Gesundheitssysteme und ihr Einfluss auf Bevölkerungsgesundheit: immer noch ein unterbelichtetes Public Health-Thema?

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Birgit Holzmann
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1 Gesundheitssysteme und ihr Einfluss auf Bevölkerungsgesundheit: immer noch ein unterbelichtetes Public Health-Thema? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin School of Public Health, BerlinHECOR - Gesundheitsökonomisches Zentrum Berlin & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Eine meiner ersten Überlegungen: Lebenserwartung scheint doch ein sensitiverer Parameter zu sein als früher gedacht (und gelehrt)

3 Woran liegt das? Ich hatte schnell auch die Gesundheitssysteme im Verdacht

4 Inzwischen ist das (fast) akzeptiertes Wissen

5 Aber wie können wir den Einfluss der Gesundheitsversorgung auf die Bevölkerungsgesundheit messen? Umwelt Lifestyle Gesamtmortalität/ Lebenserwartung Sozio-ökonomischer Status/ Bildung etc. Gesundheitsversorgung Med. vermeidbare Sterblichkeit (Avoidable/amenable mortality)

6 Vermeidbare beeinflussbare Todesursachen laut Nolte & McKee (2002) Todesursache ICD 10 Alter Todesursache ICD 10 Alter Bösartige Neubildung der C Bösartige Neubildungen des Hodens C weiblichen Brust Hypertonie und I Morbus Hodgkin C Hochdruckkrankheiten I15 Krankheiten zerebrovaskulaeres I Leukaemie C91-95 <15 System Ischaemische I Krankheiten der Schilddrüse E Herzkrankheiten*0.5 Bösartige Neubildung der Luftröhre, der Bronchien und der Lunge C Diabetus mellitus E Chronische Leberkrankheiten K Chronische rheumatische I und Zirrhose Herzkrankheiten Kraftfahrzuegunfälle V01-V99 Alle Krankheiten der Atmungsorgane J00-09, 1-14 J20-99 Infektiöse Darmkrankheiten A Pneumonie und Grippe J Magengeschwür K Krankheiten der Appendix K Eingeweidebrüche K Typhus Diptherie Tetanus Sepsis Poliomyeltis Osteomyelitis A01 A36 A35 A40-41 A80 M86 M46,2 Gallensteinleiden K Keuchhusten/ Pertussis A Nephritis, Nephrotisches Syndrom und Nephrose N00-07 N17-19 N25-27 Masern B Prostatahyperplasie N Tuberkulose A Schwangerschaft, Geburt und O00-99 alle B90 Wochenbett Sonstige bösartige Neubildungen der C Bestimmte Affektionen, die ihren P00-96 alle Haut Ursprung in der Perinatalzeit haben Bösartige Neubildungen der Zervix uteri C Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems Q

7 Vermeidbare/ beeinflussbare Todesursachen in 13 OECD-Ländern /13-23% -42% -41% -27% -41% -33%

8 Werden beeinflussbare Todesursachen wirklich durch das Gesundheitssystem beeinflusst? Ja, aber Brustkrebs Mammographiescreening Schlaganfall Hypertonieerkennung und -behandlung Mackenbach et al., J Epidemiol Community Health 2013

10 Health Technology Assessment

11 Population health indicators (denominator: population) Life expectancy/ overall mortality Health-adjusted life expectancy YLD YLL - Years of life lost generic Infant mortality Tracer: Condition-specific [excess] mortality (e.g. AMI, breast cancer) Amenable/ avoidable mortality (group of tracers) Ambulatory-care sensitive/ avoidable hospitalisations Hospital mortality Health service indicators Conditionspecific 5-year survival (e.g. breast cancer) Specific (tracer) Condition-specific inpatient mortality (e.g. AMI) Patient-reported outcomes (function, quality-of-life) Hospital readmissions Patient safety indicators Condition-specific processes (denominator: patients) Attributability to health care provider (quality)

12 Aber wie funktioniert das mit der Beeinflussbarkeit? Sind ganze Länder/ Systeme schlecht oder gut? hier Herzinfarkt

13 Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Krankenhäuser Cost billiger and und survival schlechter of AMI als patients solche in in anderen 100 European Ländern! hospitals C + cost C -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN Nach Häkkinen et al. Health Policy 2014

14 Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Krankenhäuser Cost billiger and und survival schlechter of AMI als patients solche in in anderen 100 European Ländern! hospitals C + cost C Da unsere Kardiologen nicht dümmer als ihre Kollegen sind, müssen systemische Technologien (z.b. Zentrenbildung, Organisation des Aufnahmedienstes) in Betracht gezogen werden! -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN Nach Häkkinen et al. Health Policy 2014

15 Derzeit haben wir allein in Berlin 36 Krankenhäuser, die Herzinfarktpatienten aufnehmen in Wien sind es tags 6, nachts 2...

