Datenblatt: Gesundheitsversorgung in Lateinamerika 1

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1 Datenblatt: Gesundheitsversorgung in Lateinamerika 1 1 Die Informationen stammen weitgehend aus dem GIGA Focus, German Institute of Global and Area Studies, Institut für Lateinamerika-Studien, Wolfgang Hein, Gesundheit für alle? Gesundheitsversorgung in Lateinamerika, Nr. 10, 2013.

2 In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts verzeichneten viele Länder in Lateinamerika ein wirtschaftliches und gesamtgesellschaftliches Wachstum. Dieses Wachstum vergrößerte die soziale Ungleichheit. Die Gesundheitssysteme in den Ländern Lateinamerikas wurden zum Teil modernisiert, doch Zugang zum Gesundheitssystem hatten nur die privat Versicherten oder Lohnarbeiter. Die Armen waren vom Gesundheitswesen weitgehend ausgeschlossen organisierten die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) in Alma Ata eine Konferenz, in der Gesundheit für alle bis zum Jahr 2010 als Zielsetzung genannt wurde. Grundlage für diese Forderung sollte eine Basisgesundheits- Versorgung sein. Doch schnell erwies sich, dass diese Basisgesundheits-Versorgung in vielen Ländern Lateinamerikas nicht finanzierbar war. Aus diesem Grund fokussierten sich die Regierungen vorwiegend auf die Bekämpfung schwerer Erkrankungen wie Malaria oder Tuberkulose. Durch die zahlreichen wirtschaftlichen, politischen und gesellschaftlichen Herausforderungen in Lateinamerika wurde die Gesundheitspolitik in den 70er und 80er Jahr des vergangenen Jahrhunderts in den Hintergrund gedrängt. Die staatlichen Finanzierungssysteme wurden immer mehr durch privatwirtschaftliche Elemente ergänzt Armut wurde noch mehr zu einem Ausschlusskriterium aus der Gesundheitsversorgung. In den 90er Jahren wurde die Kritik an der Gesundheitspolitik in den Ländern Lateinamerikas immer lauter. Vor allem internationale Finanzorganisationen wie die Weltbank erkannten, dass die internationale Stabilität durch die politischen Auseinandersetzungen in Entwicklungsländern gefährdet ist. Die Bekämpfung von Armut und dadurch auch die internationale Gesundheitspolitik - wurde nun zu einer wichtigen Aufgabe. Die Formulierung der Millenniumsziele war ein Ausdruck dieses Wandels, denn nun galt Gesundheit als Voraussetzung dafür, Wohlstand schaffen zu können. Dementsprechend sind drei der acht Millenniumsziele gesundheitsbezogene Ziele. Im Zentrum stehen die Senkung der Kindersterblichkeit, die Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Müttern und der Kampf gegen HIV/AIDS, Malaria und andere schwere Krankheiten. Durch die Demokratisierung vieler Länder Lateinamerikas und den Linksruck zahlreicher Regierungen rückten Reformen in der Sozial- und Gesundheitspolitik wieder mehr in den Fokus. Gesundheit für alle Bürgerinnen und Bürger wurde zu einem politischen Ziel.

