Epidemiologie, Ätiologie und Prävention abhängigen Verhaltens

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1 Epidemiologie, Ätiologie und Prävention abhängigen Verhaltens Münchner Public Health Forum, Gerhard Bühringer Institut für Therapieforschung München Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie

2 Gliederung 1. Public Health und Substanzstörungen 2. Definitionen 3. Epidemiologie 4. Ätiologie 5. Prävention 6. Schlussfolgerungen 7. Literatur 2

3 1. Public Health und Substanzstörungen (1) Analyse der bevölkerungsbezogenen Grundlagen a) Von Gesundheit, Gesundheitsförderung und gesundheitlicher Lebensqualität sowie b) Von Krankheit, Behandlung und Krankheitsbewältigung Einflussfaktoren auf Art und Ausmaßvon Substanzkonsum und Substanzstörungen Einflussfaktoren auf Spontanremission und Behandlungsergebnisse (2) Förderung und Erhaltung von Gesundheit unter besonderer Berücksichtigung bevölkerungsbezogener Einflussfaktoren Substanzbezogene Gesundheitsförderung in Erziehungseinrichtungen Veränderung der Werbung zu Substanzkonsum 3

4 1. Public Health und Substanzstörungen (II) (3) Prävention, Früherkennung und Behandlung von Erkrankungen unter besonderer Berücksichtigung bevölkerungsbezogener Einflussfaktoren Gestaltung der sozialen Umwelt mit dem Ziel eines frühzeitigen Behandlungsbeginn und einer Aufrechterhaltung des Behandlungserfolgs Besondere Förderung bzw. frühzeitige Behandlung von Kindern alkohol- und drogenabhängiger Eltern (4) Gestaltung von Gesundheitspolitik und Versorgungssystemen mit dem Ziel einer effektiven und effizienten Gesundheitsförderung, Behandlung und Förderung der gesundheitlichen Lebensqualität Öffnungszeiten von Gaststätten, Verkaufskontrollen, Steuer und Preisgestaltung Einbeziehung und Verbesserung primärer medizinischer und psychosozialer Dienste in die Früherkennung und Behandlung von Substanzstörungen 4

5 2. Definitionen 2.1 Beispiel Alkohol (1) Schädlicher Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit DSM-IV ICD-10 Missbrauch Wiederholter Gebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Pflichten führt Wiederholter Gebrauch in Situationen, in der es zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Gebrauch Fortgesetzter Gebrauch trotz sozialer Probleme Schädlicher Gebrauch Nachweis, dass Substanzgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychischen Schäden Art der Schädigung kann klar festgestellt und bezeichnet werden Gebrauchsmuster besteht seit mind. einem Monat oder trat wiederholt in den letzten 12 Monaten auf Auf die Störung treffen Kriterien für andere Störungen bedingt durch dieselbe Substanz nicht zu 5

6 2. Definitionen 2.1 Beispiel Alkohol (1) Schädlicher Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit DSM-IV ICD-10 Abhängigkeit 3 oder mehr der folgenden Kriterien innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums: Toleranzentwicklung Entzugssymptome Gebrauch in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt Anhaltender Wunsch / erfolglose Versuche, den Gerbrauch zu vermindern Viel Zeit für Beschaffung, Gebrauch und Erholung von den Wirkungen Einschränkung wichtiger sozialer, beruflicher oder Freizeitaktivitäten Fortgesetzter Gebrauch trotz Kenntnis der persönlichen Schädigung Abhängigkeitssyndrom 3 oder mehr der folgenden Kriterien innerhalb des letzten Jahres: Starker Wunsch/Zwang, Alkohol zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit und Menge des Konsums Körperliches Entzugssyndrom Nachweis einer Toleranz Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten des Konsums Konsum trotz schädlicher Folgen 6

7 2. Definitionen 2.1 Beispiel Alkohol (2) Riskanter Konsum (1) Konsummenge pro Tag Männer 25 g 2,5 x 0,125 l Wein Frauen 15 g 1,5 x 0,125 l Wein oder 2,5 x 0,25 l Bier oder 1,5 x 0,25 l Bier (2) Konsummenge je Situation (Rauschtrinken) 5 und mehr alkoholische Getränke bei einer Gelegenheit 7

