Malaria Epidemiologie, Klinik und Verläufe bei Patienten mit importierter Malaria

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1 Aus der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Klinik BG-Krankenanstalten-Bergmannsheil Universitätsklinik der Ruhr- Universität-Bochum Ehemaliger leitender Arzt: Prof. Dr. med. B. May Malaria Epidemiologie, Klinik und Verläufe bei Patienten mit importierter Malaria INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität zu Bochum vorgelegt von Daniela Melzig aus Bochum 2003

2 Dekan: Referent: Prof. Dr. med. Muhr Prof. Dr. med. May Koreferent: Tag der mündlichen Prüfung:

3 meinen Eltern in Dankbarkeit gewidmet

4 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Fragestellung Seite 1 2 Geschichte der Malaria Seite 3 3 Krankengut und Methode Seite Allgemeines Seite Labordiagnostik: Seite Krankengut Seite Grundlagen der Auswertung Seite 12 4 Untersuchungsergebnisse Seite Entwicklung des Auftretens von Malaria in nicht tropenmedizinischen Abteilungen - Häufigkeiten, Prophylaxe, Krankheitsverlauf Seite Laborwerte Seite Allgemeinzustand bei Aufnahme Seite Klinisches Bild Seite Sonographiebefunde Seite Röntgenthorax-Befunde Seite Therapie Seite Fallbeschreibungen Seite 37 5 Diskussion Seite 39 6 Literaturverzeichnis Seite 54 7 Anhang Seite 59

5 1 Einleitung und Fragestellung Tropische Infektionskrankheiten nehmen bei uns an Bedeutung zu. Dies ist einerseits durch häufige Fernreisen von großen Kreisen der Bevölkerung sowie durch Entwicklungshelfer und andere in der dritten Welt arbeitende Personen bedingt, andererseits durch die Zunahme von Gastarbeitern, Asylsuchenden, Studenten und anderer Menschen, die aus tropischen Ländern zu uns kommen (2). Hervorzuheben ist die Malaria. Die weltweite Inzidenz der Malaria liegt bei ca Millionen Patienten und ca. 1,5-2,7 Millionen Todesfällen pro Jahr (6). Die Resistenzentwicklung von Plasmodium falciparum, dem Erreger der besonders gefährlichen, unbehandelt häufig in kurzer Zeit tödlich verlaufenden Malaria tropica, und die oft uncharakteristische Symptomatik werfen Probleme auf. Etwa 1000 in Deutschland diagnostizierte Malariafälle wurden 1998 den Gesundheitsbehörden gemeldet. Davon verstarben mindestens 20 Patienten (5). Von den erkrankten Deutschen infizierten sich 80% auf einer Urlaubsreise. 81% hatten keine oder nur eine unzureichende Chemoprophylaxe eingenommen (7). Malaria ist die wichtigste importierte Tropenkrankheit. Bei den gemeldeten Einschleppungen durch deutsche Reisende stellt die Malaria tropica seit 1984 den Hauptanteil und ist in erster Linie für die Zunahme während der letzten Jahre verantwortlich. Über 60% aller Malariaeinschleppungen und etwa 90% der Malaria tropica Fälle wurden im Tropischen Afrika erworben. Todesfälle traten fast ausschließlich bei der Malaria tropica auf. Seite 1

6 Während die Letalität der importierten Malaria tropica in Deutschland in den 70er Jahren noch fast 10% erreichte, lag sie in den letzten Jahren bei 2-3,5% (8). Ziel dieser Arbeit soll es sein, 31 Malariapatienten die im Zeitraum von 1979 bis 2000 an den Berufgenossenschaftlichen Krankenanstalten Bergmannsheil Bochum wegen Malaria aufgenommen und behandelt wurden, zu analysieren. Es soll die Herkunft und Art der Erreger erfaßt werden. Wie war das Prophylaxeverhalten in diesem Kollektiv? Außerdem sollen die Therapiestrategien verglichen und das Auftreten von Komplikationen erfaßt werden. Welche Konstellationen führten zu einem schweren Verlauf oder zu einem tödlichen Ausgang der Erkrankung? Ausgewählte Laborwerte sollen dargestellt und analysiert werden. Diese und weitere Fragen sollen im Mittelpunkt der Arbeit stehen und geklärt werden. Seite 2

7 2 Geschichte der Malaria Malaria begleitet die Menschheit wahrscheinlich seit deren Entstehung. Malaria fand sich früher dort, wo klimatische und ökologische Bedingungen den Überträgermücken gute Lebensmöglichkeiten boten. Seit etwa vier Jahrtausenden gibt es Aufzeichnungen, welche beredetes Zeugnis geben von den intuitiven und empirischen Maßnahmen zum Schutz gegen Malariafieber. Die Assoziation dieser Fieber mit der dumpfen Luft von Sümpfen gaben der Malaria ihren Namen schon in der Römerzeit. Die Schutzmaßnahmen reichten von der geeigneten Wahl der Wohnstätten weit entfernt von Sumpfgebieten bis zu Räucherzeremonien. Spätestens in der frühen Neuzeit kam in der neuen Welt der Gebrauch von der Rinde des Cinchonabaums als Febrifug hinzu, eines Rohstoffs der auch heute noch ein wichtiges Malariamittel liefert: Chinin. Erst seit der Entdeckung des Malariaerregers Plasmodium falciparum (1880) und der Aufklärung der Überträgerrolle von Moskitos des Genus Anopheles Ende des 19. Jahrhunderts gibt es bewußt gezielte Malariaprophylaxe.(1) Heute ist die Malaria in Westeuropa die häufigste importierte Infekionskrankheit und eine der wichtigsten Ursachen für Fieber. Die Anzahl der klinisch in Erscheinung tretenden Infektionen wird auf bis zu 150 Millionen Fälle pro Jahr geschätzt. Durch Zunahme des Ferntourismus und Reiseverkehrs in tropische Länder steigt die Inzidenz von Jahr zu Jahr. Die Letalitätsraten in Deutschland konnte in den letzten Jahren nicht eindeutig gesenkt werden. (2) Sie liegt nach wie vor bei 2%.(3) Die in Deutschland auftretenden Fälle werden in der Mehrzahl durch Plasmodium falciparum verursacht und werden in Afrika erworben. Durch die steigenden Zahlen sind nicht nur spezialisierte Zentren sondern in zunehmenden Maße auch niedergelassene Ärzte sowie Krankenhäuser der Regelversorgung mit Malariaerkrankungen konfrontiert. Seite 3

