Gefäßkooperation Kreis Aachen

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Gerd Otto
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1 Schnittstelle: Tiefe Venenthrombose Basis sind Ergebnisse der aktuellen Studien zu diesem Thema sowie die Leitlinien der Fachgesellschaften 1. Diagnostik 2. Therapie 1. Diagnostik a) Jeder Patient, bei dem der Verdacht auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose (TVT) geäussert wird, sollte einer Diagnostik zugeführt werden. Jeder Verdacht sollte negativ oder positiv abgeklärt werden Anamnese und Klinik sind weder sensitiv noch spezifisch und deshalb weder für Ausschluss oder Bestätigung ausreichend b) Vortestwahrscheinlichkeit Vor Einleitung von diagnostischen Maßnahmen ist aber eine klinische Evaluation zur Ermittlung einer Vortestwahrscheinlich sinnvoll. Für die klinische Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT sind folgende Kriterien hilfreich: - Immobilisation (Op., Arthroskopie, Gips, Parese) - Aktive / bekannte Tumorerkrankung - Schwellung des gesamten Beines/Oedem/Umfangsdifferenz - Sichtbarer oberflächlicher Umgehungskreislauf c) Diagnostische Maßnahmen Unter Berücksichtigung der Gegebenheiten im ambulanten Bereich, wirtschaftlichen Aspekten, Kosten-Nutzen-Relation und Verfügbarkeit sowie Sensitivität und Spezifität gilt als diagnostische Maßnahme der 1. Wahl alleine die kombinierte >> Kompressions- und Farbduplex-Sonografie Dies gilt sowohl zur Ausschlussdiagnostik als auch zur definitiven Diagnosestellung sowie der Verlaufskontrolle. eine sonografisch gesicherte TVT braucht nicht phlebografisch bestätigt zu werden. Sensitivität und Spezifität der Kompressions- und Farbduplex-Sonografie in Hinblick auf prognostisch bedeutsame (!) TVT ist mindestens so hoch wie bei den anderen Bild-gebenden Verfahren. Isolierte Unterschenkel-Venenthrombosen können sowohl sonografisch aber auch phlebografisch übersehen werden, sind aber prognostisch eher als günstig anzusehen. Bei weiterbestehendem klinischen Verdacht ist eher eine gezielte sonografische Kontrolluntersuchung sinnvoll.

Jeder Verdacht sollte negativ oder positiv abgeklärt werden Anamnese und Klinik sind weder sensitiv noch spezifisch und deshalb weder für Ausschluss oder Bestätigung ausreichend b)

2 Aszendierende Phlebografie, KM-CT und MRT sind keine Methoden der 1. Wahl und bleiben speziellen klinischen Fragestellungen vorbehalten. Die alleinige Durchführung eines D-Dimer-Testes zur Ausschlussdiagnostik ist als zu unsicher anzusehen. d) Begleitdiagnostik - Thrombophilie-Diagnostik Bei einem erstmaligen, unkomplizierten thrombembolischen Ereignis ist die Durchführung einer erweiterten Thrombophilie-Diagnostik nicht erforderlich und kosteneffektiv. Eine Thrombophilie-Diagnostik ist sinnvoll bei rezidivierenden thrombembolischen Ereignissen, Thrombosen ohne klinisch erklärbare Ursache, atypischer Thrombose- Lokalisation, rezidivierenden Aborten. - Tumor-Diagnostik Die früher vertretene Ansicht, eine TVT erfordere eine umfangreiche Tumor- Diagnostik, begründet durch eine hohe Risiko-Erhöhung, hat sich in den dazu durchgeführten Studien nicht bestätigt und ist deshalb verlassen worden. Sinnvoll ist eine Ergänzung der im Rahmen der wegen der TVT durchgeführten Diagnostik: - Basislabor - Sonografie-Abdomen - Rö-Thorax - FOBT 2. Therapie Die Therapie einer gesicherten TVT besteht in der Antikoagulation. Diese dient der Verhinderung eines weiteren Thrombuswachstums, reduziert signifikant das Risiko einer Lungenembolie und senkt das Rezidiv-Risiko. Die Thrombolyse-Behandlung der TVT ist auf Grund der vorliegenden Studienergebnisse sehr stark in den Hintergrund getreten und gilt nicht mehr als primäre Behandlungsmethode sondern gilt nur noch als elektive Therapie in klinischen Einzelfällen unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung. Durchführung: - Antikoagulation Medikament der 1. Wahl zur Antikoagulation ist Heparin. Vorzuziehen ist hier Niedermolekulares Heparin (NMH), Vorteile sind die gute und zuverlässige Antikoagulation, die einfache und sichere Applikation, fehlende Laborkontrollen, die eher geringe HIT-Inzidenz. Die Wirksamkeit von NMH im Vergleich zu Standard -=unfraktionierten ist in Studien gut belegt.