8 2. Definitionen 2.1 Beispiel Alkohol (Forts.) (3) Konsum in kritischen Situationen (Punktnüchternheit) + Straßenverkehr + Krankheit + Arbeitsplatz + Medikamenteneinnahme + Gefährliche Sportarten + Schwangerschaft (4) Kritische Konsumfunktionen + Zur Belastungsverarbeitung + Zur Entspannung + Zum Aufbau sozialer Kontakte 8

9 2. Definitionen 2.1 Beispiel Alkohol (3) Übersicht über alkoholbezogene Risiken und Störungen 1) Einschließlich möglicher negativer Auswirkungen 2) Teilweise mit ICF klassifizierbar bzw. auf den Achsen IV und V von DSM-IV 9

10 3. Epidemiologie 3.1 Überblick: riskanter Konsum (1) Personengruppen mit problematischen Konsummustern (Kraus & Bühringer, 2010) 10

11 3. Epidemiologie 3.2 Alkoholkonsum und Altersgruppen (Bezug: 2006 bzw. 2008) BZgA ESA Gesamt --- 5) Lebenslang abstinent 3,1 5,5 3,8 2,5 3,2 2,6 3,1 Nur letzte 12 Monate abstinent 54,7 6) 8,0 5,8 5,9 6,7 7,6 11,1 9,5 Nur letzte 30 Tage abstinent 14,1 14,5 16,1 14,3 14,1 13,0 12,2 Risikoarmer Konsum 1) 37,1 57,7 55,7 58,9 62,8 57,6 53,5 53,4 Riskanter Konsum 2) 6,2 14,4 15,3 13,5 12,0 14,4 16,4 17,8 Gefährlicher Konsum 3) 2,4 2,9 1,6 1,2 2,9 3,1 3,4 2,0 Hochkonsum 4) 0,4 0,4 0,3 0,5 0,3 0,3 0,6 11

12 3. Epidemiologie 3.3 Tabakkonsum, Geschlecht und Altersgruppen (Bezug: 2009; Pabst et al., 2010 Konsumprävalenz (30T) 1) Geschlecht Altersgruppen Gesamt Männer Frauen Nichtraucher 44,8 38,8 51,0 67,9 51,7 45,5 46,4 42,2 38,0 45,4 Exraucher 26,0 28,5 23,6 4,9 9,8 15,5 22,8 28,7 36,2 38,2 Raucher 29,2 32,8 25,5 27,3 38,5 39,0 30,8 29,1 25,8 16,4 Konsumfrequenz (30T) 2) Nicht täglich 29,6 28,4 31,0 38,1 35,5 35,3 34,3 25,7 21,3 24,0 Täglich bis 10 21,7 17,4 27,1 34,6 27,8 20,1 19,7 18,7 23,5 18,7 Täglich ,5 25,7 20,9 19,2 27,0 25,6 22,3 26,0 20,4 18,2 Täglich 20 und mehr 25,2 28,5 21,1 8,1 9,7 19,0 23,8 29,6 34,9 39,2 12

13 3. Epidemiologie 3.4 Riskanter Alkoholkonsum: Trends (Bezug: , Kraus & Bühringer, 2010) 13

14 3. Epidemiologie 3.4 Riskanter Alkoholkonsum: Trends (Bezug: , Kraus & Bühringer, 2010) 14

15 3. Epidemiologie 3.5 Überblick: Missbrauch und Abhängigkeit (Stand ; Kraus & Bühringer, 2008) 15

16 3. Epidemiologie 3.6 Folgen (1) Überblick: Mortalität und Kosten ( ; Kraus & Bühringer, 2008) 16

