Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten Eine epidemiologische Studie von 1974 bis 1998

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. Dr. Andreas Bremerich Dienstort: Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße Bremen Abteilung: Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten Eine epidemiologische Studie von 1974 bis 1998 Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Swantje Petersen aus Bremen 2002

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich Korreferent: PD Dr. H. Sudhoff Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis: 1. Einleitung Entwicklung der Lippe, des Kiefers und des Gaumens Ätiologische Genese der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten Seltene Spaltformen Kausale Genese LAHSHAL-Die Bremer Klassifikation Problemstellung Material und Methodik Ergebnisse Entwicklung der Anzahl der Spaltpatienten über die Jahre Tendenz der Patientenentwicklung Geschlechtsverteilung Geschlechtsverteilung in Prozent Alter der Patienten bei erster Vorstellung Nationale Verteilung der Patienten Einzugsgebiet Primäre und sekundäre Spaltformen Doppelseitige Lippen-, Kiefer-, (Gaumen-) Spalten Geschlechtsverteilung der doppelseitigen LK(G)-Spalten Komplette und partielle doppelseitige LK(G)-Spalten Doppelseitige Lippenspalten Einseitige Lippen-, Kiefer-, (Gaumen-) Spalten Seitenverteilung Geschlechtsverteilung der einseitigen LK(G)-Spalten Linksseitige Spaltformen Rechtsseitige Spaltformen Gaumenspalten Komplette und partielle Gaumenspalten Submuköse Gaumenspalten Seltene Spaltformen Saisonale Verteilung Spaltpatienten mit zusätzlichen Diagnosen Spaltpatienten mit zusätzlichen Fehlbildungen... 59

4 Spaltpatienten mit zusätzlichem Syndrom Spaltpatienten mit Fehlbildung und/oder Syndrom Schwangerschaftsanamnese Familienanamnese Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf Anlage I-VI

5 1. Einleitung Orale Spalten werden als die häufigsten Fehlbildungen des Kraniums beobachtet (RÖSCH et al. 1998). Die Inzidenz der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten von 1.64/1000 Lebendgeburten zeigt eine zunehmende Entwicklung von 0.02 pro Jahr (KOZELJ 1996). In weiteren Studien konnte festgestellt werden, daß die Frequenz von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ständig zugenommen hat. Statistische Zahlen der letzten 100 Jahre verdeutlichen, daß sich in diesem Zeitraum der Anteil der oralen Spalten beinahe verdreifacht hat (FOGH-ANDERSEN 1966, FOGH-ANDERSEN 1982, HAYM 1950, MILDE 1973, NEUMANN et al. 1973, TÜNTE 1969). Ursachen für diese Entwicklung sind einerseits die deutlich verbesserte Diagnostik, die es ermöglicht, auch Mikroformen zu erfassen und andererseits die gesunkene Säuglingssterblichkeit, die sich in einer realen Frequenzsteigerung widerspiegelt. Des weiteren spielt die Verbesserung der Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen eine bedeutende Rolle, so daß Personen mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten heute nicht mehr als Außenseiter in der Gesellschaft gelten und so gesteigerte Partnerchancen haben. Dadurch könnte die erhöhte Vererbungswahrscheinlichkeit eine Zunahme der Spaltfrequenz bewirken. Ein bedeutender Grund für die optimale Versorgung der Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist die Zusammenarbeit von verschiedenen Disziplinen. Kinderärzte, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen, HNO-Ärzte, Hausärzte, Logopäden und Psychologen beteiligen sich an dieser interdisziplinären Aufgabe. Bei der multifaktoriellen Genese der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten scheinen zusätzlich die exogenen Faktoren an Bedeutung zu gewinnen, wie eine zunehmende Chemisierung der Umwelt und eine Verstärkung der atmosphärischen Radioaktivität (HORCH 1998). Um die Situation der Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten beurteilen zu können, bedienen sich die meisten Studien der Epidemiologie, die nach PSCHYREMBEL (1998) einen Wissenschaftszweig darstellt, der sich mit der Verteilung von übertragbaren und nicht übertragbaren Erkrankungen, so wie in diesem Fall konatalen Fehlbildungen, befaßt. Nach PFLANZ (1973) bedeutet Epidemiologie im erweiterten Sinn: im Volke verbreitet (epi demos). Daraus lassen sich die drei Hauptziele dieser Wissenschaft ableiten (WINTER, 1973). Ein Ziel ist es, die Verteilung und Häufigkeit von Erscheinungen in menschlichen Populationen zu 1

6 beschreiben. Weiter sollen Daten für die Planung, Durchführung und Beurteilung von Maßnahmen bei der Vorbeugung und der Behandlung von Krankheiten und Fehlbildungen geliefert werden. Drittens sollen epidemiologische Studien helfen, ätiologische Faktoren in der Pathogenese von Krankheiten und Fehlbildungen zu identifizieren. PFLANZ (1973) ergänzt die Zielsetzung durch die Beschreibung und Untersuchung von örtlichen und zeitlichen Unterschieden der Erscheinungshäufigkeiten. Obwohl weltweite epidemiologische Studien über Patienten mit oralen Spalten existierten, fehlten Patientendaten über den nordwestdeutschen Raum. Das Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße in der Hansestadt Bremen ist eines der größten Krankenhäuser Deutschlands, dessen Einzugsgebiet sich hauptsächlich aus Bremen und Niedersachsen zusammensetzt, aber es gehören auch Patienten aus anderen Teilen Deutschlands und aus dem Ausland dazu. Die Klinik zählt zu den großen Spaltzentren Deutschlands, in denen die Patienten mit Spaltbildungen versorgt und individuell betreut werden. Es konnte in einem Untersuchungsabschnitt von 25 Jahren ( ) in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zusammen mit der Prof.-Hess-Kinderklinik des Zentralkrankenhauses ein sehr großes Patientenkollektiv dokumentiert und betreut werden. Ziel dieser Studie war es, eine epidemiologische Analyse des vorliegenden Patientenkollektivs durchzuführen. Besondere Berücksichtigung fanden die Aspekte der zeitlichen Entwicklung, Verteilung und Ausprägung der Spaltformen. 2

