Merkblatt der KV Hessen in Ergänzung der Richtlinie der KV Hessen zur Qualitätssicherung Schmerztherapie

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1 Merkblatt der KV Hessen in Ergänzung der Richtlinie der KV Hessen zur Qualitätssicherung Schmerztherapie Erstellung ausführlicher Dokumentationen gemäß 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach 135 Abs. 2 SGB V (Stand: )

2 Verantwortlich für den Inhalt des Merkblattes Version 1.1 Ausgabedatum Status Abteilung Qualitätssicherung in Zusammenarbeit mit den Mitgliedern der Schmerztherapie-Kommission der KV Hessen in Bearbeitung in Abstimmung freigegeben Freigabe Hinweise: Die in diesem Merkblatt geforderten Inhalte an eine schmerztherapeutische Dokumentation sind in jedem Fall zu beachten. Genannte Dokumentationsformen und Dokumentationsinstrumente haben empfehlenden Charakter. In begründeten Fällen können und sollen Inhalt und Struktur der Dokumentationen an die Anforderungen in der schmerztherapeutischen Praxis angepasst werden. Dies hat gegebenenfalls durch die Schmerztherapeutinnen/Schmerztherapeuten eigenverantwortlich zu erfolgen. In diesen Fällen sind jedoch die Auswertungsinstrumentarien bei Anforderung von Dokumentationen zur Prüfung unaufgefordert vorzulegen. Diesem Merkblatt ist als Anlage 1 eine Arbeitshilfe für Inhalt und Struktur der Dokumentation beigefügt. Diese Arbeitshilfe dient der Orientierung In diesem Merkblatt gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. Version 1.1 Stand Februar 2013 Seite 2 von 6

3 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Rechtliche Grundlagen Ziele und Anforderungen des Merkblattes Vorgehen und Instrumente Mindestinhalt einer schmerztherapeutischen Dokumentation Standardisierte Anamnese und Auswertung von Fremdbefunden Inhaltlich und zeitlich gestaffelter Therapieplan Verlaufserhebung Mindestanforderung an den Schmerzanamnesebogen Anforderungen an zur Prüfung angeforderte Dokumentationen...6 Anlage 1 zum Merkblatt der KV Hessen für die Erstellung ausführlicher Dokumentationen - Arbeitshilfe für Inhalt und Struktur der Dokumentation (Stand ) - Version 1.1 Stand Februar 2013 Seite 3 von 6

4 1. Rechtliche Grundlagen Nach 7 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie (Stand ) muss jeder Behandlungsfall mit folgenden Angaben, einschließlich Schmerzanamnese und Behandlungsverlauf, standardisiert dokumentiert sein. Art, Schwere und Ursache der zu Grunde liegenden Erkrankung und der bestehenden Komorbiditäten Zeitdauer des Schmerzleidens mit Angabe des Chronifizierungsstadiums Psychosomatische und psychopathologische Auswirkungen und Behandlungsverlauf Therapeutische Maßnahmen Kontrolle des Verlaufs nach standardisiertem Verfahren (Schmerzfragebogen) Verwendung von standardisierten und evaluierten Schmerztagebüchern 2. Ziele und Anforderungen des Merkblattes Mit Hilfe des Merkblattes soll den an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teilnehmenden Ärzten eine Hilfestellung zur ausführlichen Dokumentation schmerztherapeutischer Behandlungsfälle gegeben werden. Dieses Merkblatt ist nicht abschließend. Es können weitere, hier nicht genannte und aufgeführte Aspekte dokumentiert werden, wenn sie für die Beurteilung / Behandlung der jeweiligen Schmerzerkrankung erforderlich sind, oder als sinnvoll erscheinen. 3. Vorgehen und Instrumente Jeder schmerztherapeutische Behandlungsfall, welcher den Ansatz der GOP EBM und/oder der GOP EBM (EBM Stand ) auslöst, ist zu dokumentieren. Die Art und Weise der Dokumentation bleibt dem schmerztherapeutisch tätigen Arzt überlassen. Es ist jedoch sicherzustellen, dass bei Anforderung der Dokumentationen das in der Praxis verwendete Auswertungsinstrumentarium immer mit vorgelegt wird (Cutoff- Werte). Ohne dieses ist eine qualitative Überprüfung der Dokumentation nicht möglich und würde gegebenenfalls zu einer mangelhaften Einstufung führen. 4. Mindestinhalt einer schmerztherapeutischen Dokumentation 4.1 Standardisierte Anamnese und Auswertung von Fremdbefunden a.) Standardisierter (Erst-)Fragebogen mit Angabe des Chronifizierungsstadiums nach z.b. Gerbershagen, von Korff. Der Erstfragebogen muss das Datum des Erstkontaktes enthalten. b.) Schmerzanamnese und analyse c.) Einbeziehung (und gegebenenfalls Auswertung) von Fremdbefunden Hinweis: Die Auswertung der Ergebnisse aus a.) bis c.) führen zu einer Erst-(Arbeits) Diagnose beziehungsweise Diagnosen mit Differentialdiagnosen. Version 1.1 Stand Februar 2013 Seite 4 von 6

