vascular care Ulcus cruris: Niedermolekulare Heparine beeinflussen möglicherweise die Wundheilung Niedermolekulare Heparine im Trend

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1 Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter PD Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend PHLEBOLOGIE Ulcus cruris: Niedermolekulare Heparine beeinflussen möglicherweise die Wundheilung CHIRURGIE Fast Track Surgery neue Studiendaten und Empfehlungen zur perioperativen Thromboseprophylaxe OPERATIVE MEDIZIN HIT Typ II fatale Komplikationen sind vermeidbar! GYNÄKOLOGIE UND GEBURTSHILFE Niedermolekulare Heparine bei rezidivierenden Spontanaborten

2 Impressum Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter PD Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin Redaktion: Dipl. Biol. Katja Bardehle Text, Konzeption und Gestaltung: Socio-medico Verlag + Agentur für medizinische Information GmbH, Wessobrunn by Socio-medico Verlag + Agentur für medizinische Information GmbH Wessobrunn Layout, Satz und Technik: CORE Communications GbR Marketing und Kommunikation Druck: Lindauer Druckerei Eschbaumer GmbH & Co Lindau / Bodensee ISSN Bildnachweis: Bilder Titel, Seite 6, Bilder 1 4 (Quelle: Medical Pictures) Wissenschaftlicher Beirat: Univ.-Prof. Dr. med. Job Harenberg Universitätsklinikum Mannheim IV. Medizinische Klinik Fachbereich Innere Medizin Prof. Dr. med. Lothar Heilmann Stadtkrankenhaus Rüsselsheim Fachbereich Gynäkologie Univ.-Prof. Dr. med. Bettina Kemkes-Matthes Universität Gießen Zentrum für Innere Medizin Fachbereich Innere Medizin Univ.-Prof. Dr. med. Peter Kujath Universitätsklinik Lübeck Klinik für Chirurgie Fachbereich Chirurgie Univ.-Prof. Dr. med. Lothar Röcker Freie Universität Berlin Institut für Physiologie Fachbereich Physiologie Prof. Dr. med. Ralf U. Scherer Evangelisches und Johanniter-Klinikum Duisburg Zentrale Abteilung für Anästhesiologie für Intensivmedizin Fachbereich Anästhesiologie Univ.-Prof. Dr. med. Reinhard Schneppenheim Universitätskrankenhaus Eppendorf Kinderklinik Abt. für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Fachbereich Pädiatrie Univ.-Prof. Dr. Christian Scholz Universität des Saarlandes Lehrstuhl für Organisation, Personalund Informationsmanagement Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer Kanzlei Ulsenheimer Friederich Rechtsanwälte München Univ.-Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin Bonn Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder Applikation erwähnt wird, darf der Leser davon ausgehen, dass diese Angaben dem Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Drucklegung entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann weder von den Autoren und Herausgebern noch vom Verlag eine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der hier erwähnten Präparate und gegebenenfalls durch Konsultation eines Spezialisten zu überprüfen, ob die dort ausgesprochene Empfehlung zur Verwendung der Substanzen hinsichtlich der Dosierung und der Beachtung der Kontraindikationen von den Angaben in dieser Zeitschrift abweicht. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Hinsichtlich der Verwendung von Präparaten, die sich für das Indikationsgebiet im Stadium der noch nicht zugelassenen Erprobung befinden, gilt dies in ganz besonderer Weise.

3 vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend ausgabe 1/2005 vol. 8

