Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V. Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse:

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1 IK Südwest Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V Krankengymnastische/Physiotherapeutische Praxis Zulassungsantrag vom: Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: Institutionskennzeichen: Sofern noch kein Institutionskennzeichen vorhanden ist, beantragen Sie dieses bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstr. 111, Sankt Augustin. Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? Ja, (Bitte geben Sie den Namen des Berufsverbandes an.) Nein Angaben zur Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis mit: Neuzulassung ab dem: Praxisgemeinschaft mit: Übernahme von: Verlegung ab dem: Sonstiges (Bitte genau bezeichnen): Bei Praxisverlegung Angaben zur vorherigen Praxis Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: A /8

2 Praxisausstattung Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V. Praxisausstattung - Räumliche und sachliche Voraussetzungen 1. Allgemeine Anforderungen Ja Nein Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Die Praxis ist behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen. Es gibt einen Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten. Es gibt eine Toilette und ein Handwaschbecken. Ein Verbandskasten für Erste Hilfe ist vorhanden. Es wird eine entsprechende Patientendokumentation nach 5 Ziffer 7 des Rahmenvertrages im Bereich der physikalischen Therapie geführt. 2. Räumliche Mindestvoraussetzungen Für eine Physiotherapiepraxis ist eine Nutzfläche von mindestens 50 m² nachzuweisen. Die Nutzfläche beträgt: m² Bitte geben Sie die Anzahl der vorhandenen Therapieräume sowie die jeweilige Raumgröße an: Anzahl der Therapieräume: Raum 1: m² Raum 2: m² Raum 3: m² Raum 4: m² Bitte fügen Sie eine maßstabgerechte, beschriftete Raumskizze (Kopie der Bauzeichnung oder handschriftlich) bei. Räumliche Anforderungen Ja Nein Die Praxisräume umfassen mindestens eine Therapiefläche von 32 m². Ein Behandlungsraum hat eine Therapiefläche von mindestens 20 m². Es sind zusätzlich zwei Behandlungsräume/Kabinen mit Behandlungsbänken vorhanden. Die Größe der einzelnen Behandlungsräume gewährleistet eine ordnungsgemäße Behandlung am Patienten. Sie beträgt mindestens 6 m². Die Behandlungsräume verfügen über feste Wände oder im Boden verankerte Stellwände. Es ist sicherzustellen, dass kein Einblick möglich ist. Im Zutrittsbereich des Behandlungsraumes können Vorhänge verwendet werden, die (ab)waschbar sind. A /8

3 Räumliche Anforderungen Ja Nein Die Höhe der Therapieräume beträgt durchgehend mindestens 2,50 m lichte Höhe. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheiz- und beleuchtbar. Es gibt trittsichere, fugenarme und desinfizierbare Fußböden im Behandlungstrakt, rutschhemmenden Belag im Nassbereich sowie ausreichende Bodenentwässerung. Der Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest. Es gibt ein Handwaschbecken für den Behandler mit fließend kaltem und warmem Wasser im Behandlungstrakt. Es gibt eine Sitzgelegenheit und ausreichend Kleiderablage in den Behandlungsräumen/Kabinen. Es gibt einen separaten Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von medizinischen Wärmepackungen. Soweit wiederverwendbare medizinische Wärmepackungen eingesetzt werden, ist ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmem Wasser installiert. (Sollten in der Praxis keine Wärmepackungen abgegeben werden, bitten wir Sie um einen entsprechenden schriftlichen Hinweis.) Es gibt einen Abstell- und Vorratsraum. 3. Grundausstattung/Pflichtausstattung Ja Nein Es gibt zwei Behandlungsliegen jeweils mit Knie- und Nackenrolle in getrennten Behandlungsräumen. Diese sind von mindestens drei Seiten zugänglich. Es gibt eine zusammenklappbare, transportable Behandlungsliege für Hausbesuche. Es gibt ein Gerät für Wärmeanwendungen. Es gibt eine Kurzzeituhr je Behandlungsraum/Kabine. Es gibt eine Notrufanlage in den Behandlungsräumen/Kabinen, in denen Leistungen abgegeben werden, die nicht die ständige Präsenz des Therapeuten erfordern. Die Notrufanlage gibt einen akustischen Signalton ab, der vom Behandler abzustellen ist. Es gibt Geräte zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) der Hals- und Lendenwirbelsäule. Es gibt technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie). Es gibt Decken, Lagerungskissen, Laken, Polster und Tücher in ausreichender Menge. A /8

