Michael Günnewig; RbP

Transkript

1 Thromboseprophylaxe Michael Günnewig; RbP Pflegegutachter/Pflegesachverständiger Lehrer für Pflegeberufe Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie 1

2 Thromboseprophylaxe Was ist gesichert? 2

3 Epidemiologie Häufigkeit einer TVT 1/1000 Einwohner/Jahr Höchstes Risiko im Rahmen von Unfällen und Operationen Lungenembolie ist die häufigste Komplikation (>10000/Jahr, dritthäufigste Todesursache) Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 3

4 Allgemeine Risikofaktoren Virchow-Trias (Rudolph Virchow 1856): 1. Gestörter Blutfluss (z.b. Immobilität, Venenkompression, Flugreise, Herzinsuffizienz, frühere Thrombose) 2. Gefäßwandschaden (Operationen, langes Abknicken der Beine, Phlebitis) 3. Lokal oder allgemein gesteigerte Gerinnung (z.b. Thrombophilie, PV, Hormone, Malignome) Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 4

5 Operation Expositionelle Risikofaktoren Verletzung / Unfall Immobilisation Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 5

6 Thrombophilie Dispositionelle Risikofaktoren I Venöse Thromboembolie in der Anamnese Angeborene oder erworbene Hämostasedefekte (z.b. Protein C / S-Mangel, Antithrombinmangel, Antiphospholipidsyndrom, Faktor V Leiden- Mutation) Malignome Schwangerschaft Alter > 50 Jahre Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 6

7 Dispositionelle Risikofaktoren II Kontrazeptiva / Hormonersatztherapien Chronisch venöse Insuffizienz Systemische Infektionen Nephrotisches Syndrom Fortgeschrittene Herzinsuffizienz Starkes Übergewicht Chronisch venöse Insuffizienz Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 7

8 Risikofaktoren Anhand der expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren wird das individuelle Risiko für eine TVT ermittelt Es existieren multiple Scores, die versuchen die TVT-Gefahr einzuschätzen Am häufigsten verwendet wird der Welles- Score Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 8

9 Welles-Score Kriterium Punkte Tumor 1 Immobilisation der Beine 1 Bettlägrigkeit > 3 Tage 1 Schmerzhaftigkeit im Venenverlauf 1 Schwellung des gesamten Beins 1 Umfangsdifferenz > 3 cm 1 Eindrückbares Ödem 1 Sichtbare oberflächliche Kollateralvenen 1 Welles at al, Lancel 1995 Wahrscheinlichkeit für TVT: 3 hoch, 1-2 mittel, 0 niedrig Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 9

10 Prinzipien der Prophylaxe Physikalische Maßnahmen Medikamentöse Maßnahmen Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 10

11 Physikalische Maßnahmen Frühmobilisation bzw. Verkürzung des Immobilitätszeitraums Aktive und passive Bewegungsübungen Angepasste Kompressionsstrümpfe Kreislauf- und Atemtherapie Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 11

12 Medikamentöse Maßnahmen Heparine (unfraktioniert / niedermolekular) Danaparoid (heparinfreies Heparinoid (Orgaran ) ) Thrombinhemmer Vitamin K-Antagonisten Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 12

13 Unfraktionierte Heparine Früher Medikament der 1. Wahl Hauptindikation heute bei Niereninsuffizienz Dosierung 2-3x 5000IE bzw. 2x 7500IE/die Bei Dosen < 15000IE/die keine PTT-Kontrolle notwendig Preis für 5000IE FS: ca. 2 Wichtige Komplikation: Entwicklung von Antikörpern (bis zu 10% der Patienten) Bei 2-3% Entwicklung einer HIT II Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 13

14 Niedermolekulare Heparine Bessere Bioverfügbarkeit und längere Halbwertszeit als unfraktioniertes Heparin Geringere Häufigkeit von Komplikationen Häufigste Substanzen: Dalteparin (Fragmin ) Nadroparin (Fraxiparin ) Enoxaparin (Clexane ), Kosten für 20mg FS ca. 3 Dosierung Enoxaparin: Bei niedrigem und mittlerem Risiko 1x20mg/die Bei hohem Risiko 1x40mg/die Kontraindiziert bei Niereninsuffizienz (ECC<30) Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 14

