Praxisverlegung im Bundesland (bitte unbedingt angeben) wie bei Neuzulassung (ggf. keine begl. Urkunde des fachlichen Leiters, wenn dieser bleibt)

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1 Absender: An: Beigefügt erhalten Sie als Anlage zum Antrag nach 124 SGB V folgende Unterlagen zur Prüfung: (bitte entsprechenden Antragsgrund ankreuzen, ebenso alle mitgeschickten Unterlagen; ohne Vorlage aller erforderlicher Unterlagen kann keine abschließende Prüfung erfolgen; vor Erteilung der Zulassung dürfen keine Leistungen abgegeben und abgerechnet werden) Neuzulassung im Bundesland (bitte unbedingt angeben) vollständig ausgefüllter und unterschriebener Antragsbogen im ORIGINAL per Post übersandt amtl. beglaubigte Kopie / Abschrift der Berufsurkunde 1 des fachlichen Leiters ggf. Arbeitsvertrag des fachlichen Leiters (wenn nicht mit Antragsteller identisch) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer, Versicherungsbeginn, versichertem Risikos, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (i.d.r. mind ,- ), Sachschäden (i.d.r. mind ,- ) und Vermögensschäden (i.d.r. mind ,- ) Institutionskennzeichen (Bestätigung / Nachweis der SVI) Nachweis über das Nutzungsrecht an der betreffenden Praxis mittels Gewerbemiet-, Pachtoder Untermietvertrag 2 mit Aussagen über die Vertragspartner, Mietbeginn, Mietobjekt, Mietz weck sowie mit Unterschriften der Vertragspartner, ggf. Übergabeprotokoll und Anlagen oder Eigentumsnachweis (bitte unbedingt auf Vollständigkeit der Unterlagen achten) aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis (auch Türen und Fenster) mit qm-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/ Grundausstattung (z. B. Liege, Handwaschbecken u. Ä.) mit Datum und Unterschrift des Antragstellers ggf. weitere Kopien von Urkunden und / oder Nachweise der Mitarbeiter Sofern Antragsteller eine juristische Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB- Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen): Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges Praxisverlegung im Bundesland (bitte unbedingt angeben) wie bei Neuzulassung (ggf. keine begl. Urkunde des fachlichen Leiters, wenn dieser bleibt) Wechsel fachlicher Leiter im Bundesland (bitte unbedingt angeben) Seiten: 2,3 und 6 des Antragsbogens im ORIGINAL per Post übersandt amtl. Beglaubigte Kopie / Abschrift der Berufsurkunde des fachlichen Leiters ggf. Arbeitsvertrag des fachlichen Leiters (wenn nicht mit Antragsteller identisch) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Datum und Unterschrift des Antragsstellers 1 Bitte beachten Sie die Vorgaben in Abschnitt C der Heilmittelrichtlinien; Sofern eine Zulassung nach den Punkten ff beantragt wird, sind entsprechend der Zulassungsempfehlungen die dort beschriebenen zusätzlichen Nach weise zu erbringen 2 Hinweis zu Untermietvertrag: Bei Vorlage eines Untermietvertrages ist eine schriftliche Bestätigung des Vermieters über die Genehmigung zur Untervermietung vorzulegen AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Deckblatt zum Antrag nach 124 SGB V

2 Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe stimm-, sprech- und sprachtherapeutischer Leistungen für das Bundesland (bitte angeben) Anlass für Antragstellung erstmaliger Antrag (je Praxissitz) Verlegung der Praxis Wechsel fachlicher Leiter Inhaberwechsel Änderung der Rechtsform 1. Angaben zum Antragsteller (bei mehreren Praxissitzen bitte Hauptpraxis angeben) Name des Antragstellers/Praxisinhabers: Privatanschrift: Firmen-bzw. Praxisname: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) juristische Person (GmbH, AG)** Partnergesellschaft * GbR Gemeinschaftspraxis * Praxisgemeinschaft * Interdisziplinäre Praxis * * gemeinsam mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 2. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 3. Name, Vorname: Berufsbezeichnung (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) ** Geschäftsführer: ** Prokurist: ** Amtsgericht: HRA-/HRB-Nr. Antrag Zulassung Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Fassung vom RP Seite 1 von 6

