Häufigkeit von Intervallkarzinomen im deutschen Mammographie-Screening- Programm Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen

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1 ORIGINALARBEIT Häufigkeit von n im deutschen Mammographie-Screening- Programm Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen Oliver Heidinger, Wolf Ulrich Batzler, Volker Krieg, Stefanie Weigel, Cornelis Biesheuvel, Walter Heindel, Hans-Werner Hense ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Da in jedem Krebsfrüherkennungs-Programm viele Gesunde untersucht werden müssen, um wenige Erkrankte zu entdecken, sind besonders hohe Anforderungen an die Qualität und die Wirksamkeit dieser Screening-Programme zu stellen. Zu den wesentlichen Surrogat-Parametern des deutschen Mammographie-Screening-Programms (MSP) zählt die Rate der. Methoden: Alle MSP-Erstteilnehmerinnen aus Nordrhein-Westfalen (NRW) der Jahre 2005 bis 2008 mit unauffällig beurteilter Screening-Mammographie wurden hinsichtlich einer im Intervall der nachfolgenden 24 Monate neu aufgetretenen Brustkrebserkrankung überprüft. Dazu erfolgte ein anonymisierter Abgleich der in der MSP-Datenbank dokumentierten Screening-Daten mit den Meldungen von Krebserkrankungen im Epidemiologischen Krebsregister NRW. Ergebnisse: Bei Frauen wurde die erstmalige Screening-Mammo - graphie als unauffällig beurteilt. In dieser Gruppe trat bei Frauen ein Intervallkarzinom auf (23,2 pro negativ gescreente Frauen). 40 % aller Malignome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening-Erstteil - nehmerinnen im Betrachtungszeitraum von 2 Jahren diagnostiziert wurden, waren. Die relative Intervallkarzinomrate, bezogen auf die Hintergrund inzidenz vor Beginn des MSP, betrug im ersten Jahr 27 % und im zweiten Jahr 58 %. Der Anteil von im MSP detektiertem Brustkrebs an allen Mammakarzinomen, die unter teilnehmenden Frauen innerhalb von maximal 24 Monaten nach der Erstuntersuchung auftraten, betrug 78 %. Schlussfolgerung: Die beobachteten Intervallkarzinomraten sind mit den Resultaten langjährig etablierter MSP in anderen europäischen Ländern vergleichbar. Damit wurde erstmals dieser wichtige Surrogat-Parameter für die Bewertung der Wirksamkeit des deutschen MSP bei den Teilnehmerinnen des größten Bundeslandes bestimmt. Zitierweise Heidinger O, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Biesheuvel C, Heindel W, Hense HW: The incidence of interval cancers in the German mammography screening program results from the population-based cancer registry in North Rhine Westphalia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): DOI: /arztebl Epidemiologisches Krebsregister NRW ggmbh: Dr. med. Heidinger, Dr. rer. medic. Krieg, Dipl.-Soz. Batzler, Prof. Dr. med. Hense Institut für Klinische Radiologie und Referenzzentrum Mammographie, Medizinische Fakultät der Universität Münster und Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. med. Heindel, Dr. med. Weigel, Dr. rer. nat. Biesheuvel Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Medizinische Fakultät, Universität Münster: Prof. Dr. med. Hense Früherkennungsprogramme zählen zu den Maßnahmen der sekundären Krebsprävention. Sie sollen bei positiv Getesteten durch die zeitliche Vorverlegung der Diagnose eines prognostisch günstigeren Tumorstadiums eine weniger eingreifende Therapie, eine Verlängerung der Lebensdauer und im Idealfall eine vollständige Heilung ermöglichen (1). In jedem bevölkerungsweiten Krebsfrüherkennungs-Programm werden zu einem überwiegenden Anteil gesunde Personen untersucht, um einen sehr geringen Prozentsatz von Erkrankten im Allgemeinen noch im präklinischen Stadium zu entdecken. Deshalb sind sehr hohe Anforderungen an die Qualität und den Nutzen dieser Programme zu stellen (2). Im bevölkerungsreichsten Bundesland Nordrhein- Westfalen (NRW) starteten am 24. Oktober 2005 die ersten Screening-Einheiten des deutschen Mammographie-Screening-Programms (MSP) in der Regelversorgung. Am 11. August 2008 hatten alle 23 vorgesehenen Screening-Einheiten in NRW mit mindestens einer Mammographie-Einheit ihre Tätigkeit aufgenommen. Seit dem 23. Dezember 2009 war die flächendeckende Implementierung des Screening-Programms in NRW