Zulassungsantrag Krankengymnastik u. Physiotherapie für AOK NW und vdek

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1 Stand: Zulassungsantrag Krankengymnastik u. Physiotherapie für AOK NW und vdek I. Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Telefon/Telefax Name Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Telefon/Telefax II. Praxisname/-anschrift Praxisname Straße, Hausnummer Telefon/Telefax Postleitzahl, Ort Öffnungszeiten III. Neueröffnung Eröffnung eines Filialbetriebes Verlegung - bisheriger Praxissitz: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Änderung der Unternehmensform alt: neu: 1

2 IV. Die Praxis soll ab als krankengymnastische / physiotherapeutische Praxis zugelassen werden. V. Zulassung als Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft (gemeinsam mit weiteren, rechtlich eigenständigen, zugelassenen Leistungserbringern) VI. Unternehmensform: Einzelunternehmen (natürliche Personen) Personengesellschaft: (GbR, KG, OHG, (Name u. Gesellschaftsform) Partnerschaftsgesellschaft usw.) Juristische Personen: (GmbH, AG usw.) (Name u. Gesellschaftsform) Sonstiges: (Name u. Rechtsform) VII. Name und Qualifikation von Inhabern, Angestellten und freien Mitarbeitern: (bitte Berufsurkunden und Zertifikate für die Abrechnungserweiterungen beifügen) Name, Vorname wöchentl. Arbeitszeit Inhaber, fachlicher Leiter, Angestellter oder freier Mitarbeiter Abrechnungserweiterung für (z.b. Bobath, MLD, Man. Therapie) 2

3 VIII. Weitere Informationen: Mitgliedschaft in folgenden Berufsverbänden: bitte genau bezeichnen Institutionskennzeichen: IK-Nummer Wie organisiert die Praxis ihre Abrechnung? Selbstabrechnung Abrechnung erfolgt über: Abrechnungsstelle IX. Erforderliche Unterlagen: Berufsurkunde/n aller in der Praxis tätigen Personen im Original oder als beglaubigte Kopie ggf. Duplikat des Arbeitsvertrages mit der fachl. Leitung Mietvertrag, Pachtvertrag oder Eigentumsnachweis (bei Untervermietung: auch des Vermieters) Raumskizze mit Quadratmeter- und Raumhöhenangaben Praxisbeschreibung sowie Aufstellung über die vorhandenen Geräte und Einrichtungsgegenstände Vordruck Erklärung gem. 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V - AOK (Anlage 1) Vordruck Anerkenntnis-Erklärung gem. 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V - vdek (Anlage 2) zusätzlich bei Personengesellschaften und juristischen Personen: Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages sowie Auszug aus dem Handels-/Partnerschaftsregister X. Folgende Leistungen werden abgegeben (Mindestleistungen): Massagetherapie (klassische Massage, Bindegewebs-, Segment-, Periost- und Colonmassage) Bewegungstherapie (Einzelbehandlung) Wärmeanwendung mittels Strahler Heiße Rolle Kältetherapie (Kryotherapie) Krankengymnastische Behandlung, auch auf neurophysiologischer Grundlage Traktionsbehandlung mit Gerät 3

4 XI. Zusatzangebote (Zertifikat(e) bitte beifügen): Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres nach Vojta Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres nach Vojta Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres nach PNF Krankengymnastik in der Gruppe bei cerebral bedingten Funktionsstörungen für Kinder bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres Chirogymnastik (Weiterbildung von mindestens 160 Stunden erforderlich) Manuelle Therapie Manuelle Lymphdrainage Gerätegestützte Krankengymnastik XII. Zusatzausstattung der Praxis (siehe Zulassungsempfehlungen) ist vorhanden für: Warmpackung einzelner oder mehrerer Körperteile Unterwasserdruckstrahlmassage Elektrotherapie Hydroelektrische Bäder Vierzellenbäder Krankengymnastik im Wasser (Schmetterlingswanne) Krankengymnastik im Wasser (Bewegungsbad) Ultraschall-Wärmetherapie XIII. Angaben zur Praxis A Räumliche Mindestausstattung 1. Nutzfläche: m 2 (mindestens 50 m 2 ) 2. Therapiefläche gesamt: m 2 (mindestens 32 m 2 ) 3. Zahl der Therapieräume: (davon mindestens ein Raum mit einer Therapiefläche von mindestens 20 m 2 sowie zusätzlich mindestens 2 Kabinen mit Behandlungsbänken und einer Fläche von jeweils mindestens 6 m 2 ) Raum 1: m 2 Raum 2: m 2 Raum 3: m 2 Raum 4: m 2 Raum 5: m 2 Raum 6: m 2 Raum 7: m 2 Raum 8: m 2 Raum 9: m 2 4. Zahl der Kabinen (mindestens je 6 m 2 ): (Die Kabinen müssen aus festen Wänden oder im Boden fest verankerten Stellwänden bestehen. Im Zutrittsbereich können Vorhänge verwendet werden, die (ab)waschbar sind.) 5. Höhe der Therapieräume: m; Höhe der übrigen Nutzfläche: m (über die Therapiefläche durchgehend mindestens 2,50 m lichte Höhe, über die übrige Nutzfläche mindestens 2,40 m lichte Höhe) 4

