Atopische Dermatitis ein praxisnaher Behandlungspfad

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1 Atopische Dermatitis ein praxisnaher Behandlungspfad P. Radny, R. v. Kiedrowski, S. Biltz, U. Caroli, C. Termeer für die Onkoderm e.v. Medizin Report aktuell Nr in Der Deutsche Dermatologe Nr. 6/2012

2 Atopische Dematitis ein praxisnaher Behandlungspfad P. Radny, R. v. Kiedrowski, S. Biltz, U. Caroli, C. Termeer für die Onkoderm e.v. Zusammenfassung: Die atopische Dermatitis stellt in der dermatologischen vertragsärztlichen Versorgung eine häufig vorkommende Erkrankung dar. Trotz der ausführlichen Empfehlungen der AWMF-S2-Leitlinie von DDG und BVDD ist eine ausreichende Versorgung gerade der mittelschweren bis schweren Verlaufsformen häufig nicht gegeben. Eine mögliche Ursache ist die Unsicherheit niedergelassener Kollegen bezüglich der Therapieführung beim Einsatz von Systemtherapeutika und dem Einsatz einer sinnvollen, die Erkrankungsschwere abmildernden Erhaltungstherapie. Bestehende Scores sind häufig zu umfangreich, bzw. lassen keine Verlaufsdokumentation zu. Um diese Lücke des Wann was? zu schließen, möchten wir hier einen Therapiealgorithmus aus der Niederlassung für die Niederlassung auf Basis der S2-Leitlinienempfehlungen vorschlagen, der u.a. einen in der Praxis einfach anzuwendenden Score zur Beurteilung der Notwendigkeit von Systemtherapien einschließt. Dieser Score aus DLQI, BSA und Juckreiz wurde innerhalb des bundesweiten Netzwerks Onkoderm über einen Zeitraum von sechs Wochen getestet und die aufgrund des Scores getroffenen Therapieentscheidungen evaluiert. Der hier vorgestellte Therapiealgorithmus (Behandlungspfad) soll dazu beitragen, niedergelassenen Dermatologen einen einfacheren Zugang zu einer leitliniengerechten Versorgung ihrer Patienten mit atopischer Dermatitis zu ermöglichen. Einleitung Die Behandlung chronischer Hauterkrankungen ist unter dem ausgeprägten Kostendruck im Gesundheitswesen eine zunehmende Herausforderung. Der stationäre Bereich kann im DRG- System schon lange keine Behandlung mehr bis zu vollständigen Abheilung gewährleisten. Therapien sollen und müssen in Kooperation mit den niedergelassenen Hautärzten vor Ort weitergeführt bzw. eingestellt werden. Hierzu bietet die umfangreiche S2-Leitlinie der DDG und des BVDD die wissenschaftliche Grundlage. Allerdings steht der ausgeprägte Regressdruck in der Niederlassung häufig einer rationalen und sinnvollen Therapieführung gerade bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis im Weg. Typische Fragen aus den Alltag lauten: Ist meine Verordnung noch im Rahmen dessen, was andere KollegInnen rezeptieren? Wie kann ich mich einfach gegen Rückfragen der Krankenkassen bzw. Regresse absichern? Wie stelle ich eine Praxisbesonderheit im Bereich Allergologie dar? Scores zur Bestimmung des Schweregrads Scores ermöglichen eine nachvollziehbare und standardisierte Erfassung von Daten und finden daher häufig in Studien Anwendung. Für die atopische Dermatitis kommen die Schweregradbestimmung nach Hanifin & Rajka, der Scorad, der BSA und DLQI in Frage. Prinzipiell erscheint es wünschenswert, über eine möglichst genaue Dokumentation gerade teurer Patienten zu verfügen. Allerdings ist dies aufgrund des hohen Zeitaufwandes in der Praxis schwer umzusetzen. Die Schweregradbestimmung nach Hanifin & Rajka ermöglicht keine Verlaufskontrolle. Daher erscheint dieser Score eher für die standardisierte Anam neseerhebung geeignet. In Textbausteinen zusammengefasst kann diese bei mittelschwer und schwer an atopischer Dermatitis erkrankten Pa tienten ggf. auch durch die Helferin erfolgen. Der Scoregrad mit seiner Gewichtung nach Schweregrad, Ausdehnung und subjektiven Symptomen erscheint 2

