Antragstellung des Patienten. Antragstellung einer anderen Person, die meint, Schaden erlitten zu haben

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1 ANTRAGSTELLUNG AN DEN FONDS FÜR MEDIZINISCHE UNFÄLLE BEZÜGLICH DER VERGÜTUNG VON SCHÄDEN INFOLGE VON GESUNDHEIDSPFLEGELEISTUNGEN Bis auf die erwähnten Ausnahmen sind alle Teile dieses Formulars auszufüllen Bitte kreuzen Sie die Optionen, die Ihrer persönlichen Lage entsprechen, an: Antragstellung des Patienten Sie sind der Patient, der meint, körperlichen Schaden erlitten zu haben nur Rubriken I, II, IV,V, VII und VIII ausfüllen Sie sind der gesetzliche Vertreter 1 oder Rechtsnachfolger 2 des Patienten, der einen Antrag im Namen des Patienten stellt Sie sind vom Patienten bevollmächtigt 3, in seinem Namen einen Antrag zu stellen Sie müssen diesem Antrag das Formular Anstellung eines Bevollmächtigten, Rubrik VI hinzufügen UND/ODER Antragstellung einer anderen Person, die meint, Schaden erlitten zu haben Sie sind der Rechtsnachfolger 4 des Patienten und meinen, selber Schaden erlitten zu haben Sie sind Angehöriger 5 des Patienten und meinen, Schaden erlitten zu haben Sonstiges: 1 Der gesetzliche Vertreter vertritt den Patienten. Zum Beispiel die Eltern oder Vormund eines minderjährigen Patienten bzw.der Friedensrichter, falls es sich um einen Komapatienten handelt. 2 Der Rechtsnachfolger vertritt einen verstorbenen Patienten. Ein Rechtsnachfolger ist nämlich eine Person, die über sein Rechtsvorgänger (z.b. Elternteil) ein Recht ausüben kann, wie z.b. das Kind eines verstorbenen Patienten. 3 Der Bevollmächtigter tritt im Namen des Patienten auf. Es handelt sich um die von Ihnen bestimmte Person, die seine Interessen vertritt,(krankenkasse, VoG, Rechtsanwalt, usw). Mittels dem Formular in - Rubrik VI können Sie als Patient einen Vertreter bestimmen. Dieses Formular ist nicht gültig für Rechtsanwälte. 4 Person, die in eigenem Namen auftritt, ( Ehegatte/-Gattin, Kind ), falls der Patient verstorben ist. 5 Verwandte treten in eigenem Namen auf. Es betrifft z.b. Personen, die beim Patienten wohnen und der Meinung sind, indirekt Schaden erlitten zu haben, z.b. weil das Einkommen des Patienten ausgefallen ist.

2 I - DATUM UND BESCHREIBUNG DES EREIGNISSES, DAS ZUM SCHADEN INFOLGE VON GESUNDHEIDSPFLEGELEISTUNGEN GEFÜHRT HAT, UND EINE BESCHREIBUNG DESSELBEN - Extra Seiten dürfen hinzugefügt werden Datum des Ereignisses, worauf der Gesundheitsschaden zurückzuführen ist :... / / Detaillierte Beschreibung des Ereignisses, das zum Gesundheitsschaden geführt hat.: (Welche Behandlung? An welchem Ort? Personalien der betroffenen Pflegeanbieter? Eine detailgenaue Schilderung der Umstände, die zum Schaden geführt haben. Seite 2 von 17

3 Detailgenaue Beschreibung der Schäden, die Sie glauben, erlitten zu habben : WICHTIG : Alle Anlagen, die zur Ergänzung der oben angeführten Angaben (Vorfälle und Schäden) nützlich sind, dürfen beigelegt werden. Seite 3 von 17

