aktuell SERVICE Dokumentation in der Praxis Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen - Teil I: Was Sie dokumentieren müssen

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1 Dokumentation in der Praxis Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen - Teil I: Was Sie dokumentieren müssen Bestandteile der ärztlichen Dokumentation:* Name des Patienten Datum des Besuches Anamnese Beschwerden Verdachtsdiagnosen Verordnung von Arzneimitteln Ergebnis der Behandlung Art der Nachbehandlung Sektionsbefunde Operationsberichte Besonderen Behandlungsarten Zwischenfälle Röntgen- und Sonographieaufnahmen EKG- und CTG-Streifen Laborbefunde Überweisungsempfehlungen Wiedereinbestellungen Warnhinweise an den Patienten Ggf. unterschriebene Weigerungserklärung des Patienten Einsatz von Blut und Blutprodukten (Patienten- und Produktbezogen) Chargennummern Präparatenamen/Hersteller Dosis und Datum der Applikation * Der Anspruch auf Vollständigkeit wird nicht erhoben Für Rückfragen zur Dokumentation und Aufbewahrung stehen Ihnen die Rechtsabteilungen der Ärztekammer Nordrhein sowie der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zur Verfügung. Wahrscheinlich ist in diesen Tagen in vielen nordrheinischen Arztpraxen eine ähnliche Szene zu beobachten: Patientenunterlagen werden aussortiert und vernichtet. Aber welche Unterlagen müssen wie lange aufbewahrt werden? Und vor allem: wie? Fragen, die sowohl an die Ärztekammer als auch an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein gerichtet werden. Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus der nordrheinischen Berufsordnung, dem Paragrafen 57 des Bundesmantelvertrages- Ärzte und als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Außerdem schreiben gesetzliche Vorschriften, wie z. B. die Röntgenverordnung die Dokumentationspflicht vor. Im Paragrafen 10 Absatz 1 der nordrheinischen Berufsordnung heißt es: "Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. [...]" Die Dokumentation im Sinne der nordrheinischen Berufsordnung ist nicht nur als Gedächtnisstütze für den Arzt zu verstehen, sondern erfüllt auch die Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten, dem ein Einsichtsrecht zugestanden wird. Die Dokumentation ist auch eine zu erfüllende Pflicht gegenüber der KV und den Krankenkassen. Das heißt, dass die Aufzeichnungen so umfangreich sein sollten, dass sowohl der KV als auch den Krankenkassen eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung möglich ist ( 275, 295 SGB V). Beispielsweise gibt es im EBM verschiedene Leistungslegenden, die die Dokumentation zwingend erfordern, um den Vergütungsanspruch einer erbrachten Leistung überhaupt bei der KV geltend machen zu können. Für die ordnungsgemäße Rechnungslegung bei privat zu liquidierenden Leistungen ist 12 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu beachten. Der Arzt muss also anhand seiner Aufzeichnungen immer feststellen können, wann er welche Leistung veranlasst bzw. erbracht hat. 30 KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001

2 aktuell Art der Dokumentation Ob die Dokumentation auf Papier oder in maschinenlesbarer Form vorgenommen wird, ist im Einzelnen nicht vorgeschrieben - beides ist möglich. Ausnahmen bilden hier z. B. der Mutterpass, die Statistik 218 oder die Perinatalerhebung. Diese Dokumentation ist in Papierform durchzuführen. Verantwortlich für die ordnungsgemäße Dokumentation im Sinne der Berufsordnung ist der Praxisinhaber. Mindestanforderung an den Inhalt der vertragsärztlichen Dokumentation Für Laien muss die Dokumentation nicht verständlich sein. Dass heißt, dass stichwortartige Angaben in der Patientenkartei genügen; Fachausdrücke müssen nicht erklärt werden. Neben fachspezifischen Abkürzungen sind auch Symbole erlaubt. Voraussetzung ist, dass die Aufzeichnungen leserlich und verständlich sind. Ein anderer Arzt oder das Pflegepersonal muss erkennen