Podologie. Zulassungsantrag gemäß 124 SGB V zur Abgabe von podologischen Leistungen im Bundesland Mecklenburg- Vorpommern

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1 Zulassungsantrag gemäß 124 SGB V zur Abgabe von podologischen Leistungen im Bundesland Mecklenburg- Vorpommern Gilt für Versicherte der*: AOK Nordost Betriebskrankenkassen *Bitte entsprechend ankreuzen Grund der Antragstellung erstmalige Zulassung Änderung der juristischen Person/ der Rechtsform Zulassungserweiterung gemäß 124 Abs. 2 SGB V Verlegung der Praxis Wechsel fachliche Leitung Inhaberwechsel 1. Angaben zum Antragsteller Praxisinhaber: Privatanschrift: Firmenname: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) Gemeinschaftspraxis* BGB-Gesellschaft: Praxisgemeinschaft* Partnergesellschaft*: GbR juristische Person (GmbH, AG) interdisziplinäre Praxis mit... * mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname Berufsbezeichnung: 2. Name, Vorname Berufsbezeichnung: 3. Name, Vorname Berufsbezeichnung: (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) Amtsgericht: HRA/HRB-Nr.: _ Geschäftsführer: Praxissitz: (Hauptbetrieb) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Fax, Institutionskennzeichen: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein Name des Berufsverbandes:... Stand: Seite 1 von 7

2 2. Angaben zur betreffenden Praxis dieses Antrages Diese Praxis ist eine Zweigniederlassung der unter 1 genannten Firma ja nein Anschrift der Praxis: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetz, Fax, Institutionskennzeichen (IK): Geplante Eröffnung der Praxis: Termin Wechsel fachliche Leitung: Tag der Praxisverlegung: Praxisanschrift (alt): Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Praxisanschrift (neu): Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Ist ein Praxisschild vorhanden: ja nein Die Praxis ist an folgenden Tagen geöffnet (bitte Zeiten angeben): Montag Donnerstag Dienstag Freitag Mittwoch Samstag Besteht eine weitere Zulassung nach 124 SGB V? Wenn ja, als: seit: IK: Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt: selbst über das Abrechnungszentrum (bitte die Erklärung zur Verordnungsabrechnung ausfüllen) Stand: Seite 2 von 7

3 3. Angaben zum fachlichen Leiter: Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch: Qualifikation (bitte Berufsbezeichnung angeben): Wechsel der fachlichen Leitung zum: Name, Vorname Geb.-Datum Letzter Arbeitgeber: bis: Die einzureichenden Unterlagen entnehmen Sie bitte der Anlage 1 dieses Zulassungsantrages. 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis nein ja (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen) Name, Vorname Berufsabschluss als Geringfügig Beschäftigte/r (ja/nein) Angestellte/r (ja/nein) Freie/r Mitarbeiter /in (ja/nein) Arbeitszeit (Std./ Woche) (ggf. weitere Angaben bitte auf gesondertem Blatt beifügen) 5. Praxisausstattung 5.1. Allgemeine Anforderungen Grundsatz: Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V! Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in die abgeschlossen) Anzahl der Therapieräume Deckenhöhe der Räume m Raum 1: m² Raum 2: m² Raum 3: m² Raum 4: m² Dachschrägen vorhanden ja nein Falls ja, in welchem Raum (bitte in Praxisskizze einzeichnen) Praxisräume sind in sich abgeschlossen, von anderen Praxen/Praxisgemeinschaften sowie priv. Wohn- und gewerblichen Bereichen getrennt Anmelde- und Wartebereich mit ausreichender Bestuhlung, Garderobe Patiententoilette mit Handwaschbecken, Möglichkeit zur Fußwaschung, Seifenspender und Einzelhandtüchern Patientendokumentation ist vorhanden. Patientenkartei/-Bestellbuch, Praxisstempel Verbandskasten für Erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Stand: Seite 3 von 7