5 4.2 Inhaltlich und zeitlich gestaffelter Therapieplan Die vorgesehenen Therapiemaßnahmen sind in einer dem Stadium und den ursächlichen Hintergründen der Schmerzkrankheit entsprechenden Reihenfolge und in Abhängigkeit von den gemeinschaftlich mit dem Patienten festgesetzten Therapiezielen zu strukturieren. 4.3 Verlaufserhebung Die Auswertung der Verlaufsbögen (Schmerztagebuch und/oder Zwischendokumentation) muss einmal im Quartal erfolgen. Ergänzend hierzu kann das zeitlich begrenzte Führen eines Schmerztagebuches (mindestens VAS) auch im weiteren Verlauf der Schmerzbehandlung hilfreich sein. Dies insbesondere bei - grundlegendem Therapiewechsel - invasiven Verfahren 5. Mindestanforderungen an den Schmerzanamnesebogen Die schriftliche Schmerzanamnese sollte Angaben zu Lokalisation, zeitlichen Aspekten und Qualitäten des Schmerzes enthalten. Zur Schmerzlokalisation dient ein Körperschema oder eine Lokalisationsliste, mittels derer eine Patientin, ein Patient eine standardisierte Beschreibung der Schmerzlokalisation geben kann. Wichtig ist hierbei die Abklärung, ob Schmerzen uni- oder multilokulär oder als Panalgesie auftreten. Im Schmerzfragebogen müssen darüber hinaus evaluierte, validierte psychometrische Testverfahren zu folgenden Parametern enthalten sein: - Angst - Depression - vegetative Begleitsymptome - Schmerzempfinden - Schlafstörungen - schmerzbedingte Beeinträchtigungen/Lebensqualität, Auswirkungen auf das Berufsleben Nachfolgend einige Beispiele häufig verwendeter Testverfahren: - ADS AllgemeineDepressivitäts-Skala - FFBH FunktionsfragebogenHannover (Fragen zur Alltagsbewältigung) - GAD Generalized Anxiety Disorder (generalisierte Angststörung) - HADS Hospital Anxiety and Depression Scale - PDI Pain Disability Index (Beeinträchtigung in Beruf, Freizeit, soziale Aktivitäten, häusliche Verpflichtungen) - PHQ-D Patient Health Questionnaire- Deutsche Version (Depression, Angst, Suizidgefahr) - SES nach Geissner Schmerz-Empfindungs-Skala - SF-12 (SF-36) Fragebogen zur gesundheitlichen Lebensqualität - Zerssen Beschwerdescore nach Zerssen (u.a. geeignet für Fibromyalgie-Patienten) Version 1.1 Stand Februar 2013 Seite 5 von 6