3 Die Gesundheitssysteme in neun Ländern in Lateinamerika Kostenverteilung für Gesundheit in Lateinamerika 2 : Gefragt, wer die Kosten für das Krankenhaus im Falle eines Unfalls oder eine Erkrankung tragen müsste, antworteten die Befragten in den nachfolgenden Ländern (prozentual): Land Eigenleistung Regierung und Sozialversicherungssystem Private Versicherung Insgesamt % Bolivien 80,7 13,3 6,0 100 Dominikanische Republik 62,2 21,6 15,8 100 El Salvador 65,9 32,8 1,3 100 Guatemala 69,9 28,9 1,2 100 Haiti Honduras 76,5 21,4 2,1 100 Mexiko 45,9 48,3 5,8 100 Nicaragua 66,0 32,0 2,0 100 Peru 73,9 21,6 4,6 100 (Savedoff 2009, S. 15: Berechnung auf der Grundlage der Gallup World Poll 2007) Haiti war in der Liste nicht enthalten. In vielen Ländern Lateinamerika müssen Patienten einen hohen Anteil an Eigenleistung erbringen, während die staatlichen Gesundheitsleistungen sich auf einem niedrigen Niveau bewegen. Für die Armen immerhin mehr als 40 Prozent der Bevölkerung ist Gesundheit damit nicht finanzierbar. Gesundheitsversorgung in Bolivien Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) (übersetzt: die Gesundheit der Familie, der Gemeinde und der Kulturen) wird seit 2008 in der bolivianischen Verfassung garantiert. Buen vivir ein gutes Leben ist das zentrale Prinzip. Es entstammt der Weltanschauung der indigenen Völker des Andenraums. Das gesundheitspolitische Ziel ist die ganzheitliche Versorgung der Bevölkerung von der Prävention über die Therapie bis hin zur Rehabilitation. Eine enge Kooperation der im Gesundheitsbereich tätigen Personen soll dabei zu guten Erfolgen führen. Die Umsetzung von SAFCI hat allerdings erst begonnen. Die Rolle der Akteure muss 2 William D. Savedoff (2009), A Moving Target: Universal Access to Healthcare Services in Latin America and the Caribbean, Research Department Working Paper 667, Page 15, Washington, D.C.: Inter-American Development Bank. Auszüge zitiert von GIGA Focus, Wolfgang Hein, Gesundheit für alle? Gesundheitsversorgung in Lateinamerika, Nr. 10, S. 5, 2013.

4 genau definiert und eine Teilhabe auf individueller und kollektiver Ebene geschaffen werden. Erst dann können sich nach und nach Erfolge einstellen. Laut der Ernährungsorganisation der Vereinten Nationen (FAO) hat Bolivien im Zeitraum zwischen 2005 bis 2011 die relative Armut von 60 auf 45 Prozent senken können. Im selben Zeitraum sank die extreme Armut von 38,2 auf 20,9 Prozent. Die medizinische Versorgungslange der Bevölkerung weist jedoch ein Stadt-Land-Gefälle auf. Auf dem Land ist die Gesundheits- Versorgung schlechter als in den Städten. Nach Haiti hat Bolivien den schlechtesten Gesundheits-Indikator in Lateinamerika und der Karibik. Die Müttersterblichkeit liegt bei 200 Frauen pro Lebendgeburten 3, die Kindersterblichkeit liegt bei Kindern unter fünf Jahren bei 41 pro Lebendgeburten 4 und die Neugeborenensterblichkeit liegt bei 18 pro Lebendgeburten. Gesundheitsversorgung in der Dominikanischen Republik Das staatliche Gesundheitssystem erreicht nur knapp die Hälfte der Bevölkerung. Im Gesundheitsbereich gibt es ein starkes Stadt-Land-Gefälle: In den ländlichen Regionen fehlen Krankenstationen, Personal und Hebammen. Unterernährung und mangelnder Zugang zu sauberem (Trink-)Wasser führen bei Kleinkindern häufig zu vermeidbaren Krankheiten wie Diarrhöe, Lungenentzündung, Ruhr oder Malaria, an denen sie sie im schlimmsten Fall sterben. Laut dem Nationalen Rat der Dominikanischen Republik für HIV und AIDS (Februar 2015) sind im Durchschnitt 0,8 Prozent der Bevölkerung mit dem HI-Virus infiziert. Die medizinische Grundversorgung in den Städten ist ausreichend. Die staatlichen Krankenhäuser heißen Hospital, die privaten Clinica. Während eine Behandlung im Hospital relativ günstig ist, ist die medizinische Versorgung in einer Clinica deutlich teurer und für die Mehrheit der Bevölkerung in der Dominikanischen Republik nicht bezahlbar. Doch für viele Dominikaner gilt trotzdem: Eine Gesundheitsversorgung ist schwierig, denn mehr als 40 Prozent der Menschen leben in Armut, rund 10 Prozent sogar in extremer Armut. Wo das Geld fürs tägliche Überleben fehlt, ist für Gesundheit noch der kleinste Beitrag eine gewaltige Herausforderung. 3 WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, United Nations Population Division. Trends in Maternal Mortality: 1990 to Geneva: World Health Organization; UNICEF, WHO, World Bank, United Nations Population Division. Levels and Trends in Child Mortality: Report New York: UNICEF; 2013.

