Zulassungsantrag Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. für AOK NW und vdek
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1 Stand: Zulassungsantrag Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie für AOK NW und vdek I. Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Telefon/Telefax Name Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Telefon/Telefax II. Praxisname/-anschrift Praxisname Straße, Hausnummer Telefon/Telefax Postleitzahl, Ort Öffnungszeiten III. Neueröffnung Eröffnung eines Filialbetriebes Verlegung - bisheriger Praxissitz: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Änderung der Unternehmensform alt: neu: 1
2 IV. Die Praxis soll ab als stimm-, sprech- und sprachtherapeutische / logopädische Praxis zugelassen werden. V. Zulassung als Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft (gemeinsam mit weiteren, rechtlich eigenständigen, zugelassenen Leistungserbringern) VI. Unternehmensform: Einzelunternehmen (natürliche Personen) Personengesellschaft: (GbR, KG, OHG, (Name u. Gesellschaftsform) Partnerschaftsgesellschaft usw.) Juristische Personen: (GmbH, AG usw.) (Name u. Gesellschaftsform) Sonstiges: (Name u. Rechtsform) VII. Name und Qualifikation von Inhabern, Angestellten und freien Mitarbeitern: (bitte Berufsurkunden beifügen) Name, Vorname wöchentl. Arbeitszeit Inhaber, fachlicher Leiter, Angestellter oder freier Mitarbeiter 2
3 VIII. Weitere Informationen: Mitgliedschaft in folgenden Berufsverbänden: bitte genau bezeichnen Institutionskennzeichen: IK-Nummer Wie organisiert die Praxis ihre Abrechnung? Selbstabrechnung Abrechnung erfolgt über: Abrechnungsstelle IX. Erforderliche Unterlagen: Berufsurkunde/n bzw. Diplom-, Bachelor- und/oder Masterurkunden aller in der Praxis tätigen Personen im Original oder als beglaubigte Kopie ggf. Duplikat des Arbeitsvertrages mit der fachl. Leitung Mietvertrag, Pachtvertrag oder Eigentumsnachweis (bei Untervermietung: auch des Vermieters) Raumskizze mit Quadratmeter- und Raumhöhenangaben Praxisbeschreibung sowie Aufstellung über die vorhandenen Geräte und Einrichtungsgegenstände Vordruck Erklärung gem. 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V - AOK (Anlage 1) Vordruck Anerkenntnis-Erklärung gem. 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V - vdek (Anlage 2) zusätzlich bei Personengesellschaften und juristischen Personen: Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages sowie Auszug aus dem Handels-/Partnerschaftsregister 3
4 X. Angaben zur Praxis A Räumliche Mindestausstattung Nutzfläche: m 2 (mind. 30 m 2 ) Raumhöhe: Anzahl der Therapieräume: m (durchgehend mindestens 2,40 m lichte Höhe) Therapieräume: Raum 1: m 2 Raum 2: m 2 Raum 3: m 2 Raum 4: m 2 Raum 5: m 2 Raum 6: m 2 Raum 7: m 2 Raum 8: m 2 Gesamttherapiefläche: m 2 (mindestens 20 m 2, davon muss 1 Therapieraum mindestens 20 m 2, jeder weitere Therapieraum mindestens 12 m 2 umfassen) B Praxisausstattung Allgemeine Anforderungen: ja nein Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- u. gewerblichen Bereichen räumlich getrennt Die Praxis sowie im erforderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sind behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden Toilette und Handwaschbecken Patientendokumentation Verbandskasten für Erste Hilfe Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar Grundausstattung (Pflichtausstattung): ja nein Artikulationsspiegel Hilfsmittel zur Entspannungstherapie (z. B. Liege, Matte) Diagnostikmaterial Therapeutisches Bild- und Spielmaterial Material zur auditiven, visuellen, taktilen und taktilkinästhetischen Wahrnehmung Technische Vorrichtung zur Aufnahme und Wiedergabe von Stimme und Sprache 4