15 Danaparoid Heparinfreies Heparinoid, daher Indikation bei Patienten mit HIT Bei <10% Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern Einziges zugelassenes Medikament derzeit Orgaran Dosierung: <90kg KG 2-3x750IE/die Preis für 750IE: ca. 29 Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 15

16 Vitamin K-Antagonisten Einsatz bei Patienten mit mittlerem und hohen Thromboserisiko möglich Mögliche Substanzen sind Phenprocoumon und Warfarin Aufgrund der engmaschigen Laborkontrollen und der erhöhten Blutungsgefahr kaum Einsatz in Europa, selten zur Langzeitprophylaxe Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 16

17 Vergleich der Methoden Risikoreduktion (%) Placebo UFH NMH ATS Modifiziert nach Haas, Chirurg 1998 Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 17

18 Umfang der Prophylaxe Bei Patienten mit geringem Thromboserisiko sind physikalische Maßnahmen meistens ausreichend Bei mittlerem und hohem Risiko sollte eine Kombination aus physikalischen und medikamentösen Maßnahmen durchgeführt werden Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 18

19 Dauer der Prophylaxe Beginn möglichst früh nach bzw. bereits am Vorabend vor geplanter Immobilität Es sind keine einheitlichen Richtlinien zur Dauer der Prophylaxe vorhanden Sie sollte auf jeden Fall während der Zeit der Immobilität durchgeführt werden Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 19

20 Zusammenfassung I Bei jedem Patienten nach Trauma, vor geplanter Operation und bei Immobilität an Thromboseprophylaxe denken Initial sollte die Einteilung in eine Risikoklasse (z.b. anhand von Scores) erfolgen Physikalische Maßnahmen, insbesondere die Frühmobilisierung, sind der Grundpfeiler der Prophylaxe Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 20

21 Zusammenfassung II Medikament der Wahl ist aufgrund der guten Verträglichkeit und der einmaligen Gabe am Tag hier im Haus Enoxaparin (Clexane ) Die Dauer der Prophylaxe richtet sich nach der Gesamtsituation, sollte aber möglichst früh begonnen werden und zumindest während der Phase der Immobilität gegeben werden Thromboseprophylaxe: Was ist gesichert? 21

22 Erkrankungen der Venen Varizen oberflächliche Thrombophlebitis tiefe Venenthrombose 22

23 Varizen ( = Krampfadern) erweiterte, oberflächliche Venen geschlängelt verlaufend Ursache meist Gewebeschwäche häufig familiäre Belastung führen zu Schwere- u. Spannungsgefühl Risikofaktor für oberfl. Thrombophlebitis 23

24 Varizen - Therapie oft keine Therapie notwendig (meist nur ein kosmetisches Problem) Sklerosierung Stripping (Vena saphena magna) 24

25 oberflächliche Thrombophlebitis Entzündung der Gefäßinnenhaut (Endothel) einer oberflächlichen Vene Ursachen: -abakterielle Thrombophlebitis: bei vorbe-stehenden Varizen durch Bettruhe, mangelnde Bewegung oder Verletzung bilden sich Thrombosen -> Entzündung - bakterielle Thrombophlebitis: Venflon! 25

26 oberflächliche Thrombophlebitis Symptome: typ. Entzündungszeichen: - Rubor (Rötung) - Calor (Überwärmung) - Dolor (Schmerz) - Tumor (Schwellung) -eventuell Fieber (bei bakterieller Form) - Gefahr: Ausdehnung auf tiefe Venen Diagnostik: klinisch 26

27 oberflächliche Thrombophlebitis Therapie: - Heparinsalbe - Kompressionsverband - viel Bewegung!! - nachts Bein hochlagern - bei Bettlägrigkeit low-dose-heparin - im Akutstadium ev. Stichinzision und Auspressen 27

28 tiefe Venenthrombose (= Phlebothrombose) lokale Blutgerinnung in einer tiefen Vene in 90% der Fälle im Einflussgebiet der Vena cava inferior: - 60% in den Beckenvenen - 30% in den Beinvenen 28

29 tiefe Venenthrombose - Ursachen hauptsächlich drei Faktoren, die sogenannte VIRCHOW - Trias: -1) Schädigung der Gefäßinnenhaut - 2) veränderte (meist verlangsamte) Blutströmung (z.b. Varizen, Bettlägrigkeit, eingeschränkte Beweglichkeit -Gips!) - 3) veränderte Blutzusammensetzung (Thrombozytose, Exsiccose, Pille ) 29