4 Editorial Niedermolekulares Heparin ALT, aber aktuell wie nie zuvor Heparin und speziell niedermolekulares Heparin ist heute trotz Entwicklung hoch interessanter neuer gerinnungshemmender Medikamente so aktuell wie nie zuvor. Die Inzidenz der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II, der gefürchtetsten Nebenwirkung von Heparin, hat in den letzten Jahren erheblich abgenommen, und insbesondere schwerwiegende Komplikationen sind deutlich seltener geworden. Ursache dafür ist sicher der fast komplette Ersatz von unfraktioniertem durch niedermolekulares Heparin. Wahrscheinlich trägt aber auch die Verbesserung der einzelnen Produkte zu dieser positiven Entwicklung bei. Darüber hinaus hat der Wissensstand über die HIT Typ II bei Ärzten und Pflegepersonal erheblich zugenommen, so dass durch frühzeitige Diagnose meist fatale Folgen verhindert werden können. Mit dem alten, aber immer aktuellen Thema der HIT Typ II befasst sich in der vorliegenden Ausgabe Dr. CHRISTIAN VON HEYMANN. Professor Bettina Kemkes-Matthes, Gießen Heparin und das ist das wirklich Neue wird heute aber nicht nur mit dem Ziel der Gerinnungshemmung verordnet, sondern auch in völlig anderen Indikationsgebieten wie z.b. der Behandlung des Ulcus cruris oder bei schwangeren Frauen mit Abortanamnese. 4 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

5 Dr. GEORG GALLENKEMPER behandelt in seinem Artikel die Anwendung von niedermolekularem Heparin bei der Behandlung des Ulcus cruris. Wenn in diesem Zusammenhang viele Fragen auch noch nicht geklärt sind, so gibt es doch Hinweise dafür, dass niedermolekulares Heparin Einfluss auf die Wundheilung hat. Auf Grund des sehr häufigen Krankheitsbildes des Ulcus cruris wäre dies von großer Bedeutung für den Einsatz niedermolekularer Heparine. Das zweite völlig neue Einsatzgebiet für niedermolekulare Heparine ist die Behandlung von Schwangeren. Parallel zu einer Vielzahl neuer Erkenntnisse auf dem Gebiet der Thrombophilie konnten im Laufe der letzten Jahre Erfahrungen mit dem Einsatz niedermolekularer Heparine bei schwangeren Frauen mit trombophilen Diathesen gewonnen werden. Dabei fiel auf, dass Frauen mit thrombophilen Diathesen häufig eine Abortanamnese haben. Aktuelle Studienergebnisse zeigen jetzt, dass der Einsatz niedermolekularer Heparine bei Frauen mit rezidivierenden Spontanaborten unklarer Genese zu einem deutlichen Anstieg der Lebendgeburten-Rate führt. Mit diesem spannenden Thema beschäftigt sich Dr. BETTINA TOTH. Auch die klassischen Indikationen der niedermolekularen Heparine kommen in der vorliegenden Ausgabe nicht zu kurz. Prof. PETER KUJATH gibt eine Übersicht über neue Studien und neue Leitlinien. Bemerkenswert ist, dass die im Jahr 2003 veröffentlichten Leitlinien zur Thromboseprophylaxe durch Mitglieder von 18 Fachgesellschaften abgesegnet wurden. Professor Bettina Kemkes-Matthes, Gießen Januar 2005 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 5