7 1.1. Entwicklung der Lippe, des Kiefers und des Gaumens Die Entwicklung des Kopfes mit Verschluß des Neuralrohrs erfolgt in der Embryonalperiode, die vom 16. bis zum 75. intrauterinen Tag stattfindet. Die Gesichtsentwicklung und darauf folgend die der Mundhöhle sowie des Gaumens vollzieht sich von der 4. bis zur 10. Embryonalwoche (BLECHSCHMIDT 1961, BLECHSCHMIDT 1974, BLECHSCHMIDT 1982, HINRICHSEN 1985, HOCHSTETTER 1953, HOCHSTETTER1994, STARCK 1975, TESSIER 1976). Durch übergeordnete Organisationszentren des Vorder- und Hinterkopfs kommt es zu Induktionsreizen, die das Wachstum des mittleren Nasenfortsatzes, der seitlichen Nasenfortsätze, der Ober- und Unterkieferfortsätze bedingen. (BLECHSCHMIDT 1982, PFEIFER 1986, SPEMANN 1936). Die Bewegung findet relativ zum Prosencephalon gesehen in frontocaudaler Richtung statt (VERMEIJE-KEERS 1989). Beim Verschmelzen der Epithelien des lateralen und medialen Nasenwulstes entsteht erst eine Epithelbrücke, die jedoch wieder aufgelöst wird und statt dessen sprießen homogene Mesenchymzellen ein (LANGMAN 1972, TÖNDURY 1955, TÖNDURY 1961, TÖNDURY 1976). Daraus entwickelt sich das Zwischenkiefersegment, das aus Philtrum und primärem Gaumen besteht. Außerdem hat sich die Wandlung von der Riechgrube zur primären Nasenhöhle vollzogen. Wegen des Herunterverlagerns der Zunge können sich in der Woche die Oberkieferwülste weiterentwickeln und sich zu der sogenannten Gaumenplatte ausbilden (RITTER 1989). In der 12. Woche ist der Verschmelzungsprozeß beendet, anschließend kommt es durch desmale Ossifikation zum sekundären Gaumen (MOORE 1990). Gleichzeitig wächst das Nasenseptum nach kaudal, um sich kranial mit dem neugebildeten Gaumendach zu vereinigen (HORCH 1998). Der hintere Teil des Gaumen verknöchert nicht und bildet so den weichen Gaumen und die Uvula (MOORE 1990) Ätiologische Genese der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten Störungen der Mesenchymproliferation sind wahrscheinlich die Ursachen für die oralen Spaltbildungen, wobei es unter Berücksichtigung der zeitlichen Entwicklungen zwei Möglichkeiten für einen Defekt gibt (POLITZER 1952, TÖNDURY 1961). Entweder kann es nicht zu einer Kontaktbildung der Gesichtswülste (Hypoplasie oder falsche Wachstumsrichtung) kommen oder die bereits gebildete Epithelmauer wird wieder 3

8 aufgelöst (Nichtfusionfähigkeit des Epithels) (HINRICHSEN 1985). Erreichen die Oberkieferfortsätze nicht den medialen Nasenwulst und können dann nicht das die Fortsätze bedeckende Epithel verdrängen, entstehen die einseitigen Lippen-, (Kiefer-) Spalten. Bei den doppelseitigen Lippen-, (Kiefer-) Spalten kommt es beidseitig des medianen Nasenwulstes zu keiner Verschmelzung. Bei einer vollständigen Spaltentwicklung ragt das Zwischenkiefersegment frei in den Spaltraum hinein; bei diesen Fehlbildungen kann der M. orbicularis oris keinen geschlossenen Ring mehr bilden (MOORE 1990). Kommt es bei der Entwicklung des sekundären Gaumens nicht zum gegenseitigen Kontakt der Oberkieferwülste und des Nasenseptums, entsteht eine Gaumenspalte, die je nach Ausprägung nur die Uvula, den weichen Gaumen oder als totale Gaumenspalte auch den harten Gaumen betrifft. Das Os incisivum stellt die Grenzzone der beiden Organisationsfelder dar, dem Vorderkopf- und dem Hinterkopforganisator (BLECHSCHMIDT 1982, PFEIFER 1986, SPEMANN 1936), weswegen dort besonders häufig Defekte auftreten. Insbesondere werden Lippen-, Kiefer-, (Gaumen-) Spalten und isolierte Gaumenspalten beobachtet, weil in diesem Grenzgebiet die Gefahren der induktiven Störung oder Überlagerungen besonders groß sind (PFEIFER 1966, PFEIFER 1968, TÖNDURY 1955, TÖNDURY 1976). Die Spaltbildungen werden nach der linken und rechten Seite unterschieden und können unilateral oder bilateral auftreten. In der Untersuchung von KELLER (1974) beträgt das Vorkommen der unilateralen Spalten 74% und das der bilateralen 26 %. Bei der Seitenverteilung der Lippen-, (Kiefer-) Spalten und der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ergaben sich für die linke 64,5 % und für die rechte 35,5 %. Ein weiteres Erscheinungsbild ist die Mikroform, eine Spaltbildung von sehr geringem Ausmaß oder nur die Andeutung einer solchen. Folgende Alterationen des Gesichts und der Mundhöhle zählten laut HILLIG (1982) zu den Mikroformen: An der Lippe könnten Fissuren, Kerben, Einziehungen oder Narben an dafür typischer Stelle auf einen Spaltdefekt hinweisen. Außerdem ist bei der Lippe und Nase auf Asymmetrien und Hypoplasien zu achten. Bei den oberen lateralen Schneidezähnen kann es zur Hypoplasie, Aplasie, Dislokation oder überzähligen Zahnanlagen kommen. Der 4

9 Alveolus und der harte Gaumen können an bestimmten Lokalisationen Kerben aufweisen. Ein hoher gotischer Gaumen, ein kurzes Velum oder eine velopharyngeale Insuffizienz sowie eine Uvula bifida können eine Mikroform darstellen. Häufig treten sie in Kombination mit anderen Spaltformen auf. Bei einer von vier weiblichen Patienten konnte die Uvula bifida kombiniert mit Lippenspalte und submuköser Kiefer-, Hart- und Weichgaumenspalte gefunden werden (DUMBACH et al. 1989). Durch die Spaltbildung entsteht ein Knochensubstanzmangel, der mit Größe der Spalte zunimmt. Bei besonders breiten Spalten stehen die Zahnanlagen oft hoch oder sind hypoplastisch. Zähne (Zahnanlagen) stehen am Spaltrand häufig gedreht oder fehlen, während es bei schmalen Spalten eher zu einer Doppelanlage des seitlichen Schneidezahns kommt (PFEIFER 1968, RITTER 1968, WEISE 1973). Aufgrund der unterschiedlichen zeitlichen Abläufe und Lokalisationen bei der Entstehung der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten haben sich im Jahre 1967 Chirurgen aus 50 Ländern in Rom auf eine einheitliche Klassifikation geeinigt ( Römische Klassifikation 1967). Diese Klassifikation (Tab. 1) zeigt eine embryologische Hauptgliederung und eine anatomische Untergliederung (PFEIFER et al. 1981). Die Gruppe 1, die primäre oder auch vordere Spalte, entwickelt sich in der vierten bis siebten Embryonalwoche und umfaßt Oberlippe und Alveolus. Sie kann vollständig oder partiell, ein- oder beidseitig sein. Sie befindet sich im Grenzgebiet des Stirn- Nasenfortsatzes einerseits und der Oberkieferfortsätze andererseits. Am Gaumen entstehen die sekundären Spalten oder hinteren Spalten, die so genannte Gruppe 3. Störungen in der achten bis neunten Embryonalwoche können zu diesem Typ führen. Tritt eine Lippenspalte mit einer Gaumenspalte auf, liegt trotzdem eine primäre Spaltform vor, an deren Ausprägung auch der Gaumen beteiligt ist (HILLIG, 1991). Es handelt sich um eine primäre Spaltform mit stärkerer Expressivität, die zu der Gruppe 2 gehört. In der ätiologischen und humangenetischen Forschung gibt es deshalb nur zwei Spaltgruppen: Lippen-, Kieferspalten (mit oder ohne Gaumenspalte), die Gruppen 1 und 2, und die isolierten Gaumenspalten, die Gruppe 3. Alle übrigen Gesichtsspalten sind in der Römischen Klassifikation (1967) in der Gruppe 4 seltene Spaltformen aufgeführt (PFEIFER et al. 1981). 5

