Autoimmunerkrankungen machen generell anfällig für Lungenembolien (OR von 6,3 im ersten Jahr nach Diagnosestellung). Ein besonders hohes

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Ewald Breiner
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3 Autoimmunerkrankungen machen generell anfällig für Lungenembolien (OR von 6,3 im ersten Jahr nach Diagnosestellung). Ein besonders hohes Embolierisiko zeigen Patienten mit einer Panarteriitis nodosa, Polymyositis / Dermatomyositis, systemischem Lupus erythematodes 3

4 Die jährliche Inzidenz von tiefen Bein- und Beckenvenenthrombosen (TVT) liegt zwischen 90 und 130 Fällen pro Einwohner. Unbehandelt ist die Lungen-embolie (LE) eine häufige und gefährliche Frühkomplikation, das postthrombotische Syndrom eine lebenslange Spätfolge. Die Virchow-Trias beschreibt die ursächlichen Faktoren der Entstehung t einer Thrombose. 4

5 Autoimmunerkrankungen machen generell anfällig für Lungenembolien (OR von 6,3 im ersten Jahr nach Diagnosestellung). Ein besonders hohes Embolierisiko zeigen Patienten mit einer Panarteriitis nodosa, Polymyositis / Dermatomyositis, systemischem Lupus erythematodes 5

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8 Zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit (hoch/niedrig) für das Vorliegen einer VTE hat der Wells-Score einen hohen Verbreitungsgrad gefunden. Er ist vor der apparativen Untersuchungen durchzuführen. Erst die Kombination aus hoher VTE-Wahrscheinlichkeit gemäß Wells-Score ( 2) und positivem apparativen Nachweis führen zu einer hinreichenden Sicherheit ( a-posteriori-wahrscheinlichkeit ) i h i hk it ) bezüglich Vorliegen einer i Thrombose. 8

9 D-Dimere als Spaltprodukte des Fibrins zeigen unspezifisch jegliche Fibrinolyse an. Erhöhte D-Dimer-Werte sind daher kein Hinweis auf eine TVT oder LE. D-Dimere können als Ausschlusstest dienen. Unterhalb eines altersabhängigen Schwellenwertes (Alter * 10 μg/l) ) kann eine TVT oder LE mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden Der nicht-invasive KUS ist heute das wichtigste Verfahren zum Nachweis / Ausschluss einer TVT Die invasive Phlebographie gilt nicht mehr als Goldstandard 9

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13 Bei begründetem klinischen Verdacht auf eine VTE kann sofort der KUS angewandt werden Bei begründetem klinischen Verdacht auf eine TVT oder LE sollte sofort mit einer Antikoagulation begonnen werden, wenn eine bildgebende Diagnostik (mit erfahrenem Untersucher) nicht zeitgerecht zur Verfügung steht Ist die Beurteilbarkeit aufgrund massiver Ödeme, Wunden, Narben, Adipositas eingeschränkt, muss ebenfalls bis zum sicheren Ausschluss durch Verlaufskontrolle wie bei einer VTE therapiert werden Bei einem negativen Befund einer vollständigen KUS- Untersuchung des Beines, evtl. in Kombination mit einem negativen D-Dimer-Test, sind keine Nachunter suchungen mehr erforderlich MRT und CT zeigen bei einer iliofemoralen l und poplitealen l Venenthrombose eine hohe Treffsicherheit. Eine Kombination von Thorax-CT für die pulmonal- arterielle Strombahn und CT- Phlebographie ist unter Notfallbedingungen die bildgebende Methode der Wahl 13

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16 Bei Patienten mit niedrigem VTE-Risiko (kleine operative Eingriffe, nur geringes dispositionelles Risiko) genügen Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Bewegungsübungen), evtl. ergänzt durch physikalische Maßnahmen (Medizinische Thrombose- Prophylaxe-Strümpfe) Bei Patienten mit mittlerem und hohem VTE-Risiko ist eine medikamentöse VTE-Prophylaxe notwendig, ergänzt durch Basismaßnahmen. Zusätzliche physikalische Maßnahmen möglich Basismaßnahmen in Kombination mit physikalischen Maßnahmen können eine medikamentöse VTE-Prophylaxe nicht ersetzen 16

17 Dalteparin (FRAGMIN) Certoparin (MONO-EMBOLEX) Enoxaparin (CLEXANE) Nadroparin (FRAXIPARIN) Reviparin (CLIVARIN) Tinzaparin (INNOHEP) 17

18 HIT Typ I : Nicht-immunologische Wechselwirkung zwischen Heparin und Thrombozyten, nur leichter, passager Thrombozytenabfall bis ca pro μl Bei HIT Typ II entweder regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenzahlen zu bestimmten Zeitpunkten gemäß Fachinformationen (Tabelle 14) oder aber, gemäß Expertenkonsens der S3-Leitlinie, keine Kontrolle der Thrombozytenzahlen bei Verwendung von NMH. Diese Aussage aus der S3-Leitlinie wird als kann ( ) Regelung bezeichnet, d.h. eine nicht endgültige Empfehlung mit niedriger bis sehr niedriger Evidenzstärke (Encke et al. 2015) 18

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20 Dalteparin (FRAGMIN) Certoparin (MONO-EMBOLEX) Enoxaparin (CLEXANE) Nadroparin (FRAXIPARIN) Reviparin (CLIVARIN) Tinzaparin (INNOHEP) 20

21 Vorteile der NOAKs: orale Applikation, keine Kontrolle der Thrombozytenzahl. Nachteil: Fehlen eines spezifischen Antidots 21

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