Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V. Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse:

Transkript

1 IK Südwest Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V Ernährungstherapeutische Praxis Zulassungsantrag vom: Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: Institutionskennzeichen: Sofern noch kein Institutionskennzeichen vorhanden ist, beantragen Sie dieses bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstr. 111, Sankt Augustin. Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? Ja, (Bitte geben Sie den Namen des Berufsverbandes an.) Nein Angaben zur Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft mit: Neuzulassung ab dem: Verlegung ab dem: Übernahme von: Sonstiges (Bitte genau bezeichnen): Bei Praxisverlegung Angaben zur vorherigen Praxis Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: 1/7

2 1. Die Abgabe folgender Heilmittel wird beantragt: Ja Nein Abgabe von Ernährungstherapie für Mukoviszidose (Indikationsschlüssel CF) Abgabe von Ernährungstherapie für sonstige Stoffwechselerkrankungen (Indikationsschlüssel SAS) 1.1 Zulassungsfähige Berufsgruppen Ja Nein Diätassistent/in Für Hochschulabsolventen wird das Vorliegen der Zulassungsvoraussetzungen im Einzelfall geprüft (siehe Zulassungsempfehlungen Ernährungstherapie, Teil 2 Ziffer 3). Leistungserbringer, die die Ernährungstherapie durchführen, können sein: Oecotrophologen mit Diplom-, Bachelor- oder Master of science- Abschluss mit einer der folgenden Ausrichtungen: Ernährungswissenschaften Ernährungsmanagement und Diätetik Ernährungs- und Lebensmittelwirtschaften - Schwerpunkt Humanernährung Ernährungsmedizin Ernährung und Gesundheit Ernährung und Beratung Ernährungswissenschaftler mit Diplom-, Bachelor- oder Master of science-abschluss Bachelor of science Ernährungstherapie und -beratung B.SC. oder M.SC. Ernährungstherapie Master of science Ernährungsmedizin 1.2 Weitere Qualifikationsanforderungen von Ernährungstherapie für Mukoviszidose (Indikationsschlüssel CF) Therapieerfahrung Zusätzlich zu einer Qualifikation gemäß Ziffer 1.1 wurde Therapieerfahrung in der Behandlung von Mukoviszidose bei mindestens 50 Patienten im Rahmen einer mindestens einjährigen Berufserfahrung gesammelt. Ferner werden folgende spezielle Fachkenntnisse nachgewiesen: Ernährungssituation von Patienten mit Mukoviszidose unter Berücksichtigung des altersabhängigen erhöhten Energiebedarfs Berechnung des Energiebedarfs von CF-Patienten Bedeutung fettlöslicher Vitamine, Mineralien, Spurenelemente in der Ernährung bei CF Verdauungsenzyme und Enzymsubstitution bei CF Vorgehen bei Malnutrition im Säuglings- und Kleinkindalter, bei Jugendlichen und Erwachsenen Besonderheiten in der Schwangerschaft und Stillzeit Ernährungstherapie bei Problemsituationen, z. B. schwere chronische Atemnot, Pubertätsverzögerung, Osteopenie Ja Nein 2/7

3 Besonderheiten der Ernährungstherapie bei Organkomplikationen, z. B. Diabetes mellitus Leberzirrhose Ernährungstherapie nach Organtransplantation 1.3 Weitere Qualifikationsanforderungen von Ernährungstherapie für sonstige Stoffwechselerkrankungen (Indikationsschlüssel SAS) Therapieerfahrung Zusätzlich zu einer Qualifikation gemäß Ziffer 1.1 wurde Therapieerfahrung in der Behandlung von seltenen Stoffwechselerkrankungen bei mindestens 75 Patienten im Rahmen einer mindestens einjährigen Berufserfahrung gesammelt. Ferner werden folgende spezielle Fachkenntnisse nachgewiesen: Fütterungsproblematik im Säuglings- und Kleinkindalter/ Essstörungen Enterale Ernährung/Sondenarten/pädiatrische Produkte Krankheitsbilder und Diätetik bei Stoffwechselstörungen: Familiäre Hypercholesterinämien Galaktosämie und hereditäre Fructoseintoleranz Phenylketonurie Eiweißarme Diäten bei angeborenen Stoffwechselstörungen Störungen im Abbau von Aminosäuren (Grundlagen und Überblick) Störungen im Abbau des Phenylalanin-Stoffwechsels (PKU) Störungen im Abbau der verzweigtkettigen Aminosäuren (MSUD) Störungen im Abbau des Lysin-Stoffwechsels (Glutarazidurie) Störungen im Abbau des Methionin-Stoffwechsels (Homocystinurie) Organoazidurie Störungen im Propionat- und Methylmalonat- Stoffwechsel Harnstoffzyklusdefekte Kohlenhydratdefinierte Diäten bei Störungen im Kohlenhydrat- Stoffwechsel Glykogenose Galaktosämie Fruktoseintoleranz Fettdefinierte Diäten bei Störungen im Fett-Stoffwechsel Störungen im Transport exogener Lipide (ß-Oxydationsstörungen) Störungen im Fett- und Energiestoffwechsel (PDH-Defekte, MAD- Defekte) Ja Nein 3/7

