Zulassungsantrag -zur Abgabe von ergotherapeutischen Leistungen gemäß 124 SGB V-

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1 Zulassungsantrag -zur Abgabe von ergotherapeutischen Leistungen gemäß 124 SGB V- Anschrift der Zulassungsstelle: Knappschaft Regionaldirektion Nord Vertragsbereich Niedersachsen Siemensstr. 7, Hannover Telefon: 0511/ Telefax: 0511/ Angaben zur Praxis (Zutreffendes bitte ankreuzen) Praxiseröffnung Wechsel des fachlichen Leiters Eröffnung einer Zweigstelle Erweiterung der bestehenden Praxis Praxisverlegung Bei Praxisübernahme bitte Namen und Adresse des vorherigen Inhabers angeben: Bitte zuerst den Namen des Inhabers angeben, dann ggf. den gewünschten Praxisnamen! Name: Praxisadresse: Telefon: Telefax: Institutionskennzeichen (IK-Nr.): Anmerkung: Falls noch kein Institutionskennzeichen vorhanden ist, beantragen Sie dieses bitte bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstraße 111, Sankt Augustin. Das Institutionskennzeichen wird für die Abrechnung und den per Gesetz vorgeschriebenen Datenträgeraustausch benötigt.

2 Die Praxis ist eine Einzelunternehmung eine Personengesellschaft/ juristische Person Die Praxis soll als Einzelpraxis geführt werden. als Praxisgemeinschaft mit folgenden eigenständig zugelassenen Leistungserbringern geführt werden: 1. Berufsbezeichnung Berufsverband 2. Berufsbezeichnung Berufsverband als Gemeinschaftspraxis mit folgenden Leistungserbringern geführt werden: 1. Berufsbezeichnung Berufsverband 2. Berufsbezeichnung Berufsverband Zugehörigkeit zu einem Berufsverband: Mitglied Berufsverband: Name, Anschrift Nichtmitglied Seite 2 von 9

3 Angaben zur fachlichen Leitung und fachlichen Qualifikation in eigener Person Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden durch als fachliche(n) Leiter/ Leiterin eingesetzte(n) Angestellten Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden Anmerkung: Bitte fügen Sie den Nachweis der abgeschlossenen Berufsausbildung sowie den Arbeitsvertrag der fachlichen Leitung bei. Angaben zur früheren Tätigkeit Name und Anschrift der Praxis: Die Tätigkeit wurde ausgeübt: als fachliche Leitung im Angestelltenverhältnis als freier Mitarbeiter Diese Tätigkeit wurde zum beendet. Diese Tätigkeit wird weiterhin mit Stunden in der Woche ausgeübt. Seite 3 von 9

4 Folgende Therapeuten sind in der Praxis tätig Anmerkung: Berufsurkunden und Zertifikate über zusätzliche, abgeschlossene Weiterbildungen nach der Heilmittel- Richtlinie sämtlicher Mitarbeiter sind als Nachweise einzureichen. Beantragter Zulassungstermin Erklärung des Antragstellers und der fachlichen Leitung Mir ist bekannt, dass die zulassende Stelle zur Überprüfung der Betriebsausstattung eine Betriebsbegehung durchführen kann. Über eine künftige Erweiterung des Leistungsangebotes oder den Wechsel des fachlichen Leiters werde ich die zulassende Stelle unverzüglich informieren. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zum Widerruf der Zulassung führen. Die für die Versorgung der Versicherten geltende Vereinbarung erkenne ich als verbindlich an. Die unterzeichnete Anerkenntniserklärung nach 124 Abs. 2, Ziff. 3 SGB V (Verpflichtungsschein) ist beigefügt. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der fachlichen Leitung Seite 4 von 9

5 Praxisausstattung (Praxisskizze bitte beifügen) Allgemeine Anforderungen Anlage 1 / Blatt 1 Anforderungen an ergotherapeutische Praxen In sich abgeschlossene und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen getrennte Räumlichkeiten Die Praxis sowie im erforderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sollen behindertengerecht zugänglich sein, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheit, Garderobe, Anmeldung Toilette und Handwaschbecken Verbandskasten für erste Hilfe Patientendokumentation Räumliche Mindestvoraussetzungen Nutzfläche von mindestens 40 m² Die Praxisräume müssen eine Therapiefläche von mindestens 30 m² aufweisen. Dabei muss ein Behandlungsraum mind. 12m² umfassen. Alle Therapieräume müssen separat begehbar sein Raumhöhe der Therapieräume durchgehend mindestens 2,40 m lichte Höhe Alle Räume müssen ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar sein Grundausstattung (Pflichtausstattung) Therapiematte oder Liege Arbeitstisch, adaptierbar Werktisch Spiegel Therapeutisches Spielmaterial für alle Altersstufen Material zur taktilen, taktil-kinästhetischen, propriozeptiven, vestibulären, auditiven und visuellen Wahrnehmung Psychomotorisches Übungsmaterial Graphomotorisches Übungsmaterial Schienenmaterial nach Bedarf Seite 5 von 9

