Ich beantrage die Gewährung einer Beihilfe für Bestattungskosten für die Beerdigung von (Name des Verstorbenen) Bankleitzahl. Bank

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Rüdiger Gerhardt
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1 Eingangsstempel A N T R A G a u f G e w ä h r u n g e i n e r e i n m a l i g e n B e i h i l f e n a c h d e n B e s t i m m u n g e n d e s S o z i a l g e - s e t z b u c h e s ( S G B X I I ) - B e s t a t t u n g s k o s t e n - Antragstellung bei: Sozialverwaltung Homberg Ich beantrage die Gewährung einer Beihilfe für Bestattungskosten für die Beerdigung von (Name des Verstorbenen) 1. Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Telefon / Kto- Bankleitzahl Bank Führen Sie einen eigenen Haushalt? ja nein Welche Personen gehören zur Haushaltsgemeinschaft des Antragstellers? (Haushaltsvorstand, Ehegatte, Kinder, Eltern, Großeltern, Sonstige) 1 Zu- und Vorname (evtl. Geburtsname) beschäftigt bei Geburtsdatum Familienstand Verwandtschaftsverhältnis Staatsangehörigkeit ausländerrechtl. Status Bitte Personalausweis oder Reisepass vorlegen Bei mehr als 6 Personen bitte gesondertes Beiblatt verwenden

2 2 2. Angaben zum Einkommen der Personen Einkommensart (nicht Zutreffendes streichen) EUR EUR EUR EUR EUR EUR Arbeitseinkommen 1) (auch aus Aushilfstätigkeiten/geringfügiger Beschäftigung) Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit 2) RENTEN/PENSIONEN Witwen-/Waisenrente Regelaltersrente (Deutsche Rentenversicherung) Leistung für Kindererziehungszeiten Erwerbs-/Unfähigkeitsrente Unfallrente ( % GdB) Landwirtschaftliches Altersgeld Pension/Betriebsrente u. ä. Betriebsabgaberente RENTENEINKÜNFTE NACH DEM BVG Grundrente Ausgleichsrente EINKÜNFTE NACH DEM LAG (Ausgleichsamt) Unterhaltshilfe Pflegezulage Entschädigungsrente LEISTUNGEN NACH DEM SGB II/III (Kunden-) Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Unterhaltsgeld Berufsausbildungsbeihilfe Eingliederungsgeld/-hilfe SONSTIGE EINNAHMEN Krankengeld Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung Wohngeld Erziehungsgeld Mutterschaftsgeld Kindergeld (KG-: ) Ehegattenunterhalt Kindesunterhalt Leistungen nach dem Unterhaltsvorschußgesetz (UVG) Leistungen nach dem BAföG Blindengeld LEISTUNG DER PFLEGEVERSICHERUNG Ja (Bescheid der Pflegekasse beifügen) Nein SONSTIGES: täglich 1) Verdienstnachweis über das Nettoeinkommen der letzten 12 Monate und Urlaubs- und Weihnachtsgeld oder sonstige Zuwendungen 2) Einkommensteuerbescheide und Bilanzen inklusive GuV der abgeschlossenen letzten 3 Jahre *Bitte zu allen Einnahmearten Nachweise vorlegen oder angeben, ob sie beantragt wurden.

3 3. Erben des Verstorbenen 3 1 Zu- und Vorname (evtl. Geburtsname) Straße Wohnort Geburtsdatum Postleitzahl Verwandtschaftsverhältnis Bitte Erbschein in Kopie (Nachlassgericht) bzw. Sterbefallanzeige (Standesamt). Es gibt immer mindestens einen Erben, auch wenn kein Nachlass (oder ein verschuldeter Nachlass) vorhanden ist. Bitte nachweisen, wer Bestattungskostenpflichtiger ist! Oder wurde die Erbschaft gar ausgeschlagen? Unterhaltspflichtige Angehörige (Kinder, Eltern, Ehegatten) des Verstorbenen 1 Zu- und Vorname (evtl. Geburtsname) Straße Wohnort Geburtsdatum Postleitzahl Verwandtschaftsverhältnis Weitere Verpflichtete im Sinne des 74 SGB XII 1 Zu- und Vorname (evtl. Geburtsname) Straße Geburtsdatum Postleitzahl Wohnort

4 Verpflichtet im Sinne von 74 SGB XII sind: 4 1. derjenige, der die Pflicht zur Übernahme der Bestattungskosten vertraglich übernommen hat (z.b. Übergabevertrag, Erbauseinandersetzungsvertrag, Grundstückskaufvertrag) 2. der Erbe ( 1968 BGB) 3. derjenige, der wegen Tötung des Erblassers zum Schadensersatz verpflichtet ist ( 844 BGB) 4. der Vater eines nichtehelichen Kindes, wenn die Mutter infolge der Schwangerschaft oder der Entbindung stirbt ( 1615 m BGB) 5. der Ehegatte ( 1608, 1615 II BGB) 6. die Verwandten des Verstorbenen ( 1606, 1615 II BGB) 7. der Schuldner vom Altenteilsrechten, soweit die Bezahlung von Erben nicht zu erlangen ist ( 5 Abs. 4 Hess. AG BGB). 4. Unterkunftskosten des Antragstellers Mietwohnung monatlich Kaltmiete Nebenkosten Wasser, Kanal, Müll Heizkostenpauschale Bitte Mietvertrag und Mietbescheinigung vorlegen oder sonstige erforderliche Nachweise Bezugsfertigkeit/Baujahr der Wohnung: Haben Sie Wohngeld bei der Wohngeldstelle beantragt: ja nein Eigenheim Kreditgeber letzter Schuldenstand Zinsen/jährlich Tilgung/jährlich Bitte Grundbuchauszug und letzte Jahreskontoauszüge, eventuell auch Kaufvertrag, vorlegen. Nebenkosten bei Haus- und Grundbesitz jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Grundsteuer Müllabfuhr Brandversicherung Wassergeld Kanalgebühr Schornsteinfeger Gebäudehaftpflicht Sonstiges Bitte Bescheide der Gemeinde/Stadt; Nachweise des Vermieters oder Sonstiges vorlegen. Altenteilsansprüche ja nein Übergabevertrag vom: Wenn ja, bitte Übergabevertrag vorlegen.