4 Teil II der Akte: immer auszufüllen II DATEN BEZÜGLICH DES PATIENTEN Nachname (in Druckschrift):... Vorname: Geschlecht: Mann Frau Geburtsdatum:... / /... Geburtsort: Familienstand: Ledig Vertrag zur Regelung des Zusammenlebens Verheiratet Verwitwet Geschieden Sonstig (bitte angeben): Staatsangehörigkeit:... Nummer des Nationalregisters: - _ - Wohnort / Anschrift Straβe + Hausnummer:... Plz:... Wohnort:..... Land:. Telefon (tagsüber): Krankenkasse Krankenkasse des Patienten:..... Straβe + Hausnummer:... Plz:... Ort: Eintragungsnummer bei der Krankenkasse: Etwaige Versicherungspolicen, die Gesundheitsschäden teilweise oder vollständig vergüten (auch wenn der Patient verstorben ist). Krankenhausaufenthaltsversicherung Name des Versicherungsunternehmens : Policennummer: Rechtsschutzversicherung Name des Versicherungsunternehmens : Policennummer: Bestattungsversicherung Name des Versicherungsunternehmens : Seite 4 von 17

5 Policennummer: Einkommensversicherung Name des Versicherungsunternehmens : Policennummer: Unfallversicherung Name des Versicherungsunternehmens : Policennummer: Sonstige (Angabe): Name des Versicherungsunternehmens:..... Policennummer:... Berufliche Lage vor Entstehung des Gesundheitsschadens Angestellter/Arbeiter Name und Anschrift des Arbeitgebers: Selbständig: (Tätigkeitsbereich angeben)... Firmenname und Anschrift :.. Ihre Unternehmensnummer : Arbeitslos Arbeitsunfähig Im Ruhestand Schüler, Student Sonstiger Zustand (bitte angeben):... Wieviel Personen haben Sie zu Lasten 6 (z.b.: Kinder, Geschwister, usw.): Personalien der Personen zu Lasten: Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Geburtsdatum: / /... Verwandtschaft: Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Geburtsdatum: / /.Verwandtschaft: Geburtsdatum: / /....Verwandtschaft: 6 Person die aufgrund ihrer Beziehung mit einem Berechtigten indirekt Gesundheitsleistungen bezieht (z.b. nicht arbeitende Ehefrau, Kind,...). "Werden als Person zu Lasten betrachtet: Kinder unter 25 Jahren die vom Berechtigten versorgt werden sowie Personen, die unter demselben Dach wohnen, niedrige Berufseinkünfte und/oder ein Ersatzeinkommen beziehen und entweder Ehegatte, Aszendent oder Zusammenwohnender sind." Seite 5 von 17

6 Etwaige Änderung der beruflichen Lage nach Entstehung des Gesundheitsschadens Arbeitnehmer Bitte geben Sie Namen und Anschrift Ihres Arbeitgebers an:.. Selbständiger: (Tätigkeitsbereich angeben)... Firmenname und -Anschrift:..... Ihre Unternehmensnummer : arbeitslos arbeitsunfähig im Ruhestand Schüler, Student sonstige Lage (bitte angeben):... Seite 6 von 17

7 III AUSKÜNFTE BEZÜGLICH DES ANTRAGSSTELLERS FALLS DIESER NICHT DER PATIENT IST Achtung: Dieser Teil ist für jeden einzelnen Antragssteller gesondert auszufüllen NAME DES ANTRAGSTELLERS (in Druckschrift):... Vorname(n): Geschlecht: Mann Frau Geburtsdatum:... / /... Geburtsort:... Familienstand: Ledig Vertrag zur Regelung des Zusammenlebens Verheiratet Verwitwet Geschieden Sonstig (bitte angeben): Staatsangehörigkeit: In welchem (Verwandtschafts-)Verhältnis stehen Sie zum Patienten: Nationalregister- oder Ausweisnummer: - _ - Wohnort / Kontaktadresse Straβe + Hausnummer:... Plz:... Wohnort:... Land:. Telefon (tagsüber): Seite 7 von 17

