IK der Praxis soweit bekannt

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1 Absender: IK der Praxis soweit bekannt An: BKK Landesverband Mitte Beigefügt erhalten Sie als Anlage zum Antrag nach 124 SGB V folgende Unterlagen zur Prüfung: (bitte entsprechenden Antragsgrund ankreuzen, ebenso alle mitgeschickten Unterlagen; ohne Vorlage aller erforderlicher Unterlagen kann keine abschließende Prüfung erfolgen; vor Erteilung der Zulassung dürfen keine Leistungen abgegeben und abgerechnet werden) Neuzulassung im Bundesland (bitte unbedingt angeben) vollständig ausgefüllter und unterschriebener Antragsbogen im ORIGINAL per Post übersandt amtl. Beglaubigte Kopie / Abschrift der Berufsurkunde des fachlichen Leiters ggf. Arbeitsvertrag des fachlichen Leiters (wenn nicht mit Antragsteller identisch) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer, Versicherungsbeginn, versichertem Risikos, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (i.d.r. mind ,- ), Sachschäden (i.d.r. mind ,- ) und Vermögensschäden (i.d.r. mind ,- ) Institutionskennzeichen (Bestätigung / Nachweis der SVI) Nachweis über das Nutzungsrecht an der betreffenden Praxis mittels Gewerbemiet-, Pachtoder Untermietvertrag 1 mit Aussagen über die Vertragspartner, Mietbeginn, Mietobjekt, Mietz weck sowie mit Unterschriften der Vertragspartner, ggf. Übergabeprotokoll und Anlagen oder Eigentumsnachweis (bitte unbedingt auf Vollständigkeit der Unterlagen achten) aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis (auch Türen und Fenster) mit qm-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/ Grundausstattung (z. B. Liege, Handwaschbecken u. Ä.) mit Datum und Unterschrift des Antragstellers Sofern Antragsteller eine juristische Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB- Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen): Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges ggf. weitere Kopien von Urkunden und / oder Nachweise von Zertifikaten der Mitarbeiter Praxisverlegung im Bundesland (bitte unbedingt angeben) wie bei Neuzulassung (ggf. keine begl. Urkunde des Fachlichen Leiters, wenn dieser bleibt) Wechsel fachlicher Leiter im Bundesland (bitte unbedingt angeben) Seiten: 2,3 und 6 des Antragsbogens im ORIGINAL per Post übersandt amtl. Beglaubigte Kopie / Abschrift der Berufsurkunde des fachlichen Leiters ggf. Arbeitsvertrag des fachlichen Leiters (wenn nicht mit Antragsteller identisch) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Zertifikatsanerkennung / Mitarbeitermeldung für Praxis IK (bitte unbedingt angeben) Berufsurkunde des Mitarbeiters (soweit nicht schon gemeldet) Kopie des Nachweises der Zertifikatsleistung des Mitarbeiters Die dem Deckblatt zum Antrag nach 124 SGB V beigefügte Datenschutzinformation nach Art. 13 DS-GVO habe ich zur Kenntnis genommen. Ich habe meine Mitarbeiter, deren personenbezogene Unterlagen ich weitergebe, ebenfalls entsprechend informiert und die Datenschutzinformation zur Kenntnis gegeben. Datum und Unterschrift des Antragsstellers 1 Hinweis zu Untermietvertrag: Bei Vorlage eines Untermietvertrages ist eine schriftliche Bestätigung des Vermieters über die Genehmigung zur Untervermietung vorzulegen BKK LV Mitte Deckblatt zum Antrag Zul/WFL/PV nach 124 SGB V

2 Information nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) Sehr geehrte/r Antragsteller/in, zur Sicherstellung des Datenschutzes nach der EU Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) möchten wir Sie über die folgenden Einzelheiten der Datenerhebung im Rahmen Ihres Antrages auf Zulassung als Heilmittelerbringer nach 124 SGB V informieren: Verantwortlicher für den Datenschutz ist der BKK Landesverband Mitte als Landesverband der Krankenkassen, Eintrachtweg 19, Hannover, info@bkkmitte.de. Dessen behördlicher Datenschutzbeauftragte/r ist unter datenschutz@bkkmitte.de zu erreichen. Sie haben außerdem das Recht auf Beschwerde bei einer Datenschutz- Aufsichtsbehörde. Die personenbezogenen Daten, die im Rahmen der vorgenannten Vereinbarung / des vorgenannten Programms verarbeitet werden, dienen der Prüfung der zulassungsrechtlichen Voraussetzungen nach 124 SGB V sowie nach erfolgter Zulassung weiterer vertragsrechtlicher Prüfungen. Rechtsgrundlage dafür sind die Bestimmungen des 124 Abs. 5 SGB V in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 c) DS-GVO, 67a ff. SGB X. Die personenbezogenen Daten werden intern zur Aktenführung und zur Auskunftserteilung gegenüber dem Antragssteller sowie im Rahmen der behördlichen Auskunftsverpflichtung solange gespeichert, wie sie zur Durchführung und Abwicklung des Zulassungsverfahrens sowie zu Prüfzwecken erforderlich sind. Die Daten werden für den Fall, dass die Prüfung der Zulassungsvoraussetzung auch für andere Kassenarten erfolgt, an die entsprechenden Kassenarten weitergegeben. Die Daten können im Einzelfall zudem auch im Rahmen der Amtshilfe anderen Behörden zur Verfügung gestellt werden. Darüber hinaus werden die Daten an Betriebskrankenkassen sowie ggf. deren Abrechnungsdienstleister zu Vertrags- und Abrechnungsprüfung weitergegeben. Sie haben im Rahmen der Regelungen der DS-GVO ggf. ein Recht auf Auskunft gegenüber dem jeweiligen Verantwortlichen über die betreffenden personenbezogenen Daten (Art. 15 DS- GVO), auf Berichtigung (Art. 16 DS-GVO), Löschung (Art. 17 DS-GVO), Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO) oder das Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung (Art. 21 DS-GVO) sowie ein Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS-GVO). BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 2 von 8

3 Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe podologischer Leistungen an Versicherte der Krankenkassen für das Bundesland (bitte angeben) Anlass für Antragstellung erstmaliger Antrag (je Praxissitz) Verlegung der Praxis Wechsel fachlicher Leiter Inhaberwechsel Änderung der Rechtsform 1. Angaben zum Antragsteller (bei mehreren Praxissitzen bitte Hauptpraxis angeben) Name des Antragstellers/Praxisinhabers: Privatanschrift: Firmen-bzw. Praxisname: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) juristische Person (GmbH, AG) ** Partnergesellschaft * GbR Gemeinschaftspraxis * Praxisgemeinschaft * Interdisziplinäre Praxis * * mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 2. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 3. Name, Vorname: Berufsbezeichnung (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) ** Geschäftsführer: ** Prokurist: ** Amtsgericht: HRA-/HRB-Nr. BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 3 von 8

4 Praxis-/Verwaltungssitz: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetztelefon-Nr., Fax, Institutionskennzeichen: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein falls ja, Benennung des Berufsverbandes 2. Angaben zur betreffenden Praxis Die Praxis ist eine Zweit-/Drittpraxis des unter 1. genannten Antragstellers ja nein Anschrift der Praxis: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetztelefon-Nr., Fax, Institutionskennzeichen der Praxis: Praxisschild vorhanden ja nein Wo ist das Praxisschild angebracht? Öffnungszeiten der Praxis (bitte Zeiten angeben): Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Termin der Eröffnung der Praxis: Termin der Praxisverlegung : Termin des Wechsels der fachlichen Leitung: Besteht eine oder mehrere weitere Zulassung /en nach 124 SGB V? ja nein Wenn ja, für folgende Heilmittelbereich/e: seit: IK: BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 4 von 8

5 3. Angaben zum fachlichen Leiter Name, Vorname, Geb.-Datum: Qualifikation Podologe(in) Sonstiges (bitte definieren) Nachweise über die persönlichen Anforderungen an den fachlichen Leiter (bitte vollständig beifügen) Original der beglaubigten Abschrift / Kopie der Urkunde über die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung - sofern Praxisinhaber nicht fachlicher Leiter - Arbeitsvertrag, der die Übertragung der fachlichen Leitung der unter Punkt 1 bzw. 2 benannten Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis* ja nein (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen) Name, Vorname Berufsabschluss als Arbeitszeit (Std./ Woche) angestellte/r bzw. freie/r Mitarbeiter/in (Zutreffendes eintragen) (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen ) *Kopien der Berufsurkunden der weiteren Mitarbeiter/innen der Praxis bitte beifügen BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 5 von 8