8 Ätiologie Von der Vielzahl der Malariaparasiten (Plasmodien) sind 4 Spezies in der Lage, den Menschen zu infizieren: Plasmodium vivax (Malaria tertiana) Plasmodium ovale (Malaria tertiana) Plasmodium falciparum (Malaria tropica) Plasmodium malariae (Malaria quartana) Die Entwicklungszyklen unterteilen sich in eine asexuelle und sexuelle Phase. Die asexuelle Phase findet im Menschen statt. Die Mücke inokuliert Sporozoiten in die Blutbahn. Innerhalb einer halben Stunde siedeln sich diese in der Leberzelle an, wo sie eine Entwicklung zum sogenannten Gewebeschizonten durchlaufen => Exoerythrozytäre oder präerythrozytäre Schizogonie. Die Gewebschizonten teilen sich in eine Vielzahl von Merozoiten, die nach Ruptur der Leberzelle in die Blutbahn freigesetzt werden. Die Merozoiten können ausschließlich die Erythrozyten befallen. Die Inkubationszeiten zwischen Infektion und Auftreten der ersten Symptome variiert je nach Erreger: Plasmodium falciparum: 8-15 Tage Plasmodium vivax: Tage Plasmodium ovale: 9 Tage Plasmodium malariae: Tage Lange Zeit inaktiv in der Leberzelle exoerythrozytäre Schizonten findet man bei einer Infektion mit Plasmodium vivax und Plasmodium ovale. Sie können mit einer Latenzzeit bis zu einem Jahr erneut aktiv werden und in die erythrozytäre Phase eintreten.(hypnozoiten). Dies ist die Ursache für die lange Inkubationszeit und das Auftreten von Rückfällen bei der Malaria tertiana. In Studien wurden Inkubationszeiten von über 700 Tagen (d.h. über 2 Jahre) beobachtet.(2) Die Merozoiten befallen die Erythrozyten indem sie sich an ein Membranprotein binden und in ein Vakuole aufgenommen werden. Anschließend entwickeln sie sich zu Ringformen: den Trophozoiten. Diese Formen dienen zur Diagnostik im Blutausstrich oder Dickem Tropfen. Eine Zuordunug zu den verschiedenen Malariaformen ist nur dem Erfahrenen möglich bzw. teilweise allein durch dieses Verfahren nicht zu erzielen. Seite 4

9 Die Entwicklung der Parasiten setzt sich in unreife Schizonten aus denen wieder viele Merozoiten gebildet werden fort. Durch Ruptur der Erythrozyten werden die Merzoiten erneut freigesetzt und der Zyklus kann sich wiederholen. Diese erythrozytäre Phase ist die Ursache der Fieberschübe in ihren zeitliche Abstände und variiert je nach Parasitenart. Abstand der Fieberschübe: Malaria tertiana => 48 Stunden Malaria quartana => 72 Stunden Malaria tropica => Stunden Der Rhythmus der Fieberschübe stellt sich oft erst nach mehren Tagen ein. Zu Beginn der Erkrankung sind unregelmäßige, septische Fieberschübe nicht untypisch. Doppelinfektionen mit Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax oder ovale (Malaria duplicata) sind möglich und zeigen keinen Fieberrhythmus. Aufgrund dieser verschiedenen Ursachen schließt unregelmäßiges Fieber eine Malariainfektion nicht aus. Einige Merozoiten entwickeln sich zu zwei sexuell verschiedenen Gametozyten. Mikrogameten (männlich) und Makrogameten (weiblich). Diese können bei einem Stich von der weiblichen Anopheles-Mücke aufgenommen werden. Die sexuelle Phase der Entwicklung in der Anopheles-Mücke erfolgt durch Vereinigung der Mikro- und Makrogametozyten und Bildung einer Zygote. Über die Zwischenstufen Ookineten und Oozysten entstehen Sporozoiten.(2) Seite 5

10 Krankheitsbilder Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Die ersten Fieberschübe können mild sein, wie bei einem banalen Virusinfekt. Die Infektion schaukelt sich aber im allgemeinen schnell auf, und bereits der zweite oder dritte Fieberanstieg kann zu einem schweren Krankheitsbild mit zerebraler- oder auch Schocksymptomatik führen. Eine Hyperpyrexie (39 C-42 C) ist vor allem bei Kindern zu beobachten und ist darüber hinaus allgemein ein Hinweis für einen schweren Verlauf. (4) In jedem Stadium können plötzlich und ohne Vorwarnung Bewußtseinsstörungen auftreten. Ein Tourist aus Ostafrika fiel 14 Tage nach seiner Rückkehr während der Arbeit buchstäblich von seinem Bürostuhl und wurde von einem Notarzt in eine neurologische Klinik eingewiesen. Nach mehrtägigem Koma und ergebnisloser Suche war es nur der Aufmerksamkeit einer Laborassistentin, der die zahlreichen Plasmodien im Blutbild auffielen zu verdanken, daß die Diagnose doch noch in vivo gestellt und der inzwischen auch urämische Patient unter Malariatherapie und Intensivpflege gerettet werden konnte. (4) Störungen des Bewußtseins bis zum Koma sind charakteristisch für das Vorliegen einer zerebralen Malaria, der schwersten Komplikation der Malaria tropica. Häufig entwickeln sich zusätzlich neurologische Symptome wie spastische oder schlaffe Lähmungen oder Krämpfe. Selten beobachtet man das Bild einer algiden Malaria. Dies ähnelt einem septischen Schock, weshalb als Ursache auch eine Superinfektion mit gramnegativen Bakterien angenommen wird. Der Patient ist komatös und fühlt sich kalt an. Die Parasitenzahl im Blut ist hoch. Auch das Auftreten einer Anämie gehört zu den Kriterien einer schweren P. falciparuminfektion. Ursache ist zum einem die parasitenbedingte Hämolyse, aber auch andere ätiologische Faktoren z.b. Glucose-6-Phospht-Dehydrogenase Mangel. Ein weiteres Kriterium für eine schwere Infektion ist das Auftreten einer Thrombozytopenie. Eine in den frühen Jahren der Malariaforschung häufig beschriebenes sogenanntes Schwarzwasserfieber (Malariahämoglobinurie) wird heute nur noch selten beobachtet. Seite 6

11 Häufig findet sich eine Splenomegalie, die jedoch meist erst nach einer Woche nachweisbar ist. Eine Milzruptur ist sehr selten. Gastrointestinale Störungen treten oft auf und sind nicht seltene Ursache von Fehldiagnosen. In 10% der Fälle kommt es zu respiratorischen Symptomen die von katarrhalischen Erscheinungen bis zum schwersten Lungenödem reichen können. Die akute Niereninsuffizienz ist eine wichtige und nicht seltene Komplikation der schweren Malaria. Sie ist abhängig von dem Ausmaß des Parasitenbefalls. Entscheidende Kriterien der schweren Infektion sind: - Parasitämie > 5% der Erythrozyten - Zerebrale Malaria (Koma, nicht ansprechbar) - schwere normozytäre Anämie - Niereninsuffizienz - Lungenödem - Hypoglykämie - Kreislaufschock - Spontanblutungen - wiederholte, generalisierte Krämpfe - Azidose - Hämoglobinurie Als weiter Hinweise gelten: - Bewußtseinsstörungen ohne Koma - extreme Schwäche - Hyperparasitämie - Gelbsucht - Hyperpyrexie Malaria tertiana (Plasmodium vivax) Diese Form der Malaria wird auch als benigne bezeichnet, da die klinische Verläufe wesentlich milder sind. Die diagnostische Abgrenzung zur Malaria tropica ist das Hauptproblem. Der Fieberzyklus ist bei der Malaria tertiana gleichmäßiger als bei der Malaria tropica. Hier kann das klassische Wechselfieber beobachtet werden. Nach oft Seite 7

