Richtlinie der KV Hessen zur Qualitätssicherung Schmerztherapie

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1 Richtlinie der KV Hessen zur Qualitätssicherung Schmerztherapie in Ergänzung zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach 135 Abs. 2 SGB V (Stand: )

2 Inhaltsverzeichnis Seite Ziel und Zweck Umfang der Prüfung Auswahl der zu prüfenden Ärzte Fristen Prüfung der Dokumentationen Auswahl der Dokumentationsfälle Anforderungen an die Dokumentationsfälle Bewertung der Dokumentationsprüfung Maßnahmen aus der Dokumentationsbeurteilung Teilnahme an Interdisziplinären Schmerzkonferenzen Bewertung der Teilnahmebescheinigungen Maßnahmen aus der Bewertung der Teilnahmebescheinigungen Zuständigkeiten und Verfahren Inkrafttreten Version Stand November 2012 Seite 2 von 10

3 Ziel und Zweck Die nachfolgende Richtlinie dient der Durchführung der Qualitätsüberprüfung im Einzelfall. Sie konkretisiert die Qualitätssicherungsverpflichtungen nach 5 Abs. 3 und 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie - Stand ) für die an der Vereinbarung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte. Grundlagen zur Prüfung der Qualität Die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinie der KBV) gemäß 75 Abs. 7 SGB V in ihrer jeweils gültigen Fassung sowie die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach 136 Abs. 2 SGB V ( Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung ) in ihrer jeweils gültigen Fassung werden angewandt. In dieser Richtlinie gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. 1. Umfang der Prüfung Der Prüfung unterliegen alle Vertragsärzte, ermächtigten Ärzte, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen und Medizinische Versorgungszentren (im Folgenden: Arzt), die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen (GOP EBM 30700, und EBM Stand ) und die entsprechenden Leistungen abrechnen. Alle hessischen Ärzte, die eine Genehmigung Schmerztherapie haben Geprüft wird die Qualität der Dokumentationen nach 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie von jährlich mindestens vier Prozent aller Ärzte, die über eine Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen und die Vollständigkeit der vorzulegenden Nachweise über die Teilnahme an interdisziplinären Schmerzkonferenzen nach 5 Abs. 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie. Dokumentationen Teilnahme an Schmerzkonferenzen Die Prüfung der Dokumentationen erfolgt durch die Mitglieder der Schmerztherapie-Kommission der KV Hessen. Version Stand November 2012 Seite 3 von 10

4 1.1 Auswahl der zu prüfenden Ärzte Die Abteilung Qualitätssicherung wählt die Ärzte aus, deren Dokumentationen nach 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie geprüft werden sollen. Im Rahmen einer Stichprobenprüfung erfolgt diese Auswahl nach einem Zufallsgenerator. Die Teilnahmenachweise gemäß Nummer 3 dieser Richtlinie sind der KV Hessen jährlich unaufgefordert in Kopie vorzulegen. 1.2 Fristen Der Arzt hat die Dokumentationen für die Prüfung innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Anforderung der Abteilung Qualitätssicherung vollständig vorzulegen. Kommt der Arzt seiner Verpflichtung zur Einreichung der Dokumentationen innerhalb eines Zeitraumes von vier Wochen nach Zugang der Anforderung nicht nach, erfolgt eine Erinnerung. Hat der Arzt die Dokumentationen trotz Erinnerung innerhalb einer Frist von weiteren vier Wochen nicht vollständig vorgelegt, kann die Abrechnungsgenehmigung für die Leistungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie gemäß 9 Abs. 2 dieser Vereinbarung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Abrechnungsgenehmigung ist wiederherzustellen, sobald der Arzt seiner Vorlagepflicht vollständig nachgekommen ist und einer Neuerteilung der Genehmigung nichts entgegensteht. Werden die Dokumentationen aus Gründen, die der Arzt zu vertreten hat, innerhalb einer Frist von weiteren vier Wochen nach Zugang der Erinnerung erneut nicht vollständig eingereicht, wird vermutet, dass alle im betreffenden Prüfquartal abgerechneten Leistungen nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen. In diesem Fall kann die KV Hessen entscheiden, die Leistungen nicht zu vergüten oder die geleisteten Vergütungen zurückzufordern. Dokumentationsauswahl durch KVH Hessen Vorlagepflicht jährlich durch Arzt Vorlage vier Wochen nach Anforderung Erinnerung Widerrufsmöglichkeit bei Nichtvorlage Wiederherstellung der Genehmigung Nichtvergütung von Leistungen Das Recht, die Abrechnungsgenehmigung bei Einstufung nach Nummer 2.4 Stufe III oder IV zu widerrufen bleibt hiervon unberührt. 2. Prüfung der Dokumentationen Nach 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie muss jeder Behandlungsfall mit folgenden Angaben, einschließlich Schmerzanamnese und Behandlungsverlauf, standardisiert dokumentiert sein. Anforderungen an die Dokumentation Version Stand November 2012 Seite 4 von 10

