Dialog. OTC Dialog. plus. Schwerpunktthema: BtM-Verordnungen. Das Magazin des DeutschenApothekenPortals. Aktuell Neue Erstattungsbeträge

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1 Aktuell Neue Erstattungsbeträge Service Fragen zur Arzneimittelabgabe Umfrage Typische Abgabeprobleme Auf einen Blick Heilungsmöglichkeiten auf dem Rezept Dialog Das Magazin des DeutschenApothekenPortals plus OTC Dialog Das OTC-Magazin des DeutschenApothekenPortals Schwerpunktthema: BtM-Verordnungen

2 In dieser Ausgabe Liebe Leserin, lieber Leser, Inhalt Betäubungsmittel-Verordnungen 3 Fragen zur Arzneimittelabgabe 12 Welche Abgabeprobleme treten am häufigsten auf? 18 Lösungsvorschläge für typische Abgabeprobleme 20 Neue Erstattungsbeträge seit 1. Februar 24 Rätsel 23 Impressum 28 Hilfsmittelversorgung: 29 Kasseninterne Vertragspreise? Kreative Aktionstage mit Wirkung 31 Abgabeprobleme bei erstattungsfähigen 32 OTC-Präparaten Wirtschaftliches Beraten: Migränepräparate 37 Arbeitshilfe 39 endlich: Die erste Ausgabe unseres Apothekenkunden-Magazins Arznei- Kompass ist da! Toll, sagen die einen. Gibt s doch schon, die anderen. Wir wünschen uns, dass Sie sich Ihr eigenes Bild machen. Nur so viel vorab: Im ArzneiKompass beantworten wir Patientenfragen, mit denen Sie täglich konfrontiert werden, beispielsweise Warum bekomme ich nicht das verordnete Medikament?, Warum muss ich bei dem einen Produkt zuzahlen und bei dem anderen nicht? oder Wer erhält meine Rezeptgebühr? Damit möchten wir Sie entlasten und bei Ihren Kunden zugleich mehr Verständnis für die komplexe und anspruchsvolle Arbeit der Apotheke wecken. Der ArzneiKompass greift weiterhin wie unser Patientenportal www. Arzneikompass.de Themen rund um die Arzneimitteltherapie auf, d. h. wir stellen Therapien und Wirkstoffe vor, geben konkrete Hinweise für eine gute Compliance, vergleichen Produkte bzw. Hilfsmittel. Hinzu kommen viele Services von Therapiebegleitbogen, Patientenschulungsprogrammen bis zu Web-Tipps und vieles mehr. Und der neue DAP Dialog? Schauen Sie selbst, welche Themen wir für Sie ausgewählt haben. Ihr Günter C. Beisel Unsere Online-Medien: PS: Selbstverständlich können Sie über die 10 Freiexemplare des ArzneiKompass hinaus weitere Exemplare bestellen. Ein Bestellformular liegt bei. DAP -Newsletter DAP Foren von Apothekern für Apotheker Bleiben Sie mit uns im Dialog! 2

3 Retax-Service Schwerpunktthema: Betäubungsmittel-Verordnungen Betäubungsmittel(BtM)-Verordnungen kommen in den meisten Apotheken fast täglich vor. Bei der Belieferung sind neben den Vorgaben des Rahmenvertrags und der Lieferverträge auch die BtM-rechtlichen Bestimmungen zu beachten. Hieraus ergeben sich viele potenzielle Retax-Gefahren. In diesem Beitrag werden die wichtigsten Punkte zum Thema BtM-Recht aufgegriffen und typische Retax-Fallen vorgestellt. Gesetzliche Grundlagen und Abgabevorschriften Die gesetzlichen Grundlagen und Abgabevorschriften, die neben Rahmenvertrag und Lieferverträgen zu beachten sind, finden sich im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV). Betäubungsmittel im Sinne des BtMG sind die in den Anlagen I bis III aufgeführten Stoffe und Zubereitungen: Anlage I (nicht verkehrsfähige Betäubungsmittel) Anlage II (verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige Betäubungsmittel) Anlage III (verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel) Für die Apotheke relevant sind demnach nur die BtM der Anlage III, die laut 1 (1) der BTMVV nur als Zubereitung verordnet werden dürfen. 