4 Dampfsterilisator (Autoclav) zur Sterilisation der Instrumentensätze Zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.) 5.2 Grundausstattung je Kabine (Pflichtausstattung) Fräsgerät mit Staubabsaugung oder Nasstechnik Patientenstuhl mit teilbaren und ausziehbaren Fußstützen Leuchte mit Lupe Behälter für Tupfer, Tamponade 5 desinfizierte Instrumentensätze bestehend mindestens aus Zange, Schere, Skalpell, Pinzette und Sondierinstrument Je ein Satz Schleif- und Fräskörper, sterilisierbar Entsorgungsbehälter 5.3 Räumliche Mindestvoraussetzungen Podologische Praxis hat ein Nutzfläche von mindestens 25 m² Eine Behandlungskabine von mindestens 7 m² ist vorhanden Abtrennung der Räume/Kabinen (Einblick von außen nicht möglich) Für jede zusätzliche gleichzeitig tätige Fachkraft stehen mindestens 7 m² zur Verfügung. Fußböden (trittsicher, fugenarm, leicht aufwischbar und desinfizierbar) - im Behandlungstrakt - im Warte-/Anmeldebereich und Flur - in den Toiletten Wände sind bis auf eine Höhe von 1,80 m gefliest oder mit leicht abwaschbarem, durchlässigem Anstrich ausreichend gegen Feuchtigkeit isoliert Handwaschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser, Hautdesinfektionsmittelspender Schrank zur Aufbewahrung der erforderlichen Materialien Einmalhandschuhe und Mundschutz in ausreichender Zahl Sitzgelegenheit und ausreichende Kleiderablage in den Behandlungsräumen/Kabinen Behandlungsausstattung für den Hausbesuch Hygienebereich: Sammelplatz getrennt von Kabinen und Wartebereich für im Zusammenhang mit der Therapie entstandenen Abfall und zur Aufbereitung gebrauchter Instrumente Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Die Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,40 m lichte Höhe. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar. Stand: Seite 4 von 7

5 5.4 Hygieneanforderungen Einhaltung der jeweils gültigen Hygieneanforderungen der Länder Vom gesamten Personal unterschriebener Hygieneplan, der die Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung festlegt; dies gilt insbesondere bezogen auf die hygienische Händedesinfektion, die Desinfektion der Behandlungsstellen der Instrumente und des gesamten Arbeitsplatzes 5.5 weitere Angaben Gehören externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis? Wenn ja, welche? 5.6 Beschäftigung von Mitarbeitern/innen - Angaben zu Praxisgemeinschaften/Gemeinschaftspraxen Werden weitere Mitarbeiter beschäftigt? Wenn ja, wie viele?... (Die Kopien der Berufsurkunden der Mitarbeiter/innen bitte beifügen.) 5.7 Sonstiges Ich bestätige, dass ich die Praxis für die ich aktuell die Zulassung beantrage, beim zuständigen Gesundheitsamt angemeldet habe. Die Praxis wurde bei der Berufsgenossenschaft angemeldet. Stand: Seite 5 von 7

6 6. Erklärung des Antragsstellers Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist bekannt, dass der und die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/ Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir den, als zuständigen Federführer, unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/ Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des zulassenden, zugleich handelnd für die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, ist ausgeschlossen. Mir/uns ist ferner bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor der Erteilung einer Zulassung/ Zulassungsänderung gemäß 124 SGB V durch den, zugleich handelnd für die, in der Praxis, für die die Zulassung/ Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Podologie für Versicherte der Betriebskrankenkassen und der anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ich/wir erkläre/n, dass die Angaben auf diesem Antrag den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen werde/n ich/wir den, zugleich handelnd für die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, unverzüglich schriftlich informieren.. Ort, Datum.. Stempel sowie Name, Unterschrift Inhaber bzw. Geschäftsführung.. Name, Unterschrift fachliche Leitung Stand: Seite 6 von 7

7 Anlage 1 zum Zulassungsantrag Beizufügende Unterlagen/ Nachweise (bitte vollständig beifügen, ggf. nachreichen) Persönliche Anforderungen an die fachliche Leitung/ Inhaber Original der beglaubigten Kopie der Berufsurkunde Anerkenntniserklärungen zu den Verträgen gemäß 125 SGB V von AOK Nordost Die Gesundheitskasse und BKK-LV NORDWEST Original der Kopie des Führungszeugnisses (nicht älter als 3 Monate) Original der Kopie des ärztlichen Attests (nicht älter als 3 Monate) - sofern Praxisinhaber nicht fachliche Leitung - Nachweis abgeschlossener Arbeitsvertrag mit der fachlich verantwortlichen Leitung (oder Erweiterung des Arbeitsvertrages), der die Übertragung der fachlichen Leitung in der o. g. Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit Sonstige Nachweise Zulassungsantrag unterzeichneter Mietvertrag oder Eigentumsnachweis für die Praxisräume aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis mit m²-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/Grundausstattung mit Datum und Unterschrift des Antragsstellers Kopie der Bestätigung durch die SVI für das Institutionskennzeichen (IK) Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer und -beginn, versichertem Risiko, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mindestens ,- ), Sachschäden (mindestens ,- ) und Vermögensschäden (mindestens ,- ) Erklärung zur Verordnungsabrechnung bei weiteren Mitarbeitern: Kopien der Berufsurkunden beifügen -sofern Antragsteller eine juristitsche Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) - Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges Den ausgefüllten Zulassungsantrag zzgl. Anlagen senden Sie bitte unterschrieben an: Heilmittel heil-hilf@bkk-nordwest.de Fax: Stand: Seite 7 von 7

