Klinisch-pharmakologische Online-Visite auf der internistischen Intensivstation zur Erhöhung der Medikationssicherheit

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1 Fallvorstellung Klinisch-pharmakologische Online-Visite auf der internistischen Intensivstation zur Erhöhung der Medikationssicherheit Abteilung Klinische Pharmakologie Dr. med. Richard Fux

2 Was sind Medikationsfehler? Mögliche Einteilungskriterien Formale Fehler in der Anordnung: Verwechslung (z. B. Concor statt Zocor ) unleserliche Schrift Übertragungsfehler Berechnungsfehler (z. B. KG-bezogene Dosierung) Pharmazeutische Fehler: fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung fehlerhafte Darreichungsform (z. B. i.v. statt über Nasensonde) Verordnungsfehler: Nichtberücksichtigung von Interaktionen Kontraindikationen Allergien Fehlerhafte Dosierung z. B. je nach Nierenfunktion zu lange / zu kurze Behandlungsdauer error Fehler, Irrtum, Versehen Ferner & Aronson: Clarification of terminology in medication errors definitions and classifications. Drug Saf 2006; 29:

3 nonintercepted = nicht abgefangen Computerized Physician Order Entry (CPOE)

4 Was sind Medikationsfehler? Mögliche Einteilungskriterien Formale Fehler in der Anordnung: Verwechslung (z. B. Concor statt Zocor ) unleserliche Schrift Übertragungsfehler Berechnungsfehler (z. B. KG-bezogene Dosierung) Pharmazeutische Fehler: fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung fehlerhafte Darreichungsform (z. B. i.v. statt über Nasensonde) Verordnungsfehler: Nichtberücksichtigung von Interaktionen Kontraindikationen Allergien Fehlerhafte Dosierung z. B. je nach Nierenfunktion zu lange / zu kurze Behandlungsdauer Ferner & Aronson: Clarification of terminology in medication errors definitions and classifications. Drug Saf 2006; 29:

5 Computerized Physician Order Entry (CPOE) patient days

6 Was sind Medikationsfehler? Mögliche Einteilungskriterien Formale Fehler in der Anordnung: Verwechslung (z. B. Concor statt Zocor ) unleserliche Schrift Übertragungsfehler Berechnungsfehler (z. B. KG-bezogene Dosierung) Pharmazeutische Fehler: fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung fehlerhafte Darreichungsform (z. B. i.v. statt über Nasensonde) Verordnungsfehler: Nichtberücksichtigung von Interaktionen Kontraindikationen Allergien Fehlerhafte Dosierung z. B. je nach Nierenfunktion zu lange / zu kurze Behandlungsdauer Anwesenheit/Mitarbeit eines externen Begutachters kann die Rate an Medikationsfehlern effektiv senken. Leape et al. JAMA 1999; 282:

7 Carevue Beginn: August 2007

8 Bewertung von Medikationsfehlern unkritisch : meist formale Ungenauigkeit, ohne Risiko für den Patienten potentiell problematisch : z. B. Unter-/Überdosierung, die noch nicht kritisch ist Arzneimittel-Interaktionen kritisch : z. B. klinisch relevante Überdosierung Nichtberücksichtigung von Allergien

9 Fehlende Einheit (n = 46) Nebilet 5 p.o. morgens Pantozol 40 i.v. morgens Erythromycin 200 KI 2x täglich Benuron 500 p.o. jetzt sofort Nacom ret. 200 p.o. mittags Thyronajod 50 p.o. morgens L-Thyroxin 25 p.o. morgens Nebilet 2,5 p.o. morgens Inspra 25 p.o. morgens Pantozol 40 i.v. 2x täglich Locol 40 p.o. abends Nebilet 2,5 p.o. morgens Pantozol 40 p.o. morgens L-Thyroxin 100 p.o. morgens Pantozol 40 Bolus morgens Solu-Decortin H 100 i.v. morgens Pantozol 40 p.o. morgens Gabapentin 300 p.o. 3x täglich Pantozol 40 KI morgens Humalog 4-10 s.c. bei Bedarf Bewertung: unkritisch

10 Unklare Dosierung (n = 6) Cipramil 2 Tbl. p.o. Folsan Tbl. 1 Tbl. p.o. morgens Cipramil 1 Tbl. p.o. abends Folsan Tbl. 1-2 Tbl. p.o. morgens Folsan 1 Tbl. p.o. morgens Cipramil 1 Tbl. p.o. morgens Dosierung nicht eindeutig: Cipramil -Tabletten: 20 mg 40 mg Folsan -Tabletten: 0,4 mg 5 mg Bewertung: unkritisch

11 Unplausible Dosis (n = 9) Novalgin 1 mg i.v. b.b. Humatin pulvis 1 mg p.o. 3x Nexium mups 1 mg p.o. morgens Perfalgan 100 mg KI b.b. Novalgin 1 mg Bolus 3x tagsüber Meronem 1 mg KI 3x täglich Tazobac 5 mg KI einmalig ACC Brause 5 mg p.o. morgens Humatin Pulvis 1 mg p.o. 4x täglich Überwiegend mg statt g vermutlich unkritisch, da Gegenkorrektur durch Pflegepersonal. Perfalgan 100 mg: kritisch (?), wenn korrekt umgesetzt ungenügende Schmerzstillung.

