Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe von Leistungen der Physikalischen Therapie an Versicherte der Betriebskrankenkassen

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1 BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Sachsen Tiergartenstraße Dresden Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe von Leistungen der Physikalischen Therapie an Versicherte der Betriebskrankenkassen **** Physiotherapeuten/Krankengymnasten für das Bundesland Sachsen Thüringen Anlass für Antragstellung erstmaliger Antrag (je Praxissitz) Verlegung der Praxis Änderung der Rechtsform Wechsel fachlicher Leiter Inhaberwechsel Zulassungserweiterung gemäß 124 Abs. 2 SGB V 1. Angaben zum Antragsteller (bei mehreren Praxissitzen bitte Hauptpraxis angeben) Name des Antragstellers: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) juristische Person (GmbH, AG) Partnergesellschaft * BGB-Gesellschaft Gemeinschaftspraxis * Praxisgemeinschaft * * mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 2. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 3. Name, Vorname: Berufsbezeichnung (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) Praxisinhaber: Privatanschrift: **** Für einen Antrag auf Abrechnungserlaubnis für Zertifikatspositionen füllen Sie bitte Pkt. 1, 2, 3, 4, (KG Gerät) sowie Seite 8 (Unterschriftsseite) aus. BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 1 von 8

2 Geschäftsführer: Prokurist: Amtsgericht: HRA-/HRB-Nr. Praxis-/Verwaltungssitz: Straße, Hausnummer PLZ, Ort, Festnetztelefon-Nr., Fax, Institutionskennzeichen: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein falls ja, Benennung des Berufsverbandes 2. Angaben zur betreffenden Praxis Die Praxis ist eine Zweit-/Drittpraxis des unter 1. genannten Antragstellers ja nein Anschrift der Praxis: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetztelefon-Nr., Fax, Institutionskennzeichen der Praxis: Praxisschild vorhanden ja nein Wo ist das Praxisschild angebracht? Öffnungszeiten der Praxis: Termin der Eröffnung der Praxis: Termin der Praxisverlegung : Termin des Wechsels der fachlichen Leitung: 3. Angaben zum fachlichen Leiter Name, Vorname, Geb.-Datum: Qualifikation Physiotherapeut(in) Krankengymnast(in) BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 2 von 8

3 Nachweise über die persönlichen Anforderungen an den fachlichen Leiter (bitte vollständig beifügen) Original der beglaubigten Abschrift/Kopie der Urkunde über die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung - sofern Praxisinhaber nicht fachlicher Leiter - Arbeitsvertrag, der die Übertragung der fachlichen Leitung der unter Punkt 1 bzw. 2 benannten Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis **** ja nein (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen) Name, Vorname Berufsabschluss als Weiterbildung/ Zertifikatspositionen **** (z. B. Bobath, KGgerät) Arbeitszeit (Std./ Woche) angestellte/r bzw. freie/r Mitarbeiter/in (Zutreffendes eintragen) (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen ) **** für Zertifikatspositionen: Kopien der Berufsurkunden sowie der Zertifikate der weiteren Mitarbeiter/innen der Praxis bitte beifügen 5. sonstige Nachweise (bitte vollständig beifügen) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer, Versicherungsbeginn, versichertem Risikos, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mind ,- ), Sachschäden (mind ,- ) und Vermögensschäden (mind ,- ) aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis mit qm-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/ Grundausstattung (z. B. Liege, Handwaschbecken u. Ä.) mit Datum und Unterschrift des Antragstellers BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 3 von 8

4 - sofern Antragsteller eine juristische Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) - Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges 6. Angaben zur räumlich-sächlichen Ausstattung der Praxis 6.1. allgemeine Anforderungen Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in sich abgeschlossen) Anzahl der Therapieräume: Nutzfläche insgesamt:... qm, davon: Raum 1 Raum 2 (Gymnastikraum): qm (Kabine) qm Raum 3 (Kabine): qm Raum 4:...qm Höhe der Räume:.. m Dachschrägen vorhanden ja nein falls ja, in welchem Raum...(bitte in Praxisskizze einzeichnen) Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden. Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Verbandskasten für erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Patientendokumentation ist vorhanden. zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.). Die Praxisräume sind Eigentum des Praxisinhabers. Die Praxisräume sind gemietet/gepachtet räumliche Mindestvoraussetzungen Die Praxis für Physiotherapie/Krankengymnastik hat eine Nutzfläche von mindestens 50 qm. Die Praxis hat eine Therapiefläche von mindestens 32 qm. Ein Behandlungsraum umfasst eine Therapiefläche von mindestens 20 qm. Die Praxis verfügt über 2 Behandlungsräume (Kabinen) von mindesten je 6 qm mit Behandlungsbänken. Jeder weitere Behandlungsraum umfasst mindestens 6 qm. Die Behandlungsräume bestehen aus festen Wänden oder im Boden verankerten Stellwänden. BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 4 von 8