abgeschlossen. Wie in den meisten europäischen Ländern mit einem bevölkerungsweiten Mammographie-Screening orientiert sich auch das deutsche Screening-Programm an den Qualitätsanforderungen der European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (3). Die EU-Leitlinien unterscheiden zwischen den sogenannten Performance- und den Surrogat-Indikatoren. Nachdem die Kooperationsgemeinschaft Mammographie in ihren Evaluationsberichten für das bundesdeutsche MSP adaptierte Leistungs- und Prozessparameter dargestellt hat, haben die Autoren die Phase zwischen den Screening-Untersuchungen analysiert. Performance-Indikatoren geben selbst keine direkte Information darüber, welchen Einfluss das Screening auf die Brustkrebssterblichkeit hat, spiegeln jedoch Angebot und Qualität einzelner Schritte der Screening- Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November

2 GRAFIK 2 GRAFIK 1 interne Qualitätssicherung Screeningeinheit Methoden Die Früherkennungsuntersuchungen finden in zertifizierten Mammographie-Einheiten statt. Eine oder mehrere Mammographie-Einheiten bilden zusammen mit Einheiten zur Abklärungsdiagnostik eine Screening- Einheit. In Nordrhein-Westfalen gibt es 23 Screening-Einheiten, davon 13 im Landesteil Westfalen-Lippe und 10 im Landesteil Nordrhein. Die Zahl anspruchsberechtigter Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren betrug (Stand: ). Die Daten der Screening-Einheiten in NRW wurden mit den Daten des EKR NRW in einer speziell anonymisierten Form abgeglichen. Lediglich bei einer der 23 Einheiten konnte der Abgleich nicht vollumfänglich erfolgen, da hier in der Startphase die Befunde außerhalb der landesweit eingesetzten MaSc-Software dokumentiert wurden. Die Daten der Screening-Einheiten wurden dem EKR NRW wie bei einer gewöhnlichen Inzidenzmeldung nach den aktuell gültigen Bestimmungen des Krebsregistergesetzes (KRG NRW) übermittelt (Grafik 2). Auf Basis der doppelt kryptographierten Personendaten erfolgte im EKR NRW der Datenabgleich in Form eines probabilistischen Record-Linkage. Das gesamte Verfahren einschließlich des Record-Linkage sowie dessen Evaluierung sind an anderer Stelle ausführlich beschrie- Performance- Indikator falschnegative Befundung Screening-Einheit: WL1- WL13 IDAT MDAT EpiCan EpiCan IDAT MDAT MDAT MDAT Sensitivität Wirksamkeit Gesamtprogramm Surrogatindikator Mortalitätsevaluation Bedeutung der für das Mammographie- Screening-Programm sind sowohl ein wichtiger Performance-Indikator ( interne Qualitätssicherung ) als auch ein wichtiger Surrogat-Indikator für die Mortalitätsevaluation ( Wirksamkeit ). KV- SafeNet Screening-Einheit: NO1- NO10 Überver- für EpiCan = Meldesoftware des EKR NRW (modifiziert) IDAT = personenidentifizierende Klartextdaten MDAT = medizinische Daten (Datum, Ergebnis der Screeninguntersuchung) PID = Paket von einwegverschlüsselten IDAT-Merkmalen PSD = Pseudonymisierungsdienst PSN = Paket von Pseudonymen überverschlüsselte PID Schematisierter Datenfluss für den anonymisierten Abgleich mit den Daten des Epidemiologischen Krebsregisters NRW (EKR) Kette wider. Um bereits vor dem Eintreten einer langfristig erwarteten Senkung der Sterblichkeit an Brustkrebs erste Hinweise auf die Effektivität des Brustkrebs-Früherkennungs-Programms zu erlangen, empfehlen die EU-Leitlinien die Auswertung und Beurteilung von Surrogat-Parametern. Unter anderem können hierfür die folgenden Parameter herangezogen werden: die Brustkrebsdetektionsrate (Anteil der im Screening entdeckten Teilnehmerinnen mit Brustkrebs an allen Teilnehmerinnen) das Tumorstadium der im Screening entdeckten Tumoren die Rate der sowie deren Tumorstadien. sind Brustkrebserkrankungen bei Screening-Teilnehmerinnen mit unauffällig befundeter Screening-Mammographie, die im Intervall bis zur nächsten Screening-Untersuchung (24 Monate) außerhalb des Krebsfrüherkennungs-Programms entdeckt werden. Bis auf die Stadienverteilung der sind diese Surrogat-Parameter Bestandteil der regelmäßigen Evaluation des Programms. Im Hinblick auf die erstgenannten Parameter wurde die Implementierungsphase des MSP in NRW bereits von der Arbeitsgruppe der Autoren analysiert (4, 5) (Grafik 1). Die vorliegende Arbeit analysiert auf der Basis der Daten des bevölkerungsbezogenen Epidemiologischen Krebsregisters (EKR) NRW die Inzidenzraten für bei Frauen, die in den Jahren 2005 bis 2008 ein negatives Ergebnis bei der Erstuntersuchung hatten. Ziel ist dabei die frühzeitige Einschätzung der Effektivität des Mammographie-Screenings. 782 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November 2012