10 Tab. 1: Klassifikation von Rom 1967 (modifiziert nach PFEIFER et al. 1981) Gruppe 1: Spalten des vorderen embryonalen Gaumens a) Lippe: rechts und/oder links b) Kiefer: rechts und/oder links Gruppe 2: Gruppe 3: Spalten des vorderen und hinteren embryonalen Gaumens a) Lippe: rechts und/oder links b) Kiefer: rechts und/oder links c) Harter Gaumen: rechts und/oder links d) Weicher Gaumen: medial Spalten des hinteren embryonalen Gaumens c) Harter Gaumen: rechts und/oder links d) Weicher Gaumen: medial Gruppe 4: Seltene Gesichtsspalten Weitere Gleiderung in "totale" und "partielle" Spalten 1.3. Seltene Spaltformen Zu den äußerst selten vorkommenden Spalten zählen die medianen Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten und die medianen Unterkieferspalten, schräge und quere Gesichtsspalten. Die echten medianen Lippen- und Kieferspalten sind eine reine Spaltbildung des primären Gaumens und sind streng symmetrisch (HORCH 1998). Bei der Entstehungsursache wird eine Überschußbildung mit Doppelanlage von Organen, besonders der Nase diskutiert (HORCH 1998). Ein weiterer Erklärungsansatz sieht einen Stillstand in der Morphogenese der Gesichts- und Kopfentwicklung als Ursache an (DE MYER 1967, DE MYER 1971). Die schwerste Form dieser Mißbildung wird median cleft face syndrome genannt (DE MYER 1967, DE MYER 1971). Die unechte mediane Gaumenspalte ist eine seitliche Spalte des primären Gaumens und wird in ihrer größten Ausprägung als alobäre Holoprosenzephalie, fehlendes Rhinenzephalon, bezeichnet (DE MYER 1971). Die medianen Unterkieferspalten entstehen, wenn die beiden Unterkieferfortsätze des ersten Kiemenbogens nicht miteinander verschmelzen (MOORE, 1990). Schräge Gesichtsspalten oder orbitofaziale Spalten reichen vom lateral des Nasenflügels gelegenen Lippenrot zur medialen Orbitarand. Der Ductus nasolacrimales kann dabei offen sein oder fehlen. Die schrägen Gesichtsspalten sind häufig mit weiteren Fehlbildungen gekoppelt: Ohrmuscheldysplasien, Extremitätenanomalien, Amaurose, Hydrozephalus und Lippen-, Kiefer-, 6

11 Gaumenspalte (HORCH 1998). Außerdem werden Lidkolobome und schräge Lippenspalten als Mikroformen der schrägen Gesichtsspalten angegeben. Quere Gesichtsspalten oder Wangenspalten können sich vom Mundwinkel bis zum Ohr erstrecken und bilden dabei eine sehr große Mundspalte, ein Makrostoma. Zur Entstehung dieser Anomalie kann es kommen, wenn eine Wachstumsschwäche des Mandibularbogens und des Oberkiefers zugrunde liegt, infolge dessen die Verlagerung des Mundwinkels nach ventral nur unvollständig erfolgt (BREMERICH et al. 1993). Bei den queren Gesichtsspalten werden als Leitsymptom Ohrmuscheldysplasien und präauriculäre Anhängsel beobachte (BREMERICH et al. 1993, MAY 1962, SCHUCHARDT 1964, STARK und SAUNDERS 1962). Als weitere Spaltbildung im Gesicht gibt es die medianen Spaltnasen und die lateralen Einkerbungen des Nasenflügels, bei dieser Mißbildung ist ein Hypertelorismus obligat (HORCH 1998) Kausale Genese Für die kausale Genese der Spaltbildungen werden bei dem multifaktoriellen Geschehen einerseits genetische und andererseits exogene Faktoren vermutet. Die genetische Komponente wird von vielen Autoren als besonders wichtig betrachtet. So wird die Vererbung in % der Fälle als Ursache für die Spaltentstehung beschrieben (FOGH-ANDERSEN 1971). Die Wiederholungswahrscheinlichkeit für Verwandte ersten Grades von betroffenen Spaltpatienten ohne Syndrom wird mit 2.74% angegeben, für die Verwandten zweiten Grades 0.28 % und die dritten Grades haben wie die normale Durchschnittspopulation eine um 0.0 % erhöhte Wahrscheinlichkeit, eine Spaltfehlbildung zu erben (CHRISTENSEN und MITCHELL 1996). Eine verstärkt auftretende Cosanguität, die für viele vermehrt in einer Region entstandenen Fehlbildungen eines rezessiven Erbgangs mitverantwortlich gemacht wird, konnte nicht gefunden werden (MARAZITA 1992). In Saudi Arabien fand sich in 6,7% der Patienten Cosanguität (KUMAR et al. 1991). Dieser Prozentsatz wird jedoch nicht als besonders hoch angesehen, da Ehen unter Cousins keine Seltenheit in Saudi Arabien sind. In der Diskussion des Vererbungsschemas der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten existierten unterschiedliche Ansätze in der Literatur, die einen polygenetischen Erbgang 7

12 (BRIARD et al. 1974, SCHULZE 1986) oder einen Major Locus bei multifaktoriellem Geschehen für diese Fehlbildungen zu Grunde legen (CHUNG et al.1989, EIBERG et al. 1987, MARAZITA et al. 1992). Um den großen Konkordanzunterschied zwischen monozygoten (65,2%) und dizygoten (7,3%) Zwillingspaaren bei den Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten zu untersuchen (MARKOVIC und CERAN 1989), bedient sich die humangenetische Forschung der DNA-Analytik wie der PCR (Polymerase-Chain- Reaction) und des genetic fingerprinting (EUFINGER et al. 1994, EUFINGER und RAND 1996, JEFFREYS et al. 1985, MULLIS 1990). Es besteht der Verdacht auf eine Assoziation zwischen genetischen Variationen des TGFA, des Transforming-Growth-Factor-Alpha, und isolierten Gaumenspalten (CHRISTENSEN und MITCHELL 1996). TGFA wird als die embryonale Form des epidermalen Wachstumsfaktors angesehen, der die Proliferation und Differenzierung der palatinalen Zellen in vitro und vivo reguliert (MARAZITA et al. 1992). Obwohl keine definitive Mutation identifiziert werden konnte, wird nach einem Basenpaar- Austausch gesucht (MARAZITA et al. 1992). Zu den exogenen Faktoren zählen Medikamente mit teratogener Wirkung, welche die Mutter während der Schwangerschaft eingenommen hatte, wie zum Beispiel Antikonvulsiva (CALZOLARI et al. 1988). Als gesichert teratogene Faktoren bei der Spaltentwicklung konnten Medikamente, wie Aminopterin und Thalidomid, festgestellt werden, die jedoch heute keine praktische Bedeutung mehr haben (FOGH-ANDERSEN 1971). Daß mütterliches Rauchen (KÄLLEN 1997) und mütterlicher Alkoholkonsum (SAXEN 1975) unter anderem auch zur Spaltbildung führen kann, konnte bewiesen werden. Außerdem könnte maternale diätische Insuffizienz (FRASER und GWYN 1998) ein Grund der Spaltgenese sein. Im Tierexperiment wurde gezeigt, daß insbesondere durch Vitaminentzug oder überdosierung vermehrt Spalten entstehen (PFEIFER 1986, ANDRÄ und NEUMANN 1989). Hierbei spielen besonders die Vitamine A, B und E eine wichtige Rolle. Durch die Gabe von Polyvitaminpräparaten kann das Manifestationsrisiko für Spaltbildungen gesenkt werden (DOSTAL und SCHUBERT 1990, GABKA 1983, KREYBIG 1982, NEUMANN 1986, SCHUBERT et al. 1990). Starke Belastungen, eine damit verbundene vermehrte Cortisolausschüttung der Nebennierenrinde (ANDRÄ und NEUMANN 1989), und Infektionen (SAXEN 1975) gehören zu den Risikofaktoren. Wirken in den ersten zwei bis drei Schwangerschafts- 8