3 2. Angaben zur Praxis Die wievielte Praxis ist die beantragte des unter Nr. 1. genannten Antragstellers (Anzahl) Wenn mehrere Praxen vorhanden sind, geben Sie bitte hier die vollständige Anschrift der Erst- bzw. Hauptpraxis an: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Institutionskennzeichen der Erst- bzw. Hauptpraxis : Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein falls ja, Benennung des Berufsverbandes Die Zulassung wird beantragt für folgende Praxis / den folgenden Praxissitz: Praxissitz /Adresse der Praxis: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetztelefon-Nr., Fax, Institutionskennzeichen: Praxisschild vorhanden ja nein Wo ist das Praxisschild angebracht? Öffnungszeiten der Praxis (bitte jeweils Öffnungszeiten (von.. bis) angeben): Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Termin der Eröffnung der Praxis: Termin der Praxisverlegung : Termin des Wechsels der fachlichen Leitung: Besteht eine oder mehrere weitere Zulassung /en nach 124 SGB V? ja nein Wenn ja, für folgende Heilmittelbereich/e: seit: IK: Antrag Zulassung Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Fassung vom RP Seite 2 von 6

4 3. Angaben zum fachlichen Leiter Name, Vorname, Geb.-Datum: Qualifikation des fachlichen Leiters Logopäde/Logopädin Staatl. anerkannte(r) Sprachtherapeut(in) * 3 Staatl. geprüfte(r) Atem-, Sprech- und Stimmlehrer(in) (Schule Schlaffhorst-Andersen) Sonstiges 4 (bitte genaue Berufsbezeichnung) Nachweise über die persönlichen Anforderungen an den fachlichen Leiter (bitte beifügen) Original der beglaubigten Abschrift / Kopie der Urkunde über die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung - sofern Praxisinhaber nicht fachlicher Leiter - Arbeitsvertrag, der die Übertragung der fachlichen Leitung der unter Punkt 1 bzw. 2 benannten Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit Ich bestätige, dass der / die für die Praxis gemeldete Fachliche Leiter /in keine gesundheitlichen Einschränkungen hat, die einer entsprechenden Tätigkeit widersprechen. Ein entsprechendes ärztliches Attest liegt vor 5 ja nein 4. Weitere Mitarbeiter/innen der Praxis 6 ja (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen und Urkunden der Mitarbeiter dem Antrag beifügen:) nein 1 Name, Vorname Berufsabschluss als Arbeitszeit (Std./ Woche) angestellte/r bzw. freie/r Mitarbeiter/in (Zutreffendes eintragen) (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) 3 soweit in Abschnitt C bis C der Zulassungsempfehlungen aufgeführt 4 Bitte die entsprechenden Nachweise (siehe Abschnitt C bzw. C ff. in Verbindung mit den benannten Anforderungen nach C 3 der Zulassungsempfehlungen, insbesondere auch Anlage 1 und Anlage 2 der Empfehlungen nebst Einzelnachweisen) mit dem Antrag einreichen 5 das ärztliche Attest muss nicht mit den Zulassungsunterlagen eingereicht werden 6 Kopien der Berufsurkunden der weiteren Mitarbeiter/innen der Praxis bitte beifügen Antrag Zulassung Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Fassung vom RP Seite 3 von 6