8 Wieviel Personen zu Lasten 7 (z.b. Kinder, Geschwister, usw.): Personalien der Personen zu Lasten 7 : Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Geburtsdatum: / / Verwandtschaft: Berufliche Lage vor Entstehung des Gesundheitsschadens Angestellter/Arbeiter Name und Anschrift des Arbeitgebers: Selbständig: (Beruf)... Firmenname und -Anschrift:.. Ihre Unternehmensnummer : arbeitslos arbeitsunfähig im Ruhestand Schüler, Student sonstige Lage (bitte angeben):... Etwaige Änderung der beruflichen Lage nach Entstehung des Gesundheitsschadens Arbeitnehmer Name und Anschrift Ihres Arbeitgebers:.. Selbständig: (Tätigkeitsbereich)... Name und Anschrift Ihres Unternehmens :..... Ihre Unternehmensnummer : arbeitslos arbeitsunfähig im Ruhestand Schüler, Student sonstige Lage (Angabe):... 7 Person die aufgrund ihrer Beziehung mit einem Berechtigten indirekt Gesundheitsleistungen bezieht (z.b. nicht arbeitende Ehefrau, Kind,...). "Werden als Person zu Lasten betrachtet: Kinder unter 25 Jahren die vom Berechtigten versorgt werden sowie Personen, die unter demselben Dach wohnen, niedrige Berufseinkünfte und/oder ein Ersatzeinkommen beziehen und entweder Ehegatte, Aszendent oder Zusammenwohnender sein." Seite 8 von 17

9 Beschreibung des Schadens, den der Antragsteller (nicht der Patient) selber glaubt erlitten zu haben - Extra Seiten dürfen hinzugefügt werden Seite 9 von 17

10 IV BETROFFENE PFLEGEERBRINGER Erwähnen Sie bitte Namen und Anschriften aller Pflegeerbringer und Pflegeeinrichtungen, die Ihrer Meinung nach beim Entstehen des Schadens eine Rolle gespielt haben. (Ärzte, Krankenhäuser, Krankenpflegefachkräfte, Heilgymnasten, Ärztepraxen, medizinische Labore usw. ): -Kopien dieser Seite dürfen ggf. hinzugefügt werden 1 Name des Pflegeerbringers oder der Pflegeeinrichtung Straβe + Nummer:..... Plz:.. Ort:.... Telefon:. Anerkennungsnummer (falls bekannt): Datum (Daten) des medizinischen Eingriffes oder der Eingriffe: - - / - - / - - Name des Versicherers des Pflegeerbringers (falls bekannt):... 2 Name des Pflegeerbringers oder der Pflegeeinrichtung Straβe + Nummer:... Plz:.. Telefon:. Ort:... Anerkennungsnummer (falls bekannt): Datum (Daten) des medizinischen Eingriffes oder der Eingriffe: - - / - - / - - Name des Versicherers des Pflegeerbringers (falls bekannt): 3 Name des Pflegeerbringers oder der Pflegeeinrichtung Straβe + Nummer:... Plz:.. Ort:... Telefon:. Anerkennungsnummer (falls bekannt): Datum (Daten) des medizinischen Eingriffes oder der Eingriffe: - - / - - / - - Name des Versicherers des Pflegeerbringers (falls bekannt):... 4 Name des Pflegeerbringers oder der Pflegeeinrichtung Straβe + Nummer:... Plz:.. Ort:... Telefon:. Anerkennungsnummer (falls bekannt): Datum (Daten) des medizinischen Eingriffes oder der Eingriffe: - - / - - / - - Name des Versicherers des Pflegeerbringers (falls bekannt):... 5 Name des Pflegeerbringers oder der Pflegeeinrichtung Straβe + Nummer:... Plz:.. Ort:... Telefon:. Anerkennungsnummer (falls bekannt): Datum (Daten) des medizinischen Eingriffes (der Eingriffe): - - / - - / - - Name des Versicherers des Pflegeerbringers (falls bekannt):... Seite 10 von 17

