PERSONALFRAGEBOGEN Nationalität: Geschlecht: männlich weiblich. ohne beruflichen Ausbildungsabschluss. Meister / Technik o.

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1 PERSONALFRAGEBOGEN 2015 Firma: Persönliche Angaben Name: Straße / Hausnr.: Vorname: PLZ/Ort: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsname: Geburtsland: Nationalität: Geschlecht: männlich weiblich Telefonnummer: ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss: ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Abschluss einer anerkannten Berufsausbild. Meister / Technik o. gleichwertig Mittlere Reife oder gleichwertig Abitur / Fachabitur Bachelor Dipl. / Magister / Master / Staatsexamen Promotion Kopie Arbeitsvertrag / Ausbildungsvertrag einreichen Eintrittsdatum: Jahresurlaub: Gehalt: Kostenstelle: Ausgeübte Tätigkeit (z.b.: Programmierer, Kauffrau für Bürokommunikation): Art der Gehaltszahlung: IBAN: Hauptbeschäftigung oder Nebenbeschäftigung Urlaub anteilig für das Eintrittsjahr: Stundenlohn: Überweisung* Barzahlung Scheckzahlung Arbeitszeit wtl. Arbeitszeit: Std. Vollzeit Teilzeit Befristung Arbeitstage: Tage (Anzahl) Wochentage (Mo.-Fr.) Familienangehörige (siehe Nr. 1) Ich bin Ehegatte / Familienangehöriger des Arbeitgebers Ja Nein siehe Erläuterungen Nachweis Elterneigenschaft einreichen (siehe Nr. 2) Ich habe Kinder: Ja Nein siehe Erläuterungen Kopie Schwerbehindertenausweis einreichen Ich habe einen Schwerbehindertenausweis Ja Nein Weitere Beschäftigungen Ich habe weitere Beschäftigungen (auch geringfügige Beschäftigungen): Ja Nein BIC: Das Arbeitsverhältnis ist lt. Arbeitsvertrag befristet bis zum: Beschäftigungsbeginn: Die Beschäftigung ist unterbrochen wegen (z.b. Elternzeit): Bescheinigung elektronisch annehmen (Bea) Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigungen an die Bundesagentur für Arbeit Ja Nein Seite 1

2 Lohnsteuer Identifikationsnr.: Finanzamt: Steuerklasse: Kinderfreibetr.: Konfession: Bei Eintritt im laufenden Jahr Ich hatte Vorbeschäftigungen im laufenden Kalenderjahr: Ja Nein Im Zeitraum von: bis: Es sind Kopien der Lohnsteuerbescheinigungen des aktuellen Jahres einzureichen Mitgliedsbescheinigung Krankenkasse einreichen (siehe Nr. 3) Krankenkasse: Rentenversicherungs - Nr.: Gesetzliche Krankenkasse: pflichtversichert oder freiwilig Versichert bei freiwilig Vers. Beitragsüberweisung durch: Arbeitgeber (Firmenzahler) Arbeitnehmer (Selbstzahler) Private Krankenkasse: privat versichert seit: (Datum) Krankenkasse: BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ARBEITGEBERZUSCHUSS EINREICHEN Beitragsüberweisung durch: Arbeitgeber (Firmenzahler) Arbeitnehmer (Selbstzahler) Muss von freiwilig und privatversicherten angegeben werden Verdienst liegt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze im Vorjahr und im aktuellem Jahr: wenn ja, ist ein Verdienstnachweis des Vorjahres beizufügen Ja Nein siehe Erläuterungen Mitgliedsbescheinigung Versorgungswerk einreichen Mitglied beim Versorgungswerk (z.b. Ärzteversorgung/Architektenkammer usw.) Ja Nein Beitragsüberweisung durch: Arbeitgeber (Firmenzahler) Arbeitnehmer (Selbstzahler) Rentenbescheid einreichen Alterseinkünfte: ich beziehe Alterseinkünfte Ja Nein wenn Ja: ich bin Pensionär / ich beziehe Altersrente ich beziehe Rente wg teilweiser / voller Erwerbsminderung Studienbescheinigung einreichen (siehe Nr. 4) Student Ja Nein siehe Erläuterungen ich habe weitere Beschäftigungen während des Studiums: Ja Nein ich habe bereits 25 Semester studiert Ja Nein Betriebliche Altersvorsorge / Vermögenswirksame Leistung der Arbeitnehmer erhält BAV oder VWL ab: Fahrtkostenzuschuss Ja Nein wenn Ja: müssen die Verträge eingereicht werden der Arbeitnehmer erhält einen Firmenwagen, Fahrkarte oder Fahrtkostenzuschuss Ja Nein wenn Ja: muss das Zusatzblatt S.4 ausgefüllt werden Seite 2