3 Erfassungsbogen mittelschwere bis schwere Atopische Dermatitis Pat. Kürzel: Alter: Geschlecht: m/w DLQI (durch den Patienten) Punkte: Betroffene Körperoberfläche: % (Palma des Patienten = 1% KOF) Juckreizskala (1-10) Juckreiz Nachtschlaf gestört? Ja Nein Systemtherapie eingeleitet? Ja Nein praktische Dermatologie mit System Abb. 1: Der von Onkoderm entwickelte Fragebogen erleichtert die Dokumentation der System- und Erhaltungstherapie von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis. uns für die Praxis unter RLV Bedingungen zu umfangreich. Er kann aber durchaus im Rahmen von Selektivverträgen herangezogen werden, wie dies bereits im Vertrag zur kindlichen atopischen Dermatitis der AOK-Rheinland der Fall ist. Wir haben für die Praxis zur einfachen Dokumentation der System- oder Erhaltungstherapie mittelschwerer bis schwerer Fälle einen Fragebogen aus BSA, Juckreizscore mit visueller Analogskala und DLQI (Dermatology Life Quality Index) entwickelt und getestet (Abb. 1). Der DLQI wird vom Patienten ausgefüllt. Auf dem Arztfragebogen wird die Body Surface Area (BSA), die be troffene Körperoberfläche (KO), nach der Handflächenregel berechnet. Eine Handfläche entspricht dabei ungefähr 1 % KO. Der Bogen benötigt in unserem Praxistest kaum eine Minute Ausfüllzeit. Mit dem Bogen ist es ebenfalls möglich, den Therapieverlauf bzw. Therapieerfolg einfach zu dokumentieren. Ausgewertet wurden 37 Fragebögen/ DLQI. Wir waren überrascht, mit welch großer Streubreite die Notwendigkeit der Einleitung einer Systemtherapie von den Kollegen beurteilt wurde. Aufgrund der Netzstruktur waren wir von einer eher systemorientierten Verordnung ausgegangen. Das Spektrum reichte aber tatsächlich von brauche ich in meiner Praxis nie bis hin zu einem an die Leitlinie Psoriasis angelehnten Einsatz der Systemtherapeutika bei großflächigem Befall der Haut und/ oder hohem Leidensdruck des Patienten im DLQI/Juckreizscore. Nach dieser Vorlage wäre eine Akutinterven tion, z.b. mit einer Kortisonpulstherapie, bei einem DLQI über 10 und schwerem, den Nachtschlaf störenden Juckreiz nach Autorenmeinung angezeigt. Bei einem geringeren DLQI zwischen 5 und 10, sollte der Einsatz der Systemtherapie von der Klinik Befall KO, Juckreiz abhängig gemacht werden. Eine langfristige Intervention mit Cyclosporin A (6 12 Monate) sollte bei Versagen oder raschem Wiederaufflammen der Erkrankung nach Reduktion der Kortisontherapie erwogen werden (siehe Behandlungspfad). Insgesamt wäre es wünschenswert, wenn sich flächendeckend Kolleginnen und Kollegen an der Erhebung beteiligen könnten, um ein statistisch klareres Bild zu erhalten und damit eine valide, auf der Evidenz der täglichen Behandlungssituation beruhende Empfehlung aussprechen zu können. Der Bogen kann bei den Verfassern per oder in Papierform angefordert werden. Praxisnahes Werkzeug Die atopische Dermatitis kann neben der Psoriasis als Modellerkrankung in der Hautarztpraxis gelten. Die Arbeits- 3

4 Onkoderm e.v. leicht Bakterielle Infektion im Vordergrund (ICD: L8) nein ja Topische Behandlung (Kortikoide Klasse I III, Calcineurininhibitoren) Auswahl nach Alter und Lokalisation Evaluation nach zwei Wochen gut schlecht >3 Schübe pro Halbjahr nein ja Basistherapie Verschlechterung/ Folgeverschreibung gemeinschaft atopische Dermatitis des Netzwerks Onkoderm hat in einem mehrstufigen Prozess den vorliegenden Therapiealgorithmus (Behandlungspfad) schrittweise entwickelt (Abb. 2). Das Ziel des Behandlungspfades liegt vor allem in der Vereinfachung und damit besseren Übersicht Patient mit AD