12 vieldeutigen Prodomi entwickelt sich nach wenigen Tagen der typische Dreitagezyklus wobei die Fieberanfälle meistens am nachmittags auftreten. Eine Tertianaanfall dauert typischerweise 8 Stunden und teilt sich in 3 Stadien: 1. Froststadium mit heftigem Schüttelfrost 2. Hitzestadium mit Temperaturen bis 40 Celsius 3. Schweißstadium mit heftigem Schwitzen bei Temperaturabfall Die Parasitämie ist in den meisten Fällen sehr gering. Es treten jedoch sehr häufig Rezidive auf. Sie entstehen durch die im Gewebe persitierenden Hypnozoiten, die nach Monaten oder auch nach Jahren wieder aktiv werden und in Schizontenstadium zur Blutaussaat führen können. Bei Spätrezidiven ist die Rate der Fehldiagnosen besonders hoch. Malaria durch Plasmodium ovale Es ist noch immer nicht geklärt, ob es sich bei Plasmodium ovale um eine eigene Malariaform handelt oder um eine Variante von Plasmodium vivax. Das Krankheitsbild ist identisch mit dem bei Malaria tertiana. Rezidive sind jedoch seltener zu finden. Malaria quartana (Plasmodium malariae) Kurze Zeit nach der ersten Fieberattacke kommt es schon im Verlauf der ersten Woche zu dem typischen 72-Stunden Rhythmus der Fieberanfälle. auch diese Form der Malaria ist relativ benigne. Komplikationen an der Niere findet man hauptsächlich bei Kindern. Die Parasitämie ist auch bei dieser Form gering. Rezidive treten bei der Malaria quartana noch Jahrzehnte später auf. Die lange Persistenz von Plasmodium malariae ist eine wesentliche Ursache für die Transfusions- malaria. Seite 8

13 3 Krankengut und Methode 3.1 Allgemeines Das Material dieser Studie stammt aus der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Berufsgenossenschaftlichen Krankenanstalten Bergmannsheil Bochum, Universitätsklinik. Die Auswertung erfolgt von 1979 bis Die Klinik hat heute ca. 630 Betten. Schwerpunkt ist dabei die Unfallchirurgie. Die allgemeine Innere Abteilung besteht aus ca. 217 Betten. Diese teilen sich auf die Medizinische Kernklinik mit 49 Betten und die Spezialabteilungen Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, Kardiologie und Angiologie, Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen und Gastroenterologie / Hepatologie. Das Haus selbst hat keine tropenmedizinische Abteilung. Die gastroenterologische Abteilung versorgt die tropenmedizinischen Krankheitsbilder. Die Zahl der Malaria-Fälle beträgt ca. 2-5 pro Jahr. Wichtig für die Interpretation der Ergebnisse ist die Tatsache, daß die Leitung der gastroenterologischen Abteilung während des langen Auswertungzeitraums nicht gewechselt hat. Die für die Betreuung der Malaria-Patienten zuständige Fachärztin war ebenfalls für den größten Anteil der Probanden zuständig. Seite 9

14 3.2 Labordiagnostik: Eine einzige und noch dazu einfache Labormethode ist der Schlüssel zur Malariadiagnose: die Anfertigung eines Blutausstriches bzw. eines Dicken Tropfens auf dem Objektträger. Dicker Tropfen: Durchführung: 1. natives Blut aus der Pipette oder auch direkt aus der Fingerbeere oder Ohrläppchen wird in einer Menge von 5-10 µl auf die Mitte eines Objektträgers gebracht und zu einem Kreis mit ca. 10 mm Durchmesser verteilt. Der Tropfen muß ca. 1 Stunde trocknen, was durch einen Fön beschleunigt werden kann. 2. Konzentrierte Giemsa- Lösung und Puffer nach Weise ( 1 Tbl. auf 1l Aqua dest.) werden 1:20 gemischt und durch ein Papier filtriert. Das Präparat wird 20 Minuten gefärbt. 3. Betrachtung unter dem Mikroskop am besten mit Ölimmersion, zuerst bei 400facher, zur besseren Differenzierung dann 1000facher Vergrößerung. Zusätzlich sollte ein Blutausstrich angefertigt werden. Damit ist die schnellste Diagnose möglich. In den meisten klinischen Fällen der Malaria tropica fällt die Parasitämie im Ausstrich sofort auf und die Differenzierung ist leichter als im Dicken Tropfen. Auswertung der Blutpräparate Malaria tropica (P. falciparum): Der klassische Befund und aller Erfahrung nach der weitaus häufigste und regelmäßigste ist der Tropikaring. Er ist wesentlich kleiner als der Erythrozyten und zeigt dich im gut gefärbten Präparat deutlich als Siegelring. Der Parasit liegt meist im Erythrozyten manchmal aber auch wie angeklebt an Rande. Mindestens 200 Gesichtsfelder sollten durchmustert werden. Malaria tertiana (P.vivax): Hier ist die am häufigsten anzutreffende Parasitenform der Trophozoit, der die Erythrozyten völlig einnimmt und zu dessen Malaria tertiana typischen Vergrößerungen führt. Zu berücksichtigen ist, daß gerade in der Anfangsphase die Parasitenzahl sehr gering sein kann. Malaria durch P.ovale: Die ovale Form der parasietierten Erythrozyten und die oft kompaktere Struktur der Trohozoiten erlaubt die Abgrenzung von der Malaria tertiana. Seite 10

15 Malaria quartana (P. malariae): Die besondere Form der Ringe und der Trophozoiten ( Bandformen ) ist diagnostisch entscheidend. Der Parasitenbefall ist meist auch sehr gering. Bestimmung der Parasitenzahl Die Zahl der mit Parasiten befallenen Erythrozyten im Gegensatz zu den nicht befallenen Erythrozyten ist bei der Malaria tropica ein wichtiges prognostisches Kriterium, da ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem Grad der Parasitämie und der schwere der Erkrankung besteht. Im dicken Tropfen ist der Grad der Parasitämie nur grob zu schätzen. Mehr als 10 Parasiten pro Gesichtsfeld bedeuten eine hohe Parasitenzahl. Exakter ist die Messung im Blutausstrich. Hier kann man die befallene Erythrozyten gut auszählen. Eine schwere Falciparuminfektion ist anzunehmen, wenn mehr als 5% der Erythrozyten parasitiert sind. Seite 11

16 3.3 Krankengut Als Grundlage für die Bearbeitung des gestellten Themas standen 31 Patienten zur Verfügung. Das Krankengut rekrutierte sich zu 99% aus dem eigenen Haus, in den meisten Fällen durch eine Aufnahme über die Notfall-Ambulanz. Ein Patient wurde aus einer anderen Klinik überwiesen. 3.4 Grundlagen der Auswertung Bei dem zur Verfügung stehenden Material wurden folgende Punkte bei der Auswertung berücksichtigt: 1. Angaben zur Person 2. Reiseanamnese 3. Klinisches Bild und Dauer der Erkrankung 4. Labordiagnostik 5. Bildgebende Diagnostik : Abdomensonogaphie; Röntgenthorax 6. Therapie 7. Komplikationen 1) Angaben zur Person Bei den Angaben zur Person wurden Name, Vorname, das Geschlecht, der Beruf sowie das Alter der Patienten erfaßt. 2) Reiseanamnese Bei der Reiseanamnese wurde das Reiseland, der Grund der Reise und die Dauer der Reise berücksichtigt. 3) Klinisches Bild und Dauer der Erkrankung Beim klinischen Bild wurden die unterschiedliche Symptome zusammengestellt und ihre Häufigkeiten verglichen. 4) Labordiagnostik Folgende Laborparameter wurden ausgewertet: Gesamtbilirubin, C- reaktives Protein, Hämoglobin, Erythrozytenzahl, Cholinesterase, Glucose, GOT, GPT, Kreatinin, LDH, Thrombozyten. 5) Bildgebende Diagnostik Seite 12

