Ergotherapie. Zulassungsantrag gemäß 124 SGB V zur Abgabe von ergotherapeutischen Leistungen im Bundesland Mecklenburg- Vorpommern

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1 Zulassungsantrag gemäß 124 SGB V zur Abgabe von ergotherapeutischen Leistungen im Bundesland Mecklenburg- Vorpommern Gilt für Versicherte der*: AOK Nordost Betriebskrankenkassen *Bitte entsprechend ankreuzen Grund der Antragstellung erstmalige Zulassung Änderung der juristischen Person/ der Rechtsform Zulassungserweiterung gemäß 124 Abs. 2 SGB V Verlegung der Praxis Wechsel fachliche Leitung Inhaberwechsel 1. Angaben zum Antragsteller Praxisinhaber: Privatanschrift: Firmenname: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) Gemeinschaftspraxis* BGB-Gesellschaft: Praxisgemeinschaft* Partnergesellschaft*: GbR juristische Person (GmbH, AG) interdisziplinäre Praxis mit... *mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname Berufsbezeichnung: 2. Name, Vorname Berufsbezeichnung: 3. Name, Vorname Berufsbezeichnung: (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) Amtsgericht: HRA/HRB-Nr.: _ Geschäftsführer: Praxissitz: (Hauptbetrieb) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Fax, Institutionskennzeichen: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein Name des Berufsverbandes:.... Stand: Seite 1 von 7

2 2. Angaben zur betreffenden Praxis dieses Antrages Diese Praxis ist eine Zweigniederlassung der unter 1 genannten Firma ja nein Anschrift der Praxis: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetz, Fax, Institutionskennzeichen (IK): Geplante Eröffnung der Praxis: Termin Wechsel fachliche Leitung: Tag der Praxisverlegung: Praxisanschrift (alt): Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Praxisanschrift (neu): Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Ist ein Praxisschild vorhanden: ja nein Die Praxis ist an folgenden Tagen geöffnet (bitte Zeiten angeben): Montag Donnerstag Dienstag Freitag Mittwoch Samstag Besteht eine weitere Zulassung nach 124 SGB V? Wenn ja, als: seit: IK: Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt: selbst über das Abrechnungszentrum (bitte die Erklärung zur Verordnungsabrechnung ausfüllen) Stand: Seite 2 von 7

3 3. Angaben zum fachlichen Leiter: Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch: Qualifikation (bitte Berufsbezeichnung angeben): Wechsel der fachlichen Leitung zum: Name, Vorname Geb.-Datum Letzter Arbeitgeber: bis: Die einzureichenden Unterlagen entnehmen Sie bitte der Anlage 1 dieses Zulassungsantrages. 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis nein ja (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen) Name, Vorname Berufsabschluss als Geringfügig Beschäftigte/r (ja/nein) Angestellte/r (ja/nein) Freie/r Mitarbeiter /in (ja/nein) Arbeitszeit (Std./ Woche) (ggf. weitere Angaben bitte auf gesondertem Blatt beifügen) 5. Praxisausstattung 5.1. Allgemeine Anforderungen Grundsatz: Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V! Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in die abgeschlossen) Anzahl der Therapieräume Deckenhöhe der Räume m Raum 1: m² Raum 2: m² Raum 3: m² Raum 4: m² Dachschrägen vorhanden ja nein Falls ja, in welchem Raum (bitte in Praxisskizze einzeichnen) Praxisräume sind in sich abgeschlossen, von anderen Praxen/Praxisgemeinschaften sowie priv. Wohn- und gewerblichen Bereichen getrennt Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden. Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Verbandskasten für Erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Stand: Seite 3 von 7