30 tiefe Venenthrombose - Symptome Schwere- und Spannungsgefühl ziehende Schmerzen Waden- u. Fußsohlenschmerz bei Druck Schwellung (Seitendifferenz!) livide Verfärbung der Haut evtl. subfebrile Temperatur und Tachykardie 30

31 tiefe Venenthrombose Bei Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose muss der Patient bis zur Diagnose Bettruhe einhalten!!!!! Gefahr einer lebensbedrohlichen Lungenembolie (durch Lösen von Thrombusteilen und Verlegung von Lungengefäßen) 31

32 tiefe Venenthrombose - Diagnostik Farb-Dopplersonographie: - Darstellung von Blutströmungen Phlebographie: - Kontrastmittelröntgen mit Darstellung der venösen Gefäße ev.laboruntersuchungen: - D-Dimer - Antithrombin III, Protein C und S 32

33 tiefe Venenthrombose - Therapie Hochlagerung der Extremität Kompressionsverband Antikoagulation (Heparin, danach Marcoumar - Kontraindikationen!) operative Thrombektomie (Bettruhe für eine Woche) (Lysetherapie) 33

34 tiefe Venenthrombose - Komplikationen Pulmonalembolie bei ca. 1/3 der Patienten postthrombotisches Syndrom bei ca % der Patienten: - chronisch venöse Insuffizienz - anhaltende Behinderung des Blutstroms - sekundäre Varikositas - Hautveränderungen (Pigmentierung) - Gefahr: Ulcus cruris ( offenes Bein ) 34

35 tiefe Beinvenenthrombose - Prophylaxe Kompressionsstrümpfe Übergewicht reduzieren Rauchen vermeiden östrogenhaltige Medikamente vermeiden Frühmobilisation nach Operationen Prophylaxe mit Heparin und oraler Antikoagulation 35

36 tiefe Venenthrombose - Pflege Bettruhe bis zur Festigung des Thrombus Unterstützung bei der Körperpflege Kontrolle der Kompressionsverbände (Festigkeit, Einschnürungen) 36

37 Erkrankungen der Arterien periphere arterielle Verschlusskrankheit akuter Verschluss einer Extremitätenarterie Aneurysma (Vaskulitiden) 37

38 periphere arterielle Verschlusskrankheit (= pavk) betrifft meist die Arterien der unteren Extremitäten in über 95% der Fälle arteriosklerotisch bedingt Männer häufiger betroffen als Frauen 38

39 pavk - Ursachen (siehe KHK) Nikotinabusus Hyperlipidämie Hypertonie Diabetes mellitus Bewegungsmangel 39

40 pavk - Symptome abhängig von der Lokalisation der Stenose treten distal der Stenose auf: - Beckentyp (30%): Schmerzen in Hüfte und Oberschenkel - Oberschenkeltyp (50%): Schmerzen in der Wade - Unterschenkeltyp (20%): Schmerzen in der Fußsohle 40

41 pavk - Stadien nach FONTAINE Stadium I: Beschwerdefreiheit Stadium II: Schmerzen bei Belastung Stadium IIa: Gehstrecke > 200m Stadium IIb: Gehstrecke < 200m Stadium III: Ruheschmerz (v.a. nachts) Stadium IV: Gangrän (Nekrose): bereits abgestorbene Gewebeteile 41

42 pavk - Stadien nach FONTAINE Stadium II: Patienten müssen schmerzbedingt öfters stehenbleiben bis sich die Durchblutung wieder verbessert - Claudicatio intermittens* -, oft benützen die Patienten die Pause zu einem Blick in ein Schaufenster, daher wird diese Erkrankung auch Schaufenster-Krankheit genannt. *vorübergehendes Hinken 42

43 pavk - Diagnostik - 1 allgemein: - Puls schwach oder nicht tastbar -Strömungsgeräusch über Stenose - Blutdruck in den Beinen niedrig - trophische Störungen (Zyanose, Marmorierung, gestörtes Haar- od. Nagelwachstum, ev. Ulcus) 43