17 Von der bildgebenden Diagnostik fand die Abdomensonographie und die Röntgenthoraxaufnahmen Berücksichtigung. 6) Therapie Bei der Therapie wurden die unterschiedlichen Therapieschemata ausgewertet. 7) Komplikationen Seite 13

18 4 Untersuchungsergebnisse 4.1 Entwicklung des Auftretens von Malaria in nicht tropenmedizinischen Abteilungen - Häufigkeiten, Prophylaxe, Krankheitsverlauf Entsprechend der schon in der Einleitung angedeuteten Entwicklung bei der Häufigkeit des Auftretens von Tropenkrankheiten, hat sich auch bei uns die Anzahl der Malariafälle ständig erhöht. Dies zeigt sich besonders deutlich beim Vergleich der Häufigkeit des Auftretens von Malaria in der ersten und zweiten Hälfte des Auswertungszeitraumes. Sie beträgt für die Jahre 1979 bis 1990 vier Fälle, während in der zweiten Hälfte des Auswertungszeitraumes 27 Fälle auftraten. Von den 31 Patienten hatten 25 eine Malaria tropica, 5 eine Malaria tertiana und ein Patient eine Malaria quartana. Anzahl der Fälle Jahr Abbildung 1: Häufigkeiten der Malariafälle im Auswertungszeitraum Seite 14

19 Anzahl der Fälle Geschlecht Abbildung 2: Geschlechtsverteilung Männlich Weiblich Gesamt Anzahl der Fälle Angola Kongo Kenia Zentralafrika Elfenbeinküste Nigeria Ghana Senegal Mittel-, Südamerika Pakistan Region / Plasmodienart Neuguinea N/A M. tropica M. tertiana M. quartana Abbildung 3: Reiseregion und Plasmodienspezies Seite 15

20 Urlaub Beruflich N/A Abbildung 4: Reisegrund Ja Nein N/A Abbildung 5: Prophylaxeverhalten Seite 16

21 23 der Patienten waren Männer, 8 Frauen. Die meisten Malaria tropica Infektionen wurden in der untersuchten Patientengruppe im nördlichen Afrika, insbesondere in Ghana erworben. Im südlichen Afrika ist Kenia das Land in dem die meisten Infektionen erworben wurden. Die Malaria tertiana Infektionen wurden in Mittel- und Südamerika und auf dem indischen Subkontinent erworben. Ein Patient mit einer Malaria quartana Infektion infizierte sich in Angola. Bei 20 der Patienten war der Reisegrund eine Urlaubsreise, 3 waren beruflich im Ausland tätig. Bei den restlichen Patienten fanden sich in den Unterlagen hierzu keine Angaben. Von den 31 Patienten nahmen 13 eine Propylaxe ein. Ein Patient führte eine Stand- by Medikation mit sich. 16 trafen keine Vorsichtsmaßnahmen im Sinne einer medikamentösen Prophylaxe. Bei einem fanden sich keine Angaben in den Unterlagen. Die mittlere Krankheitsdauer betrug 15,24 Tage, wobei 2 Patienten nicht berücksichtigt wurden. Ein Patient verließ die Klinik gegen ärztlichen Rat bereits nach einem Tag, so daß die Krankheitsdauer nicht mehr beurteilt werden konnte. Die zweite Patientin hatte bereits seit 6 Monaten eine verdächtige Symptomatik. Als Krankheitszeitraum wurde der Tag an dem die ersten Symptome auftraten bis zu dem Entlassungstag gewertet Tage Krankheitsdauer Patientennummer Abbildung 6: Krankheitsdauer Seite 17

22 Die Zeit vom Auftreten der ersten Symptome bis zum 1. Arztbesuch betrug im Durchschnitt 14,15 Tage. Bei 5 Patienten fanden sich in den Unterlagen keine Angaben zu dieser Fragestellung. Ein Patient suchte bereits am gleichen Tag des Arzt auf. Bei einer Patientin vergingen 152 Tage. Tage Tage Patiennummer Abbildung 7: Zeitdauer bis zum 1. Arztbesuch Seite 18

23 4.2 Laborwerte 1. Bilirubin Der Referenzenbereich für das Gesamtbilirubin liegt in unserem Labor bei < 1,2 mg/dl. Von 31 untersuchten Patienten zeigten 19 erhöhte Bilirubinwerte. Der höchste ermittelte Wert betrug 5,9 mg/dl. Der beträgt 2,05 mg/dl. Die beträgt 1,63 mg/dl. Berücksichtigt man bei der Auswertung nur die Patienten mit einer Malaria tropica erhöht sich der auf 2,15 mg/dl. Die beträgt ±1,67 mg/dl. Bilirubin mg/dl Patientennummer Bilirubin Abbildung 8: Maximale Bilirubinkonzentration im Serum bei allen ausgewerteten Patienten Bilirubin mg/dl Patientennummer Bilirubin Abbildung 9: Maximale Bilirubinkonzentration im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 19

24 C - reaktives Protein: Der Referenzbereich in unserem Labor beträgt < 1,0 mg/dl. Von den 31 untersuchten Patienten zeigten 24 erhöhte Werte. Die höchsten Werte lagen zwischen 25 mg/dl und 28 mg/dl. Bei 5 Patienten wurde dieser Laborparameter nicht bestimmt. 2 Patienten lagen mit ihren Werten im Referenzenbereich. Der beträgt 10,53 mg/dl. Die beträgt 7,06 mg/dl. 30 CRP mg/dl CRP Patientennummer Abbildung 10: Maximum der Konzentration des C-reaktiven Proteins im Serum bei allen ausgewerteten Patienten Seite 20

25 Berücksichtigt man bei der Auswertung nur die Patienten mit einer Malaria tropica erhöht sich der auf 10,91 mg/dl. Die beträgt ± 7,27 mg/dl. CRP mg/dl Patientennummer CRP Abbildung 11: Maximum der Konzentration des C-reaktiven Proteins im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 21

26 3. Hämoglobin:. Der Referenzenbereich in unserem Labor beträgt g/dl. 25 der Patienten wiesen eine erniedrigte Hämoglobinkonzentration auf. Die niedrigsten Werte lagen zwischen 7-8 g/dl. 6 Patienten lagen im Referenzbereich. Der beträgt 11,44 g/dl.die beträgt ± 2,34 g/dl. Bei der ausschließlichen Berücksichtigung der Malaria tropica Patienten verändern sich der mit 11,47 g/dl und die mit ± 2,55 g/dl kaum. Hb g/dl Hämoglobin Patientennummer Abbildung 12: Minimale Hämoglobinkonzentration im Blut bei allen ausgewerteten Patienten Hb g/dl Hämoglobin Patientennummer Abbildung 13: Minimale Hämoglobinkonzentration im Blut bei Patienten mit Malaria tropica Seite 22

27 4. Erythrozyten: Der Referenzenbereich für die Erythrozytenzahl in unserem Labor beträgt 4-6 1/pl. 19 Patienten wiesen erniedrigte Werte auf. Sie lagen zwischen 2-3 1/pl. Der beträgt 3,73 1/pl.Dei beträgt 0,90 1/pl. Auch bei den Erythrozyten zeigt sich die Auswertung der Malaria tropica Patienten mit einem von 3,84 1/pl und einer von ± 0,91 1/pl kaum verändert. Ery 1/pl Patientennummer Erythrozyten Abbildung 14: Minimale Erythrozytenkonzentation im Blut bei allen ausgewerteten Patienten Ery 1/pl Patientennummer Erythrozyten Abbildung 15: Minimale Erythrozytenkonzentration im Blut bei Patienten mit Malaria tropica Seite 23