17 3. Epidemiologie 3.6 Folgen (2) Folgen problematischen Alkoholkonsums (Bühringer & Kraus, 2010) Mortalität Art der Folge Todesfälle und verlorene Lebensjahre Indikation Todesfälle durch Alkoholkonsum pro Jahr in YPLL (verlorene Lebensjahre) 1 Morbidität Somatische Erkrankungen stationäre Behandlungsfälle wegen alkoholbezogener Störungen (F10.x) in 2008 (1,9%) stationäre Behandlungsfälle wegen akuter Alkoholintoxikation im Alter von Jahren 2 Missbrauch/schädlicher 3,8% der 18-bis 64-Jährigen in Gebrauch Alkoholabhängigkeit 2,4% der 18-bis 64-Jährigen in Soziale Folgen Straftaten Straftaten unter Alkoholeinfluss (10%) Straftaten im Straßenverkehr wegen Trunkenheit in 2005 (55%) 5 Führerscheinentzug Führerscheinentzüge wegen Trunkenheit in 2004 (90%) 5 Arbeitskapazität/ Arbeitsplatzverlust Fälle von Arbeitsunfähigkeit und Invalidität pro Jahr wegen Alkoholabhängigkeit/-psychosen 13 Frühberentung Fälle pro Jahr wegen Alkoholabhängigkeit/-psychosen 13 1 Konnopka u. König 2007; 2 Statistisches Bundesamt 2008; 3 Pabst u. Kraus 2008; 4 BZgA 2001; 5 Bloomfield et al. 2008; 6 Bühringer et al. 2000; 7 Merzenich u. Lang 2002; 8 Löser 1999; 9 Spohr 1997; 10 Bundeskriminalamt 2008; Klein 2009; 12 Hanke u. John 2003; 13 Statistisches Bundesamt 2007

18 3. Epidemiologie 3.6 Folgen (2) Folgen problematischen Alkoholkonsums (Bühringer & Kraus, 2010) (Forts.) Art der Folge Indikation Folgen für Dritte Unfallopfer Verkehrsunfälle mit Personenschaden unter Alkoholeinfluss (9%) Verkehrsunfälle mit Todesfolge unter Alkoholeinfluss in 2005 (11,2%) 4 Pränatale Erkrankungen 3 jährlich Kinder mit schweren Entwicklungsstörungen aufgrund von Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft 7-9 jährlich Kinder schon bei ihrer Geburt alkoholgeschädigt 10 Ökonomische Folgen Folgen von Straftaten 3 33% der Gewaltdelikte (40% der Totschlagsfälle, 25% der Morde) unter Alkoholeinfluss in % der schweren Körperverletzungen, 38,5% der Körperverletzungen mit Todesfolge unter Alkoholeinfluss in Familiäre Probleme Mio. Angehörige von Alkoholabhängigen 6 2,65 Mio. Kinder 11 Stationäre Behandlung 2,7Mrd alkoholbedingte Kosten in Direkte und indirekte gesellschaftliche Gesamtkosten ca. 24,4 Mrd. in ,4 Mrd. direkte Kosten (z.b. Behandlungskosten, vorbeugende Maßnahmen) in Mrd. indirekte Kosten, 68,8% wegen Ausfall der Arbeitsleistung, 17% aufgrund von Arbeits-und Erwerbsunfähigkeit, 14,2% aufgrund von Frühberentung in Konnopka u. König 2007; 2 Statistisches Bundesamt 2008; 3 Pabst u. Kraus 2008; 4 BZgA 2001; 5 Bloomfield et al. 2008; 6 Bühringer et al. 2000; 7 Merzenich u. Lang 2002; 8 Löser 1999; 9 Spohr 1997; 10 Bundeskriminalamt 2008; Klein 2009; 12 Hanke u. John 2003; 13 Statistisches Bundesamt 2007

19 3. Epidemiologie 3.6 Folgen (3) Burden of disease due to leading risk factors in developed regions by disease type Ezzati et al., 2001, The Lancet, Vol. 360, November 2 19

20 3. Epidemiologie 3.7 Probleme epidemiologischer Forschung (1) Methodenabhängigkeit der Ergebnisse Stichprobenauswahl Stichprobenziehung Instrumente Probleme der Vergleichbarkeit (2) Unterdurchschnittliche Erreichbarkeit von Problemgruppen (3) Zunehmende Verweigerungsrate (4) Missklassifikationen bei schriftlicher / telefonischer Erhebung (5) Underreporting (etwa 60% Angabe bei Alkohol) 20