5 Zusatzausstattung: ja nein Tasteninstrument Reizstromgerät (für die Durchführung der Stimmtherapie) Stimmfeldmessgerät Videotechnik (Kamera und Monitor) Computer für therapeutische Mittel XI. Erklärung des Antragstellers / der fachlichen Leitung Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in ihrer jeweils gültigen Fassung als verbindlich an. Für den Inhaber und/oder die fachl. Leitung ist die Tätigkeit, für die eine Zulassung beantragt wird, von wirtschaftlicher Bedeutung und übersteigt zeitlich die übrige Erwerbstätigkeit. Der Inhaber und/oder die fachliche Leitung werden als Behandler ganztägig in der Praxis zur Verfügung stehen und die qualifizierte Durchführung der Behandlung in der Praxis sicherstellen. Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist für die Abgabe der beantragten Heilmittel geeignet. Sie entspricht den Anforderungen der derzeit gültigen Zulassungsempfehlungen. Alle in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Daneben werden die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung beachtet. Die Praxis wird mindestens in einem Zustand gehalten, der den o. g. Zulassungsempfehlungen entspricht. Die zulassende Stelle kann zur Überprüfung der Praxisausstattung jederzeit eine Praxisbegehung durchführen. Über zulassungsrelevante Änderungen (räumlich, sächlich, personell) in der Praxis werde ich die zulassende Stelle unverzüglich informieren. Hierzu zählen z.b.: - Änderung der fachlichen Leitung Mir ist bekannt, dass falsche oder unzutreffende Angaben dazu berechtigen, die erteilte Zulassung gemäß 124 SGB V zu überprüfen und ggf. zu widerrufen ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 Abs. 1 SGB X sind mir/uns bekannt. _ Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift fachlichen Leitung 5
6 Anlage 1 (AOK NW) Erklärung gemäß 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V Hiermit erkenne(n) ich/wir die für die Versorgung der Versicherten mit sprach-, sprech- und stimmtherapeutischen Leistungen sowie deren Vergütung geschlossenen Vereinbarung(en) in ihrer jeweils geltenden Fassung an, die zwischen * dem Deutschen Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimmlehrer/-innen Lehrervereinigung Schlaffhorst-Andersen e.v., * dem Deutschen Bundesverband für Logopädie e.v. in Schleswig-Holstein, * dem Deutschen Bundesverband für Sprachheilpädagogen und der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse. für das Bundesland Schleswig-Holstein geschlossen worden sind. Eine Ausfertigung dieser Erklärung habe(n) ich/wir erhalten. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Institutionskennzeichen (Hinweis: Diese Erklärung kann nur mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei einem Widerruf ist, um den Fortbestand der Zulassung zu gewährleisten, entweder der unmittelbare zeitliche Anschluss einer separaten Vereinbarung zwischen der Praxis und den Krankenkassen/- verbänden oder eine Anerkenntniserklärung alternativer Vereinbarungen mit einem Verband der Leistungserbringer in Schleswig-Holstein und der AOK NORDWEST erforderlich.) * Zutreffendes bitte ankreuzen 6
7 Anlage 1 (AOK NW) (Ausfertigung für die/den Antragsteller/in) Erklärung gemäß 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V Hiermit erkenne(n) ich/wir die für die Versorgung der Versicherten mit sprach-, sprech- und stimmtherapeutischen Leistungen sowie deren Vergütung geschlossenen Vereinbarung(en) in ihrer jeweils geltenden Fassung an, die zwischen * dem Deutschen Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimmlehrer/-innen Lehrervereinigung Schlaffhorst-Andersen e.v., * dem Deutschen Bundesverband für Logopädie e.v. in Schleswig-Holstein, * dem Deutschen Bundesverband für Sprachheilpädagogen und der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse. für das Bundesland Schleswig-Holstein geschlossen worden sind. Eine Ausfertigung dieser Erklärung habe(n) ich/wir erhalten. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Institutionskennzeichen (Hinweis: Diese Erklärung kann nur mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei einem Widerruf ist, um den Fortbestand der Zulassung zu gewährleisten, entweder der unmittelbare zeitliche Anschluss einer separaten Vereinbarung zwischen der Praxis und den Krankenkassen/- verbänden oder eine Anerkenntniserklärung alternativer Vereinbarungen mit einem Verband der Leistungserbringer in Schleswig-Holstein und der AOK NORDWEST erforderlich.) * Zutreffendes bitte ankreuzen 7