4 Folgende Geräte sind zur Durchführung der Krankengymnastik vorhanden Gymnastikhocker Spiegel Sprossenwand Therapiematten Übungsgeräte (z. B. Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel) Ja Nein 4. Zusatzausstattung Unterwasserdruckstrahlmassage Ja Nein Es gibt eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf, einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung sowie Haltegriffen für einen trittsicheren Einstieg der Patienten. Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert (VDE 0107). Die Wanne zur Durchführung der Unterwasserdruckstrahlmassage befindet sich in einem Behandlungsraum von mindestens 10 m² und ist von drei Seiten zugänglich. Es gibt je Wanne eine Ruheliege. Elektrotherapie Ja Nein Es gibt Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittelund Niederfrequenzbereich, z. B. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom). In der Praxis ist ein Bestandsverzeichnis und ein Gerätebuch nach MedGV vorhanden. Hydroelektrische Vollbäder Ja Nein Es gibt eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l, sechs bis neun stabilen und/oder beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie einer Temperaturmesseinrichtung. Die Spezialwanne befindet sich in einem Behandlungsraum von mindestens 10 m² und ist von drei Seiten zugänglich. Es gibt je Wanne eine Ruheliege. In der Praxis ist ein Bestandsverzeichnis und ein Gerätebuch nach MedGV vorhanden. Vierzellenbäder Ja Nein Es gibt eine spezielle Teilbadewanne mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre. In der Praxis ist ein Bestandsverzeichnis und ein Gerätebuch nach MedGV vorhanden. A /8

5 Einrichtung zur Abgabe von Wärmetherapien Ja Nein Es gibt ein VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungsmasse gewährleistet (bei Warmpackungen). Es gibt ein VDE-geprüftes Spezialwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen). Chirogymnastik Ja Nein Es gibt eine standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der Original-Chirogymnastik-Bank. Die Liege befindet sich in einem gesonderten Raum mit einer Fläche von mindestens 8 m² und ist von allen Seiten zugänglich. Die Liege ist von allen Seiten zugänglich. Krankengymnastik im Wasser Ja Nein Es gibt eine Schmetterlingsbadewanne für Einzelbehandlung und/oder Es gibt ein Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung (Wasseroberfläche mindestens 12 m 2, kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m) Es gibt entsprechende Haltestangen Es gibt eine trittsichere, gute begehbare Einsteigtreppe Es gibt eine Patientenhebeeinrichtung Es gibt eine Dusche Kombinationsbadeanlagen Ja Nein Es kommen auch Kombinationsbadeanlagen (z. B. Wanneneinsatz zur Anpassung an das erforderliche Fassungsvermögen) zum Einsatz. Ultraschallwärmetherapie Ja Nein Es ist eine Einrichtung zur Abgabe von Wärmetherapie vorhanden: Bezeichnung: Es gibt ein Ultraschallwärmetherapiegerät mit einer Frequenz von khz Ultraschallfrequenz: A /8