3 ERLÄUTERUNGEN Der Arbeitgeber ist dazu verpflichtet, jeden Beschäftigten zu melden und die Beiträge zur Sozialversicherung zu zahlen. Daraus ergibt sich für ihn die Pflicht, das Sozialversicherungsverhältnis des jeweiligen Arbeitnehmers zu beurteilen. Der Arbeitnehmer muss dem Arbeitgeber dafür die zur Durchführung des Meldeverfahrens und der Beitragszahlung erforderlichen Angaben machen ( 28 o SGB IV). Nimmt der Arbeitgeber eine falsche sozialversicherungsrechtliche Beurteilung vor, drohen unter Umständen Nachforderungen von Sozialversicherungsbeiträgen. Um solche Nachforderungen zu vermeiden, muss der Arbeitgeber den Sachverhalt so aufklären, dass er eine korrekte Einordnung des Arbeitnehmers vornehmen kann. Dazu dient der Personalfragebogen. Er ist ein Leitfaden zur Abfrage von Angaben, die die Feststellung von Versicherungspflicht bzw. Versicherungsfreiheit des Arbeitnehmers in der Sozialversicherung erleichtern. Dabei kann im Einzelfall die Angabe weiterer Kriterien erforderlich sein. Der Personalfragebogen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Damit die Angaben als Dokumentation i.s.d. Beitragsverfahrensverordnung (BVV) gelten, müssen die Angaben des Arbeitnehmers durch entsprechende Nachweise belegt (z.b. Mitgliedsbescheinigung KK usw.) und der Fragebogen unterschrieben werden. Der Fragebogen ersetzt nicht den Arbeitsvertrag. Nr. 1 (Familienangehörige) mit "Ja" zu kennzeichnen ist ein Ehegatte/Lebenspartner oder ein Abkömmling des Arbeitgebers. Ein Abkömmling nach SV-rechtlicher Auslegung ist ein Kind, Adoptivkind, Enkel oder Urenkel des Arbeitgebers, jedoch kein Pflege- oder Stiefkind. Nr. 2 (Nachweis Elterneigenschaft einreichen) wenn ja: Ab ist ein Beitragszuschuss zur Pflegeversicherung für Kinderlose zu zahlen. Sie sind somit verpflichtet, dem Arbeitgeber Ihre Elterneigenschaft nachzuweisen. Bitte Kopie von z.b. Geburtsurkunde vorlegen. Nr. 3 (Privat oder Freiwillig Krankenversichert) Der jährliche Verdienst des letzten Kalenderjahres und des aktuellen Jahres ist vom Arbeitnehmer beleghaft nachzuweisen! Anzugeben sind die Entgelte aus allen Beschäftigungen: versicherungspflichtige Hauptbeschäftigungen und geringfügige Beschäftigungen (Selbständigkeit und Arbeitslosigkeit zählen als Nichtbeschäftigung!!) Nr. 4 (Rentenbescheid / Studienbescheinigung einreichen) Student: Die Arbeitszeit darf nicht mehr als 20 Std. pro Woche betragen. Arbeitszeiten von anderen Beschäftigungen werden zusammengerechnet. Folgende Unterlagen sind vorzulegen: > Arbeitsvertrag Kopie > Sozialversicherungsausweis Kopie > Nachweis Elterneigenschaft Kopie > Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse (bei gesetzlich versicherten) / Bescheinigung der privaten KV > Bescheinigung sämtlicher Vorarbeitgeberwerte, d.h. Kopien aller Lohnsteuerbescheinigungen des lfd. Jahres DIE GEHALTSABRECHNUNG BZW. DIE GEHALTSZAHLUNG KANN NUR VERANLASST WERDEN, WENN ALLE UNTERLAGEN VOLLSTÄNDIG SIND UND DER PERSONALFRAGEBOGEN VOLLSTÄNDIG AUSGEFÜLLT IST. Ich bestätige, alle Angaben vollständig und wahrheitsgetreu gemacht zu haben, und verpflichte mich, jegliche Änderungen meiner oben angeführten Angaben unverzüglich unaufgefordert mitzuteilen. Ich wurde darauf hingewiesen, dass wegen falscher oder unrichtiger Angaben, die daraus entstehende Kosten und Schadensersatzansprüche geltend gemacht werden können. Alle erforderlichen Unterlagen sind komplett beigefügt. Datum Unterschrift Arbeitnehmer Unterschrift Arbeitgeber Seite 3