8 Anlage 2 (vdek) (Vor- und Zuname des Antragstellers) (Berufsbezeichnung) (Vor- und Zuname des fachl. Leiters) (Berufsbezeichnung des fachl. Leiters) _ (Mitglied eines Berufsverbandes) (freiwillige Angabe) Anschrift der Praxis (Straße/Hausnummer) (Postleitzahl/Ort) Hiermit erkenne(n) ich/wir den zwischen Anerkenntnis-Erklärung dem Deutschen Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimmlehrer/innen - Lehrervereinigung Schlaffhorst-Andersen (dba) e.v., Hamburg dem Deutschen Bundesverband für Logopädie (dbl) e.v., Frechen (IK der Praxis) dem Deutschen Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten (dbs) e.v., Moers und den nachfolgend genannten Ersatzkassen geschlossenen Vertrag einschließlich der Anlagen gemäß 125 Abs. 2 SGB V: BARMER GEK Techniker Krankenkasse (TK) Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) KKH Allianz (Ersatzkasse) HEK - Hanseatische Krankenkasse Hkk sowie die Verträge der landwirtschaftlichen Krankenkassen mit den o.g. Berufsverbänden in der jeweils geltenden Fassung an. Die Anerkennung der für die Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen und der landwirtschaftlichen Krankenkassen geltenden Verträge ist nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V eine Zulassungsvoraussetzung. Die Verträge und die Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 SGB V habe ich zur Kenntnis genommen Meine/unsere vertraglichen Pflichten sind mir/uns bekannt. Die Verträge gelten nur in Verbindung mit der erteilten Zulassung. Änderungen im Zusammenhang mit der Zulassung sowie der vertraglichen Regelungen werde(n) ich/wir der vdek-landesvertretung unverzüglich schriftlich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des fachlichen Leiters 8
9 Anlage 2 (vdek) (Ausfertigung für die/den Antragsteller/in) (Vor- und Zuname des Antragstellers) (Berufsbezeichnung) (Vor- und Zuname des fachl. Leiters) (Berufsbezeichnung des fachl. Leiters) _ (Mitglied eines Berufsverbandes) (freiwillige Angabe) Anschrift der Praxis (Straße/Hausnummer) (Postleitzahl/Ort) Hiermit erkenne(n) ich/wir den zwischen Anerkenntnis-Erklärung dem Deutschen Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimmlehrer/innen - Lehrervereinigung Schlaffhorst-Andersen (dba) e.v., Hamburg dem Deutschen Bundesverband für Logopädie (dbl) e.v., Frechen (IK der Praxis) dem Deutschen Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten (dbs) e.v., Moers und den nachfolgend genannten Ersatzkassen geschlossenen Vertrag einschließlich der Anlagen gemäß 125 Abs. 2 SGB V: BARMER GEK Techniker Krankenkasse (TK) Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) KKH Allianz (Ersatzkasse) HEK - Hanseatische Krankenkasse Hkk sowie die Verträge der landwirtschaftlichen Krankenkassen mit den o.g. Berufsverbänden in der jeweils geltenden Fassung an. Die Anerkennung der für die Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen und der landwirtschaftlichen Krankenkassen geltenden Verträge ist nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V eine Zulassungsvoraussetzung. Die Verträge und die Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 SGB V habe ich zur Kenntnis genommen Meine/unsere vertraglichen Pflichten sind mir/uns bekannt. Die Verträge gelten nur in Verbindung mit der erteilten Zulassung. Änderungen im Zusammenhang mit der Zulassung sowie der vertraglichen Regelungen werde(n) ich/wir der vdek-landesvertretung unverzüglich schriftlich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des fachlichen Leiters 9
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