13 monaten Sauerstoffmangel im Blut oder ionisierende Strahlen auf den Embryo ein, ist die Wahrscheinlichkeit der Spaltentwicklung erhöht (BAILEY et al. 1995, ERIKSON et al. 1979, KEELS 1991, TOLAROVÁ 1990, WERLER et al. 1990). Der schädigende Einfluß von Röntgenstrahlen erzielte in einer experimentellen Untersuchung an Mäusen einen signifikant erhöhten Anteil an Nachkommen mit Spaltbildungen (RITTER 1968). In Untersuchungen enthielten die Schwangerschaftsanamnesen der Spaltpatienten deutlich mehr Angaben über Unregelmäßigkeiten und Auffälligkeiten als die der Kontrollgruppe (CZEIZEL und NAGY 1986, SAXEN 1975). Der von vielen Autoren beschriebene Einfluß des Alters der Eltern ist teils bestätigt worden (CHI und GODFREY 1970). Es wurde bei der Altersverteilung der Mütter eine signifikante Erhöhung des Anteils der über 40-jährigen gefunden. Diese Feststellung ist jedoch bei kongenitalen Fehlbildung keine Seltenheit (CHI und GODFREY 1970). Zum Teil war das väterliche Alter von Bedeutung (BONAITI et al. 1982): Bei familiär vorbelasteten Gaumenspalten waren die Väter durchschnittlich älter als in der Kontrollgruppe. In anderen Studien zeigte sich jedoch kein Unterschied in der Altersverteilung bei den Eltern von Spaltträgern und der Kontrollgruppe (SAXEN 1975). Soziale Faktoren wie niedrige soziale Klasse, unverheiratete Mütter und ungewollte Kinder konnten nicht in Zusammenhang mit einer vermehrten Spaltentwicklung gebracht werden (SAXEN 1975). Eine in Teheran durchgeführten Studie weist auf die Teratogenität des Kampfmittels Senfgas hin, das während des Irak-Iran-Konflikts eingesetzt wurde (THAER 1992). Wegen der biochemischen Effekte von Senfgas, Zytostase, Mutagenität und Zytotoxizität, wird es mit 37,97 % als Ursache der Spaltbildung in diesem Patientenkollektiv angesehen. Die Inzidenz der Spaltfehlbildungen ist mit 3,73 % eine der höchsten in der Welt (THAER 1992). 9

14 1.5. LAHSHAL Die Bremer Klassifikation Für den nationalen und internationalen Vergleich der Spaltvorkommen und Verteilungen ist eine eindeutige Klassifikation notwendig, um ein möglichst einheitliches System als Diskussionsgrundlage zu haben. Am genauesten und für alle zu erkennen sind die rein anatomisch beschreibenden voll ausgeschriebenen Dokumentationsweisen. Diese sind aber für eine schnelle Datenübertragung nicht geeignet und für die computergesteuerte Verarbeitung nicht zu gebrauchen. Eine exakte Klassifikation, die für statistische Auswertungen geeignet ist, erleichtert die Zusammenarbeit der einzelnen Kliniken untereinander. Das LASHSAL-System (KRIENS 1989), eine genaue Klassifikation, hat sich für statistische Arbeiten bewährt. Im folgenden soll diese Spaltklassifikation erklärt werden: Die Buchstaben stehen als Abkürzung für die einzelnen betroffenen Strukturen. L bedeutet Lip (Lippe), A Alveolus (Kiefer), H Hard Palate (Hartgaumen) und S kürzt Soft Palate (Weichgaumen) ab. Abhängig von der Seitenverteilung der Spalte werden die Buchstaben rechts oder links von der Mittellinie, dem medianen S, geschrieben. Auf diese Weise können unilaterale und bilaterale Formen festgehalten werden. Die Abkürzung wird wie ein Röntgenbild gelesen; die rechte Seite des Patienten ist auf der linken Seite der Formel und die linke auf der rechten Seite (s. Tab. 2). Die Ausprägung der Spalte wird durch die Wahl der Größe des Buchstabens gewählt. Komplette Spalten erhalten einen Groß- und partiell ausgebildete Spalten einen Kleinbuchstaben. So steht LAHSHAL für eine doppelseitige komplette Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte. LAHS bedeutet rechtsseitige Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte und SHAL das gleiche für die linke Seite. Eine partielle linksseitige Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte hat die Schreibweise shal. Die Mikroformen werden durch ein Sternchen an der entsprechenden Stelle markiert. Befindet sich an einer Stelle kein Defekt, wird je nachdem zu benutzenden Computerprogramm ein Punkt oder Bindestrich geschrieben. Hier ergibt sich ein weiterer Vorteil des LAHSHAL-Systems, da mühelos partielle Anteile einer Spalte mit komplett betroffenen Strukturen kombiniert werden können. Für den täglichen Gebrauch kann die Formel noch weiter verkürzt werden, in dem die Stellen ohne Defekt nicht weiter benannt werden, dies geht aber nur, wenn aus dem verbleibenden Rest eindeutig die Defektseite zu erkennen bleibt, wenn also mindestens zwei Buchstaben vorhanden sind. Bei nur einem muß dann trotzdem noch ein Binde- 10