6 Anlage 1 / Blatt 2 Anforderungen an ergotherapeutische Praxen Material für Aktivitäten des täglichen Lebens oder zur Herstellung von Alltagshilfen Werkzeug und Materialien für Papp- und Papierarbeiten Graphische Arbeiten Modellierarbeiten Textile Techniken Flecht- und Webarbeiten Holzarbeiten Zusatzausstattung Computerausstattung für therapeutischen Einsatz Beschäftigung von Mitarbeitern / Praxisgemeinschaft Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede zusätzliche gleichzeitig tätige Fachkraft ist neben der Gesamttherapiefläche von mindestens 30 m² ein weiterer Therapieraum von mindestens 12 m² erforderlich. Hierbei ist zu beachten, dass für jeden Mitarbeiter ein eigener Behandlungsraum zur Verfügung stehen muss. Die Art des Beschäftigungsverhältnisses (abhängige Beschäftigung, freie Mitarbeit) ist dabei unerheblich. Teilzeitbeschäftigte sind entsprechend ihrer wöchentlichen Arbeitszeit zu berücksichtigen. Bei Praxisgemeinschaften können Warteraum und Patiententoilette gemeinsam genutzt werden. weitere Fachkraft / Fachkräfte wird / werden beschäftigt. zusätzlicher Therapieraum/-räume von mindestens 12 m² ist/ sind vorhanden. Behandlungsräume (insgesamt) sind vorhanden. Seite 6 von 9

7 Praxiseröffnung (Nachweis bitte beifügen) Anlage 1/ Blatt 3 Anforderungen an ergotherapeutische Praxen Die Praxis wurde ordnungsgemäß bei der Berufsgenossenschaft angemeldet Es besteht eine Berufshaftpflichtversicherung bei: Versicherungssumme bei Personenschäden: Praxisverlegung Die Praxis wurde ordnungsgemäß bei der Berufsgenossenschaft und der Berufshaftpflichtversichersicherung umgemeldet Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Bestätigung Sämtliche in der Praxis eingesetzte Geräte müssen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung entsprechen, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Daneben sind die Medizinprodukte- Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung vom Heilmittelerbringer zu beachten. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zum Widerruf der Zulassung führen. Ich versichere hiermit, dass bei dem fachlichen Leiter/ Geschäftsführer/ -inhaber keine Vorstrafen vorliegen und insoweit keine Einträge im Bundeszentralregister (BZR) vorhanden sind. Andernfalls ist die Vorlage eines Führungszeugnisses im Rahmen der Antragstellung (nicht älter als 3 Monate) erforderlich. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der fachlichen Leitung Vertrag- Abrechnungsmodalitäten Für den Bereich der Ergotherapie besteht ein Vertrag mit dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten. Mit der Anerkenntniserklärung erkennen Sie den mit dem Berufsverband DVE geschlossenen Vertrag als Abrechnungsgrundlage an. Bitte unterschreiben Sie die beiliegende Anerkenntniserklärung und schicken diese an uns zurück. Seite 7 von 9

8 Anlage 1 zum Rahmenvertrag vom zwischen dem DVE und den Landesverbänden der Krankenkassen Niedersachsens ANERKENNTNISERKLÄRUNG Wir/ Ich erkenne/n den zwischen den obengenannten Vertragspartnern abgeschlossenen Vertrag vom 01. Juni 2010 in der jeweils gültigen Fassung mit allen Anlagen an und verpflichte mich, die zwischen den Vertragspartnern eingegangenen Vereinbarungen/Verpflichtungen zu erfüllen. (, Firmenname) (Institutionskennzeichen) (Straße, Hausnummer) (Ort, Datum) (Postleitzahl, Ort) (Unterschrift Antragsteller) (Unterschrift fachliche Leitung) DVE-Mitgliedschaft des Antragstellers ja nein Seite 8 von 9

9 Regionaldirektion Nord Siemensstr Hannover Tel: Fax: Heilmittel_Niedersachsen@kbs.de Merkblatt für Heilmittelerbringer Seit dem führt die Knappschaft das Zulassungsverfahren für Heilmittelerbringer für Ihre Versicherten selbst durch. Hierdurch ergeben sich möglicherweise einige Änderungen bezüglich des Zulassungsverfahrens. Mit diesem Merkblatt möchten wir Sie auf einige Punkte hinweisen. Neuzulassungen, Praxisverlegungen Erforderliche Unterlagen: - Zulassungsantrag - Berufsurkunde(n) und ggf. Zertifikatsnachweis(e) - Mietvertrag/ Eigentumsnachweis - Praxisskizze incl. Angabe der m²-zahl und Deckenhöhe je Raum, genaue Nutzungsbezeichnung aller Räume - Anerkenntniserklärung - Nachweis Berufshaftpflichtversicherung und Anmeldung Berufsgenossenschaft - IK-Nummer - Arbeitsvertrag der fachlichen Leitung - Bei Personengesellschaften oder juristischen Personen: Kopie des aktuellen Gesellschafts-/ Partnerschaftsvertrages Wechsel fachlicher Leiter Erforderliche Unterlagen: - Berufsurkunde und ggf. Zertifikatsnachweise - Arbeitsvertrag - Anerkenntniserklärung Wechsel von Mitarbeitern, Zusatzzulassungen für Zertifikatsleistungen Die Nachweise entsprechender Weiterbildungen für Zertifikatsleistungen reichen Sie bitte auch weiterhin bei uns ein. Zu- und Abgänge von Mitarbeitern bitte möglichst zeitnah mit der Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit und dem Beschäftigungsbeginn melden. Seite 9 von 9