5 Art, Schwere und Ursache der zu Grunde liegenden Erkrankung und der bestehenden Komorbiditäten Zeitdauer des Schmerzleidens mit Angabe des Chronifizierungsstadiums Psychosomatische bzw. psychopathologische Auswirkungen und Behandlungsverlauf Therapeutische Maßnahmen Kontrolle des Verlaufs nach standardisierten Verfahren (Schmerzfragebogen) Die ausführlichen Dokumentationen müssen unter Berücksichtigung der vorgenannten Anforderungen folgende Mindestinhalte umfassen: Verwendung von standardisierten und evaluierten Schmerztagebüchern Mindestanforderungen a) Standardisierte Anamnese und Auswertung von Fremdbefunden mit standardisiertem (Erst-)Fragebogen mit Angabe des Chronifizierungsstadiums (z.b. Gerbershagen, von Korff). Der Erstfragebogen muss das Datum des Erstkontaktes enthalten. Schmerzanamnese und analyse, Einbeziehung und ggf. Auswertung von Fremdbefunden. b) Inhaltlich und zeitlich gestufter Therapieplan, c) Verlauf mit mindestens einer Auswertung je Quartal. 2.1 Auswahl der Dokumentationsfälle Die Abteilung Qualitätssicherung fordert von dem zur Qualitätsprüfung ausgewählten Arzt anhand der bei der KV Hessen vorliegenden Abrechnungsscheine die Dokumentation von 12 Patienten an. Auswahl und Anzahl Dokumentationen Bei der Anforderung der Unterlagen sind dem Arzt mitzuteilen: a) Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift und Krankenkasse des Patienten. Die Übersendung der vollständig abgelichteten Vorderseite der jeweiligen Abrechnungsscheine ist ausreichend. b) Frist zur Vorlage der Unterlagen unter Hinweis auf die Widerrufsmöglichkeit bei Nichteinhalten der gesetzten Vorlagefrist. Patientendaten Vorlagefrist 2.2 Anforderungen an die Dokumentationsfälle Zur Beurteilung sind vorzulegen: a) Diagnose (differentialdiagnostische Abklärung der chronischen Schmerzkrankheit), Auswertung der Dokumentationen ohne technische Hilfsmittel Version Stand November 2012 Seite 5 von 10

6 b) Erhebung der Anamnese mittels Fragebögen einschließlich Schmerzanamnese, c) Auswertung der Anamnese einschließlich Auswertung psychosomatischer Testverfahren sowie Ermittlung des Chronifizierungsstadiums (z.b. nach Gerbershagen, von Korff), d) Aufstellung eines Therapieplanes (zeitlich und inhaltlich gestuft), e) Dokumentation des Behandlungsverlaufs gemäß 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie. Sämtliche vorgelegten Dokumente müssen ohne technische Hilfsmittel auszuwerten sein. 2.3 Bewertung der Dokumentationsprüfung Die Qualitätsprüfung schließt mit einer Gesamtbeurteilung aller geprüften Behandlungsfälle ab. Die Schmerztherapie-Kommission bewertet zunächst pro Behandlungsfall die Erfüllung der jeweils unter Nummer 2.2. a) bis e) genannten Kriterien wie folgt: 10 Punkte für jede Einzelbewertung 5 Parameter 0 Punkte Kriterium nicht erfüllt 1 Punkt Kriterium nicht vollständig erfüllt 2 Punkte Kriterium erfüllt Die Gesamtbeurteilung folgt aus der Addition der vergebenen Punkte aller geprüften Behandlungsfälle: Stufe I: 60 Punkte bis 120 Punkte Stufe II: 40 Punkte bis 59 Punkte Ergebnis Gesamtbewertung in Punkten Stufe III: Stufe IV: weniger als 40 Punkte keine Punkte, nicht zu bewerten 2.4 Maßnahmen aus der Dokumentationsbeurteilung Stufen I und II: Bei der Beurteilung nach den Stufen I und II ergeht eine schriftliche Mitteilung. Auf festgestellte Mängel (Stufe II) wird mit der Empfehlung hingewiesen, diese zu beseitigen und eine erneute Überprüfung erfolgt im Folgejahr. Verschiedene Maßnahmen je nach Gesamtbewertung und Art der festgestellten Mängel Wird ein Arzt im Anschlusszeitraum ein zweites Mal mit Stufe II beurteilt, gelten die Rechtsfolgen aus Stufe III entsprechend. Stufe III: Bei der Beurteilung nach Stufe III fordert die Abteilung Qualitätssicherung (Auswahl entsprechend Nummern 2.1 und 2.2) ergänzende Prüfungs- Version Stand November 2012 Seite 6 von 10