können, wie vorgegangen wurde. Laut Bundesgerichtshof muss die Dokumentation objektive Erkenntnisse über das körperliche Befinden des Patienten sowie Aufzeichnungen über Umstände und Verlauf der durchgeführten Behandlung enthalten. Der Eintrag in die Patientenakte sollte mit dem Namen des Patienten und dem Datum des Besuches beginnen. Dann folgt zumindest in Stichworten der Grund des Arztbesuches sowie der Beschwerden des Patienten. Auch Verdachtsdiagnosen - auch wenn sie sich nicht bestätigen - sollten in der Patientenakte notiert werden. Des weiteren sollten Untersuchungsmaßnahmen und Funktionsbefunde vermerkt werden. Dabei genügen Stichpunkte, die aber so vollständig sind, dass die weitere Behandlung durch Praxisvertreter etc. sichergestellt ist. Von der Dokumentationspflicht ausgenommen sind Routinemaßnahmen, wie z. B. die vor einer Injektion durchzuführende Desinfektion der Haut oder auch der pflegerische Grundstandard. Angaben über Ursache und Ausmaß der Erkrankung sowie daraus folgende Funktionsstörungen sollten jedoch in der Akte niedergeschrieben werden. Bei der Verordnung von Arzneimitteln sind Angaben über Art und Dosierung in die Akte aufzunehmen. Darüber hinaus gehört auch ein Bericht über die Aufklärung des Patienten Papier oder Datei Leserlich und verständlich Stichpunkte genügen Verordnungen notieren KVNO AKTUELL 10/01, Dezember

3 in die Akte; genauso wie der Vermerk, wenn der Patient ausdrücklich auf die Aufklärung verzichtet. Aufklärung dokumentieren Beispiel: Anästhesie 10 bis 30 Jahre aufbewahren Dokumentation für den Streitfall Dokumentationen über ärztliche Aufklärungsgespräche werden von der Rechtsprechung nicht verlangt. Aus Beweisgründen empfiehlt jedoch die Rechtsabteilung der Ärztekammer Nordrhein, dass zumindest bei operativen Eingriffen die vorangegangene Aufklärung dokumentiert werden sollte. Dabei kann auf Muster-Formulare zurückgegriffen werden - ein Aufklärungsgespräch wird dadurch nicht ersetzt. Freiräume auf den Formularen sollten genutzt werden, um mit Skizzen und Anmerkungen die Aufklärung zu ergänzen. Diese Art der Dokumentation kann im Streitfalle belegen, dass der Patient vor dem Eingriff ausreichend informiert wurde - vorausgesetzt, der Patient hat das Formular unterschrieben. In die Dokumentation eines Anästhesisten zum Beispiel gehören Patientendaten wie Gewicht, Blutgruppe, Allgemeinzustand vor der Operation, allergische Erkrankungen sowie Angaben zur Verträglichkeit von Betäubungsmitteln. Im Narkoseprotokoll sollte die Lagerung des Patienten während des Eingriffes beschrieben werden. Bei Operationen sollte aus der Dokumentation hervorgehen, wer in welcher Funktion beteiligt war. Kommt es während der Operation zu Zwischenfällen, sollten diese mit Angabe des Zeitpunktes und eingeleiteten Maßnahmen dokumentiert werden. Gerade im Streitfall zwischen Arzt und Patient ist eine umfangreiche Dokumentation von Bedeutung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die in der Berufsordnung vorgesehene Aufbewahrungspflicht für ärztliche Aufzeichnungen von zehn Jahren eine Mindestaufbewahrungspflicht ist. Im Einzelfall empfiehlt die Ärztekammer Nordrhein den Ärzten, die Unterlagen in strittigen Fällen - wie z. B. Geburtsschäden - 30 Jahre aufzubewahren. Denn solange dauert es, bis zivilrechtliche Haftungsansprüche des Patienten verjähren. Auf die einzelnen Aufbewahrungsfristen sowie die Lagerung und Vernichtung der Unterlagen werden wir im weiteren Verlauf der Serie eingehen. -nur Serie zur Dokumentation Die Serie "Dokumentation in der Praxis" erscheint in drei Teilen. Die Teile II und III finden Sie in den nächsten beiden Ausgaben von KVNO AKTUELL. Mit dem Thema Aufbewahrungsfristen wird sich Teil II beschäftigen. Teil III ist der Unterbringung und Vernichtung der Dokumentation gewidmet. 32 KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001