12 Falsche Dosis (n = 3) Bewertung: kritisch 1 Zehnerpotenz zuviel. Digimerck 0,7 mg p.o. morgens Cetirizin 10 mg (Normaldosis) p.o. trotz Krea ~ 5 Ciprobay 3x300 mg i.v. trotz Krea 2,8 Bewertung: unkritisch (Dosishalbierung wäre korrekt gewesen). Normaldosis Ciprofloxacin: 2(-3) x mg/d Dosierung bei Niereninsuffizienz (Kreatinin ~3 mg/dl): max. 400 mg/d [Fachinfo] Bewertung: potentiell problematisch Cave: Erhöhtes UAW-Risiko (Agitiertheit, Krampfanfälle, Übelkeit, Durchfall, QT ). Patientin ist am nächsten Tag verstorben (aus anderer Ursache).

13 Falsche Darreichungsform (n = 6) Lopresor 5 mg p.o. (statt i.v.) Cetirizin 10 mg i.v. morgens (gibt's nicht i.v.) Dicodid 15 mg i.v. Dicodid 8 mg i.v. Dicodid 8 mg i.v. Dicodid 8 mg i.v. Es gibt nur 50-mg- und 100-mg- Tabletten Lopresor Bewertung: unkritisch Relative Wirkstärke von Hydrocodon (Dicodid ) im Vergleich zu Morphin: 1,5 d. h. 15 mg Hydrocodon i.v. entsprechen 22,5 mg Morphin i.v. zu starke Wirkung kann (v.a. bei opioidnaiven Patienten) zu Sedierung/Atemdepression führen. Bewertung: kritisch

14 Doppeltherapie (duplicate therapy) (n = 1) Locol 40 mg p.o. abends + Simvahexal 20 mg p.o. abends Bewertung: unkritisch Cave: wirkstoffgleiche Präparate mit unterschiedlichen Handelsnamen, z. B. Isoptin + Verasal Schwab et al.: Using trade names: a risk factor for accidental drug overdose. Arch Intern Med 2002; 162:

15 Nichtberücksichtigung von Kontraindikationen (n = 5) Atosil mg i.v. b.b. trotz schwerer KM-Schädigung Atosil mg i.v. b.b. trotz schwerer KM-Schädigung Atosil 50 mg i.v. b.b. trotz schwerer KM-Schädigung Tazobac 2x4,5 g i.v. trotz Penicillin-Allergie MCP 10 mg i.v. 3x tagsüber trotz Epilepsie Bewertung: unkritisch (nur als Bedarfsmedikation, wurde nicht verabreicht). Bewertung: kritisch (Patient ist am nächsten Tag aus anderer Ursache verstorben). Fachinformation: MCP... darf nicht angewendet werden bei... Epileptikern. Fallbericht: 75-jähriger Dialyse-Patient erhielt 75 mg Metoclopramid über 2 Tage drei generalisierte Krampfanfälle wurden beobachtet [Eisele, N Y State J Med 1988; 88: 332]. Bewertung: potentiell problematisch

16 Pharmakodynamische Interaktionen (n = 3) Kombination aus Dopamin-Agonist und Dopamin-Antagonist Madopar 125 mg + Haldol 5 mg Bolus b.b. Madopar 125 mg p.o. 3x tgl. + Haldol 2,5 mg Bolus b.b. Clarithromycin 2x250 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o. Bewertung: potentiell problematisch Sowohl Clarithromycin als auch Voriconazol können die QT-Zeit verlängern ( Bewertung: potentiell problematisch

17 Pharmakokinetische Interaktionen (n = 6) Clarithromycin 2x250 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o. Clarithromycin 2x500 mg p.o. + Simvastatin 20 mg p.o. Clarithromycin 2x500 mg + Tacrolimus 2x1 mg Rifampicin 600 mg KI 2x tgl. + Amlodipin 5 mg p.o. Phenytoin 200 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o. Carbamazepin 600 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o. Substrate, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom P450-Systems: siehe

18 Enzyminhibition: Clarithromycin + Simvastatin Simvastatin = CYP3A4- Substrat CYP3A4 Clarithromycin (Klacid ) = CYP3A4- Inhibitor Metabolite Konsequenz: erhöhte Bioverfügbarkeit von Simvastatin erhöhtes Myopathie-Risiko, bis hin zur Rhabdomyolyse [Lee & Maddix, Ann Pharmacother 2001; 35: Molden & Andersson, Pharmacotherapy 2007; 27: Campbell et al., Age Ageing 2007; 36: 597]. Mögliche Lösung: Umstellung auf Fluvastatin (Locol ; Metabolismus über CYP2C9) oder Pravastatin (Pravasin ; CYP-unabhängiger Metabolismus).

