Subkutane Infusionen

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Moritz Schubert
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1 Subkutane Infusionen Dr. Andreas H. Leischker, M.A. Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Altersmedizin Alexianer Krefeld GmbH 1 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

2 Typischer Sonntagsdienst in einem Krankenhaus der Grundversorgung Innere Medizin 80 internistische Betten,6 Intensivbetten, Notaufnahme Tagsüber 2 diensthabende Ärzte, nachts 1 Arzt Durchschnittlich 8 Neuaufnahmen Durchschnittlich 5 Konsile für andere Kliniken Blutentnahmen, Antibiosen anhängen, neue Braunülen legen.. 2 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

3 Geschichte subkutane Infusionen 1884: Anwendung bei Cholera in Italien 1913 :Anwendung bei Kindern mit infektiöser Diarrhö Um 1950: häufig fehlerhafte Anwendung Um 1960:Vergessenheit Ab 1980: Wiederentdeckung 3 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

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5 Geriatrie 5 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

6 Studien 6 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

7 Warum subkutane Infusionen? Kann Krankenhauseinweisungen verhindern Bei 82 %der Pflegeheimbewohner konnte eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erreicht werden Bei 84 % besserte sich die kognitive Funktion Arizon Z et al andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

8 Vergleich i.v. versus s.c.im Pflegeheim 96 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Dehydratation Nur bei 2 Patienten Wechsel auf i.v. Gabe wegen schlechter Resorption Bei 17 Patienten Wechsel auf s.c. weil dauerhaft kein i.v. Zugang sichergestellt werden konnte Patienten und Pflegepersonal bewerteten beide Applikationen als gleichwertig Slesak G et al andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

9 Anwendung von s.c. Infusionen bei Patienten mit Demenz 60 Patienten mit kognitiven Einschränkungen Mittleres Lebensalter 80 Jahre Verstärkte Agitiertheit bei 80 % der mit i.v. Flüssigkeitsgabe behandelten Patienten, aber nur 37 % bei s.c. Gabe O Keefe ST andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

10 Vorteile einer s.c. Infusion Geringere Gefahr einer Volumenüberladung Nadel kann vom Pflegepersonal gelegt werden Bei Ziehen durch den Patienten keine Nachblutung Keine Thrombophlebitiden 10

11 Metaanalyse von 8 Studien ( ) Remington R 2007 Gleiche Effektivität Weniger Komplikationen Weniger Agitiertheit Weniger Kosten Weniger Krankenhauseinweisungen 11 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

12 Praxis 12

13 Geeignete Materialien Butterfly-Kanülen Dünne Venenverweilkanülen Spezielle Kunststoffkatheter 13

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15 Geeignete Injektionsstellen Bauchwand: 3-5 cm Abstand vom Nabel halten Oberschenkel: mittleres Drittel Schulterblätter (nur bei Bauchlage oder im Sitzen) Einstichwinkel : Grad 15 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

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18 Wechsel der Einstichstelle Spätestens nach einer Woche Immer bei Rötungen der Einstichstelle 18

19 Welche Infusionslösungen? Vollelektrolytlösungen( Tutofusin,Ionosteril, Ringer, ) 0,9 % Kochsalzlösung 5 % Glucoselösung Halbisotonische Kochsalzlösung Geringste Komplikationsrate bei isotonischen Elektrolytlösungen 19 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

20 Zugelassene Lösungen Tutofusin ( Baxter) Jonosteril ( Fresenius) Na Cl 0,9% 20 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

21 Maximale Infusionsmenge ( bei isotonischen Lösungen) Maximal 1500 ml pro Tag und Injektionsstelle Maximal 3000 ml insgesamt täglich 21 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

22 Maximale Infusionsgeschwindigkeit Literatur: max. 250 ml/ Stunde Fachinformation Jonosteril : max. 125 ml/stunde Faustregel: max. 1 Tropfen pro Sekunde 22 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

23 Maximale Dauer der Anwendung solange wie es die jeweilige Indikation erfordert bei subkutaner Anwendung sollten 30 Tage jedoch nur in Ausnahmefällen überschritten werden 23