stellt sich vor (ICD: L20.0/8/9) Blickdiagnose Klinische Ausprägung Orale Antibiose (Cephalosporine, Penicilline mit Clavulansäure) Zusätzlich antientzündliche Therapie Proaktive Therapie (Tacrolimus) Intermittierende Therapie (MPA) Erhebung des Symptomscores alle drei Monate, ggf. erneute Schubtherapie siehe rechts mittelschwer Bakterielle Infektion im Vordergrund (ICD: L8) ja nein Abb. 2: Praxisnaher Behandlungspfad der atopischen Dermatitis. Intensivierte topische Behandlung (Kortikoide Klasse II IV) Lichttherapie (Kinder ab 14 LJ) Atopie-Diagnostik und Begleitmaßnahmen (Encasings, Schulung etc.) Evaluation nach zwei Wochen gut schlecht Symptomscore moderat hoch Systemische Pulstherapie (systemische Kortikoide für zwei bis drei Wochen) Absetzen und Symptomscore moderat hoch Systemtherapie Cyclosporin über 3 6 (bis 12) Monate Absetzen und Symptomscore moderat hoch Probebiopsie schwer Bakterielle Infektion im Vordergrund (ICD: L8) ja nein max. zwei Zyklen der Behandlungsoptionen. Besonders relevant erschien den Autoren die Definition von Einstiegskriterien für eine System- bzw. eine Erhaltungstherapie. In der Gruppendiskussion wurde dazu neben dem Behandlungspfad ein praxisnaher, einfach umzusetzender Score aus DLQI, BSA und Juckreiz entwickelt. Diesen hat das bundesweite Netzwerk Onkoderm über einen Zeitraum von sechswochen getestet. Die aufgrund des Scores von den Mitgliedern getroffenen Therapieentscheidungen wurden evaluiert. Der hier vorgestellte Therapiealgorithmus spiegelt die Meinung einer Expertengruppe wider, die sich klar zu den Therapieempfehlungen der AWMF-S2-Leitlinie bekennt. Diese gibt jedoch aufgrund der vielschichtigen Auswahlkriterien bewusst keinen strikten klinischen Algorithmus vor. Für die Anwendung in der Praxis sind definierte Behandlungspfade aber hilfreich und für den Abschluss von Selektivverträgen nach SGB V 73c zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung sogar Voraussetzung. Der folgende Text führt durch den entwickelten Algorithmus. Behandlung mit Emollientien, Salbengrundlagen bzw. magistralen Rezepturen Rezepturen Der Dermatologe verwendet unter allen Arztgruppen am häufigsten Rezepturen. Die Magistralrezeptur ist Teil des dermatologischen Berufsbildes sowie der Facharztidentität in Deutschland. Hintergrund der magistralen Rezeptur ist das große Spektrum an Dermatosen (mit oft kleiner Patientenzahl), das bis heute nicht durch Fertigarzneimittel vollständig abgedeckt wird. Die Expertise des Dermatologen umfasst neben der exakten Indikationsstellung die präzise Kenntnis der topischen Galenik, insbesondere die Interaktion unterschiedlicher Externa mit dem pathologisch veränderten Hautorgan, und den qualitätsgesicherten Einsatz eines adäquaten Externums zum richtigen Zeitpunkt. Gleichzeitig muss einerseits nicht zuletzt aus haftungsrechtlichen Gründen eine Vielzahl von gesetzlichen und untergesetzlichen Bestimmungen eingehalten werden. Andererseits muss das Fach Dermatologie innovativ im Sinne der evidence based medicine weiterentwickelt werden unter zusätzlicher stren- 4

5 ger Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im sozialrechtlichen Sinn im Bereich der GKV-Versorgung. Rezepturen ermöglichen die Meidung allergieauslösender Bestandteile, individuelle Wirkstoffkonzentrationen, die Anpassung an den Hauttyp des Patienten, sowie Wirtschaftlichkeitsvorteile bei großen Verordnungsmengen. Oft werden jedoch Standardrezepturen verwendet, statt diese auf den Patienten abzustimmen. Die Preisbildung bei Rezepturen in der Apotheke ist sehr heterogen sowie stark von der Häufigkeit der Verschreibung abgängig (Mengenpreis, Arbeitsaufwand, Verfallsanteil). Die