4 Dokumentation in der Praxis Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen - Teil II: Wie lange Sie die Dokumentation aufbewahren müssen Karteikarten 10 Jahre aufbewahren Nachdem im ersten Teil der Serie aufgeführt wurde, was dokumentationspflichtig ist, beschäftigt sich der zweite Teil der Serie mit den für diese Unterlagen geltenden Aufbewahrungsfristen. Paragraf 10 Absatz 3 der nordrheinischen Berufsordnung schreibt vor: Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Dass heißt, wenn ein Patient im Jahr 1992 z. B. wegen eines grippalen Infektes in Behandlung war, können die Unterlagen über diese Erkrankung nach Ablauf des Jahres 2002 vernichtet werden. Die Unterlagen chronisch erkrankter Patienten sollten während der gesamten Behandlungsdauer in ihrer Gesamtheit aufbewahrt werden. Dies empfiehlt die Ärztekammer Nordrhein auch für den Fall, wenn eine Diagnose wie Diabetes mehr als zehn Jahre zurückliegt. Verschiedene Aufbewahrungsfristen Mitunter sind längere Mindestaufbewahrungsfristen gesetzlich vorgeschrieben: - Paragraf 28 Absatz IV der Röntgenverordnung schreibt vor, dass der Betreiber einer Röntgeneinrichtung Aufzeichnungen über diese Behandlung 30 Jahre nach der letzten Behandlung aufzubewahren hat. Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen fallen jedoch unter die 10-Jahres-Frist. - In Paragraf 43 Absatz III der Strahlenschutzverordnung ist eine Aufbewahrungsfrist für Aufzeichnungen über die Behandlung mit radioaktiven Stoffen oder ionisierenden Strahlen von 30 Jahren vorgesehen. Die Dokumentation über die Untersuchungen mittels dieser Stoffe brauchen nur zehn Jahre verwahrt zu werden. - Auf Grund der Bestimmungen C 4 der Richtlinien für die Bestellung von Durchgangsärzten sind diese Ärzte verpflichtet, alle Unterlagen über das D-Arzt-Verfahren mindestens 15 Jahre lang aufzubewahren. Dazu gehören auch Röntgenbilder. - Nach 14 Absatz 3 des Transfusionsgesetzes (TFG) muss der Arzt jede Anwendung von Blutprodukten sowie gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämastasestörungen für die im Gesetz näher bezeichneten Zwecke dokumentieren und für mindestens 15 Jahre aufbewahren. 26 KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 2002

5 aktuell Aus einigen Vorschriften ergeben sich geringere Aufbewahrungszeiten: - Paragraf 35 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte schreibt vor, dass bei Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung mittels EDV, eine Sicherungsdiskette anzufertigen und für acht Quartale (zwei Jahre) aufzubewahren ist. - Eine Aufbewahrungsfrist von fünf Jahren sieht Paragraf 10 Absatz I Satz 2 des Geschlechtskrankheitengesetzes in Verbindung mit Paragraf 2 Absatz 3 der Zweiten DVO für Aufzeichnungen über die Behandlung von Geschlechtskrankheiten vor. - Ebenfalls fünf Jahre sind Durchschriften der Berichtsvordrucke bei Früherkennungsuntersuchungen aufzubewahren. Diese Vorschrift ergibt sich aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Gesundheitsuntersuchung und Früherkennung. - Gemäß Paragraf 15 Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung sind die entsprechenden Karteikarten und Betäubungsmittelbücher drei Jahre lang aufzubewahren. Das Ende der Aufbewahrungszeit gilt vom letzten Eintrag an. - Entsprechend der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Gesundheitsuntersuchung, Krebsfrüherkennung, Kinderfrüherkennung sind Berechtigungsscheine zur Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen für den Zeitraum von zwei Jahren aufzubewahren. - Beim Arzt verbleibende Durchschriften von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sind gemäß Paragraf 57 Abs. 2 Bundesmantelvertrag und Paragraf 13 Abs. 5 Ersatzkassenvertrag ein Jahr lang aufzubewahren. Bei der Dokumentation mittels EDV genügt es im Fall der AU-Bescheinigung die in der AU enthaltenen Angaben für den gleichen Zeitraum zu speichern. Aufbewahrungsfristen contra Verjährung Die Ärztekammer empfiehlt, die Dokumentationsunterlagen