21 4. Ätiologie 4.1 Risiko- und Schutzfaktoren 3. Erziehungsstile 4. Frühe psychische Störungen (Komorbidität) 5. Frühes deviantes und delinquentes Verhalten 6. Einfluss der Peer Gruppe 2. Missbrauchsverhalten in der Familie Risikofaktoren 7. Verfügbarkeit von psychoaktiven Substanzen 1. Disposition 8. Substanz- und Einnahmecharakteristika 16. Soziale Unterstützung 9. Internale Kontrollüberzeugung 15. Verhaltenskompetenzen im Umgang mit psychoaktiven Substanzen Protektive Faktoren 10. Selbstwirksamkeitserwartung 14. Kommunikationsfertigkeiten 13. Optimismus 12. Stressbewältigung Widerstandsfähigkeit 11. Risikowahrnehmung 21

22 4. Ätiologie 4.2 Vulnerabilitäts-Stressmodell (Bühringer et al., 2008) kumulative Risiken für Beginn von SUD Erstkonsum/ experimentell Faktoren, die den Erstkonsum beeinflussen regelmäßiger Konsum abhängiger Konsum Faktoren, die den Verlauf beeinflussen Verlauf Progression in erhöhten Konsums, Missbrauch, Abhängigkeit, Polysubstanzgebrauch ständiger Gebrauch Remission/ / Aufhören fluktuierender Gebrauch Alter Vulnerabilität ( (angeboren oder erworben) Geschlechte genetische Faktoren perinatale Faktoren Entwicklungsfaktoren / ungünstige soziale Erfahrungen/ / Bedingungen Temperament, Persönlichkeit frühkindliche Erfahrungen neuropsychologische Faktoren + spätere/ / proximale Risikofaktoren Psychopathologie ( / familiäres Klima / Selbstachtung/, Selbstwirksamkeit/, Selbstkontrolle kogn./ neuropsychologische Funktion Lebensereignisse und ungünstige soz. Bedingungen Drogenverfügbarkeit/ gleichzeitiger Gebrauch soziale Unterstützung/ peer group Beispiele für Vulnerabilitätsund Risikofaktoren 22

23 5. Prävention 5.1 Überblick I. Reduktion des Angebotes (Verhältnisprävention) 1. Preisgestaltung, Besteuerung 2. Zugangsbeschränkungen Technische Regelungen (Partielle) Prohibition Monopole Rationierung Versorgungsdichte Regulierung nach dem Risiko (z. B. hochprozentige Getränke) Öffnungszeiten Personale Regelungen Jugendschutz Verantwortungsbereitschaft des Verkaufspersonals 3. Kontrolle öffentlicher Sicherheit Verkehr Massenveranstaltungen II. Reduktion der Nachfrage (Verhaltens- und Verhältnisprävention) 4. Wissen, Einstellungen und Kompetenzen aufbauen Familie Kindergarten Schule Freizeiteinrichtungen Gemeinde Arbeitsplatz Medizinische Versorgung 5. Adäquate Rahmenbedingungen für die Bewältigung entwicklungspsychologischer Aufgaben Familie Kindergarten Schule 6. Rahmenbedingungen für Werbung III. Problembewusstsein in der Bevölkerung fördern 23

24 5. Prävention 5.2 Effektivität alkoholpolitischer Maßnahmen (Bühringer & Kraus, 2010 nach Babor et al., 2009) Maßnahmen Effektivität 1) Einschränkung der Verfügbarkeit Gesetzliches Mindestalter für den Kauf und +++ Konsum von Alkohol Öffnungszeiten von Geschäften und Sperrzeiten ++ gastronomischer Betriebe Befristetes Alkoholverbot? Weitere Maßnahmen: Garantenpflicht? Verringerung der Nachfrage Steuerliche Maßnahmen +++ Grenzwerte der Blutalkoholkonzentration im +++ Verkehr Führerscheinentzug ++ Fahrerlaubnis auf Probe ++ Primärprävention Aufklärung - Erziehung - Sekundärprävention Kurzintervention im Betrieb ++ Kurzintervention in der Primärversorgung ++ Tertiärprävention Behandlung + 1) Effektivität: +++ = hohe Effektivität; ++ = moderate Effektivität; + = begrenzte Effektivität; - = keine Effektivität; 24