4 Patientendokumentation ist vorhanden. Zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.) 5.2 Grundausstattung (Pflichtausstattung) Therapiematte oder Liege ist vorhanden. Arbeitstisch (adaptierbar) ist vorhanden. Arbeitsstuhl (adaptierbar) ist vorhanden. Werktisch ist vorhanden (z. B. Hobelbank). Spiegel ist vorhanden. Therapeutisches Spielmaterial für alle Altersstufen ist vorhanden. Material zur taktilen, taktil-kinästhetischen, propriozeptiven, vestibulären, auditiven und visuellen Wahrnehmung ist vorhanden. Werkzeug und Materialien sind vorhanden für: - Papp- und Papierarbeiten - Grafische Arbeiten - Modellierarbeiten - Textile Techniken - Flechtarbeiten - Holzarbeiten - Webarbeiten Psychomotorisches Übungsmaterial ist vorhanden. Graphomotorisches Übungsmaterial Material für Aktivitäten des täglichen Lebens oder zur Herstellung von Alltagshilfen Schienenmaterial nach Bedarf 5.3 Räumliche Mindestvoraussetzungen Ergotherapeutische Praxis hat eine Nutzfläche von mindestens 40 m² Eine Therapiefläche von mindestens 30 m²ist vorhanden. In mindestens einem Therapieraum umfasst die Therapiefläche 12 m². Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein zusätzlicher Therapieraum von mindestens 12 m² erforderlich. Sind Mitarbeiter im Rahmen der Arbeitsteilung tätig (Job -Sharing) ist es ausreichend, wenn für die gleichzeitig tätigen Behandler (einschließlich Praxisinhaber) eigene, voneinander getrennte Therapieflächen angewiesen werden. Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,40 m lichte Höhe. Stand: Seite 4 von 7

5 Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar. 5.4 Zusatzausstattung Schreibtisch mit Schreibtischstuhl ist vorhanden. Schreibmaschine/Computer als Therapiemittel ist vorhanden. 5.5 weitere Angaben Gehören externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis? Wenn ja, welche? 5.6 Beschäftigung von Mitarbeitern/innen - Angaben zu Praxisgemeinschaften/Gemeinschaftspraxen Werden weitere Mitarbeiter beschäftigt? Wenn ja, wie viele?.. (Die Kopien der Berufsurkunden der Mitarbeiter/innen bitte beifügen.) 5.7 Sonstiges Ich bestätige, dass ich die Praxis für die ich aktuell die Zulassung beantrage, beim zuständigen Gesundheitsamt angemeldet habe. Die Praxis wurde bei der Berufsgenossenschaft angemeldet. Stand: Seite 5 von 7

6 6. Erklärung des Antragsstellers Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist bekannt, dass der und die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/ Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir den, als zuständigen Federführer, unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/ Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des zulassenden, zugleich handelnd für die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, ist ausgeschlossen. Mir/uns ist ferner bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor der Erteilung einer Zulassung/ Zulassungsänderung gemäß 124 SGB V durch den, zugleich handelnd für die, in der Praxis, für die die Zulassung/ Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Podologie für Versicherte der Betriebskrankenkassen und der anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ich/wir erkläre/n, dass die Angaben auf diesem Antrag den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen werde/n ich/wir den, zugleich handelnd für die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, unverzüglich schriftlich informieren.. Ort, Datum.. Stempel sowie Name, Unterschrift Inhaber bzw. Geschäftsführung.. Name, Unterschrift fachliche Leitung Stand: Seite 6 von 7

7 Anlage 1 zum Zulassungsantrag Beizufügende Unterlagen/ Nachweise (bitte vollständig beifügen, ggf. nachreichen) Persönliche Anforderungen an die fachliche Leitung/ Inhaber Original der beglaubigten Kopie der Berufsurkunde Anerkenntniserklärungen zu den Verträgen gemäß 125 SGB V von und BKK-LV NORDWEST Original der Kopie des Führungszeugnisses (nicht älter als 3 Monate) Original der Kopie des ärztlichen Attests (nicht älter als 3 Monate) - sofern Praxisinhaber nicht fachliche Leitung - Nachweis abgeschlossener Arbeitsvertrag mit der fachlich verantwortlichen Leitung (oder Erweiterung des Arbeitsvertrages), der die Übertragung der fachlichen Leitung in der o. g. Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit Sonstige Nachweise Zulassungsantrag unterzeichneter Mietvertrag oder Eigentumsnachweis für die Praxisräume aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis mit m²-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/Grundausstattung mit Datum und Unterschrift des Antragsstellers Kopie der Bestätigung durch die SVI für das Institutionskennzeichen (IK) Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer und -beginn, versichertem Risiko, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mindestens ,- ), Sachschäden (mindestens ,- ) und Vermögensschäden (mindestens ,- ) Erklärung zur Verordnungsabrechnung bei weiteren Mitarbeitern: Kopien der Berufsurkunden beifügen -sofern Antragsteller eine juristitsche Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) - Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges Den ausgefüllten Zulassungsantrag zzgl. Anlagen senden Sie bitte unterschrieben an: Heilmittel heil-hilf@bkk-nordwest.de Fax: Stand: Seite 7 von 7