Rezepturen sind in der Konzep tion oft mangelhaft bzgl. Konzentration von Steroiden, Kombination mit Antibiotika und Antimykotika, bedenklicher Inhaltsstoffe, galenischer Inkompatibilitäten, Instabilitäten, begrenzter Haltbarkeit, eingeschränkter Standardisierbarkeit und der Kombination zu vieler Wirkstoffe. Ein weiterer problematischer Punkt ist die fehlende Überprüfbarkeit der Qualität von Zusammensetzung und Herstellungsprozess. Nicht zuletzt führt der hohe Zeitaufwand bei der Fertigung oft zur Unwirtschaftlichkeit in der Herstellung. Die Standards bei industrieller Fertigung sind dagegen sehr streng. Die Resolution der DDG von 1997 fordert Qualitätsstandards auch bei Magistralrezepturen. Ebenso verlangt die Leitlinie Dermatologische Rezepturen der Gesellschaft für Dermatopharmazie die Beachtung der Vorschriften der Arzneibücher (z.b. DAB), der Magistralformelsammlungen (z.b. NRF) der Richt- und Maximalkonzentrationen des BfArM, sowie die Verwendung von Wirkstoffen mit Negativmonografien nur mit besonderer Begründung. Da rüber hinaus muss die Rezeptur Plausibilitätsprüfungen standhalten. Emollentien und Grundlagen Originalia werden in der Intervallversorgung oft nicht erstattet. Steinkohlenteerpräparate, um ein Beispiel zu Schweres atopisches Handekzem mit Rhagadenbildung und Onychodystrophie. nennen, wirken antiphlogistisch und keratoplastisch und werden traditionell eingesetzt (z.b. zur intermittierenden Anwendung zwecks Abschluss und Stabilisierung der Therapie), sind aber wegen möglicher Kanzerogenität und der geruchlichen und kosmetischen Eigenschaften nur noch selten in Verwendung. Diskussion und Empfehlungen Der Leitfaden (Herausgeber: CVderm, DDG, BVDD) zur Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen dermatologischen Therapie vom Ja nuar 2012 stellt u.a. fest, dass 1. Magistralrezepturen nur dann eingesetzt werden sollten, wenn Fertigarzneimittel nicht verfügbar oder unwirtschaftlich sind, und dass 2. die Verordnung von Fertigarzneimitteln dort vorzuziehen ist, wo Magistralrezepturen nicht mit gleicher Qualität, Wirtschaftlichkeit oder therapeutischem Nutzen vorgenommen werden können. Die Versorgung durch Fertigprodukte beim atopischen Ekzem wird als gesichert angesehen. Die Magistralrezeptur gilt somit als Nischenprodukt für Spezialanwendungen. Sie füllt Lücken, in denen Standardarzneien eine Schwäche zeigen bzw. bei Patienten mit Vorbehalten gegen topische Fertigarz neien oder Empfindlichkeit gegenüber Fertigprodukten. Magistralrezepturen können bei leitliniengerechter Herstellung eine sinnvolle Ergänzung zu Fertigpräparaten sein. Sie sollten nicht angewendet werden, um höhere Wirkstoffkonzentrationen als bei Fertigarzneien zu applizieren. Hier ist die systemische Therapie indiziert. Rezepturen bieten meist keinen überzeugenden Wirkvorteil gegenüber Fertigarzneien. Die Rechtslage in anderen Ländern ist im Moment so, dass ein Verbot in einigen EU-Staaten wegen fehlender Qualitätskontrolle (evtl. bald EU-weit) besteht, in der Schweiz allerdings Rezepturen gern und häufig eingesetzt werden. Topische antimikrobielle Substanzen Die normale menschliche Haut ist als Grenzschicht unseres Organismus nicht steril, sondern mit zahlreichen Mikroorganismen besiedelt, die man als physiologische Hautflora bezeichnet. Neben anderen Faktoren sorgen der leicht saure ph-wert (knapp unter 5, Lambers et al., 2006; Segger et al., 2007) und die kommensalen Bakterien und Pilze für eine Abwehr pathogener Mikroorganismen. Die Hautflora ist individuell sehr heterogen zusammengesetzt, sowohl nach Keimart als auch nach Keimdichte. Einfluss nehmen hier u.a. neben dem ph- 5

