Berichtsbogen Ergotherapeutische Praxis

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1 Berichtsbgen Ergtherapeutische Praxis zum Zulassungsantrag vm Datum der Praxiseröffnung erstmaliger Antrag Verlegung Praxisübernahme vn: Einzelpraxis Interdisziplinäre Praxis mit Praxisgemeinschaft Gemeinschaftspraxis mit mit Angaben zur PRAXIS (Name, ggf. Rechtsfrm) (Straße, Hausnummer, Etage) (Pstleitzahl, Ort) (Tel./Fax) ( ) (Fachlicher Leiter) Institutinskennzeichen: Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? JA NEIN ggf. Name des Berufsverbandes: Seite 1

2 Angaben bei einer Praxisverlegung Alte Praxisadresse (neue Praxisanschrift bitte auf der 1. Seite eintragen) Name, ggf. Rechtsfrm in: (Straße, Hausnummer, Etage) (Pstleitzahl, Ort) Telefn/Fax Fachl. Leiter Institutinskennzeichen: Seite 2

3 1 Praxisausstattung Eine Zulassung hne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anfrderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V 1.1 Allgemeine Anfrderungen JA NEIN Die Praxis ist für mindestens 30 Stunden je Wche für GKV-Versicherte geöffnet. Meine Praxis wird flgende Öffnungszeiten anbieten: Mntag vn bis Dienstag vn bis Mittwch vn bis Dnnerstag vn bis Freitag vn bis Samstag vn bis Die Praxis ist öffentlich frei zugänglich. (D. h. die Praxis befindet sich nicht auf zugangsbeschränkten Gelände wie z. B. einem Kindergarten der einer Schule) Die Praxis ist vn privaten Bereichen räumlich getrennt. Sfern während der Öffnungszeiten in der Praxis der angrenzend an die Praxis weitere sachverwandte Leistungen außerhalb des Katalges ergtherapeutischer Leistungen nach der Heilmittel-Richtlinie angebten werden (z. B. Präventin, Rehabilitatin) ist gewährleistet, dass neben einer ungestörten Heilmittelabgabe der Patient vr, während der nach der Heilmittelabgabe die dafür separat vrzuhaltenden Räume der Bereiche nicht betreten muss. Die Praxis swie im erfrderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sind behindertengerecht zugänglich, um insbesndere Gehbehinderten und Behinderten im Rllstuhl einen Zugang hne fremde Hilfe zu ermöglichen. Gibt es einen Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten? Es gibt eine Tilette mit Handwaschbecken und Handdesinfektin. Ein Verbandskasten für erste Hilfe ist vrhanden. Sweit in der Praxis eingesetzte Geräte den Bestimmungen des Medizinprduktegesetzes (MPG) unterliegen, entsprechen diese den Anfrderungen des MPG in der jeweils gültigen Fassung. Die Medizinprdukte-Betreiberverrdnung (MPBetreibV) swie snstige Sicherheitsvrschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Seite 3

4 1.2 Räumliche Mindestvraussetzungen Begriffsbestimmungen Behandlungsraum Behandlungsräume müssen aus festen Wänden bestehen, über eine Tür zugänglich sein, über mindestens ein Fenster verfügen und dürfen eine Größe vn 8 qm nicht unterschreiten. Es ist sicherzustellen, dass kein Einblick möglich ist. Das Weitere ergibt sich aus dem Nachflgenden. Therapiefläche Die Therapiefläche ist die Fläche innerhalb eines Behandlungsraumes. JA NEIN Die Praxis verfügt über eine Therapiefläche vn mindestens 20 qm. Mindestens ein Behandlungsraum hat eine Therapiefläche vn mindestens 12 qm. Anzahl der vrhandenen Behandlungsräume und Angabe der Therapiefläche: Raum 1: qm Raum 2: qm Raum 3: qm Raum 4: qm Raum 5: qm Raum 6: qm (bitte vervllständigen und auf der beizufügenden Raumskizze einzeichnen) Sind die Behandlungsräume Durchgangsräume? (Unbeachtlich sind Durchgangsräume zu Räumen, die für den Praxisbetrieb während der Therapie nicht genutzt werden.) Für jeden zusätzlich gleichzeitig tätigen Therapeuten ist ein weiterer Behandlungsraum vn mindestens 12 qm vrhanden. Die Höhe der Therapieräume beträgt durchgehend mindestens 2,40 m lichte Höhe. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar swie angemessen beheizbar und beleuchtbar. Seite 4

5 1.3 Grundausstattung (Pflichtausstattung) JA NEIN Therapiematte der Liege Arbeitstisch, adaptierbar Arbeitsstuhl, adaptierbar Werktisch Spiegel Therapeutisches Spielmaterial für alle Altersstufen Material zur taktilen, taktil-kinästhetischen, prprizeptiven, vestibulären, auditiven und visuellen Wahrnehmung Werkzeug und Materialien für verschiedene Handwerkstechniken, wie z. B.: Papp- und Papierarbeiten Graphische Arbeiten Mdellierarbeiten Textile Techniken Flecht- und Webarbeiten und/der Hlzarbeiten Psychmtrisches Übungsmaterial Graphmtrisches Übungsmaterial Material für Aktivitäten des täglichen Lebens der zur Herstellung vn Altershilfen sind vrhanden. 1.4 Zusatzausstattung JA NEIN Cmputerausstattung für therapeutischen Einsatz ist vrhanden. Schienenmaterial nach Bedarf ist vrhanden. Ausstattung zur Durchführung vn Assessment- und Screeningverfahren ist vrhanden. Seite 5