für einen erheblich längeren Zeitraum aufzubewahren, wenn es während der Behandlung zu Komplikationen ( Kunstfehlern ) kommt, für die der Arzt haftbar gemacht werden könnte. In diesem Fall sollten die Unterlagen bis zum Ende der zivilrechtlichen Verjährungsfrist von 30 Jahren aufbewahrt werden. So sieht es auch die Rechtsprechung: z. B. das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 7. Mai 1985 (Az.: VI ZR 224/83). Demnach obliegt es dem Arzt, für eine ordnungsgemäße Dokumentation seiner Tätigkeit und der Führung sowie Aufbewahrung von Krankenunterlagen Sorge zu tragen. Tut er es nicht, so können sich für spätere Haftpflichtprozesse Nachteile ergeben. Im schlimmsten Fall kann er die Vorwürfe der Gegenpartei wegen bereits vernichteter Unterlagen nicht widerlegen und kann somit zu Unrecht verurteilt werden. -nur Dokumentation Perinatalerhebung Die Dokumentation der Perinatalerhebung ist nun nicht mehr zwingend in Papierform vorzunehmen, sondern kann jetzt auch EDV-gestützt vorgenommen werden. Die in KVNO AKTUELL 10/01 erwähnte Statistik Paragraf 218 wird vom Bundesamt für Datenverarbeitung und Statistik geführt. Auf Grundlage des Gesetzes für Datenverarbeitung und Statistik können die von dieser Behörde zur Verfügung gestellten Formulare nun sowohl in Papierform als auch auf Datenträger ausgefüllt werden. Länger aufbewahren KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar

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7 Dokumentation in der Praxis - Teil III (Ende) Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen: Wie Sie die Unterlagen aufbewahren müssen Für den Zeitraum von mindestens zehn Jahren sind die meisten ärztlichen Aufzeichnungen zu verwahren. Das kann bei der Masse der Unterlagen im Laufe der Jahre zu Schwierigkeiten bei der Lagerung führen. Geschützt aufbewahren Passwort für Computer Verschließbare Schränke Unter Punkt 3.3 der Empfehlung der Bundesärztekammer (BÄK) zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis vom 25. Oktober 1996 heißt es: "[...] Unabhängig von der Art der Karteikartenführung sind die Patientendaten für den gesamten Zeitraum der Dokumentationsverpflichtung von grundsätzlich zehn Jahren sicher aufzubewahren. [...]" Das heißt, dass Unterlagen vor unberechtigtem Zugriff zu schützen sind. Beispielsweise sollte die Praxis gegen Einbruch gesichert, Aktenschränke abschließbar sowie feuerfest sein und Praxiscomputer durch Passworte geschützt werden. Zur EDV-gestützten Dokumentation ist im Paragrafen 10 Absatz 5 der nordrheinischen Berufsordnung Folgendes festgelegt: "Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern." Um die Daten vor nachträglicher Änderung zu schützen, kann man beispielsweise für einzelne Personen Zugriffs- und Änderungsrechte für ausgewählte Daten vergeben. So kann der Arzt sich als alleinigem Nutzer das Recht auf Datenänderung erteilen. Um Datenträger vor unbefugtem Kopieren zu schützen, sollte nur der Hauptserver der Praxis mit einem Laufwerk ausgestattet sein. Dieses sollte von außen verkleidet, abschließbar oder mittels Software zu deaktivieren sein. Dass EDV-gesicherte Daten bei einem Stromausfall oder Virenbefall des Rechners vernichtet werden, kann durch eine tägliche Datensicherung auf externe Träger wie Diskette oder CD-ROM verhindert werden. Dabei ist zu beachten, dass sie zu keinem Zeitpunkt magnetischer Strahlung, wie durch einen Computer-Monitor, ausgesetzt 30 KVNO AKTUELL 3/02, März 2002