8 Anlage 1 zum Vertrag vom 8. Juli 2014, gültig ab 1. September 2014 Anerkenntniserklärung Abrechnungscode: des BKK Rahmenvertrages, die Bundesländer Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen umfassend (die Anerkenntniserklärung ist für jede Praxis(-filiale) gesondert auszufüllen und im Original zu übersenden) Vor- und Zuname des Zugelassenen ggf. davon abweichend: Praxisname Praxissitz: Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Institutionskennzeichen (IK) Hiermit erkenne ich den mir ausgehändigten Vertrag über die Erbringung und Vergütung podologischer Leistungen vom 1. September 2014 in der jeweils gültigen Fassung an. Ich bin damit einverstanden, dass spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages mir gegenüber ohne weitere Anerkennung verbindlich werden. Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben gewahrt. Ort, Datum Praxisstempel, Unterschrift Körperschaft des öffentlichen Rechts Für die BKK in Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein Sitz / Hauptverwaltung (Essen) Kronprinzenstraße Essen Tel: (0201) Hauptverwaltung (Hamburg): Süderstr. 24 Tel: (040) SEB Bank AG BLZ Konto-Nr IBAN DE BIC ESSEDE5F360 IK:

9 Anlage 1 zum Rahmenvertrag über die Durchführung von podologischen Leistungen (RV-P) vom , in der Fassung vom , gültig ab Vor- und Zuname des Leistungserbringers: Geburtsdatum: ggf. Vor- und Zuname fachliche Leitung: ggf. Geburtsdatum fachliche Leitung: Praxissitz: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Institutionskennzeichen: Anerkenntniserklärung Hiermit erkenne ich den Rahmenvertrag über die Erbringung und Vergütung podologischer Leistungen vom (in der jeweils gültigen Fassung) an. Ich bin damit einverstanden, dass spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages mir gegenüber ohne weitere Anerkennung verbindlich werden. Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben gewahrt. Ort, Datum Stempel, Unterschrift Praxisinhaber Ort, Datum Unterschrift fachliche Leitung (wenn nicht Antragsteller)

10 AOK Nordost Die Gesundheitskasse. Verträge Heilmittel Erklärung zur Verordnungsabrechnung Institutionskennzeichen des Leistungserbringers Name und Anschrift des Leistungserbringers Institutionskennzeichen des Abrechnungszentrums (dieses ist beim Abrechnungszentrum zu erfragen) Name und Anschrift des Abrechnungszentrums Beginn der Abrechnung.. (Angabe des Datums aus dem Vertrag) Ende der Abrechnung (Angabe nur bei Probeabrechnung bzw. befristetem Vertrag notwendig).. Mit dem aufgeführten Abrechnungszentrum wurde Nachstehendes vereinbart: 1. Schuldbefreiungserklärung Das benannte Abrechnungszentrum hat vom unterzeichnenden Leistungserbringer den Auftrag erteilt bekommen, alle von der AOK Nordost zu zahlenden Beträge für Rechnungen die dem Rechnungszentrum eingereicht wurden, für den unterzeichnenden Leistungserbringer einzuziehen. Die Zahlung der AOK Nordost an das beauftragte Abrechnungszentrum hat schuldbefreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. 2. Abtretung Der unterzeichnende Leistungserbringer tritt alle gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen gegen die AOK Nordost bis zur Höhe der vertraglich mit dem Leistungserbringer vereinbarten Beträge, an das beauftragte Abrechnungszentrum ab. Zahlungen erfolgen durch die AOK Nordost unter dem Vorbehalt einer sachlich und rechnerischen Prüfung auf das in der Rechnung des Abrechnungszentrums angegebene Bankkonto.

11 3. Auskunftsermächtigung Die AOK Nordost darf dem Abrechnungszentrum im Zusammenhang mit Zulassung und Verordnungsabrechnung sowohl mündlich als auch schriftlich Auskunft erteilen. Korrekturen zur Verordnungsabrechnung werden dem Abrechnungszentrum mitgeteilt. 4. Datenschutz Das Abrechnungszentrum verpflichtet sich, die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (BDSG) einzuhalten und personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Weisung des unterzeichnenden Leistungserbringer zu verarbeiten. Dem unterzeichnenden Leistungserbringer ist nachfolgendes bekannt: Überträgt ein zugelassener Leistungserbringer die Abrechnung einem Abrechnungszentrum, so hat er die AOK Nordostdie die Zulassung erteilt hat, unverzüglich schriftlich zu informieren. Beginn und Ende der Abrechnung und der Name des beauftragten Abrechnungszentrums sind mitzuteilen. Der zugelassene Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der AOK Nordost mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten des der AOK Nordost gemeldeten Abrechnungszentrum mehr besteht. Das Abrechnungszentrum ist Erfüllungsgehilfe des zugelassenen Leistungserbringers ( 278 BGB). Bestätigung der Angaben Ort, Datum Unterschrift zugelassener Leistungserbringer