28 5. Cholinesterase Der Referenzenwert liegt in unserem Labor bei 3,0-8,0 KU/l. Bei 7 Patienten fand sich eine verminderte Cholinesteraseaktivität. Bei 5 Patienten wurde dieser Laborwert nicht bestimmt. Der beträgt 3,48 KU/l. Die beträgt 1,23 kul. Berücksichtigt man bei der Auswertung nur die Malaria tropica zeigt sich der mit 3,38 KU/l etwas erniedrigt. Die beträgt ± 1,34 KU/l. CHE KU/l Patientennummer CHE Abbildung 16: Minimale Cholinesteraseaktivität im Serum bei allen ausgewerteten Patienten CHE KU/l Patientennummer CHE Abbildung 17: Minimale Cholinesteraseaktivität bei Patienten mit Malaria tropica Seite 24

29 Glucose: Der Referenzenbereich für die Glucose im Serum liegt in unserem Labor bei mg/dl. 3 Patienten wiesen erhöhte Glucosewerte auf. Der beträgt 151,81 mg/ dl. Die beträgt 85,67 mg/ dl. Berücksichtigt man nur die Patienten die An einer Malaria tropica erkrankt sind erhöht sich der 159,12 mg/dl und die beträgt ± 93,64 mg/dl Glucose mg/dl Patientennummer Glucose Abbildung 18: Maximale Glucosekonzentration im Serum bei allen ausgewerteten Patienten Glucose mg/dl Patientennummer Glucose Abbildung 19: Maximale Glucosekonzentration im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 25

30 Glutamat- Oxalazetat- Transaminase (GOT): Der Referenzenwert in unserem Labor beträgt < 18 U/l. Bei 21 Patienten fanden sich erhöhte Werte. Eine Patientin mit mit einem stark erhöhten Wert von 1570 U/l wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht in diesem Diagramm berücksichtigt. Der beträgt 34,93 U/l. Die beträgt ± 32,21 U/l. Bei der Auswertung der Patienten mit Malaria tropica erhöht sich der auf 35,79 U/l und die beträgt ± 32,83 U/l. GOT U/l Patientennummer GOT Abbildung 20: Maximale Glutamat-Oxalazetat-Transaminase-Konzentration im Serum bei allen ausgewerteten Patienten GOT U/l Patientennummer GOT Abbildung 21: Maximale Glutamat-Oxalazetat-Transaminase-Konzentration im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 26

31 8. Glutamat- Pyruvat- Transaminase (GPT) Der Referenzwert in unserem Labor beträgt < 20 U/l. 20 Patienten wiesen erhöhte Werte auf. Eine Patientin mit einem stark erhöhten Wert von 594 U/l wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht in diesem Diagramm berücksichtigt. Der beträgt 38,00 U/l. Die beträgt ± 31,02 U/l. berücksichtigt man nur die Patienten die an einer Malaria tropica erkrankt sind erhöht sich der auf U/l und die beträgt 33,27 U/l. 125 GPT U/l GPT Patientennummer Abbildung 22: Maximale Glutamat-Pyruvat-Transaminase-Konzentration im Serum bei allen ausgewerteten Patienten 125 GPT U/l GPT Patientennummer Abbildung 23: Maximale Glutamat-Pyruvat-Transaminase-Konzentration im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 27

32 9. Kreatinin: Der Referenzwert in unserem Labor beträgt < 1.4 mg/dl. 8 Patienten wiesen erhöhte Werte auf. 2 Patienten zeigten stark erhöhte Werte mit 5,2 mg/dl bzw. 8,8 mg/dl. Der beträgt 1,65 mg/dl.die beträgt ± 1,53 mg/dl. Bei Patienten mit Malaria tropica erhöht sich der auf 1,80 mg/dl und die beträgt ± 1,67 mg/dl. 10 Kreatinin mg/dl Kreatinin Patientennummer Abbildung 24: Maximale Kreatininkonzentration im Serum bei allen ausgewerteten Patienten Krea mg/dl Kreatinin Patientennummer Abbildung 25: Maximale Kreatininkonzentration im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 28

33 10. Laktat - Dehydrogenase (LDH) Der Referenzbereich in unserem Labor beträgt < 240 U/l. 23 Patienten wiesen erhöhte Werte auf. Bei 2 Patienten wurde dieser Laborwert nicht bestimmt. Der beträgt 481,52 U/l.Die beträgt ± 648,19 U/l. Berücksichtigt man nur die Patienten die an einer Malaria tropica erkrankt sind erhöht sich der auf 528,70 U/l und die beträgt ±719,32 U/l. 4 LDH U/l Tausend LDH Patientennummer Abbildung 26: Maximale Laktat-Dehydrogenase-Konzentration im Serum bei allen ausgewerteten Patienten 4 LDH U/l Tausend LDH Patientennummer Abbildung 27: Maximale Laktat-Dehydrogenase-Konzentration im Serum bei Patienten mit Malaria tropica Seite 29

34 11. Thrombozyten Der Referenzwert in unserem Labor beträgt /nl. 26 Patienten wiesen erniedrigte Werte auf. Die niedrigsten Werte lagen zwischen 11 1/nl und 20 1/nl. Der beträgt 78,77 1/nl. die 63,56 1/nl. Bei den Malaria tropica Patienten sinkt der der Thrombozytenzahl auf 74,84 1/nl und die beträgt ± 66,50 1/nl. Thrombozyten 1 pro nl Patientennummer Thrombozyten Abbildung 28: Minimale Thrombozytenkonzentration im Blut bei allen ausgewerteten Patienten Thrombozyten 1 pro nl Patientennummer Thrombozyten Abbildung 29: Minimale Thrombozytenkonzentration im Blut bei Patienten mit Malaria tropica Seite 30

35 4.3 Allgemeinzustand bei Aufnahme Bei Aufnahme in die Klinik befanden sich 13 Patienten in gutem Allgemeinzustand, 9 waren im mittleren AZ und bei 8 Patienten lag ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand vor AZ gut AZ mittel AZ reduziert 9 Abbildung 30: Allgemeinzustand bei Aufnahme Seite 31

36 4.4 Klinisches Bild Die klinischen Symptome waren sehr vielfältig und unspezifisch. 26 Patienten hatten Fieber, meistens ohne daß ein charakteristischer Fieberzyklus erkennbar war. 13 der Patienten gaben Schüttelfrost an. 6 Patienten litten an Durchfällen und bei 7 kam es zu Erbrechen. Schwindel gaben 3 Patienten an und bei 10 traten Kopfschmerzen auf. Gliederschmerzen wurden von 6, Appetitlosigkeit von 2 und Husten von einem Patienten angegeben. 4 hatten Bauchschmerzen, 2 Thoraxschmerzen und 2 Rückenschmerzen. Zusammenfassend kann man sagen, daß Fieber das häufigste Symptom war. Ebenfalls häufig waren Kopfschmerzen und Schüttelfrost. Tabelle 1: Klinisches Bild Pat.-Nr. Fieber Schüttelfrost Durchfall Übelkeit/Erbrechen Schwindel Kopfschmerzen Gliederschmerzen Appetitlosigkeit Bauchschmerzen Thoraxschmerzen Rückenschmerzen 1 x x 2 x 3 x x x 4 x x 5 x x 6 x x 7 x x x 8 x x x 9 x x 10 x x 11 x x x 12 x x 13 x x x 14 x x 15 x x x 16 x x x x x 17 x x x x 18 x 19 x x x 20 x x x 21 x x x x x x 24 x x 25 x x x 26 x x x x 27 x x 28 x x 29 x x x x 30 x x x x 31 x x x x Husten Seite 32