3 ben worden (6 9). Ein probabilistischer Abgleich der Screening-Daten mit den Meldungen im EKR NRW wurde lediglich für die Frauen durchgeführt, bei denen die Screening-Mammographie der Erstrunde aus den Jahren 2005 bis 2008 unauffällig befundet oder die Abklärungsdiagnostik ohne Nachweis von Brustkrebs beendet wurde (negative Erstuntersuchung). Als Referenz für die Evaluation der mit der Einführung des MSP einsetzenden Effekte gilt die regionale Hintergrundinzidenz. Gemäß den EU-Leitlinien ist die Hintergrundinzidenz definiert als die Inzidenzrate invasiver Mammakarzinome (ICD-10: C50), die vor Implementierung des Screenings in der Zielbevölkerung der 50- bis 69-jährigen Frauen beobachtet wurde. Da das EKR NRW erst zum 1. Juli 2005 flächendeckend eingerichtet wurde, wurden für die Ermittlung der regionalen Hintergrundinzidenz für NRW die Daten der Jahre 2000 bis 2004 aus dem länger vorbestehenden Krebsregister für den Regierungsbezirk Münster zugrunde gelegt (Vollzähligkeit der Daten für Brustkrebs in den Jahren 2000 bis 2002 jeweils mehr als 95 % und in den Jahren 2003 und 2004 mehr als 90 %). Sie betrug 269,1 Fälle je anspruchsberechtigte Frauen (10). Die Vollzähligkeit der Krebsregistrierung ist für die Identifizierung von n von besonderer Bedeutung. Die landesweite Erfassung aller Neuerkrankungen in NRW gelang aufgrund der zeitnahen Anbindungen insbesondere aller Pathologen und der Brustzentren an das EKR, so dass hinsichtlich der Brustkrebserkrankungen im Landesteil Westfalen-Lippe bereits ab dem Diagnosejahr 2006 und im Landesteil Nordrhein ab dem Diagnosejahr 2007 ein hoher Erfassungsgrad mit einer Vollzähligkeit von deutlich mehr als 90 % erreicht wurde (8). Über die Brustkrebsdetektionsraten für NRW wurde bereits an anderer Stelle berichtet (5), so dass die Autoren zum Vergleich die publizierte landesweite Detektionsrate und Verteilung der T-Kategorien bei Screening- Erstteilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008 (im Screening entdeckte Brustkrebsfälle bezogen auf die Anzahl der Teilnehmerinnen) auf der Basis der MaSc-Dokumentation heranziehen. sind alle In-situ-Karzinome und invasiven Karzinome (ICD-10: C50 plus D05), die nach einem negativen Screening (gegebenenfalls einschließlich einer Abklärungsdiagnostik) und vor der nächsten regulären Screening-Untersuchung beziehungsweise bis zwei Jahre nach altersbedingtem Ausscheiden aus dem Screening diagnostiziert werden. Dabei sind Karzinome, die im Rahmen einer verlängerten Abklärungsdiagnostik durch kurzfristige Verlaufskontrollen diagnostiziert werden, keine, sondern gelten als im Screening detektiert mit verzögerter Diagnose. Bei den n unterscheidet man: echte ohne sichtbares Korrelat in der Screeninguntersuchung und radiologisch okkulte, die auch zum Dia - gnosezeitpunkt mammographisch nicht abgrenzbar sind (= richtignegative Befundung) GRAFIK Datensätze zu Screening-Erstuntersuchungen bei Teilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008 (WL: ; NO: ) negative Screening-Untersuchungen (gegebenenfalls inklusive Abklärungs-Diagnostik) (WL: ; NO: ) im Zeitraum von 24 Monaten (WL: 1 163; NO: 873) 1 12 Monate: Monate: mit minimalen mammographischen Anzeichen, bei denen die Screening- Mammographie aufgrund einer Einschränkung der Bildqualität oder eines Befundungsfehlers als unauffällig beurteilt wurde (= falschnegative Befundung). Eine derartige Kategorisierung der, die als weiterer Performance-Indikator für die Qualitätssicherung eine besondere Bedeutung hat, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich. Aktuelle internationale Publikationen berichten (11), dass mehr als die Hälfte der auftretenden als echt im obigen Sinn zu klassifizieren sind (12). Alle aus dem MSP identifizierten, negativ gescreenten Teilnehmerinnen wurden mit dem Datenbestand des EKR NRW (Stand der Datenbank: ) abgeglichen. Bei den sicheren Übereinstimmungen im Rahmen des Record-Linkages wurde aus dem Datum des unauffälligen Screenings und dem Diagnosedatum der Brustkrebsneuerkrankung (Intervallkarzinom) das Zeitintervall (in Tagen) berechnet. Aufgrund der elektronischen Meldewege gehen im EKR NRW mehr als 95 % aller (Brustkrebs-)Meldungen innerhalb von 15 Monaten nach Erstdiagnose ein (13)., die bis zu 24 Monate nach den letzten Screening-Untersuchungen aus dem Jahr 2008 auftraten, wurden deshalb vollzählig erfasst. Dem EKR NRW liegen keine Informationen im Hinblick auf Zu- und Wegzüge von anspruchsberechtigten Frauen vor. Für die Berechnung der Intervallkarzinom positive Screening- Untersuchungen (inklusive In-situ- Karzinome) (WL: 3 646; NO: 3 530) Gesamtauswertung zu Screening-Erstuntersuchungen im Mammographie-Screening- Programm NRW in (WL = Landesteil Westfalen-Lippe; NO = Landesteil Nordrhein) Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November

4 TABELLE 1 (in situ plus invasiv) bei Erstuntersuchungen im Mammographie-Screening-Programm der Jahre 2005 bis 2008 Region Negative Screening- Erst-Untersuchungen 1 12 Mon.: n (pro ) Mon.: n (pro ) Hintergrund-Inzidenz (nur invasive) pro Relative Intervallkarzinomrate* 1./2. Jahr WL (7,8) 792 (16,7) 26,9 0,29/0,62 NO (7,0) 591 (14,6) 26,9 0,26/0,54 NRW (7,4) (15,7) 26,9 0,27/0,58 WL = Kammerbereich Westfalen-Lippe; NO = Kammerbereich Nordrhein; NRW = Nordrhein-Westfalen; * [/Hintergrundinzidenzrate] raten konnten daher nicht die genaue Zeit (in Jahren) unter Risiko (Zugehörigkeit zur Bezugspopulation des EKR NRW beziehungsweise bis zu einer Brustkrebsneuerkrankung im Intervall) zugrunde gelegt werden (14). Die Raten der wurden deshalb kumulativ, das heißt, bezogen auf die Anzahl der negativ gescreenten Frauen und für die der Untersuchung nachfolgenden Intervalle 1 12 und Monate getrennt, ermittelt. Ergebnisse Für die Analysen standen Erstuntersuchungen bei Teilnehmerinnen des MSP zur Verfügung, die von Oktober 2005 bis Dezember 2008 in Nordrhein-Westfalen durchgeführt wurden. GRAFIK 4 % ,7 41,9 35,1 15,0 7,3 0 vor MSP-Start Regierungsbezirk Münster * 1 9,0 18,5 32,9 20,5 19,1 Sc-detektierte Karzinome NRW-Erstuntersuchungen * 2 3,2 44,0 33,5 11,7 7,5 Intervall- Karzinome NRW-Erstuntersuchungen TX T2 T4 Tc1 Tmic+T1a, b Tis Verteilung der T-Kategorien von Mammakarzinomen vor Implementierung des Mammographie-Screening-Programms (MSP) ( ) im Regierungsbezirk Münster im Vergleich zu Mammakarzinomen von Screening-Erstteilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008, aufgeteilt in im Screening (Sc) detektierte Karzinome und. * 1 nach (4); * 2 nach (5) Gemäß den in der MaSc-Datenbank vorliegenden Befunddokumentationen wurde bei der teilnehmenden Frauen im Screening eine Brustkrebserkrankung (inklusive duktales Carcinoma-in-situ) diagnostiziert, bei Frauen war das im Screening dokumentierte Resultat negativ (Grafik 3). Die im Auswertungszeitraum entdeckten Brustkrebserkrankungen entsprachen einer durchschnittlichen Detektionsrate von 81,0 pro untersuchte Frauen. Die Detektionsrate betrug damit das 3,01-fache der Hintergrundinzidenz in Höhe von 26,9 pro Frauen (Richtwert der European Guidelines: 3). Im Zeitraum von 24 Monaten nach Erstuntersuchung trat bei Frauen ein Intervallkarzinom auf. Dies entsprach landesweit einer Intervallkarzinomrate (IKR) von 23,2 pro negativ gescreenten Frauen. Im ersten Jahr lag die IKR bei 7,4/ und im zweiten Jahr bei 15,7/ (Tabelle 1). Die relative IKR (das heißt, bezogen auf die jährliche Hintergrundinzidenz) ergab für die ersten 12 Monate landesweit einen Wert von 0,27 und im zweiten Jahr von 0,58. Zwischen den Landesteilen bestanden dabei graduelle Unterschiede (Tabelle 1). Die Altersabhängigkeit der Brustkrebsinzidenz zeigte sich in den Intervallkarzinomraten von 21,0/ in der Altersgruppe 50 bis 59 Jahren und von 25,8/ bei Frauen im Alter von 60 bis 69 Jahren. Der Anteil der im Screening-Programm detektierten Karzinome bezogen auf alle diagnostizierten Brustkrebserkrankungen, die bei teilnehmenden Frauen bis zur nächsten Screening-Untersuchung beziehungsweise im Zeitraum von maximal 24 Monaten auftraten, betrug 78 % (Programm-Sensitivität bei einem 2-jährigen Intervall). Tumorcharakteristika Grafik 3 zeigt die Verteilung der T-Kategorien bei n im Vergleich zu solchen Mammakarzinomen, die vor Implementierung des MSP ( ) im gesamten Regierungsbezirk Münster diagnostiziert wurden (nach [4]) sowie im Vergleich zu Screening-detektierten Mammakarzinomen unter Erstteilnehmerinnen in NRW aus den Jahren 2005 bis 2008 (nach [5]). 784 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November 2012