16 ... die im Schichtdienst arbeiten, während wir den müden Assistenzärzten vertrauen mit entsprechend höherer Sterblichkeit (hier Daten des Berliner Herzinfarkt-Registers ; inzwischen verbessert) + 60% + 40% + 90% Maier et al., Clin Res Cardiol 2010

Das schlägt sich natürlich auf die Ergebnisse insgesamt durch (denn welches Kh. mit wenigen Pat. hat Kardiologen 24/7 verfügbar, wie etwa in Dänemark?) Ca. 210.

17 Das schlägt sich natürlich auf die Ergebnisse insgesamt durch (denn welches Kh. mit wenigen Pat. hat Kardiologen 24/7 verfügbar, wie etwa in Dänemark?) Ca Fälle/ Jahr, in 1400 (von 1700) Akutkrankenhäusern behandelt werden, d.h. im Schnitt 150/ Jahr oder 3/ Woche; in 800 Kh. im Schnitt <1 Pat./ Woche! In jedem Haus mit im Schnitt 1000/ Jahr (20/ Woche) versterben ggü. I. Quintil 20 Patienten/ Jahr weniger! Pat.-Quintile in dt. Krankenhäusern Bei 1000/ Pat. bräuchten wir ca. 200 Herzinfarktzentren in Deutschland (1/ ); der österr. Strukturplan fordert max. 1/ und Dänemark hat nur 1 Kh. pro in Berlin-Brandenburg wären dies zwischen 15 und max. 30! Peschke & Mansky, Poster Versorgungsforschungskongress 2014

18 Und dann gibt es ja nicht nur die Krankenhäuser, sondern die (ambulante) Weiterversorgung um die gesamte Versorgung untersuchen zu können, brauchen wir bessere Daten, longitudinal (1-Jahres-Mortalität) und regional Versorgungsforschung? 30-day mortality (OECD)

19 Ein zweites Beispiel: Schlaganfall Nach Cost unseren and survival Daten sind of stroke deutsche patients Krankenhäuser in 94 European unterschiedlich hospitals cost C C -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERNANY SWEDEN FRANCE SPAIN Nach Häkkinen 19 et al. Health Policy 2014

20 Ein zweites Beispiel: Schlaganfall Nach Cost unseren and survival Daten sind of stroke deutsche patients Krankenhäuser in 94 European unterschiedlich hospitals cost C + Hier ist die Lage anders: wir haben Evidenz für gute Versorgung (v.a. Stroke Units).85.9 C -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERNANY SWEDEN FRANCE SPAIN Nach Häkkinen 20 et al. Health Policy 2014

21 im systematischen Review Cochrane Review 2013

22 Schlaganfall-Sterblichkeitin deutschen Krankenhäusern (adjustiert) und in Routinedaten 2010: Patienten ( mit, ohne kodierte Stroke Unit-Behandlung) in >1300 Krankenhäusern, davon 456 (35%) mit Stroke Unit Aber: nur 270 zertifizierte Stroke Units (2015), davon 14 in Berlin und 10 in Brandenburg! 500 Pat./ Jahr 280 Pat./ Jahr 170 Pat./ Jahr 70 Pat./ Jahr Nimptsch & Mansky, Int J Stroke 2014

23 Und noch eine gute Nachricht zum Schluss: Messen, Vergleichen, eigene Praxis analysieren, von anderen Lernen... hilft (hier: von HELIOS übernommene Kliniken mit initial schlechten Outcomes) Nimptsch & Mansky, Health Affairs 2013 Wenn alle Krankenhäuser so gut wären, hätten wir Herzinfarkt-Tote/ Jahr im Krankenhaus weniger (und lägen auf schwedischem Niveau)

24 Präsentation, Literatur zum Thema etc. auf:

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