6 Chronische atopische Dermatitis des Gesichts mit deutlicher Vergröberung der Hautstruktur und Mimikfalten. Wert noch die Hornschicht, Lipide und Fettsäuren sowie die Hautfeuchtigkeit und Sauerstoffversorgung. Zur residenten Flora gehören z.b. Staphylokokken (S. epidermidis), Coryne- und Propionibakterien, Malassezia furfur, Dermabacter, Brevibacterium und Mikrokokken. Zur transienten Besiedelung kann es durch Staphylokokkus aureus, verschiedene Enterobacteriaceaen (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), aerobe grampositive Sporenbildner und verschiedene Pilzen kommen. Durch die besondere Konstellation der atopischen Dermatitis (AD) mit Sebostase, transdermalem Wasserverlust und pruritusbedingter mechanischer Barriereverletzung wird die Besiedelung begünstigt. So ist es nicht verwunderlich, dass auch auf makroskopisch nicht entzündlich veränderter Haut hohe bakterielle Kolonisationsraten zu finden sind. Auch sind sekundäre (Misch-)Infektionen bei der Behandlung der AD aus diesem Grunde häufig zu berücksichtigen. Für die topische Therapie stehen verschiedene Antiseptika und Antibiotika zur Verfügung, die das Autorenteam insgesamt eher kritisch bewertet. Viele der verwendeten Antiseptika haben bei wiederholtem und langfristigem Einsatz ein hohes Kontaktsensibilisierungspotential. Darüber hinaus ist die Bildung von Kreuzresistenzen (Triclosan gegen Doxycyclin und Ciprofloxacin), Verfärbung (Clioquinol), sowie mögliche Augenschäden (Pyoctanin) oder eine ototoxische Wirkung (Chlorhexidindiglukonat) zu beachten. Die Eosin-Lösung ist wegen ihres Bromanteils und des damit verbundenen karzinogenen Risikos umstritten. Eine Reihe von topischen Antibiotika sind gut wirksam und werden als Monotherapeutika oder in Fixkombinationen eingesetzt. Hauptprobleme bestehen hier in der Gefahr einer Typ- IV-Sensibilisierung und einer Resistenz entwicklung bei unkontrollierter Lang zeitanwendung. Für die tägliche Praxis empfehlen wir, von großflächiger topischer und breiter unspezifischer Anwendung von Antiseptika und Antibiotika wegen der oben genannten Problemfelder Abstand zu nehmen. Zudem sind bei großflächigem Hautbefund gerade bei der Verordnung von Fixkombina tionen, aber auch bei Magistralrezepturen (hier auch häufig Verwendung von Antibiotika mit multipler Resistenzbildung), Kostennachteile gegenüber einer gezielten Systemtherapie zu berücksichtigen. Bei entsprechendem klinischem Bild sollte immer einem zeitlich begrenzten, selektiven Vorgehen der Vorzug gegeben werden. Zudem ist anzumerken, dass eine Monotherapie mit Kortikosteroiden oder Calcineurininhibitoren die bakterielle Kolonisationsrate über die Normalisierung der Hautbarriere deutlich reduzieren kann. Bei den Substanzen Nadifloxazin und Retapamulin sollte der jeweilige Zulassungsbereich beachtet werden. Sie können aber in bestimmten Indikationen aufgrund ihres besonderen Wirkspektrums eine wertvolle Alternative darstellen. Topische Kortikosteroide Therapie der Wahl bei der atopischen Dermatitis sind die topischen Steroide. Diese stellen auch in betriebswirtschaftlicher Hinsicht die günstigste antiinflammatorische Therapie bei akutem, subakutem und chronischem Ekzem dar. Es sind vor allem die nicht halogenierten Kortikoide der 4. Steroidgeneration, die sich theoretisch aufgrund ihres sicher geringen atrophogenen Potenzials auch zum Einsatz für eine Intervalltherapie im Sinne eines proaktiven Behandlungsschemas eignen. Dies ist jedoch bisher in keiner Zulassung der einzelnen Produkte enthalten. Für Methylprednisolonaceponat (MPA) liegen allerdings Studiendaten zu einer Anwendung zweimal wöchentlich über 16 Wochen