6 5. sonstige Nachweise (bitte vollständig beifügen) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis über den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer, Versicherungsbeginn, versichertem Risikos, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mind ,- ), Sachschäden (mind ,- ) und Vermögensschäden (mind ,- ) aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis mit qm-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/ Grundausstattung (z. B. Patientenstuhl, Handwaschbecken u. ä.) mit Datum und Unterschrift des Antragstellers - sofern Antragsteller eine juristische Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) -: Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges 6. Angaben zur räumlich-sächlichen Ausstattung der Praxis 6.1. allgemeine Anforderungen Anzahl der Behandlungsräume (jeweils in sich abgeschlossen): Raum 1 qm Raum 2 qm Raum 3.. qm Raum 4:...qm Höhe der Räume:.. m Dachschrägen vorhanden ja nein falls ja, in welchem Raum...(bitte in Praxisskizze einzeichnen) Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen (auch von Kosmetikbereichen) räumlich getrennt. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern Dampfsterilisator (Autoclav) zur Sterilisation der Instrumentensätze Verbandkasten für erste Hilfe (DIN 13157) Patientendokumentation BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 6 von 8

7 zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.). Die Praxisräume sind Eigentum des Praxisinhabers. Die Praxisräume sind gemietet/gepachtet räumliche Mindestvoraussetzungen Die Praxis hat mindestens einen Behandlungsbereich Jeder Behandlungsbereich ist so bemessen, dass der Behandler mind. 1m Bewegungsfreiheit an der Fußseite des höhenverstellbaren Behandlungsstuhles bleibt Der/die Behandlungsraum/-räume besteht/en aus festen Wänden. Die Behandlungsräume (-bereiche) verfügen jeweils über eine ausreichende Kleiderablage sowie Sitzgelegenheit. Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein weiterer Behandlungsbereich vorhanden. Die Behandlungsräume oder bereiche sind keine Durchgangsräume Die Behandlungsräume oder bereiche sind Durchgangsräume zu Räumen, die während der Therapie nicht genutzt werden Die Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,40 m - lichte Höhe -. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar. Die Fußböden im Behandlungstrakt sind trittsicher (R9 und höher), fugenarm, leicht reinigen und desinfizierbar. Die Wände in den Behandlungsräumen sind glatt und bis zu einer Höhe von mindestens 1,80 m abwaschfest. In jedem Behandlungsraum / - bereich ist für den Behandler eine Möglichkeit zur Handdesinfektion vorhanden Schrank zur Aufbewahrung der erforderlichen Materialien ist vorhanden. Einmalhandschuhe und Mundschutz sind in ausreichender Zahl vorhanden. Eine Behandlungsausstattung für den Hausbesuch ist vorhanden. Ein Sammelplatz (Hygienebereich) - getrennt von Behandlungs- und Wartebereich - für im Zusammenhang mit der Therapie entstandenen Abfall und zur Aufbereitung gebrauchter Instrumente ist vorhanden. Möglichkeit zur Fußwaschung 6.3. Grundausstattung (Pflichtausstattung) je Kabine Fräsgerät mit Staubabsaugung oder Nasstechnik ist vorhanden. Höhenverstellbarer Patientenstuhl mit teilbaren und ausziehbaren Fußstützen ist vorhanden. Leuchte mit Lupe oder Lupenbrille ist vorhanden. Behälter jeweils für Tupfer, Tamponade sind vorhanden. 5 desinfizierbare Instrumentensätze bestehend mindestens aus Zange, Schere, Skalpell, Pinzette und Sondierinstrument sind vorhanden. Je ein Satz Schleif- und Fräskörper, sterilisierbar, ist vorhanden. Entsorgungsbehälter ist vorhanden Hygieneanforderungen Die jeweils gültigen Hygieneanforderungen der Länder werden eingehalten. Es ist ein vom gesamten Personal unterschriebener Hygieneplan vorhanden, der die Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung festlegt - dies gilt insbesondere bezogen auf die hygienische Händedesinfektion, die Aufbereitung des Behandlungsraumes sowie der Instrumente und des gesamten Arbeitsplatzes. BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 7 von 8

8 6.5 Sonstiges Ich bestätige, dass ich die Praxis, für die ich aktuell die Zulassung beantrage, beim zuständigen Gesundheitsamt angemeldet habe ja nein Die Praxis wurde bei der Berufsgenossenschaft angemeldet ja nein Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehenen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-BetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist/sind bekannt, dass der BKK Landesverband Mitte zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir den BKK Landesverband Mitte unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des zulassenden BKK Landesverbandes Mitte ist ausgeschlossen. Mir/uns bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor Erteilung der Zulassung/Zulassungsänderung gemäß 124 SGB V durch den BKK Landesverband Mitte in der Praxis, für die die Zulassung/Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Podologischen Therapie für Versicherte der Betriebskrankenkassen anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ort/ Datum Stempel sowie Name und Unterschrift des Inhabers bzw. des Geschäftsführers Unterschrift des fachlichen Leiters/der fachlichen Leiterin BKK LV Mitte - Antrag Zulassung Podologie Fassung vom Seite 8 von 8