6 Originalie Inhalt Originalien Special 8 G. GALLENKEMPER Die Anwendung von niedermolekularen Heparinen in der Behandlung des Ulcus cruris Es gibt Hinweise, dass die Wundheilung beim diabetischen Fußulkus mit peripherer arterieller Durchblutungseinschränkung durch die Gabe von niedermolekularen Heparinen gefördert wird und somit die Wahrscheinlichkeit einer Amputation des betroffenen Beines gesenkt werden kann. Außerdem scheint die Behandlung mit NMH und Clopidogrel die akute Capillaritis alba als Ursache des Ulcus cruris venosum zu stoppen und die Abheilung der Ulzerationen zu fördern. Mehr dazu lesen Sie in diesem Beitrag. 16 P. KUJATH Perioperative Thromboseprophylaxe: neue Studien neue Leitlinien Die im Jahre 2003 veröffentlichten Leitlinien haben zur Thematik der Thromboseprophylaxe Richtungsvorgaben gemacht. Eine eindeutige Festlegung erfolgte hinsichtlich der Aufklärung der Patienten über das mögliche Auftreten und die Verhütung postoperativer Thrombosen und konsekutiver Lungenembolien. In diesem Zusammenhang ist auch die so genannte Fast Track Surgery zu erwähnen. Des Weiteren lesen Sie in diesem Beitrag eine Übersicht über die neuesten Studien und deren Konsequenzen für die perioperative Thromboseprophylaxe im niedrigen, mittleren und hohen Risikobereich. 24 CH. VON HEYMANN ET AL. HIT Typ II in der operativen Medizin therapeutische Optionen Zur effektiven Antikoagulation bei nachgewiesener oder vermuteter HIT II steht mittlerweile eine Reihe von potenten Antikoagulanzien zur Verfügung, die im folgenden Beitrag übersichtlich vorgestellt werden. Bei frühzeitiger Diagnosestellung und adäquater Antikoagulation sollten heutzutage die fatalen Komplikationen der HIT II vermeidbar sein. 54 B. TOTH, N. ROGENHOFER, H. BUDIMAN, C.J. THALER Niedermolekulare Heparine bei rezidivierenden Spontanaborten Etwa in der Hälfte der Fälle bleibt die Ursache rezidivierender Spontanaborte unklar. Die Betreuung der betroffenen Patientinnen gestaltet sich schwierig, da der Wunsch nach einem Kind von der Angst vor einer erneuten Fehlgeburt begleitet ist. Aktuelle Studienergebnisse legen nahe, dass der Einsatz von niedermolekularen Heparinen, teilweise kombiniert mit Acetylsalicylsäure, bei Frauen mit rezidivierenden Spontanaborten unklarer Genese und einer nachgewiesenen Thrombophilie zu einem deutlichen Anstieg der Lebendgeburten-Rate führt. 6 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

7 Inhalt Referate 62 Sekundärprophylaxe der tiefen Venenthrombose Obwohl die Anwendung von oralen Antikoagulanzien zur Thrombosetherapie und Rezidivprophylaxe seit vielen Jahrzehnten zum medizinischen Standard gehört, werden Intensität und Dauer der Antikoagulation weiterhin kontrovers diskutiert. In dieser Übersichtsarbeit von U. KALUS werden die bisher gültigen Leitlinien und anerkannte Studien kritisch diskutiert und praktische Therapievorschläge abgeleitet Highlights vom 8. Symposium Aktuelles zur Thrombose, Berlin, Chemotherapie plus Dalteparin bei Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom eine randomisierte Studie Wiederholt wurde darüber spekuliert, dass niedermolekulare Heparine die Ansprechraten bei Patienten mit Chemotherapien erhöhen können. In einer prospektiven, randomisierten Studie von ALTINBAS et al. wurde dies gezielt für Patienten mit kleinzelligen Bronchialkarzinomen untersucht. 74 Einfluss von NMH auf das Überleben von Patienten mit fortgeschrittenen Karzinomen Die Überlebensrate der Tumorpatienten in der FAMOUS-Studie, die Dalteparin erhalten hatten, war gegenüber der Plazebogruppe nicht so ausgeprägt erhöht wie erwartet. Erst eine Subgruppen-Analyse von KAKKAR et al. ergab Hinweise auf einen potenziell tumorwirksamen Effekt von Dalteparin. 76 Plazebokontrollierte Studie zur Thromboseprophylaxe mit Dalteparin bei akut erkrankten internistischen Patienten Zahlreiche offene Fragen bezüglich des Thromboserisikos und der Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten machten eine weitere plazebokontrollierte Untersuchung, die so genannte PREVENT-Studie erforderlich. Lesen Sie in folgendem Referat, inwieweit sich die Inzidenz klinisch relevanter thromboembolischer Ereignisse bei internistischen Patienten durch die Prophylaxe mit einem niedermolekularen Herapin (Dalteparin) reduzieren lässt Kongresse / Termine Bericht aus Barcelona vom 11. Internationalen Thromboembolie-Symposium Patienten-Fragebogen und Algorithmen der Charité Berlin zur Ermittlung eines erhöhten Thromboserisikos VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 7