8 aktuell sein sollten. Wie Papierakten sollten Datenträger in verschließbaren, feuerfesten Schränken aufbewahrt werden. Damit Datenträger nicht unbemerkt verloren gehen, sollten diese inventarisiert werden. Lagerung der Dokumentation Akten, die in der laufenden Praxis nicht zur Verfügung stehen müssen, da beispielsweise der Patient zwischenzeitlich gestorben ist, können für die verbleibende Aufbewahrungszeit ausgelagert werden. Auch bei der Wahl des Lagerraumes sollte darauf geachtet werden, dass ein unbefugtes Entfernen der Unterlagen ausgeschlossen wird. Wenn die Möglichkeit fehlt, die Unterlagen in den Praxisräumen aufzubewahren, kann auf private Archivierungsunternehmen zurückgegriffen werden. Vor Übergabe der Unterlagen an das Unternehmen ist zu beachten, dass die Akten so sortiert und beschriftet werden, dass im Bedarfsfall kein Mitarbeiter des Unternehmens zur Identifikation der angeforderten Unterlagen in diese Einblick nehmen muss. Nach Auskunft der Ärztekammer Nordrhein sollten der Praxis die Unterlagen innerhalb 24 Stunden zugänglich gemacht werden können. Praxisauf- oder übergabe Bei Aufgabe der Praxis sind die Unterlagen laut nordrheinischer Berufsordnung in "gehörige Obhut" zu geben. Genau heißt es dort im Paragrafen 10 Absatz 4: "Nach Aufgabe der Praxis haben Ärztinnen und Ärzte ihre ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde gemäß Absatz 3 aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Ärztinnen und Ärzte, denen bei einer Praxisaufgabe oder Praxisübergabe ärztliche Aufzeichnungen über Patientinnen und Patienten in Obhut gegeben werden, müssen diese Aufzeichnungen unter Verschluss halten und dürfen sie nur mit deren Einwilligung einsehen oder weitergeben." Wer die Unterlagen nicht in eigenen oder eigens dafür angemieteten Räumen verwahren kann oder will, kann diese im Falle der Praxisaufgabe den Patienten zur Weitergabe an den behandelnden Arzt aushändigen. Sofern der Patient zustimmt, kann die Kartei an Auslagerung von Akten Unter Verschluss halten Weitergabe-Regeln KVNO AKTUELL 3/02, März

9 "Gehörige Obhut" Einsicht mit Genehmigung Elektronische Akte Für Rückfragen zur Dokumentation und Aufbewahrung stehen Ihnen die Rechtsabteilungen der Ärztekammer Nordrhein sowie der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zur Verfügung. einen niedergelassenen Kollegen zur Aufbewahrung übergeben werden. Auch die Übergabe der Unterlagen an ein privates Archivierungsunternehmen wird dem Anspruch der "gehörigen Obhut" gerecht. Wird die Praxis durch den Tod des Inhabers aufgegeben, so gehen die Pflichten zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung auf die Erben über. Bei der Praxisübergabe sollten die Unterlagen an den Nachfolger übergeben werden, der jedoch nur mit Genehmigung des Patienten Einsicht in die Akte nehmen darf. Die Genehmigung zur Übergabe können Patienten dem Praxisinhaber im Vorfeld der Übergabe erteilen. Ohne diese Genehmigung muss der Praxisinhaber die Unterlagen zum Beispiel in geschlossenen Umschlägen übergeben. Dann muss zwischen Praxisinhaber und -nachfolger ein Verwahrungsvertrag geschlossen werden, in dem Aufbewahrungspflicht, Herausgabe der Unterlagen an den Patienten und Voraussetzungen für ein Öffnen des Umschlages geregelt werden. Sucht der Patient den Praxisnachfolger zwecks Weiterbehandlung auf, so ist davon auszugehen, dass er mit der Einsichtnahme in seine Kartei einverstanden ist. Für die Übergabe der elektronisch geführte Kartei gelten ähnliche Regelungen: Im Falle der Übergabe ist der alte Datensatz zu sperren und mit einem Passwort zu versehen. Dieses Passwort darf der Praxisnachfolger nur unter den gleichen Bedingungen verwenden, wie bei der Patientenakte in Papierform. Die Software muss so ausgestattet sein, dass Zeit und Gegenstand des Datenzugriffs nachzuvollziehen sind. Vernichtung der Unterlagen Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist dürfen die Patientenunterlagen auf keinen Fall in den normalen Müll gegeben werden! Die Unterlagen sind so zu vernichten, dass eine Rekonstruktion unmöglich ist, z. B. durch einen Reißwolf. Die Aktenvernichtung wird auch von privaten Unternehmen übernommen. Datenträger können unbrauchbar gemacht werden, indem sie mit entsprechender Software mehrmals überschrieben werden - die BÄK empfiehlt, dass dies unter Aufsicht des Arztes geschieht. -nur 32 KVNO AKTUELL 3/02, März 2002