6 Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät) Ja Nein Sofern gerätegestützte Krankengymnastik durchgeführt wird, ist zusätzlich ein separater Raum von mindestens 30 m² bereitzustellen. Sind neben der Gerätemindestausstattung weitere Geräte vorhanden, erhöht sich der zusammenhängende Raumbedarf jeweils um 6 m² je Gerät. Zusätzlich ist zwischen den Geräten ein Sicherheitsabstand von einem Meter erforderlich. Die Raumgröße beträgt: m² Werden die vorgenannten räumlichen Mindestanforderungen für die Abgabe von KG-Gerät erfüllt? Folgende Geräte sind zur Durchführung von KG-Gerät vorhanden Universalzugapparate, doppelt (zwei Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von einem Meter angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit Trainingsbank Funktionsstemme Vertikalapparat Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber Zubehör je Zugapparat: Fußmanschette oder Fußgurt, Handmanschette oder Handgurt Zusätzliche Geräte: Ja Nein Sonstige Angaben Ja Nein Teilen Sie Ihre Räumlichkeiten mit einer Fitnesseinrichtung? Wird der vorhandene Raum für die gerätegestützte Krankengymnastik zusätzlich genutzt? Wenn Ja, für welche Tätigkeiten: - Fitness - MAT/MTT - Rückenschulkurse - Anderweitige Kurse Wenn Ja, für welche Kurse: Die Betreuung erfolgt - ausschließlich durch Physiotherapeuten - ausschließlich durch Sportlehrer - sowohl durch Physiotherapeuten als auch durch Sportlehrer Ist eine kontinuierliche Betreuung der GKV-Patienten gewährleistet? Weitere Nutzung für: A /8

7 5. Beschäftigung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen und höchstens eine in Vollzeit beschäftigte Fachkraft ausgerichtet. Für jede zusätzliche gleichzeitig tätige Fachkraft ist eine weitere Therapiefläche von mindestens 12 m² erforderlich. Für jeden zusätzlichen und gleichzeitig tätigen Masseur sind zusätzlich zwei weitere Behandlungsräume von jeweils mindestens 6 m² nachzuweisen. Es werden weitere Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter beschäftigt (Bitte beglaubigte Kopie der Berufsurkunde beifügen) Name Mitarbeiter/in: Name Mitarbeiter/in: Name Mitarbeiter/in: Name Mitarbeiter/in: Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Die entsprechende Therapiefläche je Mitarbeiter ist vorhanden. Stundenumfang/Woche: Stundenumfang/Woche: Stundenumfang/Woche: Stundenumfang/Woche: Erklärung des Antragstellers Mir ist bekannt, dass die zulassende Stelle oder eine von dieser beauftragten Stelle zur Überprüfung der räumlichen Gegebenheiten eine Betriebsbegehung durchführen kann. Ich erkläre, dass die Angaben auf diesem Bogen den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen der personellen und sachlichen Zulassungsvoraussetzungen, z. B. Inhaber, Personal, Praxissitz, bauliche Gestaltung und Praxisausstattung werde ich die zulassende Stelle oder eine beauftragte Stelle unverzüglich schriftlich informieren. Eine maßstabgerechte Raumskizze wird beigefügt. Ich bin darüber informiert, dass falsche oder unzutreffende Angaben die Landesverbände der Krankenkassen berechtigen, die erteilte Zulassung ohne Einhalt einer Frist zu widerrufen (vgl. 124 Abs. 6 SGB V). Ich bin darüber informiert, dass Mitteilungen über zulassungsrelevante Veränderungen an andere Kassenverbände die Mitteilungspflicht gegenüber der IKK Südwest nicht ersetzen. Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 SGB X und 47 Abs. 1 SGB X sind mir bekannt. Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in der jeweils gültigen Fassung verbindlich an. Ich erkläre, dass die Unfallvorschriften und die Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen nach VDE beachtet wurden und alle in der Praxis eingesetzten Geräte den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung entsprechen, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften sind in der jeweils gültigen Fassung vom Heilmittelerbringer zu beachten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Anlagen A /8

8 Bitte fügen Sie Ihrem Antrag folgende Unterlagen bei: Ärztliches Gesundheitszeugnis Berichtsbogen Bestätigung der SVI für das Institutionskennzeichen Kopie der Anmeldebestätigung bei der Berufsgenossenschaft Kopie der Anmeldung beim Gesundheitsamt Kopie vom Arbeitsvertrag zwischen dem Praxisinhaber und der fachlichen Leitung Kopie der Berufsurkunde Kopie des Gemeinschaftspraxisvertrages bzw. Praxisgemeinschaftsvertrages Kopie eines Nachweises über eine Berufshaftpflicht Mietvertrag oder Eigentumsnachweis der Praxisräume Polizeiliches Führungszeugnis Raumskizze der Praxisräume Verpflichtungserklärung A /8