5 5. Sterbeort 5 Ort/Landkreis/Bundesland Sterbedatum Letzte Anschrift des Verstorbenen Ist der Verstorbene in einer Einrichtung verstorben (Heim, Krankenhaus, usw.)? nein ja; Name der Einrichtung und Anschrift Bitte Mietvertrag und Mietbescheinigung vorlegen oder sonstige erforderliche Nachweise 6. Angaben zum letzten Einkommen des Verstorbenen Rente/Pension Arbeitslosengeld I oder II Leistungen nach dem SGB XII Krankengeld Arbeitseinkommen Einkünfte aus Kapitalanlagen Miet- und Pachteinnahmen Sonstiges Einkommen 7. Vermögen des Verstorbenen, des Antragstellers und der Hinterbliebenen Art des Vermögens des Verstorbenen des Antragstellers seines Ehegatten Bank- und Sparguthaben Sonstiges (z. B. Wertpapiere, Sparbriefe) Haus- und Grundbesitz ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Geschäftsgrundstück sonstiger Grundbesitz ja nein Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Geschäftsgrundstück sonstiger Grundbesitz ja nein Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Geschäftsgrundstück sonstiger Grundbesitz sonstiges Vermögen ja nein ja nein ja nein Sterbeversicherung/ Lebensversicherung ja nein ja nein ja nein Bitte Nachweise vorlegen

6 6 8. Welche Kosten werden geltend gemacht? Friedhofsgebühren Rechnung des Beerdigungsinstituts Bitte Nachweise vorlegen Erklären sich die anderen Verpflichteten bereit, die Beerdigungskosten komplett zu übernehmen? ja nein Gründe, warum nicht: 9. Bei welcher Krankenkasse war der Verstorbene versichert? Legen Sie bitte die jeweiligen Unterlagen zu Ihren Angaben mit dem Antrag vor. Sofern im Antragsformular nicht ausreichend Platz für Ihre Angaben vorhanden ist, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei. Beachten Sie bitte, dass Rückfragen aufgrund unvollständig ausgefüllter Anträge die Bearbeitung verzögern. Folgende Unterlagen werden nachgereicht:

7 7 Ergänzende Angaben: Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und richtig gemacht zu haben. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind - insbesondere Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie geplante Wohnungswechsel - unverzüglich und unaufgefordert der bewilligenden Stelle mitzuteilen. Nach Sozialgesetzbuch (SGB I) bin ich zur Mitwirkung verpflichtet. Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung führen. Mir ist bekannt, daß nach 263 Strafgesetzbuch bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. Mir ist bekannt, daß meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden. Weiterhin können nach 118 SGB XII Personen, die Leistungen nach dem SGB XII beziehen, regelmäßig im Wege des automatisierten Datenabgleichs überprüft werden, ob und in welcher Höhe und für welche Zeiträume von ihnen Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit oder der Träger der Unfall- oder Rentenversicherung oder durch andere Träger der Sozialhilfe bezogen wurden oder werden. Außerdem ist die Überprüfung von Geburtsdatum und -ort, Personen- und Familienstand, Wohnsitz, Dauer und Kosten von Miet- und Überlassungsverhältnissen von Wohnraum, Dauer und Kosten von bezogenen Leistungen über Elektrizität, Gas, Wasser, Fernwärme oder Abfallentsorgung und die Eigenschaft als Kraftfahrzeughalter bei anderen Stellen der Verwaltung und ihren wirtschaftlichen Unternehmen zulässig. Ich bin auf den Schutz und die Übermittlung meiner Sozialdaten hingewiesen worden. Ich bin auch darauf hingewiesen worden, dass ich der Übermittlung meiner besonders schutzwürdigen Sozialdaten bereits jetzt widersprechen muss, wenn ich damit nicht einverstanden bin ( 76 SGB X)., den Ort Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Ehegatten

8 8 Nicht vom Antragsteller auszufüllen I. Die Angaben wurden geprüft und sind nicht glaubwürdig. II. Der Antrag auf Hilfe ist hier am aufgenommen worden. eingegangen. Damit wurde hier bekannt, dass ggf. die Voraussetzungen für die Gewährung von Hilfen vorliegen. Die einschlägigen Nachweise wurden soweit sie nicht beiliegen eingesehen. III. Urschriftlich mit Belegen an weitergeleitet mit folgender Stellungnahme: (soweit Angaben im Antrag der Ergänzung oder Erklärung bedürfen, z. B. aus Kenntnis der privaten oder wirtschaftlichen Verhältnisse des/der HS, bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden), den Ort Datum Stempel, Unterschrift ******************************************************************************************************************* Bestätigung der Meldebehörde: Der/Die im Antrag aufgeführte(n) Antragsteller/in ist/sind unter der genannten Adresse mit Erstwohnsitz gemeldet und hält/halten sich hier auf: alle Personen seit davon abweichend folgende Personen: Person seit Person seit Für folgende Person/en bestehen darüber hinaus weitere Zweitwohnsitze: Person Adresse: Person Adresse: Person Adresse: Folgende weitere Person(en) ist/sind unter der im Sozialhilfeantrag genannten Adresse gemeldet oder hält/halten sich hier auf: Name, Vorname seit Name, Vorname seit, den Ort Datum Stempel, Unterschrift

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