37 4.5 Sonographiebefunde Bei der durchgeführten Abdomensonographie zeigten 4 Patienten unauffällige Befunde. Bei 20 Patienten zeigte sich sonographisch ein Splenomegalie und bei 13 Patienten ein Hepatomegalie. Nebenbefundlich fand sich eine Pankraspseudozyste und eine Cholezystolithiasis. Bei einem Patienten konnte eine perakutes Nierenversagen diagnostiziert werden. Tabelle 2: Sonographiebefunde Pat.Nr. Normalbefund Hepatomegalie Splenomegalie Sonstiges 1 x x 2 x 3 Pankraspseudozyste 4 x x Cholezystolithiasis 5 x x Pleuraerguß 6 x 7 x 8 x 9 x 10 x x 11 x x 12 x x 13 x x 14 x x 15 x 16 x 17 x 18 x 19 x 20 x x unvollständiger V.cava- Kollaps 24 x perakutes Nierenversagen 25 x x Nierenzyste 26 x x 27 x x x x Seite 33

38 4.6 Röntgenthorax-Befunde Bei den durchgeführten Röntgenaufnahmen des Thorax zeigten sich bei 15 Patienten Normalbefunde, bei 3 Patienten wurde eine Pneumonie festgestellt und bei 2 Patienten fand sich ein Pleuraerguß. Zwei Patienten hatten Zeichen einer Lungenstauung. 9 Patienten erhielten keine Röntgenaufnahme des Thorax. Tabelle 3: Röntgenthoraxbefunde Pat.Nr. Normalbefund Pneumonie Pleuraerguß Sonstiges 1 2 x 3 x 4 x 5 x linksbetontes Herz 6 x x 10 x x geringradige Lungenstauung 13 x 14 x 15 x 16 x 17 x x 20 x x x akute Lungenstauung x x 29 Minderbelüftung 30 plumpe Hili 31 x Seite 34

39 4.7 Therapie Bei der Therapie bezüglich der Malaria kamen verschiedene Medikamente zum Einsatz. Lariam (Mefloquin), Halfan (Halofantrin), Fansidar (Pyrimethamin/Sulfadoxin), Resochin (Chloroquin), außerdem Chinin, Tetracyclin, Doxycyclin und Primaquine. 10 Patienten wurden mit Lariam behandelt. 2 von diesen Patienten wurden zusätzlich mit Doxycyclin, einer mit Primaquine, einer mit Chinin und einer mit einer Dreifachkombination mit Resochin und Primaquine therapiert. 13 Patienten wurden mit Halfan behandelt, einer dieser Patienten zusätzlich mit Primaquine. 5 Patienten wurden mit Resochin behandelt, 3 zusätzlich mit Primaquine und ein Patient zusätzlich mit Fansidar. Ein Patient wurde mit einer Kombination von Chinin und Doxycyclin behandelt. Bei einem Patienten wurde eine Dreifachkombination mit Tetracyclin, Doxycyclin und Primaquine eingesetzt. Ein weiterer Patient wurde mit Chinin, Doxycyclin und Primaquine behandelt. Seite 35

40 Tabelle 4: Therapie Pat.-Nr. Lariam Halfan Fansidar Resochin Chinin Tetracyclin Doxycyclin 1 x 2 x 3 x 4 x x 5 x x 6 x x 7 x 8 x 9 x x 10 x x 11 x 12 x 13 x x x 14 x x x 15 x x 16 x x x 17 x x 18 x 19 x 20 x 21 x x 24 x x 25 x 26 x 27 x 28 x 29 x 30 x x 31 x Primaquine Seite 36

41 4.8 Fallbeschreibungen Eine typische Fallbeschreibung sei im folgenden dargestellt. Jörg L. Herr L. machte im April 1999 einen zweiwöchigen Safari-Urlaub in Kenia. Nach seine Rückkehr litt er vermehrt an Kopfschmerzen, Schwindel und rezidivierenden Fieberschüben bis 40 Celsius mit Schüttelfrost. Am stellte sich der Patient in unserer Notfallambulanz vor. In der Vorgeschichte waren keine wesentlichen Vorerkrankungen bekannt. Der Patient führte keine Malariaprophylaxe durch. Es konnte folgender Untersuchungsbefund erhoben werden: der 23jährige Patient wiegt bei einer Größe von 175cm 80kg und befindet sich in einem gutem Allgemeinzustand. Die Untersuchung von Haut und sichtbaren Schleimhäuten ist unauffällig; regelrechter Auskultations- und Perkussionsbefundbefund über beiden Lungenfeldern; Herztöne rein und rhythmisch; Blutdruck 140/70 mmhg bei 115 Pulsen/min; Bauchdecken weich, keine tastbaren Resistenzen. Die Laborabnahme zeigte eine Malaria tropica. Zusätzlich fand sich eine leichte Transaminasenerhöhung und ein erhöhtes C-reaktives Protein. Die Abdomensonogaphie, die Röntgenthoraxaufnahme und das EKG waren unauffällig. Verlauf und Therapie: Nach einem Auslandsaufenthalt in Kenia stellt sich der Patient mit rezidivierenden Fieberschüben vor. Die Diagnostik zeigt eine Parasitämie mit Plasmodium falciparum welche zur Diagnose einer Malaria tropica führt. Nach initialer intnsivmedizinischer Überwachung und Halofantrintherapie konnte der Patient bereits am im gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Insgesamt verlief die Malariainfektion von Herrn L. unkompliziert. Der Fall von Hermann S. zeigt einen komplizierten Malariaverlauf. Herr S. hielt sich im März 1979 im Urlaub in Kenia auf. Ein Tag nach seiner Rückkehr bekam er erstmals Fieber und Schüttelfrost. Am Tag der stationären Aufnahme 3 Tage später wurde Herr S. zunehmend somnolent. Seite 37

42 Es konnte folgender Untersuchungsbefund erhoben werden: der 39jährige Patient befindet sich zum Zeitpunkt der Aufnahme im schlechten Allgemeinzustand. Er ist blass und weist einen Sklerenikterus auf. Über den Lungen sind grobblasige Rasselgeräusche auskultierbar. Blutdruck 130/70 bei 100 Pulsen/min. Abdomen weich, Leber und Milz tastbar vergrößert und konsistenzvermehrt. Der Patient ist nicht mehr in der Lage sich selbstständig zu setzen. Laborchemisch fanden sich im Blutausstrich eine überwältigende Menge mit Plasmodium falciparum befallene Erythrozyten. Damals war noch keine Quantifizierung der Parasitenzahl möglich. Weiter zeigte sich eine leichte Leukozytose, ein erhöhter Harnstoff und eine ausgeprägte Hypoglykämie. die Leberenzyme und die LDH fanden sich ebenfalls stark erhöht. Die Röntgenthoraxaufnahmen zeigten im Verlauf eine geringradige Lungenstauung und Bronchopneumonie. Das EKG zeigt bis auf eine leichtgradige Sinustachykardie keine Auffälligkeiten. Therapie und Verlauf: Im Anschluß an die erste Fieberzacke am Nachmittag des Aufnahmetages nahm die Erkrankung einer hochakuten Verlauf, wobei der Patient mehrere Tage somnolent bis komatös blieb. Unter dem massiven Befall mit Malariaplasmodien verstärkte sich die Hämolyse mit sekundärer Herz- Kreislaufbelastung und Auftreten von Schwarzwasserfieber. Während der Patient durch eine Guedeltubus abgesaugt werden sollte kam es zu einem generalisierten Krampfanfall. Dies wurde als Malaria- Enzephalopathie mit Zeichen eines Mittelhirnsyndroms gedeutet. Als Therapie erhielt der Patient Resochine, Antibiotika und Steroide. Außerdem wurde antikonvulsiv behandelt. Bei einer ausgeprägten Anämie wurde die Gabe von Erythrozytenkonzentraten notwendig. Nach 2 Wochen konnte der Patient von der Intensivstation auf eine periphere Station verlegt werden. Der weitere Verlauf war komplikationslos. Zum Zeitpunkt der Entlassung bestand immer noch eine Anämie und eine leichte Erhöhung der Leberenzyme. Seite 38