44 pavk - Diagnostik - 2 Anamnese!! klinische Untersuchung peripherer Gefäßdoppler (Ultraschall) ev. Duplex (Farb-Doppler) Magnetresonanz-Angiographie!!!!! konventionelle Angio (Kontrastmittel) digitale Subtraktionsangiographie (DSA) (Lagerungsprobe nach RATSCHOW) 44

45 pavk - Diagnostik - 3 Arteriosklerose ist selten isoliert in den Beinarterien lokalisiert, daher gleichzeitig Abklärung im Hinblick auf: - eine koronare Herzerkrankung - eine zerebrale Durchblutungsstörung 45

46 pavk - Therapie - 1 Reduktion (Beseitigung) der Risikofaktoren: Nikotin, Blutzucker, Blutdruck, Blutfette konservativ: - Gehtrainig (Ausbildung von Kollateralen) - Medikamente: blutverdünnende Infusionen (z.b. Prostavasin ) 46

47 pavk - Therapie - 2 chirurgisch: - perkutane transluminale Angioplastie (PTA) - lokale Lyse - Thrombendarteriektomie (TEA) - Bypass-Operation (Vene od. Kunststoff) - Amputation 47

48 akuter Verschluss einer Extremitätenarterie plötzliche Unterbrechung der Blutzufuhr meistens die Beine betroffen (Arme lediglich zu 15%) gefäßchirurgischer Notfall 48

49 akuter Gefäßverschluss - Ursachen in > 70% der Fälle eine Embolie Embolus meist aus dem linken Herzen (Vorhofflimmern) gelegentlich Thrombus aus Aneurysma seltener eine Thrombose bei arteriosklerotisch vorgeschädigtem Gefäß 49

50 akuter Gefäßverschluss - Symptome 6 P aus dem Englischen: Pain: Schmerz (akut und heftig) Paleness: Blässe Paraesthesia: Gefühlsstörung Pulselessness: fehlender Puls Paralysis: Bewegungsstörung Prostration: Schock 50

51 akuter Gefäßverschluss - Diagnose Anamnese Klinik ev. (Farb-) Doppler-Sonographie ev. Angiographie bei thrombotischem Verschluss eventuell langsame Entwicklung der Symptomatik 51

52 akuter Gefäßverschluss - Therapie - Akutmaßnahmen Schmerzmittelgabe Volumengabe (wegen Schockgefahr) betroffene Extremität in Watte wickeln und tief lagern (Heparingabe i.v.) Chirurgen verständigen Nahrungskarenz (wegen möglicher OP) 52

53 akuter Gefäßverschluss - Therapie - Rekanalisation Embolektomie (FOGARTY-Ballonkatheter) lokale Lysetherapie Thrombendarteriektomie Bypass-Operation Behandlung der Ursache, ev. Marcoumar 53

54 akuter Gefäßverschluss - Komplikationen Bei kompletter Ischämie (Tourniquet od. Stauschlauchsyndrom): nach 6-12 Std. Muskelzerfall -> metabolische Azidose und Hyperkaliämie und damit Gefahr eines Nierenversagens bei anhaltender Ischämie: Verlust der Extremität 54

55 akuter Gefäßverschluss keine Antithrombosestrümpfe Bein nicht hochlagern keine lokale Wärme oder Kälte keine i.m. Injektion (falls Lysetherapie) 55

56 Aneurysma Aussackung der Arterienwand angeboren oder erworben (Infektionen, Arteriosklerose, Gefäßverletzungen) Bauchaortenaneurysma: meist arteriosklerotisch zerebrales Aneurysma: meist angeboren 56

57 Aneurysma - Symptome u. Komplikationen meist asymptomatisch Manifestation erst beim Auftreten von Komplikationen: Ruptur: Bauchaorta -> akutes Abdomen - akute Lebensgefahr - hohe Mortalität Cerbral -> Subarachnoidalblutung - akuter, heftiger Kopfschmerz - Bewußtseinstrübung - Lebensgefahr 57

58 Aneurysma - Symptome und Komplikationen Größenzunahme: Verdrängung benachbarter Organe - ev. Schmerzen Thrombose: Verlangsamung des Blutflusses - Thrombenbildung - Gefahr einer Embolie 58

59 Aneurysma - Diagnostik und Therapie Bauchaortenaneurysma: - US, CT, Farbdoppler, Angio - Operation (Prothese) - bei Ruptur hohes Risiko!! zerebrales Aneurysma: - CT, ev. Lumbalpunktion (Blut), Angio - Operation (akut od. im Intervall) 59