6 1.5 Beschäftigung vn Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen JA NEIN Werden Mitarbeiter beschäftigt? Wenn ja, wie viele? Bitte führen Sie die Namen Ihrer Mitarbeiter nachstehend auf und benennen Sie die Art des Mitarbeiterstatus (geringfügig angestellt, fest angestellt, freie Mitarbeiter). Fügen Sie Ihrem Antrag außerdem eine Kpie der Berufsurkunde bei. Veränderungen des Mitarbeiterbestandes sind gemäß den Rahmenverträgen frtlaufend unter Angabe und Vrlage der. a. Punkte der vdek-landesvertretung mitzuteilen. Name Berufsausbildung wöchentliche Arbeitszeit Seite 6

7 2. Erklärungen des Antragstellers Ich/wir erkläre(n), dass die Angaben auf diesem Berichtsbgen den Tatsachen entsprechen. Über alle zulassungsrelevanten Änderungen werde(n) ich/wir die vdek-landesvertretung, die die beantragte Zulassung erteilt hat, unverzüglich schriftlich infrmieren. Eine maßstabsgerechte Raumskizze ist beigefügt. Ich/wir bin/sind darüber infrmiert, dass falsche der unzutreffende Angaben den vdek berechtigen, die erteilte Zulassung gem. 124 Abs. 1 SGB V auch im Namen der KNAPPSCHAFT und der Szialversicherung für Landwirtschaft, Frsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse zu überprüfen und ggf. zu widerrufen. Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 SGB X und 47 Abs. 1 SGB X sind mir/uns bekannt., den (Unterschrift des Antragstellers/der Antragsteller) Seite 7

8 Bestätigung über die abgeschlssene Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir zum Schutze meiner/unser Patienten eine Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung bei der Versicherung: mit der Versicherungs-Nr.: ab abgeschlssen habe/n. Ich/Wir erkläre/n ausdrücklich, dass außer mir/uns auch die bei mir/uns tätigen Mitarbeiter und alle in meinem/unseren Besitz befindlichen med. Geräte der. g. Versicherungsgesellschaft gemeldet wurden. Neu hinzukmmende Mitarbeiter und med. Geräte werde/n ich/wir sfrt der Versicherungsgesellschaft melden. Die abgeschlssenen Deckungssummen sind: Für Persnenschäden: Eur Für Sachschäden Eur Für Vermögensschäden Eur Ich/wir bin/sind darüber infrmiert, dass nach den Rahmenverträgen für die Dauer der Kassenzulassung der Abschluss einer Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung vrgeschrieben ist. Die Beendigung bzw. Unterbrechung der Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung melde ich sfrt der vdek-landesvertretung. Mir ist bekannt, dass dann auch die erteilte Kassenzulassung endet. Bestätigung über die Meldung bei der Berufsgenssenschaft und der Aufsichtsbehörde (Gesundheitsamt) Ich bestätige ebenfalls, dass ich meine Praxis bei der zuständigen Berufsgenssenschaft (BG für Gesundheitsdienst u. Whlfahrtspflege (BGW), Pappelallee 35/37, Hamburg.) an- bzw. umgemeldet swie der Aufsichtsbehörde (1) (Gesundheitsamt) gemeldet habe., den (Unterschrift des Antragstellers/der Antragsteller) (1) Nicht erfrderlich in Niedersachsen Seite 8

9 Bitte fügen Sie Ihrem Antrag die flgenden Unterlagen bei: (Beachten Sie bitte die Besnderheiten bei Verlegung und Verkauf) Kpie der jeweiligen Urkunde zur Führung der Berufsbezeichnung (1) der fachlichen Leitung der Praxis. Eine Kpie des Arbeitsvertrages zwischen dem Praxisinhaber und der fachlichen Leitung. Die vllständig ausgefüllten und unterschriebenen Vrdrucke Anerkenntniserklärung und Berichtsbgen. Eine Planskizze der Praxis. Bitte geben Sie auf der Planskizze der Praxis die Fläche der einzelnen Räume/Bereiche in Quadratmetern swie die Deckenhöhe an und wfür die einzelnen Räume/Bereiche genutzt werden (z.b. Behandlungsraum, Wartebereich, WC, etc.). Aus der Skizze muss die Aufstellung der vrhandenen Geräte und Einrichtungsgegenstände ersichtlich sein. Nachweis über das Nutzungsrecht an den Praxisräumen (Kpie Miet-, Pachtvertrag der Eigentumsnachweis). Eine Kpie der Anmeldung der Tätigkeit bei der zuständigen Aufsichtsbehörde (2) (Gesundheitsamt) und der Berufsgenssenschaft. Nachweis einer Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung (inkl. Risikrt und Deckungssummen). Persnengesellschaften und Juristische Persnen: Auszug aus dem Handels- /Partnerschaftsregister der vergleichbare Nachweise (1). Bestätigung der ARGE IK, Sankt Augustin für das Institutinskennzeichen (Bei Verlegung bitte die ARGE IK infrmieren). (1) Bei einer Praxisverlegung ist der erneute Nachweis nicht erfrderlich. (2) Nicht erfrderlich in Niedersachsen. Seite 9