43 5 Diskussion Das Ziel dieser Arbeit war es 31 Patienten zu analysieren die an den Berufsgenossenschaftlichen Krankenanstalten Bergmannsheil Bochum wegen einer Malariainfektion aufgenommen und behandelt wurden. Häufigkeiten und Patientengut Wie an Hand von Abbildung 1 zu erkennen ist, bestätigt sich auch bei uns, daß die Zahl der Malariafälle während der letzten Jahre deutlich zugenommen hat. Auch andere Autoren beschreiben diese Entwicklung (2,4,5,10,11,12). Zastrow (14) berichtet dagegen im Jahr 1992 im Vergleich zu den Vorjahren von einem Rückgang der Zahl der nach Deutschland importierten Malariaerkrankungen. Dies konnten wir mit unseren Daten nicht bestätigen. In unserem Patientenkollektiv waren die meisten Patienten älter als 31 Jahre. Die größte Gruppe fand sich bei den jährigen (siehe Tabelle 12). In der Arbeit von Zastrow (14) zeigte sich, daß die dort untersuchten Patienten zum größten Teil älter als 40 Jahre waren (69%). In unserem Patientengut erkrankten mehr Männer als Frauen, etwa in einem ein Verhältnis von 3:1 (siehe Abbildung 2). Unter den an Malaria Verstorbenen in den Jahren befanden sich 62,1% Männer (14). In einer Studie von Jelinek (10) zeigte sich ein Verhältnis von 10:3 zugunsten der Frauen. Eine Studie aus Nigeria von Sowunmi (15) in der nur Kinder eingeschlossen waren zeigte ein relativ ausgeglichenes Verhältnis zwischen Mädchen und Jungen. Unter den an Malaria Verstorbenen in den Jahren befanden sich 62,1% Männer (14). Von den untersuchten Patienten unserer Studie verstarb eine Patientin. Seite 39

44 Reiseland und Art der Reise Die an Malaria tropica erkrankten Patienten unserer Studie infizierten sich ausschließlich in Afrika (siehe Abbildung 3), die größte Gruppe in Kenia (8 Patienten), gefolgt von Ghana mit 6 Patienten. Der Patient mit der Malaria quartana infizierte sich in Angola. Die Malaria tertiana wurde in Zentralafrika, Mittel- und Südamerika und auf dem indischen Subkontinent erworben. Auch in der Studie von Zastrow (14) zeigte sich, daß der Haupteil der Infektionen in Kenia (65,5%) erworben wurde. Den zweitgrößten Anteil hatte ebenfalls Ghana mit 5,2%. Eine Arbeit von Held (2) bestätigt diese Daten und zeigt zudem die Hauptinfektionsgebiete für die Malaria tertiana ebenfalls in Mittel- und Südamerika und auf den Indischen Subkontinent. Auch der Erwerb der Malaria quartana bestätigt sich in dieser Studie. Die von Autoren beschriebenen Infektionen in der Türkei (2) kamen in unserem Patientenkollektiv nicht vor. Im gesamten tropischen Afrika besteht ein hohes Malaria-Risiko. Die in der Reiselandanalyse gewonnenen Kenntnisse bestätigen das vollständig. Insbesondere im südlichen Afrika besteht ein hochgradiges Risiko. In der Malaria - Verbreitungskarte nach Resistenzzonen der World Health Organization von 1998 zählt dieses Gebiet zur Zone C. Mit Zone C werden Gebiete bezeichnet, die eine hochgradige Chloroquinresistenz oder Multiresistenzen aufweisen. In Mittelamerika besteht generell ein niedriges Malariarisiko für die Malaria tertiana. Dieser Teil Amerikas gehört nach der WHO- Klassifikation zur Zone A. Mit dieser Zone werden Gebiete bezeichnet ohne Chloroquinresistenz oder ohne Plasmodium falciparum. In Südamerika besteht im Amazonasbecken und den Zuflußgebieten ein Infektionsrisiko mit mehrfach resistenten Plasmodien. Auch diese Region gehört nach der WHO zur Zone C (15). Bei der Analyse der Reisegründe zeigte sich, das sich der überwiegende Teil der Patienten auf einer Urlaubsreise infizierte (siehe Abbbildung 7). Nur 3 Patienten gaben an beruflich im Ausland gewesen zu sein. Auch andere Autoren beschreiben eine Zunahme der Infektionen besonders auf Urlaubsreisen (1,2,5,10,11,12). Seite 40

45 Prophylaxe Das Prophylaxeverhalten ist von entscheidener Bedeutung. Verschiedenste Möglichkeiten der Malariaprophylaxe stehen zur Verfügung. Zu der wichtigsten und am leichtesten durchzuführenden Prophylaxe gehört die Expositionspropylaxe, d.h. die Vermeidung von Insektenstichen. Die konsequente Anwendung der Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen kann das Malariarisiko erheblich vermindern (15). Zu den durchzuführenden Maßnahmen gehören: -Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Moskito- abweisenden Mitteln (Repellents) -hautbedeckende Kleidung -Aufenthalt im Freien zwischen Abend- und Morgendämmerung, wenn Moskitos aktiv sind, ist nach Möglichkeit zu vermeiden -Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlagen, Fliegengitter) -Anwendung von Moskitonetzen Die zusätzliche Verwendung von Insektenvertilgungsmitteln (Insektiziden) in Aerosolen, Verdampfern, Räucherspiralen u.ä. sowie die Imprägnierung von Moskitonetzen bieten eine zusätzlichen Schutz (15). Eine Untersuchung von Clarke (17) zeigt, daß der Gebrauch von unbehandelten Moskitonetzen zu einer signifikant niedrigeren Prävalenz von Plasmodium falciparum Infektionen führte. Empfohlen wird diese Form der Prophylaxe noch von einer Reihe anderer Autoren (5, 18, 19, 20, 21). In unserer Studie ging das Verhalten bezüglich der Expositionsprophylaxe aus den zu Verfügung stehenden Unterlagen, wie schon weiter oben erwähnt, nicht hervor und war deswegen nicht Gegenstand der Untersuchung. Medikamentöse Vorbeugung (Chemoprophylaxe) Präparate zur Malariaprophylaxe können zwar die Infektion nicht verhindern, wohl aber, bei den meisten Präparaten, durch die Unterbrechung der erythrozytären Entwicklungsphase der Plasmodien den Ausbruch der Erkrankung unterdrücken (18). Die medikamentöse Vorbeugung der Malaria ist erschwert durch die Seite 41

46 Verbreitung von Resistenzen. Resistenzen gibt es je nach Region und mit unterschiedlichem Ausmaß bereits gegen jedes der zu Verfügung stehenden Malariamittel. Von besonderer Bedeutung ist die Resistenz von Plasmodium falciparum gegen Chloroquin (z.b. Resochin ). Chloroquin Chloroquin ist ein 4- Aminochinolin. Die Substanz ist oral und bei speziellen Indikationen auch parenteral anwendbar. Chloroquin wird nach oraler Gabe gut resorbiert. In den Erythrozyten finden sich etwa dreifach höhere Konzentrationen als im Plasma (4). Chloroquin ist bei gegebener Empfindlichkeit der Plasmodien hoch aktiv gegen alle asexuellen erythrozytären Formen, aber auch gegen Gametozyten mit Ausnahme derer von Plasmodium falciparum. Der Einsatz von Chloroquin kann in Gebieten ohne Chloroquin- Resistenzen zur Prophylaxe erfolgen. Eventuelle Nebenwirkungen sind leicht und temporär. Die häufigste Nebenwirkung ist die Schlaflosigkeit. Augenschäden mit Netzhautbeteiligung sind in der Malariavorbeugung sehr selten und bei regelmäßiger Einnahme nicht vor 5 Jahren zu erwarten. Bei Dauermedikation werden augenärztliche Kontrollen alle 3 Jahre empfohlen. Wichtige Gegenanzeigen sind Überempfindlichkeiten gegen 4-Aminochinoline, Retinopathien, sowie einige Blut- und Muskelerkrankungen (16). Chloroquin ist nach heutigem Wissensstand auch bei Schwangeren und Kinder einsetzbar. Proguanil In Gebieten mit Chloroquinresistenz kann zusätzlich zur Chloroquin- Prophylaxe Proguanil (Paludrine ) eingenommen werden. Dadurch läßt sich eine additive Schutzwirkung erreichen. Die bereits seit mehren Jahrzehnten bekannte Substanz wirkt schizontoid und ist wirksam gegen die primären exoerythrozytären Stadien von Plasmodium falciparum in der Leber (4). Zu vorübergehenden Nebenwirkungen gehören vor allem Haarausfall und Magenbeschwerden. Proguanil ist ebenfalls bei Schwangeren und Kindern einsetzbar. Es handelt sich um eine Substanz die nur in Kombination mit anderen Malariamitteln angewendet werden sollte. Seite 42

47 Mefloquin Mefloquin hemmt die Entwicklung der erythrozytären Formen. Die Wirkung auf die Gametozyten bezieht sich nicht Plasmodium falciparum. ln Gebieten mit hohem Malariarisiko und häufiger Chloroquinresistenz bietet eine Prophylaxe mit Mefloquin (Lariam ) den besten Schutz. Häufig treten Nebenwirkungen auf das Zentralnervensystem wie Benommenheit, Schwindel, Katergefühl und Alpträume. Personen mit verantwortungsvoller Tätigkeit und besonderen Anforderungen an die räumliche Orientierung (z.b. Piloten) wird die Einahme von Mefloquin nicht empfohlen. Atovaquon/Proguanil Bei der fixen Kombination Atovaquon/Proguanil (Malarone ) ist die europäische Zulassung auf einen Aufenthalt von 28 Tagen und auf Erwachsene mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg beschränkt (16). Bei kombiniertem Einsatz beider Substanzen liegt die Rate von Therapieversagen bei unter 2% (43). Seltene Nebenwirkungen sind Übelkeit, Verdauungsstörungen und Kopfschmerzen. Notfallmäßige Selbstbehandlung oder Stand- by Die alleinige Mitnahme eines Malariamedikamentes ohne prophylaktische Einnahme sollte die Ausnahme darstellen und kommt in Betracht bei kurzfristiger Malariaexposition, Reisen in Gebiete mit sehr niedriger Malariainzidenz und bei bekannter Unverträglichkeit eine Malariaprophylaxe. In Resistenzgebieten kann das Mitführen eines Reservemittels in therapeutischer Dosierung sinnvoll sein. Je nach Gebiet und Resistenzlage kommen folgende Medikamente in Betracht: Chloroquin, Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin. Von den 31 Patienten in unserer Studie nahmen lediglich 13 eine Chemoprophylaxe ein (siehe Abbildung 6). Über die Durchführung einer Expositionsprophylaxe fanden sich, wie oben erwähnt, in den zu verfügungstehenden Unterlagen keine Angaben. Aktuelle Empfehlungen zur Durchführung einer Chemoprophylaxe gegen Malaria werden regelmäßig herausgegeben (22). Eine Zunahme der Anzahl der Seite 43

48 Reisenden, die eine Chemoprophylaxe durchführen wie sie Held (2) in seiner Untersuchung beschreibt können wir in unserer Studie nicht bestätigen. Nicht einmal die Hälfte (42%) führten eine Chemoprophylaxe durch. Über die vollständige Durchführung fanden sich keine Angaben. Wie jedoch die Erfahrung zeigt, darf auch dies in Frage gestellt werden. Untersuchungen bei Touristen nach Ostafrika konnten nachweisen, das die Letalitätsrate von 1:2200 bei unzureichender Chemoprophylaxe auf 0:31000 sank, wenn adäquate Medikamente benutzt wurden (23). Außerdem konnte gezeigt werden, daß Patienten, die eine falsche Medikation genau nach Vorschrift einnahmen, gegenüber solchen mit richtiger Medikation und guter Compliance kein erhöhtes Erkrankungsrisiko an einer Malaria aufwiesen (2). Diejenigen Patienten jedoch, die zwar eine richtige Medikation einnahmen, aber eine schlechte Compliance aufwiesen, hatten ein um 2,73 erhöhtes Risiko, an Malaria zu erkranken (24). Über die Compliance fanden sich in unseren Unterlagen keine Angaben. Die meisten Patienten die eine Chemoprophylaxe einnahmen benutzten das richtige Medikament. Zeit bis zum ersten Arztbesuch Todesfälle bei importierter Malaria sind durch rechtzeitige Therapie stets vermeidbar. Sie sind fast ausnahmslos dadurch bedingt das die Diagnose nicht oder zu spät gestellt wurde (12, 25). Etwa 90% der Malaria tropica Fälle manifestieren sich innerhalb von 4 Wochen nach Rückkehr aus den Malariagebiet. Tropicafälle, die nach einer Latenz von mehr als 3 Monaten auftreten sind selten. Bei der Malaria tertiana und der Malaria quartana ist mit wesentlich längeren Inkubationszeiten zu rechnen, jedoch werden Zeitspannen von 6 Monaten nur in wenigen Fällen überschritten (26). Auch eine Studie von Weinke (27) bestätigt diese Zahlen. In dieser Studie traten die ersten Symptome bei 21 von 23 Patienten mit Plasmodium falciparum innerhalb des ersten Monats nach Ende der Exposition auf, aber nur bei 3 von 12 Fällen mit Malaria tertiana. In unserer Studie untersuchten wir die Zeit, bis zum ersten Arztbesuch nach Auftreten der ersten Symptome. Dies entspricht in etwa dem Zeitraum in dem eine Diagnosestellung möglich gewesen wäre. Im Durchschnitt vergingen 14,15 Seite 44