5 Die Müttersterblichkeit in der Dominikanischen Republik konnte im Zeitraum von 1990 bis 2013 von 240 Todesfällen pro Frauen auf 100 gesenkt werden. Damit hat das Land zwar einen Erfolg im Kampf gegen die Müttersterblichkeit zu verzeichnen, ist aber vom Millenniumsziel Senkung um drei Viertel noch etwas entfernt. Auch die Kindersterblichkeit von unter Fünfjährigen konnte von 60 auf 28 Todesfälle pro Lebendgeburten gesenkt werden. Im Kampf gegen HIV/AIDS konnten große Fortschritte erzielt werden: Lag 1990 die Sterberate pro Menschen noch bei 40,5, wurde sie bis 2012 auf 14,6 Todesfälle reduziert. 5 Gesundheitsversorgung in El Salvador Die staatlichen Ausgaben für den Gesundheitssektor betragen in El Salvador 3,7 Prozent des Bruttoinlandproduktes. Sie zählen damit zu den niedrigsten in ganz Zentralamerika. Ende der 90er Jahre versuchte die rechtsgerichtete ARENA (Alianza Republicana Nacionalista) das Gesundheitssystem zu privatisieren. Das führte zu heftigen Protesten in der Bevölkerung. Die Streikbewegung führte zur Verabschiedung eines Gesetzes, das eine Privatisierung staatlicher Gesundheitsleistungen strikt verbietet. Dennoch gibt es weiterhin große Defizite im salvadorianischen Gesundheitswesen. In den letzten Jahren kämpfen die Gewerkschaften der Arbeiter/innen und Angestellten sowie die Ärzte um das Recht für Gesundheit. Unter der Amtszeit von Gesundheitsministerin Maria Isabel Rodrigues wurden die so genannten freiwilligen Beiträge abgeschafft Gelder, die ein Patient für die Untersuchung und Behandlung bezahlen musste, obwohl sie eigentlich kostenlos gewesen wären. Dadurch erhielten auch ärmere Familien Zugang zur Gesundheitsversorgung. Die Müttersterblichkeit in El Salvador wurde im Zeitraum von 1990 bis 2013 von 110 Todesfällen pro Frauen auf 69 gesenkt werden. Das ist noch nicht einmal eine Halbierung. Das CIA World Factbook gibt die Kindersterblichkeit (Kinder und fünf Jahren) mit 20 Todesfällen pro Lebendgeborenen in 2012 an. Laut UNAID (Stand 2013) leben in El Salvador Menschen mit HIV/AIDS, rund 600 Menschen sterben jährlich an dieser Erkrankung. Gesundheitsversorgung in Guatemala In Guatemala ist der allgemeine Zugang zum Gesundheitssystem verfassungsrechtlich verankert. Allerdings sieht die Realität oft anders aus: Ein funktionierendes Gesundheitssystem gibt es nicht, weil die finanziellen Ressourcen im Gesundheitsministerium fehlen und im Gesundheitswesen zahlreiche Akteure wie die Krankenhäuser, Sozialversicherungen, Gesundheitsdienste oder private Gesundheitsanbieter nicht miteinander kooperieren. 5 WHO, Dominican Republic: WHO statistical profile, Januar 2015.