4 1.4 Nachweis der weiteren Qualifikationen nach Ziffer 1.2 und 1.3 Die Therapieerfahrung und speziellen Fachkenntnisse nach Ziffer 1.2 und /oder 1.3 müssen im Rahmen der Berufsausübung oder durch weitere Aus- und Weiterbildungen erlangt werden. Entsprechende Nachweise sind z. B. durch Bestätigung des Arbeitgebers, Leistungsnachweise oder Weiterbildungszertifikate diesem Antrag beizufügen (Musterformular siehe Anlage). 2. Praxisausstattung Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V. Praxisausstattung - Räumliche und sachliche Voraussetzungen 2.1 Allgemeine Anforderungen Ja Nein Die Praxis ist öffentlich zugänglich. Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Die Praxis ist behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen. Es gibt einen Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten. Es gibt eine Toilette mit Handwaschbecken und Möglichkeit zur Handdesinfektion. Ein Verbandskasten für Erste Hilfe ist vorhanden. Es wird eine entsprechende Patientendokumentation nach 5 Abs. 6 des Rahmenvertrages im Bereich der Ernährungstherapie geführt. Soweit in der Praxis eingesetzte Geräte den Bestimmungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) unterliegen, entsprechen sie dessen Anforderungen in der jeweils gültigen Fassung. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften werden in der jeweils gültigen Fassung beachtet. 4/7

5 2.2 Räumliche Mindestvoraussetzungen Ja Nein Für eine ernährungstherapeutische Praxis ist ein Behandlungsraum mit einer Therapiefläche von mindestens 12 m² notwendig. Bitte geben Sie die Anzahl der vorhandenen Therapieräume sowie die jeweilige Raumgröße an: Anzahl der Therapieräume: Raum 1: m² Raum 2: m² Raum 3: m² Raum 4: m² Bitte fügen Sie eine maßstabgerechte, beschriftete Raumskizze (Kopie der Bauzeichnung oder handschriftlich) bei. Es ist ein Behandlungsraum mit einer Therapiefläche von mindestens 12 m² vorhanden. Die Größe der einzelnen Behandlungsräume bzw. bereiche gewährleistet eine ordnungsgemäße Behandlung am Patienten. Sie erfüllt die Kriterien der aktuell geltenden Zulassungsempfehlungen nach 124 Abs. 4 SGB V. Jeder Behandlungsraum verfügt über feste Wände, Türen, ein Fenster und eine Größe von mindestens 8 m². Es ist sichergestellt, dass kein Einblick möglich ist. Jeder Behandlungsbereich verfügt mindestens bis in eine Höhe von 2 Metern über feste Wände oder im Boden verankerte Stellwände und eine Größe von mindestens 6 m². Es ist sichergestellt, dass kein Einblick möglich ist. Anstelle von Behandlungsbereichen können auch Behandlungsräume vorgehalten werden. Die vorhandenen Behandlungsräume bzw. bereiche sind keine Durchgangsräume. Sollten sich dahinter Räume befinden, werden diese für den Praxisbetrieb während der Therapie nicht genutzt. Die Höhe der Behandlungsräume bzw. bereiche unterschreitet 2,50 m lichte Höhe nicht. Alle Räume sind angemessen be- und entlüftbar sowie beheizt und beleuchtet. In den Behandlungsräumen bzw. bereichen gibt es trittsichere (Klasse der Rutschhemmung R9 oder höher), fugenarme, leicht zu reinigende und desinfizierbare Fußböden (kein Teppichboden). In jedem Behandlungsraum bzw. bereich besteht die Möglichkeit zur Handdesinfektion. In jedem Behandlungsraum bzw. bereich stehen ein Beratungstisch, Sitzgelegenheiten für den Patienten und den Therapeuten und eine ausreichende Kleiderablage (zumindest Kleiderhaken) zur Verfügung. Es gibt einen Abstellraum (z. B. Keller) oder eine verschließbare Abstellfläche. 5/7

6 2.3 Grundausstattung/Pflichtausstattung Ja Nein Computer/Tablet mit einem Nährwertberechnungsprogramm inklusive Nachweise eines Vertrages, der das Vorhandensein des jeweils aktuellsten Updates gewährleistet. Indikationsspezifisches Beratungs- und Schulungsmaterial, z. B.: Lebensmittelattrappen Leerverpackungen Bildmaterial, Plakate Messhilfen für Portionsgrößen Telefon und Fax, Internetzugang sowie abrufbarer Anrufbeantworter (auch Mobiltelefon) Indikationsspezifisches Informationsmaterial 2.4 Zusatzausstattung Ja Nein Geeichte Körperwaage Küche(nzeile) mit abwischbaren Flächen und Böden Kühlmöglichkeit für Lebensmittel Zusätzliche Wasch- und Desinfektionsmöglichkeit für Hände, Geschirr und Kücheneinrichtung und geräte Einmalhandtücher Spültücher (als Einwegware) Geschirrtücher (sind nach einmaliger Verwendung bei mindestens 60 C maschinell zu waschen) Abfallbehälter ausschließlich mit Deckel, tgl. Entleerung Hygienebelehrung (Erstbelehrung, zweijährige Wiederholungsbelehrung) nach 43 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Zusätzliche Hygienehinweise bei der Behandlung von CF-Patienten: In den Beratungsräumen stehen keine Zimmerpflanzen. Auf Luftbefeuchter an Heizkörpern und Raumluftbefeuchter wird verzichtet. 6/7