8 Merkblatt zur Genehmigungspflicht bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls (gilt nur für Versicherte der AOK-Nordost) Die Heilmittel-Richtlinien beinhalten unter anderem, dass Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls grundsätzlich von den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Die AOK Nordost kommt den Vorgaben der Heilmittelrichtlinien seit dem nach. Bitte beachten Sie, dass alle Verordnungen außerhalb des Regelfalls mit folgenden Gebührenpositionsnummern, auch in Verbindung mit einem ergänzenden Heilmittel, genehmigungspflichtig sind: Maßnahmen der Physikalischen Therapie Krankengymnastik am Gerät, gerätegestützt Krankengymnastik auch Atemtherapie, bei Mucoviscidose und schweren Bronchialerkrankungen, 60 Minuten Krankengymnastik nach Bobath, zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen, nach Vollendung des 18. Lebensjahres Krankengymnastik im Bewegungsbad einschließlich Nachruhe Standardisierte Heilmittelkombinationen, D1 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Einzelbehandlung 30 Minuten Einzelbehandlung 45 Minuten Einzelbehandlung 60 Minuten Maßnahmen der Ergotherapie Einzelbehandlung bei motorischen Störungen Einzelbehandlung bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen Einzelbehandlung ergotherapeutisches Hirnleistungstraining Einzelbehandlung bei psychischen Störungen Einzelbehandlung bei psychisch funktionellen Störungen Sie können erst mit der Therapie beginnen, wenn der AOK Nordost die Verordnung zur Genehmigung vorliegt. Vorher begonnene Therapien werden nicht vergütet. Die zu genehmigenden Verordnungen senden Sie bitte an folgende Adresse oder an die Fax-Nummer: Bitte achten Sie darauf, dass alle Angaben gut lesbar sind. AOK Nordost-Die Gesundheitskasse Heil-/Hilfsmittel Team S 4/5/1 Postfach Rostock Unsere Entscheidung erhalten Sie per Fax oder per Post. Bitte fügen Sie unsere Antwort mit dem Genehmigungsvermerk mit der Originalverordnung der Abrechnung bei. Gern nehmen auch die Mitarbeiter/-innen im örtlichen AOK-Servicecenter die Verordnungen entgegen und leiten diese dann an uns weiter. Für Nachfragen steht Ihnen Frau Petra Schneider (Tel: ) zur Verfügung. Freundlich grüßt Sie Ihre

9 Anlage 1 zum Vertrag vom Name der/des Ergotherapeutin/Ergotherapeuten: Straße, Hausnummer Praxissitz: Postleitzahl, Ort Praxissitz: Institutionskennzeichen (IK): Anerkenntniserklärung Hiermit erkenne ich den mir ausgehändigten Vertrag über die Erbringung und Vergütung ergotherapeutischer Leistungen vom an. Ich bin damit einverstanden, dass spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages mir gegenüber ohne weitere Anerkennung verbindlich werden. Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben gewahrt. Ort, Datum Unterschrift, Praxisstempel Körperschaft des öffentlichen Rechts Für die BKK in Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein Sitz / Hauptverwaltung (Essen) Kronprinzenstraße Essen Tel: (0201) Hauptverwaltung (Hamburg): Tel: (040) Hamburger Sparkasse IBAN DE BIC HASPDEHHXXX IK:

10 Anlage 1 zum Rahmenvertrag gemäß 125 Abs. 2 SGB V zwischen dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten e.v. und der AOK Nordost Die Gesundheitskasse über die Versorgung mit ergotherapeutischen Leistungen in den Ländern Brandenburg und Mecklenburg Vorpommern vom Anerkenntniserklärung Vor- und Zuname des Heilmittelerbringers Geburtsdatum Ggf. Vor- und Zuname des fachlichen Leiters Ggf. Geburtsdatum des fachlichen Leiters Praxissitz, Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Institutionskennzeichen Hiermit erkenne ich den Rahmenvertrag über die Versorgung und Vergütung ergotherapeutischer Leistungen vom (in der jeweils gültigen Fassung) an. Ich bin damit einverstanden, dass spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages mir gegenüber ohne weitere Anerkennung verbindlich werden. Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben gewahrt.. Ort, Datum Stempel, Unterschrift Zugelassener Heilmittelerbringer Ort, Datum Unterschrift Fachlicher Leiter (wenn nicht zugelassener Heilmittelerbringer) 1/1

11 AOK Nordost Die Gesundheitskasse. Verträge Heilmittel Erklärung zur Verordnungsabrechnung Institutionskennzeichen des Leistungserbringers Name und Anschrift des Leistungserbringers Institutionskennzeichen des Abrechnungszentrums (dieses ist beim Abrechnungszentrum zu erfragen) Name und Anschrift des Abrechnungszentrums Beginn der Abrechnung.. (Angabe des Datums aus dem Vertrag) Ende der Abrechnung (Angabe nur bei Probeabrechnung bzw. befristetem Vertrag notwendig).. Mit dem aufgeführten Abrechnungszentrum wurde Nachstehendes vereinbart: 1. Schuldbefreiungserklärung Das benannte Abrechnungszentrum hat vom unterzeichnenden Leistungserbringer den Auftrag erteilt bekommen, alle von der AOK Nordost zu zahlenden Beträge für Rechnungen die dem Rechnungszentrum eingereicht wurden, für den unterzeichnenden Leistungserbringer einzuziehen. Die Zahlung der AOK Nordost an das beauftragte Abrechnungszentrum hat schuldbefreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. 2. Abtretung Der unterzeichnende Leistungserbringer tritt alle gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen gegen die AOK Nordost bis zur Höhe der vertraglich mit dem Leistungserbringer vereinbarten Beträge, an das beauftragte Abrechnungszentrum ab. Zahlungen erfolgen durch die AOK Nordost unter dem Vorbehalt einer sachlich und rechnerischen Prüfung auf das in der Rechnung des Abrechnungszentrums angegebene Bankkonto.

12 3. Auskunftsermächtigung Die AOK Nordost darf dem Abrechnungszentrum im Zusammenhang mit Zulassung und Verordnungsabrechnung sowohl mündlich als auch schriftlich Auskunft erteilen. Korrekturen zur Verordnungsabrechnung werden dem Abrechnungszentrum mitgeteilt. 4. Datenschutz Das Abrechnungszentrum verpflichtet sich, die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (BDSG) einzuhalten und personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Weisung des unterzeichnenden Leistungserbringer zu verarbeiten. Dem unterzeichnenden Leistungserbringer ist nachfolgendes bekannt: Überträgt ein zugelassener Leistungserbringer die Abrechnung einem Abrechnungszentrum, so hat er die AOK Nordostdie die Zulassung erteilt hat, unverzüglich schriftlich zu informieren. Beginn und Ende der Abrechnung und der Name des beauftragten Abrechnungszentrums sind mitzuteilen. Der zugelassene Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der AOK Nordost mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten des der AOK Nordost gemeldeten Abrechnungszentrum mehr besteht. Das Abrechnungszentrum ist Erfüllungsgehilfe des zugelassenen Leistungserbringers ( 278 BGB). Bestätigung der Angaben Ort, Datum Unterschrift zugelassener Leistungserbringer