5 ja nein 6. Warteraum/Wartebereich mit ausreichend Sitzgelegenheiten, Empfang bzw. Anmeldung, sofern dazu kein eigener Raum vorhanden ist Größe: m 2 7. Toilette und Handwaschbecken 8. Verbandskasten für erste Hilfe 9. Patientendokumentation 10. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar 11. Trittsicherer, fugenarmer, desinfizierbarer Fußbodenbelag im Behandlungstrakt 12. Rutschhemmender Belag im Nassbereich sowie ausreichende Bodenentwässerung 13. Im Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest 14. Handwaschbecken für den Behandler mit fließend kaltem und warmem Wasser im Behandlungstrakt 15. Sitzgelegenheit und eine ausreichende Kleiderablage in den Behandlungsräumen (Kabinen) 16. Vorrats- und Abstellraum 17. Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt 18. Die Praxis sowie im erforderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sind behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen Gehören zur Praxis/zum Betrieb externe Räume bzw. Einrichtungen welche: B GRUNDAUSSTATTUNG B I. Einrichtungsteile 1. Zahl der Behandlungsbänke bzw. -liegen: (mindestens 2) in getrennten Behandlungsräumen/Behandlungskabinen (Mindestgröße 6 m 2 ), diese sind von mindestens drei Seiten zugänglich 2. Zahl der zusammenklappbaren, transportablen Behandlungsliegen für Hausbesuche (mindestens 1) 3. Geräte für Wärmeanwendung: (mindestens 1) 4. Kurzzeituhr je Behandlungsraum/-kabine 5. Eine Notrufanlage in den Behandlungsräumen (Kabinen), in denen Leistungen abgegeben werden, die nicht die ständige Präsenz des Therapeuten erfordern. Die Notrufanlage gibt einen akustischen Signalton ab, der vom Behandler abzustellen ist 6. Je Behandlungsbank bzw. -liege je eine Nacken- und eine Knierolle 7. Laken, Tücher, Lagerungskissen, Polster und Decken in ausreichender Menge 1 Die Praxis sowie im erforderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sollen behindertengerecht zugänglich sein. 5

6 B II. Geräte zur Durchführung von Krankengymnastik 1. Sprossenwand 2. Übungsgeräte (z.b. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel) 3. Therapiematten 4. Gymnastikhocker 5. Spiegel 6. Gerät zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) für die Hals- und Lendenwirbelsäule 7. Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie) C C I. Zusatzausstattung: Einrichtung zur Abgabe von Wärmetherapie Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von medizinischen Warmpackungen. Soweit wiederverwendbare medizinische Wärmepackungen eingesetzt werden, ist ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmem Wasser installiert VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungsmasse gewährleistet (bei Warmpackungen) oder VDE-geprüftes Spezialerwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen [ascend]) C II. Unterwasserdruckstrahlmassage 1. Spezialwanne(n) mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf, einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und Haltegriffen für trittsicheren Einstieg der Patienten a) Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten von elektrischen Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert b) Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m 2 vorhanden, die Wannen sind jeweils mindestens von drei Seiten zugänglich c) Je Wanne wird eine Ruheliege vorgehalten C III. Elektrotherapie 1. Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich, z.b. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom). a) Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV 2. Spezialwanne(n) zur Abgabe hydroelektrischer Bäder mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l, 6 bis 9 stabilen und/oder beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie einer Temperaturmesseinrichtung a) Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m 2 vorhanden 6

7 b) Jede Wanne ist mindestens von drei Seiten zugänglich c) Je Wanne ist eine Ruheliege vorhanden d) Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV 3. Anlage zur Abgabe von Vierzellenbädern a) spezielle Teilbadewanne(n) mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-, Elektroden- und Stromausfallsperre b) Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV C IV. Chirogymnastik 1. Standfeste Behandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der Original-Chirogymnastik-Bank a) die Liege ist in einem gesonderten Raum von mindestens 8 m 2 aufgestellt b) die Liege ist von allen Seiten zugänglich C V. Krankengymnastik im Wasser 1. Schmetterlingswanne für Einzelbehandlung a) Dusche 2. Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung (Wasseroberfläche mindestens 12 m 2, kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m) a) den Erfordernissen entsprechende Haltestange(n) b) trittsichere, gut begehbare Einsteigtreppe c) eine Patientenhebeeinrichtung d) Dusche C VI. Ultraschall-Wärmetherapie Ein Ultraschall-Wärmetherapiegerät mit einer Frequenz von khz ist vorhanden C VII. Gerätegestützte Krankengymnastik 1. Universalzugapparat, doppelt (zwei Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von ca. 1 Meter angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit Trainingsbank 2. Funktionsstemme 3. Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber 4. Vertikalzugapparat 5. Zubehör je Zugapparat: Fußmanschette oder Fußgurt, Handmanschette oder Handgurt 7