11 V ETWAIGE GERICHTSVERFAHREN, DIE INFOLGE DES ERLITTENEN SCHADENS EINGELEITET WURDEN Falls Sie bezüglich Ihres Schadenfalls bereits beim Gericht eine Klage eingereicht oder einen Antrag auf Schadenersatz gestellt haben, sind Sie gesetzlich dazu verpflichtet, das Gericht davon in Kenntnis zu setzen, dass Sie ein Verfahren beim Fonds einleiten werden oder eingeleitet haben. Sie sind ebenfalls dazu verpflichtet, den Fonds davon in Kenntnis zu setzen, dass im Rahmen Ihres Schadensfalls bereits ein Gerichtsverfahren läuft, sollte dies der Fall sein. Diese Meldungspflicht bezieht sich auch auf etwaige zukünftige Verfahren. Im Rahmen dieser gesetzlichen Meldungspflicht müssen Sie den nächsten Teil des Fragebogens ausfüllen (auch wenn das Gerichtsverfahren eingestellt wurde oder beendet ist). - Haben Sie bereits ein Gerichtsverfahren eingeleitet, um Schadenersatz für sich selbst oder für den Patienten zu beantragen? JA NEIN Falls ja, wann? Und bei welchem Gericht? Haben Sie sich bereits mit dem betroffenen Pflegeerbringer oder mit dessen Versicherer in Verbindung gesetzt? JA NEIN Falls Sie mit Ja geantwortet haben, worauf bezog sich dieser Kontakt? Gegebenenfalls Abschrifte dieser Korrespondenz usw. hinzufügen Haben Sie im Rahmen dieses Antrags bereits Schadenersatz erhalten (Kreuzen Sie die jeweils entsprechende Option an) über die Krankenkasse? Ja Nein über den Pflegeerbringer? Ja Nein über ein Versicherungsunternehmen (Ihre Police oder die des Pflegeerbringers)? Ja Nein über das Gericht? Ja Nein Sonstwie? Falls Sie bereits eine finanzielle Entschädigung erhalten haben, teilen Sie uns bitte den Betrag mit und senden Sie uns eine Kopie der Zahlungsüberweisung. Seite 11 von 17

12 VI ANSTELLUNG EINES BEVOLLMÄCHTIGTEN Falls auf Ihren Antrag zutreffend: Sie können einen Bevollmächtigten, der Ihre Interessen vertritt, bestimmen. VOLLMACHT Ich,.., bevollmächtige hiermit die nachstehende Person und füge diesem Antrag eine Kopie meines Ausweises zu, um die Rechtsgültigkeit meiner Unterschrift zu beweisen. Personalien des Patienten: - Name: - Anschrift: - Telefon:.. - Geburtsdatum: Personalien des Bevollmächtigten: - Name: - Anschrift: - Telefon:.. - Geburtsdatum: Erstellt in (Ort).. Unterschrift des Patienten am (Datum) Ich nehme die Anstellung als Bevollmächtigter an und werde die Interessen des Patienten nach meinen besten Kräften vertreten. Erstellt in (Ort).. am (Datum) Unterschrift des Bevollmächtigten Die Bestimmung des Bevollmächtigten kann zu jeder Zeit widerrufen werden. In diesem Fall müssen alle betroffenen Personen von dieser Abänderung in Kenntnis gesetzt werden.. Seite 12 von 17

13 VII ANTRAG ZUGRIFF AUF PATIENTENAKTE Erlaubniserteilung vom Patienten (für Patienten am Leben) Ich (Name des Patienten oder des gesetzlichen Vertreters),..., erteile hiermit den Ärzten beim Fonds für Medizinische Unfälle ausdrücklich die Erlaubnis, folgende Rechte auszuüben: - sich nach meinem Gesundheitszustand und dessen Weiterentwicklung zu erkundigen - die Patientenakte (des unten aufgeführten Patienten) einzusehen - eine Kopie dieser Patientenakte zu erhalten Personalien des Patienten: - Name: - Anschrift: - Telefon:.. - Geburtsdatum: Personalien des gesetzlichen Vertreters (falls zutreffend): - Name: - Anschrift: - Telefon:.. - Geburtsdatum: Erstellt in (Ort).. am (Datum) Unterschrift des Patienten oder des gesetzlichen Vertreters: Ich füge eine Abschrift meines Ausweises zu, um die Rechtsgültigkeit dieser Bestimmung zu beweisen. Seite 13 von 17

14 Erlaubnisformular für einen verstorbenen Patienten Ich (Vertreter 8 des verstorbenen Patienten),..., erteile hiermit den Ärzten beim Fonds für Medizinische Unfälle im Rahmen des Patientenschutzgesetzes die ausdrückliche Genehmigung, um die unten angeführten Rechte auszuüben: - die Patientenakte des unten angeführten Patienten einzusehen - eine Kopie dieser Patientenakte zu erhalten - eine Kopie dieser Patientenakte zu erhalten Personalien des verstorbenen Patienten: - Name: - Letzte Anschrift: - Geburtsdatum: Personalien des gesetzlichen Vertreters: - Name: - Anschrift: - Telefon:.. - Geburtsdatum: Erstellt in (Ort).. am (Datum) Unterschrift des Rechtsnachfolgers des betroffenen Patienten: Ich lege eine Abschrift meines Ausweises bei, um die Rechtsgültigkeit dieser Erlaubnis zu bekräftigen. 8 Der Ehepartner, der eheliche Lebenspartner und Familienangehörige bis zum dritten Verwandtschaftsgrad. Seite 14 von 17

15 VIII VERSCHICKEN DES ANTRAGFORMULARS AN DENFONDS FÜR MEDIZINISCHE UNFÄLLE Datum: Vor- und Nachname des Unterzeichners: Unterschrift *: * Antragsteller oder sein gesetzlicher Vertreter falls Ersterer minderjährig oder handlungsunfähig ist. Zur Vervollständigung Ihres Antrags müssen Sie alle in der Anlage erwähnten Unterlagen zufügen. Schicken Sie das Antragsformular (per Einschreiben) an die nachstehende Adresse: Landesinstitut für Kranken- und Invaliditätsversicherung (RIZIV-INAMI) Fonds für Medizinische Unfälle Avenue de Tervueren Brüssel Belgien Fonds für Medizinische Unfälle Tervurenlaan 168 /bus Brüssel Tel: 02/ Fax: 02/ Website: secr@fmo.fgov.be Öffnungszeiten: von 9 bis 12Uhr und von 13 bis 16 Uhr Seite 15 von 17

16 ERLÄUTERUNG / CHECKLISTE Der Fonds ist nur zuständig für gesundheitliche Schäden, die ab dem 2. April 2010 verursacht worden sind. Damit wir Ihr Dossier eingehend untersuchen können, benötigen wir von Ihnen die folgenden Unterlagen: Das ausgefüllte Antragsformular auf Gutachten bezüglich des Schadens infolge Gesundheitspflege (Rubriken I bis V) samt Unterschrift (Rubrik VIII); Eine ausführliche Beschreibung des Ereignisses, das den Schaden infolge Gesundheitspflege verursacht hat, sowie eine Beschreibung des erlittenen Schadens (Rubrik I des Formulars): Untersuchungen, aus Denen hervorgeht, dass die Gesundheitspflege die Ursache des Unfalls ist, die Umstände des medizinischen Unfalls, die Art des Schadens usw.. Alle Teile des medizinischen Dossiers, worüber Sie verfügen und aufgrund deren der Zusammenhang zwischen dem Schaden und der medizinischen Behandlung festgestellt werden kann (z.b. Operationsprotokolle,Krankenhausberichte,Untersuchungsergebnisse, Folgemaßnahmen, medizinische Feststellungen, Krankenhausrechnungen usw.) ; Kopie des Todesscheines des verstorbenen Patienten; Klebezettel der Krankenkasse Kopien der Korrespondenz mit dem Pflegeerbringer oder / und seines Versicherers; Falls der Patient einen Bevollmächtigten angestellt hat, um ihn zu vertreten, ist Rubrik VI des Formulars auszufüllen; Damit der Fonds für medizinische Unfälle auf Ihre Patientenakte zugreifen kann, müssen Sie Rubrik VII ausfüllen. Überprüfen Sie immer, ob es auf unserer Webseite keine neuere Version dieses Dokumentes gibt. Seite 16 von 17

17 Verlauf der Bearbeitung Ihres Dossiers 1) Beim Eingang Ihres Dossiers wird zuerst überprüft, ob das Dossier vollständig ist im Sinne von Artikel 12 des Gesetzes vom 31. Marz Gegebenenfalls werden Sie um zusätzliche Dokumente gebeten. 2) Falls Ihr Antrag deutlich nicht den gesetzlich festgelegten administrativen Zulässigkeitsbedingungen entspricht, wird die Ablehnung Ihnen so schnell wie möglich bekanntgegeben. 3) Nachdem das Dossier komplett und zulässig erklärt ist, erhalten Sie innerhalb eines Monats eine Empfangsbestätigung; ab dann läuft die Periode von 6 Monaten, innerhalb welcher der Fonds Ihnen seine Entscheidung bezüglich Ihres Antrags mitteilen wird. 4) Es ist möglich, dass Sie während dieser sechsmonatigen Behandlungsperiode einer medizinischen Kontrolluntersuchung unterworfen werden. Es können von Ihnen auch zusätzliche Auskünfte verlangt werden. 5) Der Fonds für Medizinische Unfälle wird aufgrund aller während der Bearbeitungsperiode erhaltenen Auskünfte seine Entscheidung treffen. Diese Entscheidung enthält eine Antwort auf die folgenden Fragen: Zulässigkeit des Antrags, Begründetheit der Klage, ggf. die Haftung des Pflegeerbringers oder das Auftreten eines medizinischen Unfalles ohne Haftung aber mit Überschreitung der Schwelle der gesundheitlichen Beeinträchtigung. 6) Entschädigung: a. Falls der Pflegeerbringer haftbar erklärt wird, bittet derfonds dessen Versicherer, einen Vorschlag zur Entschädigung zu unterbreiten b. In den nachstehenden Fällen wird der Fonds selbst eine Entschädigung zahlen Im Falle eines Fehlers mit Haftung des Pflegeerbringers und falls dieser seine Verantwortlichkeit bestreitet (und vorausgesetzt, die gesetzlich festgelegte Schwelle der gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde erreicht), falls dessen Versicherung eine unzureichende Entschädigung vorschlägt oder falls der Pflegeerbringer für den Schaden nicht ausreichend gedeckt ist. Im Falle eines medizinischen Unfalles ohne Haftung, nur wenn die im Gesetz vom 31. März 2010 festgelegten Ernstschwelle erreicht ist. Im Falle einer Beanstandung des Urteils des Fonds hat das Opfer oder sein Nachfolger immer noch die Möglichkeit, beim Gericht Erster Instanz Berufung einzulegen. Zugriff auf die Patientenakte: Die Patientenakte stellt ein wesentliches Teil in der Bearbeitung Ihres Dossiers da. Gemäss dem Gesetz vom 22. August 2002 bezüglich der Patientenrechte hat der Patient, bzw. sein gesetzlicher Vertreter sowie bestimmte Verwandte, das Recht, die Akte einzusehen bzw. eine Kopie davon zu bekommen. Im Falle eines verstorbenen Patienten kann gemäß dem Gesetz vom 22. August 2002 nur der gesetzliche Vertreter die Erlaubnis für den Zugriff auf die medizinische Akte erteilen. Seite 17 von 17