vor. Bei der atopischen Dermatitis kommen Kortikosteroide der Klassen I-III zur Anwendung. In Studien konnte gezeigt werden, dass die einmal tägliche Anwendung am effektivsten ist, bzw. die mehrmals täglich Anwendung keinen Nutzen bringt. Daher empfehlen wir die Anwendung von Basispflege, wenn aufgrund der ausgeprägten Xerosis eine mehrmals tägliche Therapie erforderlich ist. Die akute Therapie sollte zu einer deutliche Symptombesserung innerhalb von zwei bis drei Wochen führen, an die sich in diesem Fall die Intervalltherapie mit Anwendungen zweimal pro Woche für 16 Wochen anschließt. Eine begleitende Basistherapie wird fortgeführt. Die Steriode der Klasse IV sind besonderen Lokalisationen bei Nichtansprechen der Klassen I III vorbehalten. Hierzu zählen Hände, Füße und das Capillitium. Bei empfindlichen Hautpartien (Hals und Genitalien) und bei Kindern sollte die Akuttherapie (14d) mit Klasse-I- Steroiden beginnen. Anschließend sollte mit Calcineurininhibitoren behandelt und eine individuelle Basispflege begonnen werden. Vorsicht bei Kleinkindern! Hier findet die Resorption schneller und weniger planbar statt. Die Auswahl von Wirkstoff und Galenik sollte nach Lokalisation und Stadium erfolgen. Bei großflächigem Befall müssen vorweg Vor- und Nachteile gegenüber der systemischen Therapie bedacht werden. 6

7 Wichtig sind nicht zuletzt die Patientenführung und die Sicherung der Compliance, insbesondere bei der Intervalltherapie hinsichtlich des Themas Kortisonangst. Non-Compliance ist immer noch v.a. bei Eltern jüngerer Patienten ein wichtiger Grund für das Nichtansprechen einer topischen Therapie. Weitere Gründe sind Allergien und Schubfaktoren, eine unzureichende Akutbehandlung und die Verwechselung der Intervallbehandlung mit einer nicht indizierten Dauermedikation durch den Patienten. Zur Compliancesicherung und um Vertrauen aufzu bauen, sollte sachlich über mögliche Nebenwirkungen wie Atrophie, Teleangiektasien, Hautinfektionen, periorale Dermatitis oder steroidinduzierte Rosazea, Striae distensae (selten) und Kontaktallergie gegen Glukokortikosteroide (selten) aufgeklärt werden. Für die Datenlage zur topischen Behandlung liegen viele klinische Stu dien vor, aber wenige von ihnen hatten ein doppelt-randomisiertes, placebokontrolliertes Design. Zudem waren die Patientenkollektive oft klein. Und insgesamt fehlt die Vergleichbarkeit der Studien untereinander. Lichttherapie kann (auch) bei atopischer Dermatitis Linderung bringen. Topische Calcineurininhibitoren Topische Calcineurininhibitoren sind gut in die AD-Behandlung integriert. Sie weisen aufgrund der strengen aktuellen Zulassungskriterien insgesamt eine sehr gute Studienlage sowohl für die kurzzeitige, als auch für die langfristige Anwendung, sowie eine gute Datenlage bzgl. des von der FDA geäußerten Verdachts eines Krebsrisikos auf. Ihre Wirkstärke ist mit derjenigen von Kortikoiden der Klasse I-II vergleichbar. Aufgrund der im Vergleich zu Steroiden geringeren Penetrationsfähigkeit der Makrolide hängt sie jedoch stark von der Hautdicke ab. Calcineurininhibitoren besitzen eine spezifische Wirkung auf die T-Zell-vermittelte Entzündung. Aus diesem Grund fehlen die kortikoidtypischen Nebenwirkungen. Wegen ihres nicht vorhandenen atrophogenen Potenzials und des gegenüber Steroiden deutlich geringeren Rebound-Risikos haben sie sich zur idealen Therapie option für empfindliche Körperpar tien, z.b. Gesicht, Hals oder Intertrigines entwickelt. Da im Gesicht Kortisonnebenwirkungen relativ rasch und auch bei niedrigen Wirkstufen auftreten (Rosacea, periorale Dermatitis), sehen wir hier Calcineurininhibitoren als Mittel der ersten