8 6. Für die unter den vorgenannten Ziffern 1., 2., 3. und 4. aufgeführten Geräte (Zutreffendes bitte ankreuzen) werden * Kombinationsgerät/e vorgehalten. Die entsprechenden Funktionen werden durch das/die Kombinationsgerät/e ersetzt. 7. Es ist ausreichend Therapiefläche vorhanden, um eine ordnungsgemäße Benutzung des/der Kombinationsgeräte/s sicherzustellen. 8. Es ist eine ausreichende Zahl von Kombinationsgeräten vorhanden, um gerätegestützte Krankengymnastik auch als Gruppentherapie mit bis zu 3 Teilnehmern abgeben zu können. 9. Es wird für die gerätegestützte Krankengymnastik innerhalb der Praxis ein zusätzlicher Raum von mindestens 30 m 2 vorgehalten. 10. Neben der oben aufgeführten Gerätemindestausstattung werden weitere Geräte vorgehalten. Der zusammenhängende Raumbedarf erhöht sich jeweils um 6 m 2 je Gerät. Zwischen den Geräten wird ein Sicherheitsabstand von mindestens 1 Meter eingehalten. * bitte Anzahl eintragen 8

9 XIV. Erklärung des Antragstellers / der fachlichen Leitung Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in ihrer jeweils gültigen Fassung als verbindlich an. Für den Inhaber und/oder die fachl. Leitung ist die Tätigkeit, für die eine Zulassung beantragt wird, von wirtschaftlicher Bedeutung und übersteigt zeitlich die übrige Erwerbstätigkeit. Der Inhaber und/oder die fachliche Leitung werden als Behandler ganztägig in der Praxis zur Verfügung stehen und die qualifizierte Durchführung der Behandlung in der Praxis sicherstellen. Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist für die Abgabe der beantragten Heilmittel geeignet. Sie entspricht den Anforderungen der derzeit gültigen Zulassungsempfehlungen. Alle in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Daneben werden die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung beachtet. Die Praxis wird mindestens in einem Zustand gehalten, der den o. g. Zulassungsempfehlungen entspricht. Die zulassende Stelle kann zur Überprüfung der Praxisausstattung jederzeit eine Praxisbegehung durchführen. Über zulassungsrelevante Änderungen (räumlich, sächlich, personell) in der Praxis sowie Änderungen bezüglich der erteilten Abrechnungsberechtigungen werde ich die zulassende Stelle unverzüglich informieren. Hierzu zählen z.b.: - Änderung der fachlichen Leitung, - Einstellung bzw. Ausscheiden von Mitarbeitern, an die Zusatzangebote (Zertifikate) gebunden sind. Mir ist bekannt, dass falsche oder unzutreffende Angaben dazu berechtigen, die erteilte Zulassung gemäß 124 SGB V zu überprüfen und ggf. zu widerrufen ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 Abs. 1 SGB X sind mir/uns bekannt. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift fachliche Leitung 9

10 Anlage 1 (AOK NW) Erklärung gemäß 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V Hiermit erkenne(n) ich/wir die für die Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen sowie deren Vergütung geltende(n) Vereinbarung(en) in ihrer jeweils geltenden Fassung an, die zwischen * dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK, * dem VDB-Physiotherapieverband, * dem Verband Physikalische Therapie (VPT) * dem Deutschen Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK) e.v. Landesverband Hamburg und Schleswig-Holstein e.v. und der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse. für das Bundesland Schleswig-Holstein geschlossen worden ist. Eine Ausfertigung dieser Erklärung habe(n) ich/wir erhalten. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Institutionskennzeichen (Hinweis: Diese Erklärung kann nur mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei einem Widerruf ist, um den Fortbestand der Zulassung zu gewährleisten, entweder der unmittelbare zeitliche Anschluss einer separaten Vereinbarung zwischen der Praxis und den Krankenkassen/-verbänden oder eine Anerkenntniserklärung alternativer Vereinbarungen mit einem Verband der Leistungserbringer in Schleswig-Holstein und der AOK NORDWEST erforderlich.) * Zutreffendes bitte ankreuzen 10