d) Begleitdiagnostik - Thrombophilie-Diagnostik Bei einem erstmaligen, unkomplizierten thrombembolischen Ereignis ist die Durchführung einer erweiterten Thrombophilie-Diagnostik nicht erforderlich

3 Zugelassene Präparate: - Enoxaparin = Clexane - Nadroparin = Fraxiparin - Tinzaparin = Innohep Dosierung in Abhängigkeit vom Körpergewicht Thrombozyten-Kontrolle in den ersten 3 Wochen Die Therapie mit Heparin/NMH stellt eine Praxisbesonderheit dar und wird entsprechend mit der EBM-Ziffer (GOZ 99025) gekennzeichnet. Überlappend erfolgt in den meisten Fällen die Antikoagulation mit Marcumar, diese erfolgt zur praktischeren und kostengünstigeren Langzeit-Antikoagulation sowohl zur Primärbehandlung als auch zur Sekundärprophylaxe. Bei fehlenden Kontraindikationen kann damit schon am ersten Behandlungstag begonnen werden. - Sekundärprophylaxe Ziel der Sekundärprophylaxe ist die Verhütung des Rezidivs/Apposition. Sie erfolgt meistens mit Phenprocoumon (Marcumar). Einstellung: INR Behandlungsdauer: Nach den aktuellen Studien ist die Behandlungsdauer eher kürzer als früher anzusetzen. Unkomplizierte TVT: Isolierte US-Venenthrombose: Rezidiv-Thrombose: Rezidivierende TVT: 6 Monate 3 Monate 1 Jahr Dauerantikoagulation diskutieren - Kompression Die Kompression bewirkt eine Abschwellung und Beschwerdebesserung, verbessert den venösen Abfluss und vermindert Häufigkeit und Schweregrad eines PTS. Die initiale Kompression ist abhängig vom Schwellungsgrad. Bei starkem Oedem erfolgt sie mit Kurz- oder Mittelzugbinden, bei geringem Oedem kann sofort ein Kompressionstrumpf angepasst werden (Kompressionsklasse meistens II, ggf. III). Der Strumpf soll tagsüber getragen werden. Die optimale Strumpflänge ist nicht ausreichend evaluiert aber wahrscheinlich/sinnvollerweise abhängig von der TVT-Ausdehnung. Die Dauer der Kompression ist für einen Zeitraum von 2 Jahren belegt, sinnvoll ist bei einer TVT-bedingten Schädigung der Venenklappen aber wahrscheinlich eine längere Tragedauer.

Überlappend erfolgt in den meisten Fällen die Antikoagulation mit Marcumar, diese erfolgt zur praktischeren und kostengünstigeren Langzeit-Antikoagulation sowohl zur Primärbehandlung als auch zur