5 5. Sonstige Nachweise (bitte alle Nachweise / Anlagen vollständig beifügen) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer, Versicherungsbeginn, versichertem Risikos, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (i.d.r. mind ,- ), Sachschäden (i.d.r. mind ,- ) und Vermögensschäden (i.d.r. mind ,- ) Institutionskennzeichen (Bestätigung / Nachweis der SVI) Nachweis über das Nutzungsrecht an der betreffenden Praxis mittels Gewerbemiet-, Pacht- oder Untermietvertrag 7 mit Aussagen über die Vertragspartner, Mietbeginn, Mietobjekt, Mietzweck sowie mit Unterschriften der Vertragspartner, ggf. Übergabeprotokoll und Anlagen oder Eigentumsnachweis (bitte unbedingt auf Vollständigkeit der Unterlagen achten) aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis (auch Türen und Fenster) mit qm-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/ Grundausstattung (z. B. Liege, Handwaschbecken u. Ä.) mit Datum und Unterschrift des Antragstellers Sofern Antragsteller eine juristische Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) - Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages (vollständig) Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges (vollständig) 6. Angaben zur räumlich-sächlichen Ausstattung der Praxis 6.1. Allgemeine Anforderungen Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in sich abgeschlossen) Anzahl der Therapieräume: Nutzfläche insgesamt... qm, davon: Raum 1:.qm Raum 2: qm Raum 3:.qm Raum 4: qm Raum 5:.qm Raum 6: qm Lichte Höhe der Räume:.. m Dachschrägen vorhanden ja nein falls ja, in welchem Raum /welchen Räumen... (bitte in Praxisskizze einzeichnen) Bitte Raumskizze beifügen, aus der die o.g. Angaben ersichtlich sind (Längenmaße und Bezeichnung der Räume (Therapieraum, Büro etc), bitte unbedingt auch Türen und Fenster einzeichnen) 7 Hinweis: Bei Vorlage eines Untermietvertrages ist eine schriftliche Bestätigung des Vermieters über die Genehmigung zur Untervermietung vorzulegen Antrag Zulassung Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Fassung vom RP Seite 4 von 6

6 Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden. Toilettenanlage mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Verbandskasten für erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Patientendokumentation ist vorhanden. zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.) räumliche Mindestvoraussetzungen Die stimm-, sprech- und sprachtherapeutische Praxis hat eine Nutzfläche von mindestens 30 m 2. Die Praxis hat einen Therapieraum von mindestens 20 qm. Jeder weitere Therapieraum umfasst eine Fläche von mindestens 12 qm. Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein zusätzlicher Therapieraum von mindestens 12 qm vorhanden. Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Die Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,40 m - lichte Höhe -. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar Grundausstattung (Pflichtausstattung) Artikulationsspiegel ist vorhanden. Hilfsmittel zur Entspannungstherapie (z.b. Liege, Matte) sind vorhanden. Diagnostikmaterial ist vorhanden. Therapeutisches Bild- und Spielmaterial ist vorhanden. Material zu auditiven, visuellen, taktilen und taktilkinästhetischen Wahrnehmungen ist vorhanden. Kassettenrecorder ist vorhanden Zusatzausstattung Tasteninstrument ist vorhanden. Reizstromgerät (für die Durchführung der Stimmtherapie) ist vorhanden. Stimmfeldmessgerät ist vorhanden. Videotechnik (Kamera und Monitor) ist vorhanden. Computer als Therapiemittel ist vorhanden. 6.5 Sonstiges Ich bestätige, dass ich die Praxis, für die ich aktuell die Zulassung beantrage, beim zuständigen Gesundheitsamt angemeldet habe ja nein Die Praxis wurde bei der Berufsgenossenschaft angemeldet ja nein Antrag Zulassung Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Fassung vom RP Seite 5 von 6

7 Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehenen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die MedizinprodukteBetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mit meinem Anerkenntnis des gültigen Vertrages über die Versorgung der AOK-Versicherten verpflichte ich mich, mich über den jeweils aktuellen Vertragsstand zu informieren Mir/uns ist/sind bekannt, dass jede zulassende Stelle zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir jede zulassendestelle unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die zulassenden Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des zulassenden Krankenkassenverbandes ist ausgeschlossen. Mir/uns ist bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor Erteilung der Zulassung/Zulassungsänderung gemäß 124 SGB V durch den zulassenden Krankenkassenverband in der Praxis, für die die Zulassung/Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über stimm-, sprech- und sprachtherapeutische Leistungen für Versicherte der jeweiligen Kassenart anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ort/ Datum Stempel sowie Name und Unterschrift des Inhabers bzw. des Geschäftsführers Unterschrift des fachlichen Leiters/der fachlichen Leiterin Antrag Zulassung Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Fassung vom RP Seite 6 von 6