15 strich oder Punkt gesetzt werden, um die exakte Diagnose herzustellen. L bedeutet komplette Lippenspalte, verdeutlicht wird es erst durch den Zusatz -L und lokalisiert eine linke komplette Lippenspalte. Die komplette Lippenspalte mit partieller Kieferspalte rechts wird mit al dokumentiert. Eine Mikroform einer Lippenspalte auf der rechten Seite kürzt sich mit -* ab. Viele der älteren Klassifikationsmethoden mußten in ihrer Abkürzungsweise auswendig gelernt werden und ließen sich nicht so leicht ableiten, mit der LAHSHAL-Methode ist der Einstieg in die Spaltdiagnosefindung jedoch verbessert worden (KRIENS 1989). Tab. 2: LAHSHAL-Klassifikation der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten modifiziert nach KRIENS 1989 Klassifikation Ausgeschriebene LKG-Diagnose L- komplette rechte Lippenspalte LA komplette rechte Lippen-, Kieferspalte LAHS komplette rechte einseitige Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte HSH komplette Gaumenspalte -S- komplette Velumspalte SHAL komplette linke einseitige Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte AL komplette linke Lippen-, Kieferspalte -L komplette linke Lippenspalte L L komplette bilaterale Lippenspalte LA AL komplette bilaterale Lippen-, Kieferspalte l - partielle rechte Lippenspalte la partielle rechte Lippen-, Kieferspalte -s- partielle Velumspalte sss submucöse Velumspalte hsh submucöse komplette Gaumenspalte al partielle linke Lippen-, Kieferspalte - l partielle linke Lippenspalte l l partielle bilaterale Lippenspalte la al partielle bilaterale Lippen-, Kieferspalte * - Mikroform einer rechten Lippenspalte -* Mikroform einer linken Lippenspalte * * Mikroform einer bilateralen Lippenspalte -*- Uvula bifida *-* Mikroform einer bilateralen Hartgaumenspalte l * partielle rechte Lippenspalte mit Mikroform einer rechten Kieferspalte * l partielle linke Lippenspalte mit Mikroform einer linken Kieferspalte h*h submucöse komplette Gaumenspalte mit Uvula bifida l a hsh partielle rechte Lippen-,Kieferspalte mit partieller Hartgaumen- und kompletter Weichgaumensaplte La hshal komplette rechte Lippenspalte mit partieller rechter Kiefer-, und Hartgaumenspalte und kompletter linker Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte 11

16 Durch die Kombination der Buchstaben an denen für sie festgelegten Lokalisationen ist es auch möglich, mit geringem Aufwand sehr seltene Spaltkonfigurationen eindeutig zu dokumentieren. Das LAHSHAL-System ermöglicht es durch seine graphische Schreibweise, auf einen Blick die Diagnose zu erkennen, die sich aus der Ausprägung und der Seitenverteilung der Spalte ergibt. Es entstehen rein rechnerisch aus diesem System weit über 200 unterschiedliche Spaltformen, so daß es sinnvoll sein wird, einzelne Formen in Gruppen zusammenzulegen, damit sie statistisch auswertbar sind. Die Mikroformen mit den partiellen Formen einer Gruppe zuzuordnen, erscheint auch nötig, da wahrscheinlich unterschiedliche Kriterien, wie die einzelnen Ausprägungen zu bewerten sind, zugrunde gelegt worden sind (KRIENS 1989). Leider ist auch die LAHSHAL-Klassifikation von KRIENS (1989) nicht vor unterschiedlichen Maßstäben gefeit, und es besteht eine kleine Restunsicherheit in der Genauigkeit der Klassifikation. 12

17 1.6. Problemstellung In der vorliegenden Studie wurde eine genaue Analyse der Zusammensetzung der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten des Spaltenzentrums der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße in Bremen durchgeführt. Hauptziel dieser retrospektiven epidemiologischen Arbeit war eine Bestandsaufnahme der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten im Zeitraum von 1974 bis In einer weiterführenden Differenzierung wurde die große Anzahl an Spaltpatienten nach Spaltformen untersucht, um einen Überblick der Spaltdiagnosen des Patientenkollektivs zu erlangen. Die Geschlechtsverteilung der Spaltbildungen sowie ihre Assoziationen mit anderen Fehlbildungen oder Syndromen waren von Interesse. Außerdem erfolgte eine Analyse der regionalen und zeitlichen Aspekte. Der Grund für eine weitere epidemiologische Studie über Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten - trotz scheinbarer Fülle der bereits zu diesem Thema existierender Literatur ist das Fehlen aktueller und detaillierter regionaler Daten. Mit Unterstützung der in dieser Studie gewonnen Resultate soll ein möglichst exaktes Bild der Situation der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten in Nordwestdeutschland vervollständigt werden. Zusätzlich sollen die Untersuchungsergebnisse auf Unterschiede und/oder Gemeinsamkeiten mit den Resultaten aus der Literatur analysiert werden, um Rückschlüsse auf geographische Besonderheiten, zeitliche Veränderungen und Verschiedenheiten der Spaltkollektive zu ziehen. 13

18 2. Material und Methodik Die in der vorliegenden Studie verwendeten Daten der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten stammen aus dem Spaltzentrum der Klinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie am Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße in Bremen. Das Datenmaterial der Spaltpatienten verteilte sich auf einen Zeitraum von 1974 bis Die Daten entstammten aus den Krankenakten, Ambulanzkarten und den Operationsbüchern. Zusätzlich gaben Photos, Röntgenbilder und Zeichnungen über Art und Ausmaß der Fehlbildungen Auskunft. Die Daten wurden mittels eines Dokumentationsbogens (s. Anlage I) erhoben, um dann später auf ein Computerprogramm übertragen zu werden. Der Dokumentationsbogen bestand aus fünf Anteilen. In dem ersten, dem sogenannten Patientenstammdatenblatt wurden Geburtsdatum, jetzige Adresse und Geburtsadresse und im zweiten Teil die Familienanamnese, Schwangerschafts- und Geburtsanamnese der jeweiligen Patienten festgehalten. Der dritte Teil enthielt die Spaltform des Patienten; dabei erfolgte die Spaltklassifikation für die Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten nach dem LAHSHAL- System von KRIENS (1989) und für die seltenen Spalten in deskriptiver Form. Außerdem beinhaltete dieser Teil auch weitere Fehlbildungen und Syndrome. Im vierten Abschnitt wurden die Daten der angefallenen Operationen gesammelt, Operationsdatum, OP-Art und der Operateur sowie Komplikationen, intra- und postoperative Besonderheiten festgehalten. Während der Operation durchgeführte HNO- Untersuchungen mit Aufführung der Diagnosen erhielten ebenfalls einen Eintrag. Die Angaben im letzten Abschnitt bezogen sich auf die im Rahmen der Therapie zum Einsatz gekommenen Dokumentationsmittel. In dem fünften Teil gab es zusätzlich noch ein Befundfeld, das aus logopädischen Berichten, Auffälligkeiten in der Sprechstunde und Besonderheiten bestand. Für die Studie stand ein speziell für diese Fehlbildung entwickeltes Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten-Computerprogramm zur Verfügung. Die ursprünglich aus Leipzig stammende Version 1.23 wurde für die Gegebenheiten der Bremer Klinik modifiziert. Das Programm berücksichtigte die in dem Dokumentationsbogen zusammengetragenen Fragestellungen, wie Patientendaten, Anamneseerhebung, Spalt- und Fehlbildungen, 14