6 Es können zusammenfassende Fragebögen, wie zum Beispiel der Deutsche Schmerzfragebogen der Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie und der Deutsche Schmerzgesellschaft oder PainDetect der DFNS (Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerzen) verwendet werden. Hinweis: Die vorgenannte Auflistung ist beispielhaft. Sie ist nicht abschließend. Es können auch andere, inhaltlich validierte und evaluierte Fragebögen verwendet werden. Die erforderlichen Hilfsmittel zur Auswertung und Interpretation (Cutoff-Werte) sind den angeforderten Dokumentationen beizufügen. Ergänzend sind bei der Erfassung der Schmerzanamnese zudem folgende Punkte zu beachten und zu dokumentieren: - schmerzlindernde und/oder schmerzverstärkende Faktoren - Medikamentenanamnese - Sozial- und Arbeitsanamnese - Arbeitsunfähigkeitszeiten - laufende Anträge/Verfahren hinsichtlich von Forderungen nach sozialen Transferleistungen - Behinderungen - Bisher angewendete Schmerztherapieverfahren und deren jeweilige Wirksamkeit - Schmerzbedingte Operationen, Rehabilitationsmaßnahmen und Krankenhausaufenthalte sowie Entzugsbehandlungen 6. Anforderungen an zur Prüfung angeforderte Dokumentationen Alle zur Prüfung angeforderten Dokumentationen müssen durch die Mitglieder der Schmerztherapie-Kommission zweifelsfrei auswertbar sein. Hierzu gehört, dass die vorgelegten Dokumentationen zweifelsfrei lesbar sind. Wegen der Auswertung von psychometrischen Tests wird auf Punkt 5 dieses Merkblattes verwiesen. Vorzulegen ist für jeden angeforderten Fall die Erstdokumentation (sofern diese nicht älter als 10 Jahre ist) und - soweit vorhanden - der Verlauf der letzten 8 Quartale. Version 1.1 Stand Februar 2013 Seite 6 von 6

7 Anlage 1 zum Merkblatt der KV Hessen für die Erstellung ausführlicher Dokumentationen Arbeitshilfe für Inhalt und Struktur der Dokumentation (Stand ) Schmerzanamnese Aktuelle Beschwerden Schmerzbeeinflussung (Positiv / Negativ) Schmerzzone Schmerzcharakter Schmerzstärke (z.b. VAS, NSR) Krankheitsverlauf Einschränkungen in Alltag und Beruf Nichtmedikamentöse Therapie Stationäre Behandlungen Operationen Medizinische Reha-Leistungen Medikamentenanamnese Vorerkrankungen Psycho-Soziale Anamnese Bisherige Diagnostik und Therapie, Behandlungsergebnisse Schmerzdauer/Chronifizierung/Schmerzanalyse Psychische und soziale Situation Auswertung psychometrischer Tests z.b. - PDI (Pain Disability Index) - Befindlichkeitsskala nach von Zerssen - Allgemeine Depressionsskala (ADS) Sozialmedizinische Anamnese - Familienanamnese - Familienstatus/Familiensituation - Beruflicher Werdegang / Erwerbsstatus - Rentenverfahren Befunddokumentation mit Diagnosen tageszeitliche Schmerzverteilung und Intensität Schmerzverlauf Chronifizierungsstadium nach (z.b. Gerbershagen, Korff) Aktueller neuroorthopädischer Untersuchungsbefund - manualmedizinische Untersuchung - neurologischer Status Ergänzende Untersuchungen und Konsilien Schmerzbestimmende Diagnose(n) Neben-Diagnose(n) Psychosoziale Diagnose(n) Therapieplanung Therapieverlauf (Compliance) Therapieerwartung des Patienten Therapieplan (inhaltlich, zeitlich) Koordination der interdisziplinären Behandlung Therapieergebnis Einschätzung Arzt Einschätzung Patient (Standardisierte Verfahren) Hinweis Beispielhafte Nennung: Anerkannte, evaluierte Dokumentationsmaterialien für eine standardisierte Dokumentation entsprechend den Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie werden von folgenden Fachgesellschaften angeboten: Deutsche Schmerzgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. (DGS Deutsche Migräne- und Kopfschmerz Gesellschaft (DMKG) (Kopfschmerzkalender) Für eine elektronische Dokumentation werden zurzeit nachstehende Programme angeboten. Die Anforderungen an eine standardisierte Dokumentation werden erfüllt. QUAST über Deutsche Schmerzgesellschaft Painsoft DGS über Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. (DGS) Paindoc 2 über Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. (DGS) Pain-Detect über Pfizer - DFNS (Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerzen) Arbeitshilfe Dokumentation Stand: , aktualisiert: