Die Verwirklichung des Patientenwillens am Lebensende

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1 Die Verwirklichung des Patientenwillens am Lebensende Dr. Jan Daub Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Handels- und Gesellschaftsrecht RAe Ernestus Daub & Coll., Rostock

2 Ablauf (1) Grundsätzliches - Patientenwille - Aufklärung und - Einwilligung (2) Patient mit Patientenverfügung (3) Patient ohne Patientenverfügung (4) Besonderheiten bei Kindern und Neugeborenen RA/FA MedR Dr. Jan Daub 2

3 1. Teil Grundsätzliches RA/FA MedR Dr. Jan Daub 3

4 Der Patientenwille Leitmaxime des ärztlichen Handelns ist der Wille des Patienten Aufgabe des Arztes ist es, den Patienten über seine gesundheitliche Situation und mögliche Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten bzw. deren Fehlen aufzuklären Patient entscheidet, ob Maßnahme durchgeführt wird Ohne nach fachgerechter Aufklärung gegebene Einwilligung des Patienten durchgeführte Heilbehandlung ist Körperverletzung Das gilt auch in Bezug auf ärztliche Maßnahmen am Lebensende RA/FA MedR Dr. Jan Daub 4

5 Einwilligung 630d BGB Einwilligung (1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Ist der Patient einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach 1901a Absatz 1 Satz 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt. Weitergehende Anforderungen an die Einwilligung aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. ( ) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 5

6 Aufklärung 630e BGB Aufklärungspflichten (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. ( ) (3) Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat. (4) Ist nach 630d Absatz 1 Satz 2 die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, ist dieser nach Maßgabe der Absätze 1 bis 3 aufzuklären. (5) Im Fall des 630d Absatz 1 Satz 2 sind die wesentlichen Umstände nach Absatz 1 auch dem Patienten entsprechend seinem Verständnis zu erläutern, soweit dieser aufgrund seines Entwicklungsstandes und seiner Verständnismöglichkeiten in der Lage ist, die Erläuterung aufzunehmen, und soweit dies seinem Wohl nicht zuwiderläuft. Absatz 3 gilt entsprechend. RA/FA MedR Dr. Jan Daub 6

7 2. Teil Patient mit Patientenverfügung RA/FA MedR Dr. Jan Daub 7

8 Patientenverfügung I 1901a BGB Patientenverfügung (1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu treffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. ( ) (3) Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten. ( ) (5) Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. RA/FA MedR Dr. Jan Daub 8

9 Patientenverfügung II antizipierte Einwilligung oder Untersagung einer künftigen, nicht unmittelbar bevorstehenden medizinischen Maßnahme durch den Patienten Schriftlichkeitsgebot Einwilligungsfähigkeit des Patienten bei Abfassung Aufklärung nicht notwendig, da zum Zeitpunkt der Errichtung nicht möglich RA/FA MedR Dr. Jan Daub 9

10 Wirkung der Patientenverfügung Verbindlichkeit gegenüber Betreuer/Bevollmächtigtem ( 1901a BGB) und Arzt ( 630d BGB) Bei wirksamer und auf die Situation anwendbarer Patientenverfügung besteht kein Raum für anderweitige Anordnungen durch Betreuer oder eigenmächtige Abweichung durch den Arzt Anwendbarkeit ist Frage der Auslegung RA/FA MedR Dr. Jan Daub 10

11 Feststellung des Patientenwillens 1901b BGB Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens (1) Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach 1901a zu treffende Entscheidung. (2) Bei der Feststellung des Patientenwillens nach 1901a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach 1901a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. RA/FA MedR Dr. Jan Daub 11

12 Änderung d. Patientenverfügung Patientenverfügung kann jederzeit widerrufen oder geändert werden Widerruf kann auch mündlich erklärt werden oder sich konkludent aus den Umständen ergeben Einwilligungsfähigkeit ist Voraussetzung für wirksamen Widerruf RA/FA MedR Dr. Jan Daub 12

13 3. Teil Patient ohne Patientenverfügung RA/FA MedR Dr. Jan Daub 13

14 Fehlen einer Patientenverfügung Gesetzliche Vorgaben in 1901a II BGB und 1904 BGB RA/FA MedR Dr. Jan Daub 14

15 1901a II BGB 1901a BGB Patientenverfügung ( ) (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten. ( ) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 15

16 1904 BGB 1904 BGB Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen (1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. (2) Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. (3) Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht. (4) Eine Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht. (5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für einen Bevollmächtigten. Er kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. RA/FA MedR Dr. Jan Daub 16

17 Fehlen einer Patientenverfügung I Betreuer/Bevollmächtigter muss Patientenwillen ermitteln und auf dessen Grundlage entscheiden ( 1901a II BGB) Es sind alle Informationen, mündliche und schriftliche Äußerungen, ethische/religiöse Wertvorstellungen zu beachten Genehmigung durch das Betreuungsgericht ist erforderlich ( 1904 BGB), wenn nicht Einvernehmen zwischen Betreuer und aktuell behandlndem Arzt, also nur in Konfliktfällen ( 1904 IV BGB) Achtung: Einvernehmen muss über Willen des Patienten, nicht über Sinnhaftigkeit des weiteren Vorgehens bestehen RA/FA MedR Dr. Jan Daub 17

18 Fehlen einer Patientenverfügung II Kontrollverfahren nach 1904 II BGB auf Antrag bei Zweifeln durch Arzt oder Betreuer möglich Entweder Betreuungsgericht stimmt zu/lehnt ab oder erteilt Negativattest (bei Vorliegen der Voraussetzungen 1904 IV BGB) Entscheidung des Betreuungsgerichtes entlastet alle Beteiligten auch strafrechtlich (bei redlichem Verhalten) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 18

19 BGH, Beschl XII ZB 202/13 46-jährige Patientin erleidet Gehirnblutung in Folge appalischen Syndroms Ernährung über Magensonde Ehemann und Tochter beantragen als Betreuer die Genehmigung des Abbruchs der künstlichen Ernährung, hilfsweise die Feststellung, dass die Genehmigung nach 1904 IV BGB nicht erforderlich sei AG lehnt beide Anträge ab, LG weist Beschwerde zurück BGH weist an LG zurück RA/FA MedR Dr. Jan Daub 19

20 BGH, Beschl XII ZB 202/13 a) Der Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme bedarf dann nicht der betreuungsgerichtlichen Genehmigung nach 1904 Abs. 2 BGB, wenn der Betroffene einen entsprechenden eigenen Willen bereits in einer wirksamen Patientenverfu gung ( 1901 a Abs. 1 BGB) niedergelegt hat und diese auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Im U brigen differenziert 1901 a Abs. 2 Satz 1 BGB zwischen den Behandlungswu nschen einerseits und dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen andererseits. b) Das Vorliegen einer Grunderkrankung mit einem "irreversibel to dlichen Verlauf" ist nicht Voraussetzung fu r den zula ssigen Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen. Fu r die Verbindlichkeit des tatsa chlichen oder mutmaßlichen Willens eines aktuell einwilligungsunfa higen Betroffenen kommt es nicht auf die Art und das Stadium der Erkrankung an ( 1901 a Abs. 3 BGB). c) Fu r die Feststellung des behandlungsbezogenen Patientenwillens gelten strenge Beweismaßsta be, die der hohen Bedeutung der betroffenen Rechtsguẗer Rechnung zu tragen haben. Dabei ist nicht danach zu differenzieren, ob der Tod des Betroffenen unmittelbar bevorsteht oder nicht (Abgrenzung zu Senatsbeschluss BGHZ 154, 205 = FamRZ 2003, 748). RA/FA MedR Dr. Jan Daub 20

21 4. Teil Besonderheiten bei Minderjährigen und Neugeborenen RA/FA MedR Dr. Jan Daub 21

22 Minderjährige Patienten I 1901a I 1 BGB: Volljährigkeit als Voraussetzung für Patientenverfügung Keine Möglichkeit der Errichtung der Patientenverfügung durch Sorgeberechtigte (höchstpersönliche Verfügung ) verfassungsrechtliche Probleme (Art. 1 I GG (Menschenwürde); Art. 2 I GG (Handlungsfreiheit); Art. 3 I GG (Gleichheitssatz) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 22

23 Minderjährige Patienten II Für die Einwilligung in ärztliche Heileingriffe genügt ansonsten Einwilligungsfähigkeit (nicht: Volljährigkeit) ( Kann der Minderjährige Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und der Gestattung erkennen ) Auch Minderjährige sind Grundrechtsträger Dagegen: Grundrecht der Eltern auf Personensorge (Art. 6 I GG) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 23

24 Versuch der Lösung Antrag auf Genehmigung der Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen an das Familiengericht (nicht möglich: OLG Brandenburg, Beschl. v UF 45/99 ) Es besteht keine gesetzliche Grundlage für ein solches Antragsverfahren RA/FA MedR Dr. Jan Daub 24

25 Praktisches Vorgehen Eltern entscheiden auf Grundlage des mutmaßlichen Willens des Kindes Dritte können Familiengericht mit dem Ziel der Ersetzung der elterlichen Vorgaben anrufen, wenn Mißbrauch befürchtet wird. Im Verfahren nach 1666 BGB Orientierung auch an schriftlichen oder sonstigen Äußerungen des Kindes unter Beachtung der Einsichtsfähigkeit RA/FA MedR Dr. Jan Daub 25

26 1666 BGB 1666 Gerichtliche Maßnahmen bei Gefährdung des Kindeswohls (1) Wird das körperliche, geistige oder seelische Wohl des Kindes oder sein Vermögen gefährdet und sind die Eltern nicht gewillt oder nicht in der Lage, die Gefahr abzuwenden, so hat das Familiengericht die Maßnahmen zu treffen, die zur Abwendung der Gefahr erforderlich sind. ( ) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 26

27 OLG Hamm, B. v UF 78/07 Kind mit mehr als 30min anhaltenden Sauerstoffmangel nach ärztlichem Eingriff Hypoxischer Hirnschaden/appalischer Zustand mit schwerster Spastik des gesamten Körpers (Tetraspastik) Ernährung durch Magensonde Eltern möchten Kind mit nach Hause nehmen und Ernährung einstellen Kinderchirurgen unterstützen das und sehen keine Indikation für Einsatz Spastikpumpe (Baclofen-Perfusor) Ärzte der Reha-Klinik sind dagegen Eltern halten an Entscheidung fest RA/FA MedR Dr. Jan Daub 27

28 OLG Hamm, B. v UF 78/07 Ärzte der Reha-Klinik, die die Entscheidung der Eltern nicht gutheißen schalten Jugendamt ein Amtsgericht bestellt Verfahrenspfleger und überträgt Recht zur Gesundheitsfürsorge und Aufenthaltsbestimmung auf Jugendamt Eltern reichen Beschwerde ein Oberlandesgericht hilft Beschwerde ab Kind kommt nach Hause BVerfG erläßt einstweilige Anordnung Kind verstirbt zu Hause RA/FA MedR Dr. Jan Daub 28

29 OLG Hamm, B. v UF 78/07 Leitsätze: 1. Die Entscheidung, ob bei einem im Koma liegenden Kind die künstliche Ernährung abgebrochen werden soll, liegt grundsätzlich im alleinigen Verantwortungsbereich der Eltern. 2. Nur im Falle eines Sorgerechtsmissbrauchs gem BGB BGB, das heißt wenn das Zulassen des Sterbens durch die Eltern dem Wohl des Kindes widerspricht, kann insoweit Ergänzungspflegschaft angeordnet werden. RA/FA MedR Dr. Jan Daub 29

30 Neugeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit Problem: Neugeborene haben keinen Willen bzw. konnten diesen jedenfalls nie ausdrücken, der mutmaßliche Wille ist nicht ermittelbar Leitlinien: Palliative Therapie ist bei Einwilligung der aufgeklärten Eltern zulässig auf lebenserhaltende Maßnahmen/intensivmedizinische Therapie darf und muss verzichtet werden wenn keine Indikation oder keine Einwilligung der Eltern (Missbrauchskontrolle: 1666 BGB) RA/FA MedR Dr. Jan Daub 30

31 Zusammenfassung Der Patientenwille entscheidet auch im Hinblick auf das Lebensende Lebenserhaltende Maßnahmen dürfen nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen Dies gilt auch, wenn keine Krankheit mit "irreversibel to dlichen Verlauf" vorliegt Patientenverfügungen sind zu beachten In Zweifelsfällen: Betreuungsgericht RA/FA MedR Dr. Jan Daub 31