19 Enzyminhibition: Clarithromycin + Tacrolimus Tacrolimus (Prograf ) = CYP3A4- Substrat CYP3A4 Clarithromycin (Klacid ) = CYP3A4- Inhibitor Metabolite Konsequenz: erhöhte Plasmakonzentration von Tacrolimus erhöhtes UAW-Risiko (z.b. Nephrotoxizität Kreatinin-Anstieg) [siehe z. B. Gómez et al., Transplant Proc 1999; 31: ; Wolter et al., Eur J Clin Pharmacol 1994; 47: 207-8]. To do: Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) der Tacrolimus-Plasmakonzentration, ggf. Reduktion der Tacrolimus-Dosis.

20 Enzyminduktion: Rifampicin + Amlodipin Amlodipin (Norvasc ) = CYP3A4- Substrat CYP3A4 Rifampicin = CYP3A4- Induktor Metabolite Konsequenz: erniedrigte Plasmakonzentration von Amlodipin [siehe z. B. Holtbecker et al., Drug Metab Dispos 1996; 24: ]. To do: Bei ausbleibender Amlodipin-Wirkung (d.h. hypertensiven Blutdruck-Werten) Dosis erhöhen oder antihypertensive Therapie eskalieren. Cave: Nach Absetzen von Rifampicin allmähliche Steigerung der antihypertensiven Wirkung.

21 Enzyminduktion: Phenytoin + Simvastatin Simvastatin = CYP3A4- Substrat CYP3A4 Phenytoin = CYP3A4-Induktor Metabolite Konsequenz: Verlust der lipidsenkenden Wirksamkeit von Simvastatin. 70%iger Cholesterin-Anstieg unter Simvastatin 10 mg/d und Phenytoin 325 mg/d [Murphy & Dominiczak, Postgrad Med J 1999; 75: ]. To do: Cholesterin kontrollieren. Erhöhung der Statin-Dosis oder Umstellung auf anderes Statin ohne klinisch signifikanten Effekt [Murphy & Dominiczak, 1999]. Evt. Pravastatin vorteilhafter, da vermutlich keine nennenswerte Interaktion; jedoch bislang nicht untersucht.

22 Enzyminduktion: Carbamazepin + Voriconazol Voriconazol (Vfend ) = Substrat von CYP2C19 und CYP3A4 CYP2C19, CYP3A4 Carbamazepin = Induktor von CYP2C19 und CYP3A4 Metabolite Interaktion wurde bislang noch nicht untersucht [Medline]. Die gleichzeitige Anwendung von VFEND mit Rifampicin, Carbamazepin und Phenobarbital ist kontraindiziert, da diese Arzneimittel die Plasmakonzentration von Voriconazol wahrscheinlich signifikant verringern können. [Fachinformation VFEND ] To do: Voriconazol-Dosis erhöhen? ( UAW durch Metabolite??). Antiepileptikum umstellen?

23 Pharmakokinetische Interaktionen (n = 6) Clarithromycin 2x250 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o. Clarithromycin 2x500 mg p.o. + Simvastatin 20 mg p.o. Clarithromycin 2x500 mg + Tacrolimus 2x1 mg Rifampicin 600 mg KI 2x tgl. + Amlodipin 5 mg p.o. Phenytoin 200 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o. Carbamazepin 600 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o. Bewertung: potentiell problematisch insbesondere wenn man nicht damit rechnet. Substrate, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom P450-Systems: siehe

24 Medikationsfehler (n = 85; Stand ) fehlende Einheit unklare Dosierung unplausible Dosis falsche Dosis falsche Darreichungsform duplicate therapy Nichtberücksichtigung von KI pharmakodyn. Interaktion pharmakokin. Interaktion

25 Umsetzung unserer Vorschläge (n = 85) 22 nein ja 63 Zum Vergleich: Leape et al. (JAMA 1999): 362 (of 366) recommendations were accepted by physicians (entspricht 99%).

26 Umsetzung unserer Vorschläge: Wenn nein, warum nicht? (n = 22) Clarithromycin + Voriconazol Pat. präfinal 5% Pat. verstorben 9% klinische Indikation 5% technisches Problem im Carevue 5% einmalige Verordnung 13% Pat. verlegt 63%

27 Was kann man daraus lernen? Korrekte Dosierung / Darreichungsform /... Erhöhte Vorsicht bei typischen Interaktions tätern wie z.b. Clarithromycin (Klacid ), Carbamazepin (Tegretal ) Interaktionen sind dann problematisch, wenn man nicht damit rechnet. Interaktionspotential von Arzneimitteln kennen. Überprüfen der Therapievorschläge von Konsiliarärzten, sofern nur die zugrunde liegende Indikation (z.b. Krampfanfälle), jedoch nicht eventuelle Interaktionspartner berücksichtigt worden sind.

28 Arzneimittel- Informationsdienst Abteilung Klinische Pharmakologie: Tel.: (Mo.-Fr., Uhr, sonst AB) Fax: arzneimittelinfo@med.uni-tuebingen.de