7 unterlagen von weiteren 12 Patienten aus dem Prüfquartal vom Arzt an. Sofern die Abrechnungsscheine dieses Quartals nicht mehr zur Verfügung stehen werden die Prüfunterlagen aus dem nächstfolgenden Quartal angefordert Ergibt diese erneute Prüfung ebenfalls die Beurteilung nach Stufe III ist dem Arzt ein Beratungsgespräch anzubieten, an dem dieser verpflichtend teilnehmen muss. Zudem werden Prüfungsunterlagen aus dem Quartal, welches dem Beratungsgespräch folgt angefordert. Wird das Angebot für ein Beratungsgespräch abgelehnt oder die Dokumentationen werden wiederum nach Stufe III beurteilt, folgt unmittelbar Stufe IV. Stufe IV: Die Abrechnungsgenehmigung ist mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Ein Antrag auf Wiedererteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der GOP EBM 30700, und ist frühestens 6 Monate nach dem Widerruf zulässig. Die Wiedererteilung der Genehmigung setzt voraus, dass der Arzt im Rahmen eines Kolloquiums vor der Schmerztherapie-Kommission seine Befähigung nachweist und 20 Dokumentationen nach 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie vorlegt. 3. Teilnahme an Interdisziplinären Schmerzkonferenzen Eine Schmerzkonferenz ist eine regelmäßig tagende Konsiliarkonferenz und damit ein Instrument der Zusammenarbeit der mit der Versorgung chronisch Schmerzkranker befassten Therapeuten insbesondere Ärzte der verschiedenen Fachgebiete, Diplom-Psychologen, Physiotherapeuten - mit dem primären Ziel der konkreten Patientenbehandlungen, insbesondere solcher Patienten mit problematischen Krankheitsverläufen. Definition Schmerzkonferenz und Anforderungen Die Konferenzleiter müssen die Voraussetzungen zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie erfüllen. Interdisziplinäre Schmerzkonferenzen mit Patientenvorstellung sind nach außen offen und sind ärztliche Fortbildungsveranstaltungen. Sie sollen regelmäßig, monatlich stattfinden und sind hinreichend anzukündigen. Sofern im Einzelfall eine Patientenvorstellung unterbleibt, muss der Charakter der Veranstaltung im oben genannten Sinne jedoch erhalten bleiben. Version Stand November 2012 Seite 7 von 10