5 Der Zutrittsbereich zu den Behandlungsräumen ist mit Türen versehen. Der Zutrittsbereich zu den Behandlungsräumen ist mit (ab)waschbaren Vorhängen versehen. Die Behandlungsräume (Kabinen) verfügen jeweils über eine ausreichende Kleiderablage sowie Sitzgelegenheit. Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen und höchstens eine Vollzeit-Fachkraft ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist eine weitere Therapiefläche von mindestens 12 qm vorhanden. Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Die Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,50 m - lichte Höhe -. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar. Anforderung an die Fußböden: - im Behandlungstrakt: trittsicher, fugenarm und desinfizierbar - im Nassbereich: rutschhemmender Belag sowie ausreichende Bodenentwässerung Der Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest. Im Behandlungstrakt ist für den Behandler ein Handwaschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser vorhanden. Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von medizinischen Wärmepackungen ist vorhanden. Ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser für wiederverwendbare Wärmepackungen ist vorhanden. Vorrats- und Abstellraum sind vorhanden Grundausstattung (Pflichtausstattung) Zwei Behandlungsliegen in getrennten Behandlungsräumen oder Behandlungskabinen, Liegen von mindestens drei Seiten zugänglich, sind vorhanden. Eine zusätzliche zusammenklappbare, transportable Behandlungsliege für Hausbesuche ist vorhanden. Für jede Behandlungsliege sind eine Nacken- und eine Knierolle vorhanden. Gerät für Wärmeanwendung ist vorhanden. Eine Kurzzeituhr je Behandlungsraum (Kabine) ist vorhanden. In jedem Behandlungsraum (Kabine) ist eine Notrufanlage mit akustischem Signalton, der vom Behandler abgestellt werden kann, vorhanden. Geräte zur Durchführung der Krankengymnastik sind vorhanden: - Sprossenwand - Übungsgeräte (z. B. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel) - Therapiematten - Gymnastikhocker - Spiegel Ein Gerät zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) für die Hals- und Lendenwirbelsäule ist vorhanden. Gerätetyp:... Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie) sind vorhanden. (bitte benennen) Laken, Tücher, Lagerungskissen, Polster, Decken sind in ausreichender Menge vorhanden. BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 5 von 8

6 6.4. Zusatzausstattung Unterwasserdruckstrahlmassage Eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf, einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und Haltegriffen für trittsicheren Einstieg der Patienten ist vorhanden. Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert (VDE 0107). Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 qm vorhanden. Jede Wanne ist von drei Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite) zugänglich. Je Wanne ist eine Ruheliege vorhanden Elektrotherapie Abgabe von Elektrobehandlungen - Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich, z. B. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom) sind vorhanden. Gerätetyp;... Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. Abgabe hydroelektrischer Vollbäder Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l, 6-9 stabilen und/oder beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie eine Temperaturmesseinrichtung sind vorhanden. Die Spezialwanne ist von drei Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite zugänglich. Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 qm vorhanden. Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden. Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. Abgabe von Vierzellenbädern Spezielle Teilbadewannen mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sind vorhanden. Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden Abgabe von Wärmetherapie VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungs- Masse gewährleistet (bei Warmpackungen) Gerätetyp: oder VDE-geprüftes Spezialerwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen (ascendent)) Gerätetyp:.. ist vorhanden. Ein Ultraschallwärmetherapiegerät mit einer Frequenz von khz ist vorhanden. Gerätetyp:... BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 6 von 8

7 Chirogymnastik Standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der Original- Chirogymnastik-Bank ist vorhanden. Die Spezialbehandlungsliege ist in einem gesonderten Raum von mindestens 8 qm aufgestellt. Die Spezialbehandlungsliege ist von allen Seiten zugänglich Krankengymnastik im Wasser Eine Schmetterlingswanne für Einzelbehandlungen ist vorhanden und/oder ein Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung mit einer Wasseroberfläche von mindestens 12 qm, kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 ist vorhanden, mit den Erfordernissen entsprechenden Haltestangen, mit trittsicherer, gut begehbarer Einsteigtreppe, mit Patientenhebeeinrichtung. Die Wassertemperatur beträgt 28 bis 38 Grad Celsius. Die gesetzlichen Vorschriften der badewasserhygienischen Anforderungen werden eingehalten. Die Unterlagen der amtsärztlichen Untersuchungen sind vorhanden. Eine Dusche ist vorhanden. Hinweis: Es können auch Kombinationsbadeanlagen (z. B. mit Wanneneinsatz zur Anpassung an das erforderliche Fassungsvermögen) eingesetzt werden Gerätegestützte Krankengymnastik Ein zusätzlicher Raum für gerätegestützte Krankengymnastik von mindestens 30 qm ist vorhanden. Größe des Raumes für KG am Gerät:... qm Der Sicherheitsabstand zwischen den Geräten beträgt mindestens 1 Meter. Universalzugapparat, doppelt (zwei Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von ca. 1 Meter angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit Trainingsbank ist vorhanden. Funktionsstemme ist vorhanden. Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber ist vorhanden. Vertikalzugapparat ist vorhanden. Zubehör je Zugapparat: Fußmanschette oder Fußgurt ist vorhanden. Handmanschette oder Handgurt ist vorhanden. Weitere Geräte sind vorhanden (bitte aufführen): Für jedes weitere Gerät ist eine zusätzliche, zusammenhängende Fläche von mindestens 6 qm im Raum für gerätegestützte Krankengymnastik vorhanden. BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 7 von 8

8 Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehenen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-BetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist/sind bekannt, dass der BKK Landesverband Mitte zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir den BKK Landesverband Mitte unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des zulassenden BKK Landesverbandes Mitte ist ausgeschlossen. Mir/uns bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor Erteilung der Zulassung/Zulassungsänderung gemäß 124 SGB V durch den BKK Landesverband Mitte in der Praxis, für die die Zulassung/Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Physikalischen Therapie für Versicherte der Betriebskrankenkassen anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ort/ Datum Stempel sowie Name und Unterschrift des Inhabers bzw. des Geschäftsführers Unterschrift des fachlichen Leiters/der fachlichen Leiterin BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Physiotherapie/KG Fassung vom Seite 8 von 8