60 Vaskulitiden Entzündungen der Blutgefäße meist durch Autoimmunprozesse verursacht große Vielfalt verschiedenste Symptome 60

61 Vaskulitiden Panarteriitis nodosa: generalisierte Entzündung von Arterien Hypersensitivitätsvaskulitis: meist allerg. Reaktion (Purpura SCHÖNLEIN HENNOCH bei Kindern) WEGENER-Granulomatose: nekrotisierende Entzündung von Atemwegen und Niere mit Vaskulitis 61

62 Vaskulitiden Riesenzellarteriitis: - Polymyalgia rheumatica - Arteriitis temporalis HORTON: Kopfschmerzen, Fieber, Sehstörungen, Verdickung der Arterie Therapie: Kortikosteroide 62

63 Arterien und Venen - Übungsfragen Wie wird eine oberflächliche Thrombophlebitis behandelt? Komplikationen einer TBVT? Symptome bei akutem Verschluss einer Extremitätenarterie? Wo sind Aneurysmen am häufigsten lokalisiert? (Was ist eine Polymyalgia rheumatica?) 63

64 Kolloidosmotischer Druck (KOD) 64

65 Definitionen Hydrostatischer Druck = Restblutdruck in den Kapillaren Druck am Kapillaranfang = ca. 30mmHg Druck am Kapillarende = ca. 10mmHg Damit ist der hydrostatische Druck höher als der im Interstitium (Zellzwischenräume) Wasser wird vom Gefäß in den Zellzwischenraum gepreßt! 65

66 Osmolarität = Konzentration osmotisch wirksamer Teilchen in einem Liter Flüssigkeit Osmolalität = Konzentration osmotisch wirksamer Teilchen in einem KILO Flüssigkeit Was zum Teufel sind osmotisch wirksame Teilchen? Kleinteile wie Natrium, Kalium, Glucose, Chlor etc. 66

67 Kolloidosmotischer Druck = osmotischer Druck, welcher durch die großen Teile (Eiweiße) hervorgerufen wird! Diffusion = Durchschwimmen unterschiedlicher Teile durch die Endothelwand/Zellwand/etc. 67

68 Was passiert da jetzt? Eigentlich besteht zwischen den Kapillaren und den Zellräumen ein empfindliches Gleichgewicht, bei dem ständig Wasser in die Zelle hinein und heraus transportiert wird. 68

69 Was passiert wenn Der Blutdruck (und somit der hydrostatische Druck) zu hoch ist? Es wird zu viel Wasser aus dem Gefäß in das Interstitium gepreßt Ödeme 2. Der KOD sinkt? (Eiweißmangel, Nierenschaden...) Wasser wird aus dem Gefäß in das Interstitium gepreßt Ödeme 69

70 Was ist das? Hungerödem = Eiweißmangelödem 70

71 Und nun??? 71

72 Maßnahmen bei Ödemen Beine hoch lagern (IMMER den ganzen Unterschenkel!!) Kompressionsstrümpfe Was passiert wenn man permanent mit Ödemen lebt? 72

73 Vorbeugung? Laufen, laufen, laufen Faustregel: L & L (liegen und laufen) = GUT S & S (stehen und sitzen) = schlecht 73

74 Noch etwas zu den Kapillaren 74

75 Was man mit Kapillarblut so machen kann 1. Blutzucker messen 2. Astrup machen Astrup = Methode aus dem Kapillarblut den PH des Blutes und die Verteilung der Gase im Blut zu bestimmen 75

76 Begriffe rund ums Herz 76

77 Der typische Befund Cor, o.p.b, HT rein, rhythm., Ø H-Geräusche Übersetzt heißt das folgendes: Herz ohne pathologischen Befund, Herztöne rein, rhythmisch, Keine Herzgeräusche (durch kaputte Klappen, Löcher...) 77

78 Wie kann ein Herz schlagen? Zu schnell = tachykard Zu langsam = bradykard regelmäßig = rhythmisch Nicht regelmäßig = arrhytmisch Mit zu wenig Leistung = insuffizient (Herzinsuffizienz) 78

79 Das war s, was ich Ihnen sagen wollte... Auf Wiedersehen! 79