25 6. Schlussfolgerungen (1) Substanzstörungen sind paradigmatisch für eine Public Health Ansatz geeignet: Es gibt ein erhöhtes genetisches Risiko, aber keinen Automatismus der Störungsentwicklung Zahlreiche Entwicklungsfaktoren und -prozesse in Kindheit und Jugend beeinflussen das Risiko für eine Störungsentwicklung Kulturelle, politische und psychosoziale Faktoren beeinflussen Muster und Ausmaß von Substanzkonsum und Substanzstörungen Zahlreiche Umgebungsvariablen wirken auf Spontanremissionen und professionelle Remissionen (neben professioneller Behandlung) ein (2) Die umfassende Modifikation der Einflussfaktoren auf Substanzstörungen, auf Prävention und Remission wird viel zu wenig genutzt 25

26 7. Literatur zu Substanzstörungen unter Public Health Gesichtspunkten Babor, T. F., Caulkins, J. P., Edwards, G., Fischer, B., Foxcroft, D. R., Humphreys, K., Obot, I. S., Rehm, J., Reuter, P., Room, R., Rossow, I. & Strang, J. (2010). Drug Policy and the Public Good. Oxford: University Press. Room, R., Fischer, B., Hall, W., Lenton, S. & Reuter, P. (2010). Cannabis Policy - Moving Beyond Stalemate. Oxford: Oxford University Press. Babor, T., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., Grube, J., Gruenewald, P., Hill, L., Holder, H., Homel, R., Österberg, E., Rehm, J., Room, R. & Rossow, I. (2003). Alcohol: no ordinary commodity. Oxford: Oxford University Press. Bühringer, G. & Kraus, L. (2010). Alkohol und öffentliche Gesundheit: Zahlen und Fakten. In M. V. Singer, A. Batra & K. Mann (Eds.), Alkohol und Tabak - Grundlagen und Folgeerkrankungen (pp ). Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Bühringer, G. & Behrendt, S. (2010). Begriffsbestimmungen. In M. V. Singer, A. Batra & K. Mann (Eds.), Alkohol und Tabak -Grundlagen und Folgeerkrankungen (pp ). Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Bühringer, G. & Bühler, A. (2010). Prävention von Suchterkrankungen. In K. Hurrelmann, T. Klotz & J. Haisch (Eds.), Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung (3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, pp ). Bern: Verlag Hans Huber. Kraus, L. & Pabst, A. (2010). Epidemiologischer Suchtsurvey Sucht, 56 (5), Kraus, L., Bloomfield, K., Bühringer, G., Demmel, R., John, U., Mann, K., Rist, F., Rumpf, H.-J. & Seitz, H. K. (2005). Alkoholpolitische Maßnahmen in Deutschland -Wirklichkeit und Möglichkeiten. In T. Babor, R. Caetano, S. Casswell, G. Edwards, N. Giesbrecht, K. Graham, J. Grube, P. Gruenewald, L. Hill, H. Holder, R. Homel, E. Österberg, J. Rehm, R. Room & I. Rossow (Eds.), Alkohol: kein gewöhnliches Konsumgut (pp ). Göttingen: Hogrefe. Kraus, L. & Bühringer, G. (2010). Monitoring: Gebrauch psychoaktiver Substanzen und substanzbezogene Störungen in Deutschland.München: IFT Institut für Therapieforschung ( zuletzt aktualisiert: ). Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (2010). Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik Deutschland Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Singer, M. V., Batra, A. & Mann, K. (2010). Alkohol und Tabak - Grundlagen und Folgeerkrankungen. Stuttgart: Thieme. Seitz, H. K., Bühringer, G. & Mann, K. (2008). Grenzwerte für den Konsum alkoholischer Getränke. In Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (Eds.), Jahrbuch Sucht 2008 (pp ). Geesthacht: Neuland. Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (2010). Jahrbuch Sucht Geesthacht: Neuland. 26