1 Grundsätze (1) Die in Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes bezeichneten Betäubungsmittel dürfen nur als Zubereitungen verschrieben werden. Die Vorschriften dieser Verordnung gelten auch für Salze und Molekülverbindungen der Betäubungsmittel, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft ärztlich, zahnärztlich oder tierärztlich angewendet werden. Sofern im Einzelfall nichts anderes bestimmt ist, gilt die für ein Betäubungsmittel festgesetzte Höchstmenge auch für dessen Salze und Molekülverbindungen. Die BtMVV regelt allgemein das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von BtM. Wie sieht ein BtM-Rezept aus? Betäubungsmittel für Patienten, den Praxisbedarf und Tiere dürfen nur auf einem dreiteiligen amtlichen Formblatt (Betäubungsmittelrezept) verschrieben werden. Dabei verbleibt Teil III des Rezepts zu Dokumentationszwecken in der Arztpraxis, die Teile I und II gehen in die Apotheke. Teil II des Rezepts wird zur Abrechnung und Teil I wird in der Apotheke zur Dokumentation verwendet. Neue Sicherheitsmerkmale Neue BtM- Rezepte in 2013 Seit Anfang März 2013 gibt die Bundesopiumstelle des BfArM neue BtM-Rezeptformulare aus. Alte noch vorhandene BtM-Rezepte sollen von den Ärzten aufgebraucht werden und sind bis gültig. Die neuen Sicherheitsmerkmale der neuen Formulare sollen ein Kopieren und Fälschen unmöglich machen. Eine Übersicht über die neuen Sicherheitsmerkmale des BtM- Rezepts finden Sie unter: Die Echtheit eines BtM-Rezepts kann in der Apotheke mit einfachen Mitteln überprüft werden. Unter UVA-Licht (wie bei der Geldscheinprüfung) verändert das weitgehend gelbliche BtM-Rezept seine Farbe und die schwarz eingedruckte Rezeptnummer erscheint grünlich-fluoreszierend. Neu sind auch die Felder für die Betriebsstättennummer und die lebenslange Arztnummer. Diese wurden zwar auch früher schon aufgedruckt, die Felder wurden jetzt aber dem aktuellen Muster 16 angepasst. Ebenfalls neu ist die fortlaufende 3

4 Retax-Service 9-stellige Nummer, mit der jedes Rezept eindeutig dem verordnenden Arzt zugeordnet werden kann. Das ist besonders für Gemeinschaftspraxen wichtig, da jeder Arzt nunmehr seine eigenen Formulare verwenden muss. Zudem wurde die Randleiste, an der die drei Rezeptblätter befestigt sind, von der rechten auf die linke Seite verlegt. Angaben auf dem BtM-Rezept 9 der BtMVV gibt vor, was auf einem BtM-Rezept vermerkt sein muss. 9 Angaben auf dem Betäubungsmittelrezept (1) Auf dem Betäubungsmittelrezept sind anzugeben: 1. Name, Vorname und Anschrift des Patienten, für den das Betäubungsmittel bestimmt ist; bei tierärztlichen Verschreibungen die Art des Tieres sowie Name, Vorname und Anschrift des Tierhalters, 2. Ausstellungsdatum, 3. Arzneimittelbezeichnung, soweit dadurch eine der nachstehenden Angaben nicht eindeutig bestimmt ist, jeweils zusätzlich Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels je Packungseinheit, bei abgeteilten Zubereitungen je abgeteilter Form, Darreichungsform, 4. Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm oder Milliliter, Stückzahl der abgeteilten Form, 5. Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder im Falle, dass dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung übergeben wurde, der Vermerk Gemäß schriftlicher Anweisung ; im Falle des 5 Abs. 8 zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels in Tagen, 6. in den Fällen des 2 Abs. 2 Satz 2 und des 4 Abs. 2 Satz 2 der Buchstabe "A", in den Fällen des 5 Abs. 4 Satz 1 der Buchstabe S, in den Fällen des 5 Absatz 8 Satz 1 zusätzlich der Buchstabe Z, in den Fällen des 7 Abs. 5 Satz 3 der Buchstabe K, in den Fällen des 8 Abs. 6 Satz 5 der Buchstabe N, 7. Name des verschreibenden Arztes, Zahnarztes oder Tierarztes, seine Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer, 8. in den Fällen des 2 Abs. 3, 3 Abs. 2 und 4 Abs. 3 der Vermerk Praxisbedarf anstelle der Angaben in den Nummern 1 und 5, 9. Unterschrift des verschreibenden Arztes, Zahnarztes oder Tierarztes, im Vertretungsfall darüber hinaus der Vermerk i.v.. Änderungen durch die Apotheke Legt ein Patient in einer Apotheke ein BtM-Rezept vor, können fehlende Patientendaten durch den Apotheker, auch ohne Rücksprache, ergänzt oder korrigiert werden. Wenn weitere notwendige Angaben fehlen, kann der Apotheker nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt vor der Abgabe des Betäubungsmittels Änderungen auf dem Rezept vornehmen. Diese Änderungen und Ergänzungen sind vom Apotheker auf den Teilen I und II und vom verschreibenden Arzt auf Teil III des Rezepts zu vermerken. Die Rücksprache müssen Apotheker und Arzt auf den jeweiligen Teilen der Verordnung dokumentieren. Das Ausstellungsdatum darf der Apotheker nicht selbst nachtragen oder korrigieren. Retax-Fallen aufgrund von Formfehlern Bei der Belieferung von BtM-Rezepten ist darauf zu achten, dass alle erforderlichen Angaben vorhanden sind, da es in der Vergangenheit auch aufgrund von Formfehlern regelmäßig zu Retaxationen durch die Krankenkassen kam. Die häufigsten Fehlerquellen/ Retax-Gründe: Gültigkeitsdauer: BtM-Rezepte sind ab Ausstellungsdatum sieben Tage gültig. Demnach können sie noch am achten Tag beliefert werden. Beispiel: Ausstellen des BtM- Rezepts am Montag, den 06. Februar, Belieferung bis einschließlich Montag, den 13. Februar möglich. Wird ein BtM-Rezept nach Ablauf dieser Gültigkeitsdauer beliefert, verstößt die Apotheke sogar gegen das BtM-Gesetz, da sie ein BtM ohne gültige Verschreibung liefert! Eindeutige Arzneimittelbezeichnung: Die Menge des verschriebenen Arzneimittels muss in Gramm, Milliliter oder Stückzahl der abgeteilten Form angegeben sein. Die Angabe 1 Packung bzw. N2 reicht nicht aus. Beispiel: Eine Verordnung über Oxycodon HCl Aristo 5 mg N2 reicht nicht aus. Die genaue Stückzahl ist erforderlich: Oxycodon HCl Aristo 5 mg 50 RET Bei Pflastern muss zusätzlich zur Freisetzungsmenge auch die Beladungsmenge angegeben werden. Darauf kann nur verzichtet werden, wenn sie aus verordneten Firmenprodukten unzweifelhaft hervorgeht. Beispiel: Beladungsmenge erforderlich: Fentanyl Pflaster 50 Mikrogramm/h, 5 St., enthält 8,25 mg Fentanyl Beispiel: Beladungsmenge ergibt sich aus der Firmenbezeichnung: Fentanyl Aristo Pharma 50 Mikrogramm/h Matrixpflaster, 5 St. 4

5 Retax-Service Gebrauchsanweisung Die Gebrauchsanweisung muss mit Einzel- und Tagesgabe angegeben sein. Der Vermerk Gemäß schriftlicher Anweisung entspricht ebenfalls der BtMVV. Hier ist allerdings auf die exakte Wortwahl zu achten, denn Vermerke wie Gemäß ärztlicher Anweisung oder Gemäß Therapieplan wurden ebenfalls retaxiert. Auch die Anweisungen Bei Bedarf oder Alle 3 Tage sind nicht ausreichend. Eindeutige Angaben sind beispielsweise: Morgens und abends eine Tablette einnehmen, Alle drei Tage ein Pflaster aufkleben oder Bei Bedarf bis zu... x tägl.... Tbl.. Bei Take-Home-Verschreibungen muss zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels in Tagen (i. d. R. max. 7 Tage) angegeben sein. Höchstmengen Bei Überschreiten der Höchstverschreibungsmenge innerhalb von 30 Tagen (vgl. 2 BtMVV) muss der Buchstabe A aufgebracht werden. Zu beachten sind hier vor allem die unterschiedlichen Höchstmengen, die ein Arzt, Zahnarzt oder Tierarzt verordnen darf. Für die Berechnung der Höchstmengen ist zu beachten, dass bei Verordnungen unterschiedlicher Fertigarzneimittel mit demselben Wirkstoff die Mengen addiert werden müssen. Neue Höchstmengen Mit den Änderungen in den Anlagen I, II und III des BtMG und der BtMVV wurden teilweise auch die Höchstmengen verändert: Für Methylphenidat wurde die zulässige Höchstmenge auf mg heraufgesetzt. Für Flunitrazepam, das seit dem ohne Ausnahme den BtM-Vorschriften unterliegt, wurde erstmals eine Höchstmenge definiert. Sie beträgt 30 mg. Eine Verordnung über 2 x 20 Tabletten Rohypnol erfordert nun also den Kennbuchstaben A. Erhält ein Patient ein zweites BtM-Rezept innerhalb der 30 Tage und werden durch die gesamte Verordnungsmenge die Höchstmengen überschritten, muss die Apotheke diese ebenfalls beachten (evtl. anhand der Kundenkarte oder der BtM-Kartei) und ein vergessenes A nachtragen lassen. Co-Medikation Das BtM-Rezept darf für das Verschreiben anderer Arzneimittel nur dann verwendet werden, wenn dieses neben einem Betäubungsmittel erfolgt. Die alleinige Verordnung von nicht BtM-haltigen Arzneimitteln auf einem BtM-Rezept ist unzulässig. Arztstempel Im Arztstempel sind Name, Anschrift einschließlich Telefonnummer und Berufsbezeichnung des verschreibenden Arztes sowie die eigenhändige Unterschrift des Arztes und im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk i. V. vorgeschriebene Angaben auf einer BtM-Verschreibung. 1 Bei Gemeinschaftspraxen ist der verordnende 2 Arzt im gemeinsam genutzten Stempel zu 3 unterstreichen. Die DAP Arbeitshilfe Nr. 11 gibt einen Überblick über die häufigsten Retax-Fallen bei 4 5 BtM-Verordnungen. Hier können Sie die DAP Arbeitshilfe 11 downloaden: Abgabeprobleme bei BtM-Verordnungen Selbst wenn ein BtM-Rezept formal korrekt ausgestellt ist, lauern weitere Retax-Fallen. Beispielsweise müssen auch bei BtM Rabattverträge eingehalten werden und auch Importe können zu weiteren Irritationen bei der Abgabe führen. Stückzahlgenaue Belieferung BtM-Rezepte müssen stückzahlgenau beliefert werden. Dies ist im Rahmenvertrag in 4 (1f) festgelegt: Dies ist zu beachten, wenn von einem BtM mehrere Packungen verordnet sind, sich also die Frage nach der Stückelung stellt. Selbst wenn die verordnete Menge dann in einen bestehenden N-Bereich hineinfällt, ist die Menge im Gegensatz zu normalen Rezepten wie verordnet zu beliefern. Auch wenn aufgrund eines Rabattvertrages durch die EDV ein Austausch angezeigt wird, muss dies überprüft werden. Bei normalen Arzneimitteln gelten verschiedene Stückzahlen innerhalb eines N-Bereiches als austauschbar. Bei BtM-Rezepten muss aber genau die verordnete Menge abgegeben werden, daher ist hier der Austausch verschiedener Stückzahlen nicht zulässig. DeutschesApothekenPortal 11 ARBEITSHILFE Die häufigsten Retaxationen bei BtM-Verordnungen EIN BTM-REZEPT MUSS FOLGENDE ANGABEN ENTHALTEN: (nach den Vorgaben der Bundesopiumstelle sowie 9 und 12 der BtMVV) Die mit einem Ausrufezeichen! versehenen Angaben sind fehlerhaft bzw. unvollständig und werden verstärkt retaxiert Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Patienten, Krankenkasse, Versichertenstatus Bei Rezepten für den Praxisbedarf entfallen 1 die Punkte 1 und 4, es reicht der Vermerk Praxisbedarf im Patientenfeld. Ausstellungsdatum (Gültigkeit 7 Tage nach Ausstellung) Eindeutige Arzneimittelbezeichnung: Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm, Milliliter oder Stückzahl der abgeteilten Form Die Angabe 1OP bzw. N2 reicht nicht aus. 3! 4 A! 5 Jede handschriftliche Angabe/Korrektur muss 3! 3 erneut mit Datum und Unterschrift bestätigt werden.! 4 Angabe der Beladungsmenge! Auf die Angabe der Beladungsmenge kann nur verzichtet! 4 werden, wenn sie aus verordneten Firmenprodukten unzweifelhaft hervorgeht. Beispiel: Beladungsmenge erforderlich: Fentanyl Pflaster 50 Mikrogramm/h, 5 St., enthält 8,25 mg Fentanyl Beispiel: Beladungsmenge ergibt sich aus der Firmenbezeichnung: Fentanyl STADA 50 Mikrogramm/h Matrixpflaster, 5 St. Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder der Vermerk Gemäß schriftlicher Anweisung Die Anweisungen Gem. ärztl. Anweisung, Bei Bedarf, alle 3 Tage sind nicht ausreichend. Bei Take-Home-Verschreibungen zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels in Tagen (i. d. R. max. 7 Tage) Bei Überschreiten der Höchstverschreibungsmenge innerhalb von 30 Tagen (vgl. 2 BtMVV) der Buchstabe A Ein handschriftlich aufgebrachtes A muss erneut mit Datum und Unterschrift bestätigt werden. 6 Name, Anschrift, einschließlich Telefonnummer und Berufsbezeichnung des verschreibenden Arztes, eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk i.v. Bei Gemeinschaftspraxen ist der verordnende Arzt im gemeinsam genutzten Stempel zu unterstreichen. DAP DeutschesApothekenPortal / ohne Gewähr / Stand: Oktober 2011 Mit freundlicher Unterstützung von STADA Arzneimittel 4 (1f): keine einer Ersetzung des verordneten Arzneimittels entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften; insbesondere hat die abgegebene Menge der verordneten Menge zu entsprechen.!! 6 2! 5

6 Retax-Service Beladungsmenge bei BtM-Pflastern Insbesondere bei Fentanyl-Pflastern ist darauf zu achten, dass aus der Verordnung eindeutig sowohl die Freisetzungsrate als auch die insgesamt im Pflaster enthaltene Wirkstoffmenge hervorgehen. Vor allem bei reinen Wirkstoffverordnungen muss daher auf jeden Fall beides auf dem Rezept angegeben sein, damit das richtige Präparat von der Apotheke ausgewählt werden kann. Allerdings reicht auch eine Firmenangabe oft nicht aus, um eindeutig das gewünschte Produkt zu erkennen. Denn mittlerweile bieten einige Hersteller Fentanyl-Pflaster an, bei denen zwar die Freisetzungsrate identisch ist, die Gesamtbeladungsmenge jedoch unterschiedlich. Verordnet der Arzt dann Fentanyl Firma XY 25 µg/h Matrixpflaster 5 St., so kann dies durchaus eine unklare Verordnung darstellen, da anhand der Firmenangabe nicht eindeutig erkennbar ist, welche Beladungsmenge gemeint ist. Daher sollte immer genauestens mit Hilfe der EDV darauf geachtet werden, ob eine unklare Verordnung vorliegt und wenn dies der Fall ist, auf jeden Fall eine Rücksprache mit dem Arzt und eine Rezeptänderung/-ergänzung erfolgen, damit es nicht zu einer Falschabgabe kommt. Austauschproblematik Beispiel: BtM-Pflaster mit Buprenorphin Verordnet: transtec pro 52,5 µg/h 30 mg/ Pfl. 5 Stück Gruet, Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung Krankenkasse: AOK Rheinland/Hamburg (IK ) Transtec pro 52,5 µg/h 30 mg/pfl. 5 Stück Gruet, Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung Bei Betrachtung der Verordnung anhand der Apotheken-EDV ergeben sich verschiedene Problemstellungen. Abb. LauerTaxe online 1. Es gibt günstigere Generika diese haben aber eine kürzere Applikationsdauer. Transtec Pro ist ein Buprenorphin-Pflaster mit 4-tägigem Anwendungsrhythmus. Die angezeigten generischen Präparate enthalten zwar dieselbe Wirkstoffmenge und Pflasteranzahl, weisen aber eine 3-tägige Applikationsdauer auf. Damit stellt ein Austausch auf ein 3-Tages-Präparat ein Risiko für den Patienten dar, dieser Austausch ist nicht zulässig. Umgekehrt gibt es zum Austausch eines 3-Tages-Pflasters auf ein 4-Tages-Pflaster ein aktuelles Gerichtsurteil, das den Austausch als zulässig erklärt. Nähere Informationen dazu finden Sie im vorliegenden DAP Dialog auf Seite 15. Bei der vorliegenden Verordnung ist zu beachten, dass das verordnete Transtec Pro bei der angegebenen Krankenkasse rabattiert ist. Somit kommt ein Austausch ohnehin nicht in Frage: Das verordnete, rabattierte Transtec Pro ist auf diese Verordnung abzugeben. 2. Dieses Beispiel zeigt ebenfalls, dass es auch zu BtM mittlerweile Importe im Handel gibt. Wie bei anderen Arzneimitteln muss also auch bei BtM untersucht werden, ob eine Importabgabe erforderlich ist. Anhand des Screenshots lässt sich erkennen, dass beide Transtec-Importe mit einem großen I gekennzeichnet sind. Dies bedeutet, dass die Importe in diesem Fall nicht als preisgünstig gemäß der 15/15-Regelung gelten und ein Austausch daher nicht nötig ist. Auch hier ist zu beachten, dass das verordnete Original Transtec Pro einen Rabattvertrag bei der vorliegenden Krankenkasse hat und damit auch vor nicht rabattierten Importen vorrangig abzugeben ist. BtM oder nicht? Auch die BtM-Gesetzgebung wird regelmäßig überarbeitet und so können sich auch Änderungen für die Verschreibung bzw. für die Abgabe in der Apotheke ergeben. Zum erfolgte im BtMG eine Änderung der Anlage III, sodass mittlerweile alle schnell freisetzenden Arzneimittel, die die Wirkstoffkombination aus Tilidin und Naloxon enthalten, auf BtM- Rezept verordnet werden müssen. Hieraus ergeben sich neue Abgabeprobleme, da es Tilidin/Naloxon in verschiedenen Darreichungsformen gibt. 6