6 Insbesondere auf dem Land bleibt die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung schlecht ausgebildeten und oftmals auf freiwilliger Basis arbeitenden Gesundheitsassistenten überlassen, die schwangeren Frauen, Kranken und Bedürftigen beistehen. Aus der Gesundheitsversorgung weitgehend ausgeschlossen sind vor allem indigene Bevölkerungsgruppen, die oftmals zur ärmeren Bevölkerung zählen. In Guatemala sank im Zeitraum zwischen von 1990 bis 2013 die Müttersterblichkeit von 270 Todesfällen pro Frauen auf 140 in Die Zahl der Todesfälle konnte damit noch nicht einmal halbiert werden. Auch die Sterblichkeitsrate von Kindern konnte von 1990 (81 Todesfälle) auf 2012 (31 Todesfälle) mehr als halbiert werden. 6 Laut UNAID leben in Guatemala Menschen mit HIV/AIDS (2013). Gesundheitsversorgung in Honduras Das staatliche Gesundheitssystem wird in Honduras durch die Secretaría de Salud (Gesundheitsministerium) verwaltet. Das Ministerium hat 28 Krankenhäuser und sehr viele lokale Gesundheitszentren. Dennoch gibt es eine regionale Unterversorgung und eine fehlende Koordination der im Gesundheitsmarkt Agierenden. Der Fokus der Versorgung liegt auf der Behandlung von Patienten und nur wenig auf der Vorsorge. Große Teile der Bevölkerung, insbesondere in ländlichen Gebieten oder ethnische Minderheiten, haben kaum Zugang zur Gesundheitsversorgung. Das Honduranische Institut für Sozialversicherung (IHSS) verfügt über weitaus weniger Einrichtungen als das Gesundheitsministerium. Diese Einrichtungen stehen aber nur krankenversicherten Honduranern offen. Neben den staatlichen Einrichtungen gibt es noch private Gesundheitsanbieter, die in Krankenhäusern und ärztlichen Praxen medizinische Versorgung anbieten. Diese Gesundheitsleistung können sich aber nur gut zahlende Kunden und damit nur die Minderheit der Honduraner leisten. Zwischen 1990 und 2013 konnte in Honduras die Müttersterblichkeit von 290 auf 120 pro Frauen gesenkt werden. Die Kindersterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren sank von 1990 (59 Todesfälle/1.000 Lebendgeburten) auf 22 in Rund Honduraner/innen leben mit HIV/AIDS. 6 WHO, Guatemala: WHO statistical profile, Januar WHO, Honduras: WHO statistical profile, Januar 2015.

7 Gesundheitsversorgung in Mexiko In Mexiko gibt es die Seguro Popular, die Volksversicherung. Sie wurde 2003 im Rahmen der Gesundheitsreform eingeführt und deckt die Versorgung von rund 52 Millionen Mexikanern ab, die keinen Zugang zum allgemeinen System der Sozialversicherung haben. Das Mexikanische Institut für soziale Sicherheit und das Institut für soziale Sicherheit und Sozialleistungen bilden die beiden staatlichen Säulen der Sozialversicherung. Die Dienstleistungen dieser beiden Institutionen stehen der gesamten Bevölkerung offen, eine Versicherungspflicht gibt es aber bislang nicht. Insbesondere auf dem Land und in den ärmeren Bundesstaaten gibt es aufgrund von Ärztemangel und Armut eine Unterversorgung der Bevölkerung. Die Gesundheitsversorgung deckt im Wesentlichen die medizinische Behandlung von Patienten ab. Auf die Prävention, beispielsweise richtige Ernährung, um Fettleibigkeit und Diabetes zu vermeiden, wird kaum ein Augenmerk gelegt. Zwischen 1990 und 2013 konnte in Mexiko die Müttersterblichkeit von 88 auf 49 pro Frauen gesenkt werden. 8 Die Kindersterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren sank von 1990 (46,4 Todesfälle/1.000 Lebendgeburten) auf 15 in lebten laut UNAID in Mexiko Menschen mit HIV/AIDS, bis 2013 vervierfachte sich die Anzahl fast auf mehr als Gesundheitsversorgung in Nicaragua Das heutige Gesundheitssystem in Nicaragua hat seinen Ursprung in den 80er Jahren. Unter der sandinistischen Regierung hatten die Themen Bildung und Gesundheit einen großen Stellenwert. Es entwickelte sich ein Gesundheitssystem mit drei Säulen: die Krankenhäuser als zentrale Säulen und dezentralisierte Gesundheitszentren und Gesundheitsposten. Auf diese Weise versuchte die Regierung allen Bürgerinnen und Bürgern Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verschaffen. Als die Konservativen die Regierung übernahmen wurde das Gesundheitssystem zwar beibehalten, aber immer weniger staatliche Mittel wurden dafür aufgewendet. Dadurch mussten viele Gesundheitsposten und zentren schließen die Versorgung der Bevölkerung verschlechtere sich. Private Anbieter drängten auf den Markt Anbieter, die sich die Mehrheit der Bevölkerung nicht leisten konnte. So entstand eine Zweiklassen-Medizin: Wer über Geld verfügt erhält eine Behandlung, alle übrigen haben nur rudimentären oder gar keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung. Während den beiden Regierungsperioden von Präsident Daniel Orteaga 8 WHO, Mexiko: WHO statistical profile, Januar Knoema, Datenatlas, Mexiko.