19 Operationsdaten und Dokumentationsmethoden. In den einzelnen Masken des Programms gab es für einige Eingabemöglichkeiten ein Pulldown-Menü, in dem die zutreffende Angabe nur ausgewählt werden mußte. Auch waren manche Eingaben durch andere bedingt, die eingegebene Operationsart gab zum Beispiel vor, zwischen welchen Operationsmethoden gewählt werden konnte. Auf diese Weise konnten widersprüchliche Angaben vermieden, ein einheitliches Eingabeschema hergestellt und die Auswertung erleichtert werden. Um dem Bremer Datenschutzgesetz gerecht zu werden, wurden Patientenstammdaten von dem restlichen Teil der Angaben separiert, und das Computerprogramm generierte für die einzelnen Patienten jeweils eine verschlüsselte Nummer. So kann anhand der in der vorliegenden Studie verwendeten Daten kein Rückschluß auf einzelne Patienten erfolgen und trotzdem kann mittels des Programms mit anderen Kliniken verglichen und zusammengearbeitet werden. Um die großen Datenmengen bewältigen zu können, kam das Datenverarbeitungsprogramm Access von Microsoft zum Einsatz. Die weitere Bearbeitung erfolgte mittels des Tabellenkalkulationsprogramms Excel von Microsoft. Bei der allgemeinen Untersuchung des Datenmaterials wurden der arithmetische Mittelwert und die Standardabweichung des Mittelwerts berechnet. Anhand der Daten erstellte lineare Trendlinien zeigten die zeitliche Entwicklung des Patientenkollektivs. Für diese Trendlinien gilt die Funktion y = mx + b. Die Variable y steht für die Patientenanzahl, b für den Y-Achsenabschnitt, x für die Jahre (Jahreszahl minus 1974) und m für die Steigung des Graphen. Die Steigung des Graphen bedeutete in diesem Fall das durchschnittliche jährliche Patientenwachstum. In gleicher Weise berechneten sich polynomische Trendlinien für die zeitlichen Verlaufskurven, die eine grobe Annäherung an die Entwicklung darstellen sollten. Durch diese dynamische Darstellung konnten die Zeitabschnitte mit den höchsten Patientenzahlen verdeutlicht werden. Mittels der Amplitude des Graphen ließ sich ein Überblick von den Differenzen der einzelnen Werte verschaffen. 15

20 Ob ein Ergebnis aussagekräftig oder zufallsbedingt war, wurde mittels des Binominalverfahrens getestet. Der Binominaltest für eine Stichprobe ließ sich in dieser Studie anwenden, da es sich um dichotome Merkmale handelte, d.h. es gab nur zwei Ausprägungsmöglichkeiten (z.b.: männlich oder weiblich). Als Irrtums-wahrscheinlichkeit wurde p = 0,05 gewählt. In den zweipaarigen Stichproben wurden aus den zu vergleichenden Werten die Differenz gebildet. Die positiven und die negativen Werte wurden jeweils zusammengezählt. Mit Hilfe von extra für diesen Vorzeichentest angefertigten Tabellen nach HARMS (1992) wurden die Untersuchungsergebnisse auf ihre Signifikanz geprüft. 16

21 3. Ergebnisse 3.1. Entwicklung der Anzahl der Spaltpatienten über die Jahre In den Jahren 1974 bis 1998 wurden im Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße 1763 Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten dokumentiert. Obwohl von dem größten Patientenanteil vollständige Datensätze vorhanden waren, gab es zu einigen Patienten gar keine oder unvollständige Angaben zu einzelnen Fragestellungen. Daraus ergab sich eine wechselnde Bezugsgröße bei der Patientengesamtzahl. Um eine Aussage über die Patientenentwicklung machen zu können, wurde die Patientenverteilung über die Jahre betrachtet. Der Untersuchungszeitraum von 1974 bis 1998 beinhaltete 25 Jahre, in denen 1763 Patienten mit Spaltbildungen im Spaltenzentrum vorgestellt wurden. Als Berechnungsgrundlage dienten die Geburtsjahrgänge der Patienten, die in diesem Zeitraum im Spaltzentrum vorgestellt wurden. Jedoch muß davon ausgegangen werden, die Patientenzahlen auf höhere Werte zu korrigieren. Da einige der 1997 und besonders der 1998 geborene Spaltkinder erst in der nachfolgenden Zeit der Klinik vorgestellt wurden und erst dann in die Patientenkarteien aufgenommen wurden, ist das tatsächliche Patientenkollektiv wahrscheinlich größer als in dieser Studie angegeben. Im Jahr 1974 wurden 35 Patienten mit einer Spaltbildung dokumentiert, bis 1977 wuchs die Patientenanzahl auf 65 pro Jahr. In den folgenden Jahren sank die Anzahl der Patienten bis auf 40 im Jahr 1981 ab. Für die Jahre 1991 und 1993 konnten die Höchstwerte von 102 und 104 Spaltträgern festgestellt werden. In der darauf folgenden Zeit waren die Patientenzahlen geringfügig rückläufig. (Abb. 1) Aus diesen Patientendaten ergab sich der Mittelwert von 70,52 Patienten, die pro Jahr neu im Zentralkrankenhaus aufgenommen wurden. Dieser Mittelwert hatte eine Standardabweichung von 22,28. 17

22 Tendenz der Patientenentwicklung In den Graphen der Patientenverteilung des Gesamtkollektivs wurde eine lineare Trendlinie eingebracht. Mit Hilfe dieses Zusatzgraphens ließ sich die Tendenz des Patientenwachstums ermitteln. Pro Jahr wuchs das jährlich neu hinzukommende Patientengut im Schnitt mit 2,45 Patienten auf eine Gesamtzahl von 1763 an (Funktion der linearen Trendlinie y = 2,4538x + 38,62). Für den Graphen des Gesamtpatientenguts wurde eine polynomische Funktion berechnet, um den Verlauf der Patientenentwicklung annähern zu können (Abb.1). Die Funktion des Hilfsgraphen lautete y = -0,0294x³ + 1,0441x² - 7,0504x + 55,58. Durch diese Trendlinie wurden die höchsten Werte für die Patientenzahlen in den Jahren 1985 bis 1997 deutlich. Diese Darstellung zeigte ein Absinken der Patientenzahlen ab dem Jahr 1993 von 104 Spaltträgern auf 60 im Jahr Patientenverteilung Patienten pro Jahr y = -0,0294x 3 + 1,0441x 2-7,0504x + 55,58 y = 2,4538x + 38, Jahre gesamtes Patientengut Linear (gesamtes Patientengut) Polynomisch (gesamtes Patientengut) Abb. 1: Gesamtpatientengut in den Jahren 1974 bis 1998 mit linearer und polynomischer Trendfunktion (n=1763 Patienten) 18

23 Tab. 3: Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten in den Jahren 1974 bis 1998 (n=1763 Patienten) Jahre männlich männl. in % weiblich weibl. in % Pat. gesamt , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 60 männl. Ges. weibl.ges. alle Pat Mittelwert pro Jahr 41,84 28,68 70,52 19