5 Dabei machten die In-situ-Karzinome unter allen n 7,5 % aus, während dieser Anteil bei den im Screening detektierten Karzinomen 19,1 % betrug (Grafik 4). Der Anteil der Malignome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4 lag dagegen unter den n deutlich höher als bei den im Screening detektierten Karzinomen, so dass 40 % aller Malignome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening-Erstteilnehmerinnen im Betrachtungszeitraum von 2 Jahren diagnostiziert wurden, waren (Tabelle 2). In der Gruppe der invasiven lag der Anteil der Lymphknoten-negativen Karzinome bei 60 % (in 18 % der Fälle gab es allerdings keine Informationen zum Lymphknotenstatus); der entsprechende Anteil in der Gruppe der im Screening detektierten Karzinome betrug 75 % (5). Aufgrund eines hohen Anteils unbekannter M-Stadien wurde auf eine differenzierte Betrachtung der M-Klassifikation der verzichtet. TABELLE 2 Verteilung der T-Kategorien bei Tumoren von Screening-Erstteilnehmerinnen in NRW der Jahre 2005 bis 2008, aufgeteilt in im Screening detektierte Karzinome und (auf Probanden standardisiert siehe etabelle) Tumoren gesamt (Erstteilnehmerinnen 2005 bis 2008) im Screening detektierte Karzinome (Anteil in %) (Anteil in %) Alle T-Kategorien (inkl. Tx) (78 %) (22 %) Diskussion Das Kernkonzept der Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening beruht auf der Erwartung, dass die tödlichen Verläufe der Brustkrebserkrankungen reduziert werden können (15). Um bereits vor dem Eintreten dieser langfristig erwarteten Mortalitätsreduktion erste Hinweise auf die Wirksamkeit des Mammographie-Screening-Programms zu erlangen, werden anhand der Daten aus epidemiologischen Krebsregistern in Anlehnung an die European Guidelines (3) Surrogat-Endpunkte zur Beurteilung der Wirksamkeit ermittelt. Dies gelang hier erstmals an einer sehr großen Zahl von Teilnehmerinnen im Rahmen des deutschen Mammographie-Screening-Programms für das größte Bundesland NRW unter Nutzung der besonderen Meldestrukturen des EKR NRW. Ein Vergleich mit den Detektionsraten bei Erstuntersuchungen in anderen europäischen Ländern (durchschnittlich 60,4/10 000) (16) ergibt für das in NRW begonnene Mammographie-Screening-Programm mit 81,0 pro Frauen eine relativ hohe Detektionsrate: Das entspricht dem 3,01-fachen der Hintergrundinzidenz und erfüllt damit die Kriterien der European Guidelines (3). Dabei ist unter anderem zu berücksichtigen, dass das deutsche Mammographie-Screening- Programm im internationalen Vergleich erst spät begann (10/2005), nämlich erst, als bereits eine hohe Hintergrundinzidenz für Brustkrebs in der Zielbevölkerung bestand. Dies wurde unter anderem auf die weite Verbreitung des grauen Screenings vor Implementierung des MSP zurückgeführt (17). Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, dass trotz einer im internationalen Vergleich hohen Detektionsrate im Screening die Vorgabe der European Guidelines hinsichtlich des Bezugs zur Hintergrundinzidenz nur knapp erreicht wurde. Darüber hinaus kann die oben erwähnte, nur aus den Daten für den Regierungsbezirk Münster ermittelte Hintergrundinzidenz nicht ohne Weiteres für alle Regionen des großen Bundeslandes NRW als zutreffend angenommen werden, so dass sich hierdurch zum Teil der zwischen den Landesteilen bestehende Unterschied erklären könnte. Hinzu kommt schließlich, dass unabhängig vom Screening in der Zielgruppe seit einigen Jahren die Brustkrebsinzidenz abnimmt, was unter anderem auf eine sinkende Einnahmerate bei den postmenopausalen Hormonen zurückgeführt wird (18, 19); dies würde implizieren, dass die Hintergrundrate das aktuelle Erkrankungsrisiko etwas überschätzt. Die absolute Intervallkarzinomrate in NRW ist im Vergleich zu den aktuellen Ergebnissen