4 Zusatzblatt Fahrtkostenzuschuss Firma: Name: Vorname: Pauschaler Fahrtkostenzuschuss: Der Arbeitnehmer erhält einen Fahrtkostenzuschuss in Höhe von: Euro oder Monatskarte / RMV Ticket: Der Arbeitnehmer erhält die Kosten für eine Fahrkarte in Höhe von: Das Ticket muss monatlich beim Arbeitgeber eingereicht werden Euro oder Der Arbeitnehmer erhält einen Firmenwagen (privat Ntz.+Fahrt zur Arbeit): Ja Nein wenn ja: muss ein Nachweis über den Bruttolistenneupreis bei Erstzulassung inklusive aller Extraausstattungen erbracht werden Pflichtangabe: Einfache Entfernung zwischen Wohnung - Arbeitsstätte (kürzeste): Einfache Entfernung zwischen Wohnung - Arbeitsstätte (tatsächlich): Warum wurde nicht die kürzeste Straßenverbindung genutzt: km km siehe Erläuterungen Pauschale Lohnsteuer Der Arbeitgeber trägt die pauschale Lohnsteuer in Höhe von 15% Ja Nein wenn nichts angegeben wird, wird von der Pauschalierung ausgegangen Erläuterungen: Der Arbeitgeber darf, unabhängig vom genutzten Verkehrsmittel, Zuschüsse für Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit 15% in Höhe des Betrages pauschal versteuern, den der Arbeitnehmer auch als Werbungskosten geltend machen könnte. Dies gilt sowohl für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, für Firmenwagen, als auch für die Benutzung eines eigenen PKW. Für die Bestimmung der Entfernung zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte ist die kürzeste Straßenverbindung zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte maßgebend. Dabei sind nur volle Kilometer der Entfernung anzusetzen, ein angefangener Kilometer bleibt unberücksichtigt. Die Entfernungsbestimmung richtet sich nach der kürzesten Straßenverbindung; sie ist unabhängig von dem Verkehrsmittel, das tatsächlich für den Weg zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte benutzt wird. Die Straßenverbindung muss auch bei Nutzung eines RMV Tickets angegeben werden! Es kann eine andere als die kürzeste Straßenverbindung zugrunde gelegt werden, wenn diese offensichtlich schneller + verkehrsgünstiger ist und regelmäßig benutzt wird. Beispiel für die Berechnung der Entfernungspauschale: Ein Arbeitnehmer fährt mit der U-Bahn zur regelmäßigen Arbeitsstätte. Einschließlich der Fußwege und der U-Bahnfahrt beträgt die zurückgelegte Entfernung 25 km. Die kürzeste Straßenverbindung beträgt 20 km. Für die Entfernungspauschale ist eine Entfernung von 20 km anzusetzen ->> 20 km x 0,30 x 15 Tage p.m.= 90 maximale Pauschalierungsmöglichkeit Datum Unterschrift Arbeitnehmer Unterschrift Arbeitgeber Seite 4

5 Kompatibilitätsbericht für Personalfragebogen incl.fahrtkosten.xls Ausführen auf :53 Die folgenden Features in dieser Arbeitsmappe werden von früheren Excel- Versionen nicht unterstützt. Diese Features gehen beim Speichern dieser Arbeitsmappe in einem früheren Dateiformat möglicherweise verloren oder werden beschädigt. Geringer Genauigkeitsverlust Einige Zellen oder Formatvorlagen in dieser Arbeitsmappe enthalten eine Formatierung, die vom ausgewählten Dateiformat nicht unterstützt wird. Diese Formate werden in das ähnlichste verfügbare Format konvertiert. Anzahl 28