Wahl an. Dies gilt auch für Kinder (Zulassung erst ab zwei Jahren). Pimecrolimus könnte hier aufgrund der weniger okklusiven Cremegrundlage gegenüber Tacrolimus 0,03% von Vorteil sein. Zum Einsatz in der Akuttherapie ergeben sich aufgrund der fettigen Grundlage gerade bei nässenden Ekzemen und des ausgeprägten Brennens bei stark entzündeter Haut Nachteile, die durch eine Vorbehandlung mit Steroiden kompensiert werden können. Ein weiteres Einsatzgebiet ist die Schubkontrolle mittels einer Erhaltungstherapie, die für Tacrolimus mit Studien sowohl im Kindes- wie Erwachsenenalter belegt ist. Für Tacrolimus hat dies zu einer Zulassungserweiterung für eine proaktive Therapie für beide Wirkstärken geführt. Hintergrund dieses Therapieansatzes ist die Depotbildung in der lipophilen Phase des Stratum corneum (Halbwertszeit 72 h) und die mangelnde Resorption der Substanz durch die gesunde Haut. So läßt sich bei zweimal wöchentlicher Anwendung ein Wirkdepot in den oberen Hautschichten aufbauen, ohne dass es zur Berührung mit teilungsfähigen oder immunkompetenten Zellen kommt. Die Wirkstofffreigabe aus diesen Depots erfolgt bei den ersten Entzündungsprozessen. Langzeitdaten für eine Anwendung bis zu vier Jahren sind vorhanden. Wir sehen in dieser Erhaltungstherapie eine sehr sinnvolle Erweiterung des Therapiespektrums, da so schwere Krankheitsschübe auch nach Erfahrung der Autoren in vielen Fällen vermieden werden können. Die Therapie erscheint neben den eindeutigen Vorteilen für den Patienten durch die Vermeidung von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalten auch kosteneffektiv. Wir haben deshalb im Behandlungspfad Kriterien für die Einleitung einer proaktiven Erhaltungstherapie vorgeschlagen. Lichttherapie Vor genau 110 Jahren wurde in der Vollversammlung der Wiener Ärzte-Gesellschaft über die heilende Wirkung von künstlichem ultraviolettem (UV) Licht berichtet. Heute stellt die UV-Therapie einen Baustein in der Stufentherapie der AD dar und ist (noch?) in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung flächig verfügbar. 7

8 Der Begriff Ultraviolett ( jenseits von Violett ) umfasst die Wellenlängen, die etwas kürzer sind als die Wellenlängen, die das menschliche Auge gerade noch als Blauviolett wahrnimmt, also den Bereich von nm. UVA ( nm) und UVB ( nm) sind therapeutisch als Teil der natürlichen Sonnenstrahlung verfügbar und werden durch künstliche Lichtquellen wie Quecksilberdampflampen, Leuchtstoffröhren und den Excimer-Laser erzeugt. Das hochenergetische UVC wird durch die Erdatmosphäre absorbiert. Zur Behandlung der mittelschweren AD wird am häufigsten eine SUP (Selektive UV-Phototherapie) mit UVB (Breitband oder 311 nm) durchgeführt. Die Studienlage hierzu ist befriedigend und besagt, dass UVB in jedem Fall effektiver ist als UVA-Monotherapie oder auch UVA1 bis Mitteldosis (< 60 J/cm²). Dies gilt auch für die systemische oder Bade-PUVA, wobei letztere im Bereich der atopischen Dermatitis nicht zum Leistungskatalog der GKV gehört. Bei schweren Schüben der AD ist die hohe Wirksamkeit von Hochdosis- UVA1 (120 J/cm²) sowie die Überlegenheit hinsichtlich einer UVA-/UVB- Kombinationsbelichtung mit Studien belegt. Generell ist aber im ambulanten Versorgungsbereich die UVA1- Therapie nicht flächendeckend verfügbar, da sie räumlich und finanziell sehr aufwendig ist. Die Datenlage zur Wirksamkeit von sichtbarem (blauem) Licht (Lichtimpfung) ist unzureichend. Kontrollierte Studien liegen nicht vor. Limitierend für den Einsatz der UV- Therapie bei der AD sind die Immunsuppression und das erhöhte Hautkrebsrisiko in Abhängigkeit von Hauttyp, Alter und Kummulativdosis. Aus diesem Grund sollten Kinder unter 12 Jahren überhaupt nicht und Jugendliche unter 18 Jahren nur im Ausnahmefall einer UV-Therapie unterzogen werden. In keinem Fall stellt die UV- Therapie eine Langzeit-Therapieoption (Heimbehandlung, Solarien) dar. Es wird angeregt, die UV-Belastung konsequent zu dokumentieren (UV- Pass), da bislang zu wenig valide Daten bezüglich des Hautkrebsrisikos durch Langzeitanwendung von therapeutischem UV-Licht zur Verfügung stehen. Grundsätzlich ist die gleichzeitige Anwendung von UV-Therapie mit Calcineurininhibitoren (topisch und systemisch) aufgrund der Erfahrungen aus der Transplantationsmedizin zu vermeiden. Systemische Therapien Systemische Steroide Die sicher am häufigsten angewendete und günstige systemische Therapieoption stellen erneut die Kortikosteroide dar. Bei der Verordnung sind Kontraindikationen (z.b. Diabetes mellitus, Glaukom), Medikamenteninteraktionen und individuelle Besonderheiten (z.b. Magenprotektion bei empfindlichem Magen, gleichzeitiger Einnahme von NSAID) zu beachten. Bei dieser Therapieoption handelt es sich um kurzfristige Gaben bei großflächigen Schüben als Stoßtherapie mit abnehmender Wirkstoffkonzentration. Eine Dauertherapie ist nicht sinnvoll. Cyclosporin A Bei rezidivierenden Schüben mit großflächigen Arealen und schweren Verläufen ist Cyclosporin A (CSA) das einzige in Deutschland zugelassene Immunsuppressivum in der Second-Line- Therapie nach Steroiden. Die Anwendung über drei bis sechs Monate ist oft ausreichend, um eine Schubabmilderung zu erreichen, die eine Weiterführung mit einer Erhaltungstherapie ermöglicht. Eine intermittierende Therapie und Langzeitbehandlung bis zu zwei Jahren kann im Einzelfall sinnvoll sein. Die individuelle Dosis liegt zwischen 2,5 5 mg/kg KG, verteilt über zwei Tagesdosen. Initial sollte höher dosiert begonnen werden. Eine Reduktion erfolgt in Schritten von mg über jeweils sieben Tage. Die Dosierung bei Kindern (off-label!) und Erwachsenen ist gleich. Die Kombination von CSA mit einer Lichttherapie ist aufgrund der Immunsuppression nicht zu empfehlen. Kontraindikationen und Medikamenteninteraktionen sind zu beachten. Der Blutdruck und die Retentionsleistung der Niere sind zu überwachen. Ein Labormonitoring und klinische Kontrollen (Blutdruck) werden in Woche 2, 4, 8, und dann alle acht Wochen empfohlen. Ein Rebound nach dem Absetzen der CSA-Therapie ist wie bei den Steroiden nicht selten. Daher sollte man während der Dosisreduk tion parallel mit einer lokalen Erhaltungstherapie beginnen. Bei Kontraindikation oder Nichtansprechen ist eine Off-Label Therapie mit Mycophenolat-Mofetil oder bei gleichzeitigem Vorliegen eines chronisches Handekzems Alitretinoin sorgsam zu prüfen und der Kasse des Versicherten als Therapieoption im Rahmen eines Antrages anzuzeigen. Es gibt lediglich Fallserien in der Literatur, keine doppelblind placebokontrollierten Stu dien. Antibiotika Bewährt haben sich bei akuter Exazerbation mit Superinfektion und disseminiertem Verlauf Cephalosporine neuer Generationen (Cefuroxim) und penicillinasefeste Penicilline (ggf. in Kombination mit Clavulansäure) gegen Staphylokokkus aureus. Im Falle einer Allergie gegen o.g. Therapeutika ist als Reserveantibiotikum Clindamycin wirksam. Impressum Originalarbeit Medizin Forum aktuell Nr in: Der Deutsche Dermatologe Nr. 6, Juni 2012 Redaktion: Dr. Melanie Leshel Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantwortlich) Druck: KLIEMO Printing, Eupen, Belgien Springer Medizin Urban & Vogel GmbH, München, 2012 Mit freundlicher Unterstützung der Intendis GmbH, Berlin Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Beilage