aus dem MSP- Modellprojekt in Niedersachsen (20) sowie aus den MSP in den Niederlanden, Großbritannien und auch im gepoolten europäischen Vergleich höher (11, 16, 21). Bezogen auf die jährliche Hintergrundinzidenz betrug die relative Intervallkarzinomrate im ersten Jahr nach einem negativen Ergebnis einer Screening-Untersuchung aber nur 27 % und im zweiten Jahr 58 %. Entsprechende Vergleichszahlen etablierter europäischer Screening-Programme lagen im Mittel bei 29 % beziehungsweise 63 % (16). Die European Guidelines geben hier zwar Werte von < 30 % beziehungsweise < 50 % vor (3). Dabei ist zu berücksichtigen, dass der wie auch in anderen europäischen Ländern relativ hohe Anteil an In-situ-Tumoren in der Gruppe der vermutlich auch durch die regionale Intensität des spontanen beziehungsweise grauen Screenings maßgeblich bestimmt wird (16). Diese Untersuchungen außerhalb des Programms, die auch die strahlenfrei arbeitende Sonographie der Brust einschließen können, beeinflussen erheblich die Detektion von asymptomatischen Erkrankungsfällen, die sonst erst im nachfolgenden regelhaften Screening diagnostiziert würden. Ein hoher Anteil von 40 % aller Tumoren mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening- Erstteilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008 entdeckt wurden, waren. Dies könnte Befunde aus anderen MSP bestätigen, die mehr als Tis und T T2 bis T (83 %) (60 %) (17 %) 896 (40 %) Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November

6 die Hälfte als echte klassifizieren konnten, so dass sich in der Gruppe der insbesondere die aggressiven, unter Umständen schnell wachsenden Brustkrebserkrankungen finden. Der hohe Anteil an n in der Gruppe der T2 T4-Tumoren entspricht auch den Beobachtungen in anderen Screenings (22, 23) und wird in den Folgerunden des MSP weiter zu betrachten sein. Die Intervallkarzinomrate wird auch genutzt, um zu einer Aussage über einen als Programm-Sensitivität bezeichneten Indikator zu gelangen (3). In NRW wurden im zweijährigen Screening-Intervall 22 % aller unter den Teilnehmerinnen aufgetretenen Brustkrebsfälle als diagnostiziert, das heißt, die Sensitivität des MSP betrug 78 %. Dem steht eine durchschnittliche Sensitivität von 72 % (Bereich von 67 % bis 84 %) in den europäischen Screening-Programmen gegenüber (16). Limitationen Einige Beschränkungen dieser epidemiologischen Evaluation sind zu berücksichtigen: Die Vollzähligkeit und Vollständigkeit der Daten des Epidemiologischen Krebsregisters NRW zum Brustkrebs wurde im Versorgungsbereich Westfalen-Lippe zeitlich früher erreicht als in Nordrhein. Die Ergebnisse wurden deshalb differenziert nach Landesteil dargestellt. So könnten die etwas geringeren Raten bei den n im Landesteil Nordrhein durch eine anfängliche leichte Untererfassung bedingt sein. Ein Fortzug einzelner Teilnehmerinnen aus NRW während der 2-jährigen Nachbeobachtungszeit könnte potenziell zu einer Unterschätzung der Intervallkarzinomraten führen. Dem EKR NRW liegen jedoch keine fallbeziehbaren Meldeamtinformationen vor. Allerdings betrug die offizielle Rate der Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren, die jährlich aus NRW weggezogen sind, im Zeitraum von 2005 bis 2010 durchschnittlich nur 0,58 % (Quelle: Statistisches Landesamt IT.NRW). Eine solche Rate dürfte sich nur minimal auf die berechneten Intervallkarzinomraten auswirken. Die Rate der ist ein Surrogat-Indikator für die Wirksamkeit des MSP im Hinblick auf die erwartete Senkung der brustkrebsbedingten Sterblichkeit. Andere Faktoren mit Einfluss auf den Gesamtnutzen des Programms wie die Auswirkungen einer zusätzlichen Strahlenexposition, der psychischen Belastung infolge einer zusätzlichen Abklärungsuntersuchung mit unauffälligem Befund oder auch einer möglichen Überdiagnose (24), konnten im Rahmen dieser Studie nicht beleuchtet werden. Resümee In Nordrhein-Westfalen konnten auf der Grundlage von epidemiologischen Krebsregisterdaten erstmals zuverlässige Intervallkarzinomraten für das deutsche Mammographie-Screening-Programm bestimmt werden. Damit steht ein weiterer wichtiger Surrogat-Parameter KERNAUSSAGEN In dieser Studie wurde erstmals für das deutsche Mammographie-Screening-Programm (MSP) durch einen Abgleich mit epidemiologischen Krebsregisterdaten die Intervallkarzinomrate im größten Bundesland Nordrhein-Westfalen bestimmt. Screening-Teilnehmerinnen, die im Rahmen der Erstuntersuchungen des MSP in NRW in den Jahren 2005 bis 2008 als unauffällig befundet worden waren, wiesen im Verlauf der nachfolgenden 24 Monate eine absolute Intervallkarzinomrate von 23,2 pro auf. 40 % aller Mammakarzinome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening-Erstteilnehmerinnen im Betrachtungszeitraum von 2 Jahren diagnostiziert wurden, waren. Bezogen auf die jährliche Hintergrundinzidenz betrug die relative Intervallkarzinomrate im ersten Jahr 27 % und im zweiten Jahr 58 %. Bezogen auf alle Brustkrebsfälle, die unter allen MSP- Teilnehmerinnen im Zeitraum von zwei Jahren nach Erstuntersuchung diagnostiziert wurden, traten 22 % im Intervall nach der Screening-Untersuchung auf. für die Bewertung der Wirksamkeit des Programms zur Verfügung. Die Intervallkarzinomraten wurden an einer sehr großen Zahl von Teilnehmerinnen ermittelt und besitzen deshalb eine hohe Präzision. Sowohl die Detektionsraten im Screening, die Intervallkarzinomraten als auch die daraus resultierende Programm-Sensitivität liegen im Vergleich zu den Ergebnissen anderer europäischer Länder in einem günstigen Bereich. Interessenkonflikt Dr. Heidinger ist Geschäftsführer, Dipl.-Soz. Batzler und Dr. Krieg sind Angestellte des Epidemiologischen Krebsregisters NRW ggmbh. Dr. Weigel ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Westfälischen Wilhelm-Universität Münster, Fachbereich Medizin, und erbringt wissenschaftliche Dienstleistungen in Forschung und Lehre, unter anderem für das Drittmittelprojekt Referenzzentrum Mammographie am Universitätsklinikum Münster. Dr. Biesheuvel war bis zu seinem Tod als Epidemiologe für das Drittmittelprojekt Referenzzentrum Mammographie am Universitätsklinikum Münster tätig. Prof. Heindel leitet verantwortlich das Drittmittelprojekt Referenzzentrum Mammographie am Universitätsklinikum Münster. Er verwaltet weitere Drittmittel für Forschungsprojekte zur Brustkrebsfrüherkennung der EU (High resolution X-ray Imaging for Improved Detection and Diagnosis of Breast Cancer (HighRex), EU-Project Contract No ) sowie des Bundesamts für Strahlenschutz (BfS). Prof. Hense verwaltet Drittmittel vom Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) für Forschungsprojekte zur Brustkrebsfrüherkennung. Alle Autoren mit Ausnahme von Dr. Krieg waren und/oder sind als Referenten der UKM Akademie GmbH in Fortbildungsveranstaltungen zur Qualifikation, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der im Rahmen des Mammographie-Screening-Programms tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie radiologischen Fachkräfte tätig und werden für die beauftragte Leistung honoriert. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November 2012

7 LITERATUR 1. Giersiepen K, Hense HW, Klug SJ, Antes G, Zeeb H: Planning, implementation and evaluation of cancer screening programs. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2007; 101: Raffle AE, Gray JAM: Screening: Evidence and practice. Oxford: Oxford University Press, Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, van Karsa L: European guidelines for quality assurance in breast cancer screen - ing and diagnosis. Fourth Edition. European Communities Weigel S, Batzler WU, Decker T, Hense HW, Heindel W: First epidemiological analysis of breast cancer incidence and tumor characteristics after implementation of population-based digital mammography screnning. RoFo 2009; 18: Biesheuvel C, Weigel S, Heindel W: Mammography Screening: Evidence, history and current practice in Germany and other European Countries. Breast Care 2011; Krieg V, Hense HW, Lehnert M, Mattauch V: Record Linkage mit kryptographierten Identitätsdaten in einem bevölkerungsbezogenen Krebsregister Entwicklung, Umsetzung und Fehlerraten. Gesundheitswesen 2001; 63: Meyer M: Kontrollnummern und Record Linkage. In: Hentschel S, Katalinic A (eds.): Das Manual der epidemiologischen Krebsregistrierung. München, Wien, New York: W. Zuckerschwerdt Verlag 2008: Epidemiologisches Krebsregister Nordrhein-Westfalen