7 3. Beschäftigung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede zusätzliche gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein weiterer Behandlungsraum erforderlich. Es werden weitere Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter beschäftigt (Bitte Kopie der Berufsurkunde beifügen) Name Mitarbeiter/in: Name Mitarbeiter/in: Name Mitarbeiter/in: Name Mitarbeiter/in: Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Freie/r Mitarbeiter/in Angestellte/r Die notwendigen Behandlungsräume je Mitarbeiter sind vorhanden. Stundenumfang/Woche: Stundenumfang/Woche: Stundenumfang/Woche: Stundenumfang/Woche: Erklärung des Antragstellers Mir ist bekannt, dass die zulassende Stelle oder eine von dieser beauftragten Stelle zur Überprüfung der räumlichen Gegebenheiten eine Betriebsbegehung durchführen kann. Ich erkläre, dass die Angaben auf diesem Bogen den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen der personellen und sachlichen Zulassungsvoraussetzungen, z. B. Inhaber, Personal, Praxissitz, bauliche Gestaltung und Praxisausstattung werde ich die zulassende Stelle oder eine beauftragte Stelle unverzüglich schriftlich informieren. Eine maßstabgerechte Raumskizze wird beigefügt. Ich bin darüber informiert, dass falsche oder unzutreffende Angaben die Landesverbände der Krankenkassen berechtigen, die erteilte Zulassung ohne Einhalt einer Frist zu widerrufen (vgl. 124 Abs. 6 SGB V). Ich bin darüber informiert, dass Mitteilungen über zulassungsrelevante Veränderungen an andere Kassenverbände die Mitteilungspflicht gegenüber der IKK Südwest nicht ersetzen. Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 SGB X und 47 Abs. 1 SGB X sind mir bekannt. Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in der jeweils gültigen Fassung verbindlich an. Ich erkläre, dass die Unfallvorschriften und die Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen nach VDE beachtet wurden und alle in der Praxis eingesetzten Geräte den Anforderungen des Medizinproduktgesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung entsprechen, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften sind in der jeweils gültigen Fassung vom Heilmittelerbringer zu beachten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Anlagen 7/7

8 Zulassungsempfehlung nach 124 Abs. 4 SGB V Ernährungstherapie i. d. F. vom Anlage 1: Nachweis der Therapieerfahrung Anlage 1: Musterformular zum Nachweis der Therapieerfahrung Bescheinigung zum Nachweis der Therapieerfahrung nach 44 HeilM-RL 1. Angaben zur Person des Antragsstellers Name und Vorname der angeleiteten Person Geb. Datum. Berufsbezeichnung 2. Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Antragstellers Tätigkeit selbstständig angestellt Art zugelassene Praxis andere Institution Bei Institution Art der Einrichtung Anschrift Telefonnummer Ggf. Kassenzulassung seit: 3. Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit des Antragstellers Dauer der Tätigkeit (von/bis MM/JJ) Stunden je Woche Zahl der behandelten Patienten mit Mukoviszidose (vgl. Teil 2 Ziffer 1.4.1) Zahl der behandelten Patienten mit schweren angeborenen Stoffwechselstörungen (vgl. Teil 2 Ziffer 1.4.1) 4. Optional: Angaben zum anleitenden Therapeuten Name und Vorname des anleitenden Therapeuten Geb. Datum. Berufsbezeichnung Telefon (tagsüber) 5. Optional: Angaben zur Qualifikation des anleitenden Therapeuten Ausbildung oder Studienfach 1. Fachrichtung 2. Fachrichtung Art, Ort und Datum des Abschlusses Seite 18 von 19

9 Zulassungsempfehlung nach 124 Abs. 4 SGB V Ernährungstherapie i. d. F. vom Anlage 1: Nachweis der Therapieerfahrung 6. Angaben zur beruflichen Tätigkeit des anleitenden Therapeuten Tätigkeit selbstständig angestellt Art zugelassene Praxis andere Institution Bei Institution: Art der Einrichtung Anschrift Telefonnummer Ggf. Kassenzulassung seit: 7. Einzelnachweis der behandelten Patienten Patient Behandlung Anzahl der Behandlungen CF SAS von bis Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der anleitenden Person (optional) Stempel der Institution (optional) Seite 19 von 19