24 Geschlechtsverteilung Bei den 1763 Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten handelt es sich um 1046 männliche und 717 weibliche. Die männlichen standen zu den weiblichen Patienten in einem Verhältnis von 1:0,69, d.h. auf einen weiblichen Patienten kamen 1,46 männliche Spaltträger. Mit Ausnahme des Jahres 1974 gab es in den anderen Jahren immer mehr männliche als weibliche Spaltträger (Tab. 3, Abb. 2). Die größten Differenzen bei der Geschlechtsverteilung ließen sich in den Jahren 1987 (59 männlichen und 30 weiblichen Patienten) und 1995 (65 männlichen und 26 weiblichen) feststellen. Hingegen unterschieden sich 1979 die Patientenzahlen mit 21 männlichen und 19 weiblichen Spaltträgern am geringsten zeigte sich mit 46 männlichen und 41 weiblichen Patienten eine kleinere Differenz als in den vorhergegangenen Jahren. Patientenverteilung y = 1,6562x + 20,31 Patienten pro Jahr y = 0,7977x + 18, Jahre männlich w eiblich Linear (männlich) Linear (w eiblich) Abb. 2: Männliche und weibliche Patienten in den Jahren von 1974 bis 1998 mit zusätzlichen linearen Trendlinien (n=1763 Patienten) 20

25 Für die männlichen Spaltpatienten ergab sich das arithmetische Mittel von 41,84 Patienten pro Jahr mit einer Standardabweichung von 15,17. Bei den weiblichen Patienten lag das arithmetische Mittel bei 28,68 bei einer Standardabweichung von 8,72. Durch Einführen einer Trendlinie in den Graphen der männlichen und weiblichen Patientenentwicklung ließ sich anhand der Steigung der Hilfslinie der Zuwachs an Patienten pro Jahr berechnen. Die mittlere Wachstumsrate der Patientenanzahl für die männlichen Patienten betrug 1,65 Patienten pro Jahr. Bei den weiblichen Spaltträgern errechnete sich der Zuwachswert von 0,80 pro Jahr (Abb. 2). Die polynomische Funktion der männlichen Spaltpatienten y = -0,0174x³ + 0,06043x² - 3,6394x + 28,899 zeigte eine Patientenhäufung in den Jahren von 1986 bis Die Funktion der Trendlinie für die weiblichen Patienten y = -0,012x³ + 0,4397x² x +26,68 verlief mit einer geringeren Amplitude als die der männlichen Patienten. Bei den weiblichen Patienten waren die Spaltträger in der Periode von 1984 bis 1998 mit höheren Werten als in den Jahren zuvor vertreten. 70 Patientenverteilung 60 Patienten pro Jahr y = -0,0174x 3 + 0,6043x 2-3,6394x + 28,899 y = -0,012x 3 + 0,4397x 2-3,411x + 26, Jahre männlich w eiblich Polynomisch (w eiblich) Polynomisch (männlich) Abb. 3: Männliche und weibliche Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten mit zusätzlichen polynomischen Funktionen (n=1763 Patienten) 21

26 Geschlechtsverteilung in Prozent Für einen von der jeweiligen absoluten Patientenanzahl pro Jahr unabhängigen Vergleich zwischen dem Anteil der männlichen und der weiblichen Patienten erfolgte die Berechnung des prozentualen Anteils der Geschlechter pro Jahr. Bei der prozentualen Geschlechtsverteilung ergab die Mittelwertberechnung für die männlichen Patienten 58,47%. Für die weiblichen Spalträger resultierte aus den jährlichen Prozentzahlen der Mittelwert von 41,53%. Die Mittelwerte der prozentualen Verteilung für die männlichen und weiblichen Patienten haben jeweils eine Standardabweichung von 7,65. Das Überwiegen der männlichen Patientenzahl gegenüber den weiblichen war statistisch signifikant. Im Jahr 1974 war der Anteil der weiblichen Patienten mit 68,57% deutlich höher als der männliche mit 31,43 %. Ab 1975 waren die Anteile der männlichen Patienten größer; der größte konnte 1995 mit 71,43% (weiblich: 28,57%) festgestellt werden. Zusätzlich zeigten sich bei den männlichen Spaltträger für die Jahre 1987 und 1992 mit 66,29% und 65,96% (weiblich: 33,71% und 34,04%) deutlich höhere Zahlen als in den restlichen Zeiträumen. Beinahe ausgewogene Verhältnisse boten sich in den Jahren 1977, 1981, 1989 und 1997 mit 50,77%, 52,50%, 52,81% und 52,87% für die männlichen Patienten (weiblich: 49,23%, 47,50%, 47,19% und 47,13%). Geschlechtsverteilung in Prozent 80 Anteil der Geschlechter Jahre männlich w eiblich Abb. 4: Geschlechtsverteilung der einzelnen Jahrgänge in Prozent (n=1763 Patienten) 22

27 Alter der Patienten bei der 1. Vorstellung Das Alter in dem die Spaltpatienten das erste Mal in der Klinik vorgestellt wurden in einem weiteren Abschnitt untersucht. Dabei erfolgte eine Gruppierung in bestimmte Zeitabschnitte, in denen sich deutliche Anhäufungen zeigten. Von allen 1763 Spaltpatienten wurden 75 noch am Tage der Geburt mit ihrer Spaltdiagnose erfaßt, am 2. Tag post natum waren es insgesamt 265 und nach einer Woche 362. Nach 3 Monaten wurden 824 und nach einem Jahr insgesamt 1441 Patienten mit einer Spalte vorgestellt. Daraus ergab sich ein Mittelwert des Alters bei der ersten Konsultation von 392 Tagen (Standardabweichung von 996,3). In Prozent ausgerechnet zeigte dies, daß nach einer Woche 21,6% aller Spaltpatienten und nach 3 Monaten 49,25% von einem Gesichts- und Kieferchirurgen gesehen wurden. Innerhalb des ersten Lebensjahrs wurden 84,34% aller Spaltkinder vorgestellt und 90% nach dem 3. Lebensjahr (Tab. 4). 100,00 Anteil der Patienten zu dem Zeitpunkt Absoluter Anteil der Patienten 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 0 Tage 2 Tage 1 Woche 1 Monat 3 Monate 1 Jahr 3 Jahre Zeitabschnitte 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre 20 Jahre 25 Jahre Abb. 5: Absolute Anzahl der Spaltpatienten, die bis zum Ende des jeweiligen Zeitabschnittes bereits vorgestellt wurden. (n=1763 Patienten) 23

28 Tab. 4: Gesamtpatientengut, das bis zum Ende des jeweiligen Zeitabschnitts in der Klinik vorgestellt wurde (n=1763 Patienten) Alter Absolute Anzahl zu dem Zeitpunkt In Prozent 0 Tage 75 4,48 2 Tage ,84 1 Woche ,64 1 Monat ,24 3 Monate ,25 1 Jahr ,34 3 Jahre ,02 5 Jahre ,31 10 Jahre ,43 15 Jahre ,04 20 Jahre ,76 25 Jahre ,00 Eine zusätzliche gesonderte Betrachtung erfolgte für die 49 Spaltpatienten mit einer submukösen Gaumenspalte. In den ersten drei Monaten wurden 4 Patienten, im ersten Jahr 13 und nach 4 Jahren 27. Bei dieser Spaltdiagnose lag der Mittelwert des Alters bei der ersten Vorstellung bei 1319 Tagen (Standardabweichung 1089). Im ersten Jahr konnte bei 26,53% und nach 5 Jahren bei insgesamt 67,35% eine Fehlbildung diagnostiziert werden (Tab. 5). Tab. 5: Patienten mit submukösen Gaumenspalten, die bis zum Ende des jeweiligen Zeitabschnitts in der Klinik vorgestellt wurden (n=1763 Patienten) Alter Absolute Anzahl zu dem Zeitpunkt Prozent 2 Tage 1 2,04 3 Monate 4 8,16 1 Jahr 13 26,53 3 Jahre 22 44,90 5 Jahre 33 67,35 10 Jahre 48 97,96 13 Jahre ,00 Beim Vergleich der beiden Mittelwerte des Alters zeigte sich eine Differenz von 927 Tagen mit denen die Patienten mit submuköser Gaumenspalte älter waren als der Durchschnitt aller Spaltpatienten. Für die ersten fünf Lebensjahre konnte festgestellt werden, daß ein signifikant geringerer Prozentanteil der Patienten mit submuköser Gaumenspalte im Vergleich zu allen Spaltpatienten in der Klinik vorgestellt wurden. 24