24 Zusatz von Hyaluronsäure? Soll die Resorption verbessern Zusatz zur Infusion oder 1500 I.E. an die Injektionsstelle s.c. Kann Schmerzen und allergische Reaktionen verursachen keine generelle Empfehlung zur Anwendung 24

25 Kontraindikationen für s.c.infusionen Schneller Flüssigkeitsausgleich erforderlich ( z.b. Volumenmangelschock) Schwere Elektrolytstörungen Schwere generalisierte Ödeme Finale Sterbephase Gerinnungsstörung ( relative KI ) (Fachinfo: Vorsicht geboten ) 25 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

26 Komplikationen bei s.c und i.v. Gabe Sowohl systemische als auch lokale Komplikationen sind bei s.c. Gabe deutlich seltener als bei i.v. Gabe Dasgupta et al

27 Mögliche Komplikationen bei s.c. Gabe Gewebeschwellung ( häufigste Komplikation), bei Infusion im Bauchbereich auch Schwellung im Genitalbereich Schmerzen an der Einstichstelle ( nur bei 0,3 % aller Anwendungen) Flüssigkeitsüberladung extrem selten Blutungen bei Gerinnungsstörungen Einzelfallbericht: Zökumperforation bei mangelernährter Patientin (Infusion in linke Iliacalgrube) 27 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

28 Gewebeschwellungen 92 % sind nach 16 Stunden resorbiert Gehen nur bei 3 % mit Schmerzen einher 96 % stimmten einer erneuten Anwendung zu Druckgefühl nur bei 0,3 % aller Anwendungen 28 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

29 Was tun bei Schmerzen an der Injektionsstelle? Schmerzen innerhalb von 2o Minuten: Applikationsort ändern. Dabei flacheren Einstichwinkel wählen ( Vermeiden einer intramuskulären Nadellage) Schmerzen > 1 Stunde nach Beginn der Infusion: Infusionsgeschwindigkeit reduzieren 29 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

30 Kostenvergleich i.v. versus s.c. Mehr Kanülen bei i.v. Gabe Materialkosten bei i.v. Applikation 4x höher als bei s.c. Gabe 30

31 Typische Patienten für s.c. Flüssigkeitsgabe Ausreichende Nahrungs-, aber unzureichende Flüssigkeitsaufnahme Patienten mit schlechten Venenverhältnissen Unruhige Patienten Natürlich nicht als Ersatz für Anreichen von Flüssigkeiten 31

32 Palliativmedizin 32

33 Kontinuierliche Subcutane Infusion ( CSCI) von Medikamenten Tramadol Morphin Hydromorphon Ketamin Butylscopolamin ( Buscopan ) Haloperidol( keine s.c. Zulassung) Metochlopramid ( keine s.c. Zulassung) 33 andreas.leischker@alexianer-krefeld.de

34 Gesetzliche Krankenversicherung Leistung der häuslichen Krankenpflege? 34

35 Ausweitung des GKV-Leistungskataloges: Subkutane Infusion im Rahmen der häuslichen Krankenpflege künftig auch ambulant verordnungsfähig Berlin, 21. Februar 2013 Subkutane Infusionen können künftig im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP) unter bestimmten Voraussetzungen auch ambulant zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach vorheriger umfassender Analyse von aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen am Donnerstag in Berlin gefasst. 35

36 Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) Für die Verordnungsfähigkeit der Leistung gelten dem Beschluss des G-BA zufolge klar definierte Kriterien: So müssen sich die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt vom Zustand der Patientin oder des Patienten sowie der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme persönlich überzeugen. Die subkutane Infusion darf dann nur nach sorgfältiger Abwägung und nach einer engen Indikationsstellung verordnet werden. Eine Verordnung als rein prophylaktische Maßnahme ist durch den Beschluss des G-BA nicht gedeckt 36

37 Take Home Messages s.c. Infusionen können Krankenhauseinweisungen verhindern Auch bei stationären Patienten sind sie oft praktikabler als i.v. Infusionen Weniger Nebenwirkungen als i.v. Infusionen Besonders geeignet für unruhige Patienten 37

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