8 hat sich die Situation im Gesundheitsmarkt nur leicht verbessert. Immerhin sind die staatlichen Ausgaben von 236 Mio. US-Dollar (2008) auf 335 Mio. US-Dollar (2013) gestiegen. Die Müttersterblichkeit ist im Zeitraum von 1990 von 170 auf 100 Todesfälle pro Frauen gefallen (2012). Auch hier wurde damit das Millenniumsziel klar verfehlt. Bei der Bekämpfung der Kindersterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren hat Nicaragua große Fortschritte erzielt. Starben 1990 noch 67 von Lebendgeborenen, waren es 2012 nur noch In Nicaragua leben rund Menschen mit HIV/AIDS (UNAID, 2013). Gesundheitsversorgung in Peru In den vergangenen zwei Jahrzehnten haben die Regierungen in Peru große Anstrengungen unternommen, um den Zugang zur Gesundheitsversorgung auszuweiten. Die integrierte Gesundheitsversicherung (Seguro Integral de Salud) hat durch die Abschaffung von Gebühren dazu beigetragen der Bevölkerung gewisse Basisleistungen anbieten zu können. In der Krankenund Sozialversicherung sind aber nur rund 20 Prozent der Bevölkerung erfasst. Es gibt zu wenige staatliche Gesundheitszentren und Krankenhäuser, in denen die Behandlung für arme Menschen kostenlos ist. Der Zustand dieser medizinischen Einrichtungen ist meist schlecht, es fehlt an qualifiziertem Personal, Ausstattung und Medikamenten. Im Vergleich zum städtischen Bereich, ist die medizinische Versorgungslage in ländlichen Gebieten bedeutend schlechter. In Peru ist es in den Jahren zwischen 1990 und 2013 gelungen, die Müttersterblichkeit von 250 Todesfällen pro Frauen auf 89 zu senken. Die Kindersterblichkeit sank im Zeitraum zwischen 1990 und 2012 von 80 auf 17 Todesfälle pro Lebendgeburten. 11 Die Senkung der Mütter- und Kindersterblichkeit ist sicherlich ein Erfolg angebotenen Basisleistungen in der Gesundheitsversorgung. Laut UNAID leben in Peru rund Menschen mit HIV/AIDS. Gesundheitsversorgung in Haiti Die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in Haiti war schon vor dem Erdbeben von 2010 rudimentär, verschlechtere sich aber durch die Naturkatastrophe noch mehr. Durch das Beben wurden viele Krankenhäuser beschädigt. Als Folge ist das staatliche System mit der Bekämpfung von Krankheiten wie Cholera oder AIDS völlig überfordert. In Haiti ist in staatlichen Krankenhäusern die Behandlung eigentlich kostenfrei. Allerdings müssen die Patienten die Kosten für die benötigten Medikamente tragen. Da es keine allgemeine Krankenversicherung gibt, kann die Mehrheit der Bevölkerung die Kosten für Medikamente nicht aufbringen und ist deshalb von der medizinischen Versorgung abgeschnitten. Hinzu kommt, dass die staatlichen Krankenhäuser oft überfüllt sind, so dass eine Behandlung der Patienten erst nach langer Wartezeit oder gar nicht erfolgen kann. Da das Gesundheitswesen in 10 WHO, Nicaragua: WHO statistical profile, Januar WHO, Peru: WHO statistical profile, Januar 2015.

9 Haiti stark zentralisiert ist auf die größeren Städte, insbesondere auf Port-au-Prince ist die Gesundheitsversorgung auf dem Land verheerend. In Haiti ist es in den Jahren zwischen 1990 und 2013 gelungen, die Müttersterblichkeit von 670 Todesfällen pro Frauen auf 380 zu senken. 12 Die Müttersterblichkeit ist damit noch sehr hoch. Die Kindersterblichkeit sank im Zeitraum zwischen 1990 und 2013 von 143 auf 76 Todesfälle pro Lebendgeburten. 13 Damit ist Haiti in beiden Bereichen noch weit von den Millenniumszielen entfernt. In Haiti leben laut UNAID rund Menschen mit HIV/AIDS. 12 WHO, Haiti: WHO statistical profile, Januar UNICEF, WHO, World Bank, United Nations Population Division. Levels and Trends in Child Mortality: Report New York: UNICEF; 2013.