8 Der Veranstalter der Schmerzkonferenz hat eine Teilnehmerliste zu führen, in die sich die Teilnehmer eintragen müssen. Das behandelte Thema sowie die beteiligten Arztgruppen (Fachgebiete) sind zu dokumentieren. Der Arzt hat sich bereits im Vorfeld der Schmerzkonferenz über ihre Anerkennungsfähigkeit im Sinne dieser Durchführungsbestimmung zu informieren. Unabhängig von der Prüfung der schmerztherapeutischen Dokumentation nach Nummer 2 dieser Richtlinie ist jeder an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teilnehmende Arzt verpflichtet, die Nachweise über die Teilnahme an mindestens 8 interdisziplinären Schmerzkonferenzen gemäß 5 Abs. 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie der KV Hessen jährlich unaufgefordert in Kopie vorzulegen. In diesem Zusammenhang wird auf den durch die KV Hessen erteilten Genehmigungsbescheid verwiesen, welcher in den Nebenbestimmungen diese Verpflichtung festschreibt. Schmerztherapeuten, welche gleichzeitig eine Genehmigung nach Anlage I der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie (GOP EBM 30704) besitzen, müssen im Gegensatz zur zuvor genannten Vorschrift die Teilnahme an mindestens 10 interdisziplinären Schmerzkonferenzen nach Nummer 4 der Anlage I zur Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie nachweisen (EBM Kapitel 30.7 Präambel Nr. 5). Die schmerztherapeutische Einrichtung selber muss mindestens 12 interdisziplinäre Schmerzkonferenzen (Anlage I Nummer 4 Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie durchführen. Eine nachgewiesene Kooperation mit anderen anerkannten schmerztherapeutischen Einrichtungen wird anerkannt. Organisatorische Anforderungen Informationspflicht Vorlage jährlich unaufgefordert Nachweise über die Teilnahme an 8 Schmerzkonferenzen beziehungsweise 3.1 Bewertung der Teilnahmebescheinigungen Die eingereichten Teilnahmebescheinigungen werden wie folgt bewertet: Stufe I: Sonderfall: 10 Schmerzkonferenzen und Nachweis über die Durchführung von mindestens 12 Schmerzkonferenzen Bewertungskriterien Teilnahme an jährlich mindestens 8 (beziehungsweise mindestens 10) Schmerzkonferenzen Kriterien erfüllt. Stufe II: Teilnahme an jährlich mindestens 5 bis 7 (beziehungsweise 7 bis 9) interdisziplinären Schmerzkonferenzen Kriterien nicht vollständig erfüllt Stufe III: Bei allen übrigen von Stufe I und Stufe II abweichenden Konstellationen gilt: Kriterien nicht erfüllt. Version Stand November 2012 Seite 8 von 10

9 3.2 Maßnahmen aus der Bewertung der Teilnahmebescheinigungen Bei Stufe I: Bei der Beurteilung nach Stufe I erhält der Arzt eine Mitteilung, dass er die Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie erfüllt hat. Er ist berechtigt weiterhin Leistungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie zu erbringen und abzurechnen. Verschiedene Maßnahmen je nach Bewertung Bei Stufe II: Bei der Beurteilung nach Stufe II wird dem Arzt eine Nachfrist von 3 Monaten gesetzt um die Teilnahme an den fehlenden Schmerzkonferenzen nachzuholen. Die nachzureichenden Teilnahmebescheinigungen können für den sich anschließenden jährlichen Nachweiszeitraum nicht (mehr) berücksichtigt werden. Abweichungen sind im Einzelfall aus triftigen Gründen möglich. Kommt der Arzt seiner Nachweispflicht innerhalb der Drei-Monats-Frist nicht nach, ist die Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie und die damit verbundene Abrechnungsgenehmigung mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres für die Zukunft zu widerrufen. Die Abrechnungsgenehmigung ist wiederherzustellen, sobald der Arzt seiner Vorlagepflicht vollständig nachgekommen ist und einer Neuerteilung der Genehmigung nichts entgegensteht. Bei Stufe III: Die Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie und die damit verbundene Abrechnungsgenehmigung ist mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres für die Zukunft zu widerrufen. Abweichungen sind im Einzelfall aus triftigen Gründen möglich. Ein Antrag auf Wiedererteilung der Abrechnungsberechtigung für die Leistungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie ist frühestens 6 Monate nach Widerruf der Abrechnungsberechtigung zulässig. Die Wiedererteilung der Genehmigung setzt voraus, dass der Arzt bei Beantragung der Genehmigung nach 6 Monaten schon mindestens die Hälfte der geforderten Schmerzkonferenzen für das laufende Jahr nachweist. Darüber hinaus ist bei Antragstellung der schriftliche Nachweis der für das vergangene Jahr noch offenen, aber nunmehr nachgeholten interdisziplinären Schmerzkonferenzen notwendig. Version Stand November 2012 Seite 9 von 10

10 4. Zuständigkeiten und Verfahren Zuständig für die Durchführung der Qualitätsprüfung ist die Abteilung Qualitätssicherung der KV Hessen. Zur Durchführung ihrer Aufgaben bedient sie sich der Schmerztherapie-Kommission, deren Zusammensetzung in 11 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie geregelt ist. Die Kommission prüft die vorgelegten Dokumentationen auf Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit und informiert die Abteilung Qualitätssicherung über ihre Prüfungsergebnisse. Die KV Hessen erlässt die entsprechenden Bescheide. KV Hessen in Zusammenarbeit mit der Qualitäts- sicherungs- Kommission 5. Inkrafttreten Diese Richtlinie tritt zum 1. Januar 2013 in Kraft. Version Stand November 2012 Seite 10 von 10