29 Nationale Verteilung der Patienten Zu den Angaben in dem Patientenstammblatt gehörte die Nationalität. Bei den 1761 Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten mit Patientenstammdatenblatt konnten 1416 Nationalitäten exakt fixiert werden, während bei 345 keine näheren Angaben zu finden waren. Um die Ergebnisse nicht durch Spekulationen zu verfälschen, wurde nicht versucht, bei den Patienten mit unbekannter Nationalität anhand des Namens oder der Adresse eine Landesangehörigkeit herzuleiten. Die 1416 Patienten setzen sich aus 1395 deutschen und 21 ausländischen zusammen. Bei den ausländischen Nationalitäten wurden 4 israelische, 5 jugoslawische, je 1 libanesischer, pakistanischer, polnischer, russischer, vietnamesischer und 7 türkische Patient angegeben (Tab.6). Tab. 6: Nationalitäten der Spaltpatienten (n=1761 Patienten) Nation Anzahl deutsch 1395 Israelisch 4 jugoslawisch 5 libanesisch 1 pakistanisch 1 polnisch 1 russisch 1 türkisch 7 vietnamesisch 1 ohne Angaben 345 gesamt

30 3.2. Einzugsgebiet In dem vorhandenen Datenmaterial konnte für 1732 Patienten die Herkunft ermittelt werden, als Grundlage dienten die Geburtsorte. Mehr als 2/3 Drittel der Spaltträger, 70,09% der Fälle mit bekanntem Geburtsort, kam aus Niedersachsen. Die Patienten, die nicht aus Niedersachsen stammten, ergaben mit 518 Fällen einen Anteil von 29,91% von allen Patienten mit bekanntem Geburtsort. Sie verteilten sich mit 14,90% auf den Stadtstaat Bremen (Bundesland Bremen = Bremen und Bremerhaven), mit 7,68% auf Nordrhein-Westfalen und mit 6,76% auf die restliche Bundesrepublik. Aus dem Ausland wurden 10 Patienten registriert, die 0,58% der Patienten mit bekannter Herkunft ausmachten. Für die Gesamtzahl der 1214 Patienten aus Niedersachsen wurde ein Mittelwert der jährlichen Patientenanzahl von 48,56 errechnet (Standardabweichung von 16,31). Der Mittelwert für die 258 Spaltträger aus Bremen betrug 10,32 (Standardabweichung von 3,40). Aus Nordrhein-Westfalen kamen 133 Patienten, die einen jährlichen Mittelwert von 5,32 hatten (Standardabweichung von 4,17). Die Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, die aus anderen Bundesländer kamen, wurden in der Gruppe restliche BRD zusammengefaßt. Aus der restlichen BRD wurden in den Jahren von 1974 bis Patienten vorgestellt mit 4,68 als Mittelwert der jährlichen Patienten (Standardabweichung von 3,34). Einzugsgebiet der Klinik Anzahl der Patienten Bremen 1214 Abb. 6: Einzugsgebiet des Spaltzentrums am Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße (n=1732 Patienten) 133 Niedersachsen Nordrhein- Westfalen Herkunft der Patienten 117 restliche BRD 10 Ausland 26

31 Tab. 7: Einzugsgebiet der Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte des Zentralkrankenhauses St.-Jürgen-Straße (n=1732 Patienten) Jahr Nieder- Nordrhein- restliche Ausland gesamt Bremen sachsen Westfalen BRD gesamt % 14,90 70,09 7,68 6,76 0, Mittelwert 10,32 48,56 5,32 4,68 0,40 69,28 Standardab. 3,40 16,31 4,17 3,34 0,58 22,41 Konfidenz 1,33 6,39 1,63 1,31 0,23 8,78 Die zeitliche Entwicklungskurve der niedersächsischen Patienten zeigte eine generell steigende Tendenz. In den ersten Jahren wurde der höchste Wert mit 50 Patienten 1977 beschrieben. Die Werte fielen bis 1981 auf 24 Patienten ab, um dann wieder anzusteigen. Die absoluten Höchstwerte für Patienten mit Lippen- Kiefer-, Gaumenspalte betrugen 72 und 77 in den Jahren 1991 und Im weiteren Verlauf sanken die Patientenzahlen aus Niedersachsen auf 42 im Jahr 1998 ab. 27

32 Die Verlaufsentwicklung der Patienten aus Bremen zeigte im Vergleich zu den anderen Herkunftsgebieten eine geringere Amplitude. Die größten Patientenzahlen wurden in den Jahren 1986, 1991 und 1996 mit 16, 17 und 19 Spaltnennungen erreicht. Aus Nordrhein-Westfalen kamen in den Jahren von 1974 bis 1983 je maximal 3 Patienten pro Jahr. In den folgenden Jahren stieg die Anzahl der Spaltpatienten auf die Werte von 13, 15, 11 und 10 in den Jahren 1990, 1992, 1994 und Die Nennung der Patienten, die aus der restlichen Bundesrepublik stammten, wuchsen in den ersten Jahren auf die Werte von 13 und 11 in 1987 und 1989, die dann in den darauf folgenden Jahren auf die Zahlen von 4 und 0 in 1997 und 1998 herabfielen. Die beiden größten Gruppen der Geburtsorte der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten aus Niedersachsen und Bremen wurden mittels einer linearen und einer polynomischen Trendlinie untersucht. Für die niedersächsischen Patienten ergab die lineare Trendlinie mit der Funktion von y = 1,7654x + 25,61 eine Steigerung von 1,77 Spaltträgern. Für die Bremer Patienten lautete die Funktion y = 0,1077x + 8,92 und bedeutete eine Steigerung von 0,11. Anzahl der Patienten Patienten aus Bremen und Niedersachsen y = -0,0197x 3 + 0,7152x 2-4,9782x + 38,619 y = -0,0022x 3 + 0,0874x 2-0,8149x + 11, Jahre Patienten aus Niedersachsen Patienten aus Bremen Polynomisch (Patienten aus Bremen) Polynomisch (Patienten aus Niedersachsen) Abb. 7: Patienten aus Niedersachsen und dem Bundesland Bremen mit Trendlinie (n=1472 Patienten) 28