ggmbh (ed.): Report Schmidtmann I, Hammer G, Sariyar M, Gerhold-Ay A: Abschlussbericht der Evaluation des Krebsregisters NRW Schwerpunkt Record Linkage Kooperationsgemeinschaft Mammographie (ed.): Evaluationsbericht , Ergebnisse des Mammographie-Screening-Programms in Deutschland. Berlin National Evaluation Team of Breast Cancer Screening (NETB) (ed.): National evaluation of breast cancer screenings in the Netherlands: (XII); Twelth evaluation report. Rotterdam: Department of Public Health, Erasmus MC Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/ KFE-RL) in der Fassung vom 16. Dezember 2010 (in Kraft getreten am 3. März 2011); Epidemiologisches Krebsregister Nordrhein-Westfalen ggmbh (ed.): Report 2010; Bulliard JL, Sasieni P, Klabunde C, De Landtsheer JP, Yankaskas BC, Fracheboud J: Methodological issues in international comparison of interval breast cancers. Int J Cancer 2006; 119: Verfahren zur Bewertung der Wirksamkeit des Deutschen Mammographie-Screening-Programms auf die Senkung der Sterblichkeit durch Brustkrebs. Stellungnahme des Wissenschaftlichen Gremiums des Beirats der Kooperationsgemeinschaft Mammographie vom aktuelle-publikationen-details.php?id= Törnberg S, Kemetli L, Ascunce N, Hofvind S, Anttila A, Seradour B, Paci E, Guldenfels C, Azavedo E, Frigerio A, Rodrigues V, Ponti A: A pooled analysis of interval cancer rates in six European countries. European Journal of Cancer Prevention 2010; 19: Giersiepen K, Haartje U, Hentschel S, Katalinic A, Kieschke J: Brustkrebsregistrierung in Deutschland: Tumorstadienverteilung in der Zielgruppe für das Mammographie-Screening. Dtsch Arztebl 2004; 101(30): Katalinic A, Lemmer A, Zawinell A, Rawal R, Waldmann A: Trends in hormone therapy and breast cancer incidence results from the German Network of Cancer Registries. Pathobiology 2009; 76: Stang A: Decline in hormone replacement prescription and fall in breast cancer incidence an epidemiologic discussion. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(16): Urbschat I, Kieschke J, Schlahnstedt-Jahn U, von Gehlen S, Thiel A, Jensch P: Beiträge bevölkerungsbezogener Krebsregister zur Evaluation des bundesweiten Mammographie-Screenings. Gesundheitswesen 2005; 67: Bennett RL, Sellars SJ, Moss SM: Interval cancers in the NHS breast cancer screening programme in England, Wales and Northern Ireland. Br J Cancer 2011; 104: Hofvind S, Vacek PM, Skelly J, Weaver DL, Geller BM: Comparing screening mammography for early breast cancer detection in Vermont and Norway. J Natl Cancer Inst 2008; 100: Hofvind S, Skaane P: Stage distribution of breast cancer diagnosed before and after implementation of population-based mammographic screening. Fortschr Röntgenstr 2012; 184: Elmore JG, Fletcher SW: Overdiagnosis in breast cancer screening: time to tackle an underappreciated harm. Ann Intern Med 2012; 156: Anschrift für die Verfasser Dr. med. Oliver Heidinger Geschäftsführer Epidemiologisches Krebsregister Nordrhein-Westfalen ggmbh, Robert-Koch-Straße Münster Oliver.Heidinger@krebsregister.nrw.de Zitierweise Heidinger O, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Biesheuvel C, Heindel W, Hense HW: The incidence of interval cancers in the German mammography screening program results from the population-based cancer registry in North Rhine Westphalia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): DOI: etabelle: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November

8 ORIGINALARBEIT Häufigkeit von n im deutschen Mammographie-Screening- Programm Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen Oliver Heidinger, Wolf Ulrich Batzler, Volker Krieg, Stefanie Weigel, Cornelis Biesheuvel, Walter Heindel, Hans-Werner Hense etabelle Verteilung der T-Kategorien bei Tumoren von Screening-Erstteilnehmerinnen in NRW der Jahre , aufgeteilt in im Screening detektierte Karzinome und, auf Probanden standardisiert Sc-detektierte Karzinome NRW Erstuntersuchungen (pro TN) NRW Erstuntersuchungen (pro TN) Inzidente Mammakarzinome Reg.-Bez. Münster (pro Frauen J.) Tis 15,5 1,7 2,0 Stadium T1 43,1 10,4 13,9 Stadium T2 T4 15,0 10,1 11,3 Gesamt (inkl. Tx) 81,0 23,0 29,9 8 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft November 2012