11 Anlage 1 (AOK NW) (Ausfertigung für die/den Antragsteller/in) Erklärung gemäß 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V Hiermit erkenne(n) ich/wir die für die Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen sowie deren Vergütung geltende(n) Vereinbarung(en) in ihrer jeweils geltenden Fassung an, die zwischen * dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK, * dem VDB-Physiotherapieverband, * dem Verband Physikalische Therapie (VPT) * dem Deutschen Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK) e.v. Landesverband Hamburg und Schleswig-Holstein e.v. und der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse. für das Bundesland Schleswig-Holstein geschlossen worden ist. Eine Ausfertigung dieser Erklärung habe(n) ich/wir erhalten. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Institutionskennzeichen (Hinweis: Diese Erklärung kann nur mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei einem Widerruf ist, um den Fortbestand der Zulassung zu gewährleisten, entweder der unmittelbare zeitliche Anschluss einer separaten Vereinbarung zwischen der Praxis und den Krankenkassen/-verbänden oder eine Anerkenntniserklärung alternativer Vereinbarungen mit einem Verband der Leistungserbringer in Schleswig-Holstein und der AOK NORDWEST erforderlich.) * Zutreffendes bitte ankreuzen 11

12 Anlage 2 (vdek) (Vor- und Zuname des Antragstellers bzw. genaue Firmenbezeichnung) Anschrift der Praxis (Berufsbezeichnung) (Straße/Hausnummer) (Vor- und Zuname des fachl. Leiters) (Postleitzahl/Ort) (Berufsbezeichnung des fachl. Leiters) (IK der Praxis) Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? ja nein (ggf. Name des Berufsverbandes) Anerkenntnis-Erklärung Massage-/ Physiotherapie Hiermit erkenne ich den jeweils zwischen dem vdek als gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis, der KNAPPSCHAFT und der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVFLG) geschlossenen Vertrag gemäß 125 Abs. 2 SGB V einschließlich der Anlagen und der für den Sitz meiner Praxis gültigen Vergütungsvereinbarung mit dem Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten IFK e. V., Bochum der Vereinigung der selbstständigen Krankengymnasten (VSK) e. V., Berlin den Landesverbänden des VDB Physiotherapieverbandes, Berufs- und Wirtschaftsverbandes der Selbstständigen in der Physiotherapie e. V., Bonn den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) e. V., Köln dem Verband Physikalische Therapie Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e. V., Hamburg in der jeweils geltenden Fassung an. Die Anerkennung der für die Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen, der KNAPPSCHAFT und der landwirtschaftlichen Krankenkasse geltenden Verträge ist nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V eine Zulassungsvoraussetzung. Die Verträge und die Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 SGB V habe ich zur Kenntnis genommen Meine/unsere vertraglichen Pflichten sind mir/uns bekannt. Die Verträge gelten nur in Verbindung mit der erteilten Zulassung. Änderungen im Zusammenhang mit der Zulassung sowie der vertraglichen Regelungen werde(n) ich/wir der vdek-landesvertretung unverzüglich schriftlich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers 12

13 Anlage 2 (vdek) (Ausfertigung für die/den Antragsteller/in) (Vor- und Zuname des Antragstellers bzw. genaue Firmenbezeichnung) Anschrift der Praxis (Berufsbezeichnung) (Straße/Hausnummer) (Vor- und Zuname des fachl. Leiters) (Postleitzahl/Ort) (Berufsbezeichnung des fachl. Leiters) (IK der Praxis) Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? ja nein (ggf. Name des Berufsverbandes) Anerkenntnis-Erklärung Massage-/ Physiotherapie Hiermit erkenne ich den jeweils zwischen dem vdek als gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis, der KNAPPSCHAFT und der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVFLG) geschlossenen Vertrag gemäß 125 Abs. 2 SGB V einschließlich der Anlagen und der für den Sitz meiner Praxis gültigen Vergütungsvereinbarung mit dem Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten IFK e. V., Bochum der Vereinigung der selbstständigen Krankengymnasten (VSK) e. V., Berlin den Landesverbänden des VDB Physiotherapieverbandes, Berufs- und Wirtschaftsverbandes der Selbstständigen in der Physiotherapie e. V., Bonn den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) e. V., Köln dem Verband Physikalische Therapie Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e. V., Hamburg in der jeweils geltenden Fassung an. Die Anerkennung der für die Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen, der KNAPPSCHAFT und der landwirtschaftlichen Krankenkasse geltenden Verträge ist nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V eine Zulassungsvoraussetzung. Die Verträge und die Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 SGB V habe ich zur Kenntnis genommen Meine/unsere vertraglichen Pflichten sind mir/uns bekannt. Die Verträge gelten nur in Verbindung mit der erteilten Zulassung. Änderungen im Zusammenhang mit der Zulassung sowie der vertraglichen Regelungen werde(n) ich/wir der vdek-landesvertretung unverzüglich schriftlich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers 13