4 - Mobilisation Eine zusätzlich durchgeführte Immobilisation bei einer TVT reduziert weder die Frequenz von Lungenembolien noch Häufigkeit und Schweregrad eines PTS. Kurzfristig indiziert sein kann eine Immobilisation in Abhängigkeit vom Lokalbefund z.b. langer und stark mobiler Thrombuskopf. Bei den akuten Beschwerden ist es sinnvoll, das betroffene Bein zu schonen und in den ersten Tagen hoch zu lagern. - Ambulante Behandlung Die Behandlung einer TVT kann mit der gleichen Sicherheit und Effektivität ambulant durchgeführt werden. Dies betrifft auch Mehr-Etagen- Thrombosen Voraussetzungen: - Problemverständnis und Compliance von Seiten des Patienten - Gewährung der korrekten Heparin-Applikation und Kontrollen - Kontaktmöglichkeit mit dem behandelnden Arzt Ausnahmen sind mit klinischen Besonderheiten im Einzelfall begründet. medizinische Gründe sind nur selten eine Grund für eine stationäre Behandlung - Kontrollen Sinnvoll sind planmässige Duplex-sonografische Kontrollen unter laufender Therapie, abhängig vom Ausgangsbefund und klinischen Verlauf. Duplex-sonografische Kontrolle des Spätergebnisses nach 3-6 Monaten.

Bei den akuten Beschwerden ist es sinnvoll, das betroffene Bein zu schonen und in den ersten Tagen hoch zu lagern.

5 Algorithmus Vorgehen bei Verdacht auf das Vorliegen einer TVT TVT Algorithmus Klinische TVT Beschwerden, Untersuchungsbefund > Verdacht auf TVT Klinische Beschwerden > Verdacht auf TVT Evaluation Vortestwahrscheinlichkeit Evaluation Vortestwahrscheinlichkeit Kompressions-+Farbduplex-Sonografie unauffällig Kompressions-+Farbduplexsonografie Diagnose TVT Ausschluss unauffällig TVT Evaluation Diagnose Lokalbefund TVT in gleicher Sitzung Ausschluss TVT Evaluation Lokalbefund in gleicher Sitzung ggf. Evaluation andere Ursache - Unterweisung Patient, Einleitung Antikoagulation und Kompression - ambulante Therapie als Standard ggf. Evaluation andere Ursache - Unterweisung Patient, Einleitung Antikoagulation und Kompression - ambulante Therapie Bündgens

unauffällig TVT Evaluation Diagnose Lokalbefund TVT in gleicher Sitzung Ausschluss TVT Evaluation Lokalbefund in gleicher Sitzung ggf.

6 Praktisches Vorgehen: Patient in der Sprechstunde mit Beschwerden Anamnese und Untersuchung Evaluation Ausschluss/Abklärung TVT notwendig? Vorstellung zur Kompressions-/Duplex-Sonografie am gleichen Tag Patient mit Überweisung direkt zum entsprechenden Facharzt, Voranmeldung telefonisch oder Fax der Überweisung vorab als ausreichende Information Procedere nach Befund Weitere Versorgung/Betreuung sowohl bei Ausschluss als auch TVT- Nachweis vorab mit dem Patienten klären Besondere Situationen: - Aszendierende Thrombophlebitis/Varicothrombose der V. saphena magna - klinisch bereits gut definiertes Krankheitsbild - Diagnose mit Farbduplex-Sonografie - Therapie: kurzfristige operative Therapie mit Exhairese der VSM - Muskelvenenthrombose - Lokalisation meistens Wadenmuskulatur - Diagnose Farbduplex-Sonografie/ Phlebografie - Aszension in die V. poplitea möglich aber selten - Therapie: keine definitiven Daten - Sinnvoll: Kompressiontherapie + NMH für Tage, alternativ, abhängig von Lokalbefund und Beschwerden Antikoagulation mit Marcumar bis zu 3 Monaten - Phlegmasie - Sonderform der TVT mit Behinderung des arteriellen Einstroms und Druckerhöhung in den Muskelkompartementen - Stationäre Therapie mit venöser Thrombektomie - TVT in der Schwangerschaft - Marcumar kontraindiziert - Therapie: Langzeit - NMH

Information Procedere nach Befund Weitere Versorgung/Betreuung sowohl bei Ausschluss als auch TVT- Nachweis vorab mit dem Patienten klären Besondere Situationen: - Aszendierende

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