7 Retax-Service Beispiel: Tilidin/Naloxon retardiert oder schnell freisetzend Verordnet: Valoron N Tropfen 20 ml, Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung Krankenkasse: BKK Basell (IK ) Valoron N Tropfen 20 ml, Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung Die schnell freisetzende Darreichungsform Tropfen ist hier ordnungsgemäß auf einem BtM-Rezept verordnet und kann somit auch abgegeben werden. Zu Valoron gibt es zusätzlich Retardtabletten: Da nur die schnell freisetzenden Formen der Kombination Tilidin/Naloxon aufgrund eines erhöhten Missbrauchspotenzials auf einem BtM-Rezept verordnet werden müssen, sind die Valoron -Retard- Tabletten jeweils auf einem normalen Kassenrezept zu verordnen. Ein BtM-Rezept, auf dem nur Valoron Retard-Tabletten verordnet wären, wäre eine Retax-Falle, denn Nicht-BtM dürfen laut BtMVV nur in Kombination mit einem BtM auf einem BtM- Rezept verordnet werden. Achtung: Man darf nicht davon ausgehen, dass alle Fertigarzneimittel, die Tilidin und Naloxon in Tabletten- oder Kapselform enthalten, auf normalen Rezepten verordnet werden dürfen, denn es gibt durchaus generische Präparate, die als schnell freisetzende Kapsel im Handel sind. Entscheidend für die Verordnung ist also die Freisetzung. Beratung bei BtM-Arzneimitteln BtM werden in verschiedensten Darreichungsformen angeboten, deren Anwendung oft erklärungsbedürftig ist. Daher muss verstärkt auf eine ausführliche Beratung des Patienten geachtet werden. Beispiel: Effentora Buccaltabletten Verordnet: Effentora 100 µg Buccaltabletten 4 St., Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung Effentora Buccaltabletten enthalten als Wirkstoff Fentanyl und werden zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten eingesetzt. Fentanyl ist ein hochwirksamer Wirkstoff und kann bei fehlerhafter Anwendung zu gravierenden Nebenwirkungen führen. Daher muss der Patient genau in die Anwendung dieses Arzneimittels eingeführt werden. Die Buccaltabletten sind in einem kindersicheren Blister verpackt, aus dem die Tabletten nicht einfach ausgedrückt werden können sie würden dabei zerstört. Patienten müssen die Tablette zunächst einzeln in ihrer Blistereinheit abtrennen, diese dann entlang der auf der Rückseite aufgebrachten Linie knicken und anschließend die Folie auf der Rückseite abziehen. Die Tabletten dürfen auch nicht geteilt oder zerdrückt werden. Die Tablette wird dann zwischen Zahnfleisch und Wange in die Wangentasche gelegt. Über die Wangenschleimhaut wird der Wirkstoff schnell vom Körper aufgenommen, die Wirkung setzt in der Regel bereits nach 10 Minuten ein, erste Linderung verspüren Patienten meist schon nach 5 Minuten. Bei trockenem Mund empfiehlt es sich, vorher etwas Wasser zu trinken, damit die Tablette besser haftet und sich auflösen kann. Während der Anwendung sollten Patienten weder Nahrung noch Flüssigkeit zu sich nehmen. Die gewünschte schnelle Wirkung kann nur eintreten, wenn die Effentora Buccaltablette wie beschrieben platziert wird. Wird sie dagegen zerbissen, gelutscht, zerkaut oder ganz geschluckt, setzt die Schmerzstillung später ein (ab 30 Minuten) und ist geringer als beim Auflösen in der Wangentasche. Schließlich sollten Patienten darauf hingewiesen werden, dass das Arzneimittel nur für sie persönlich bestimmt ist. Es darf aufgrund des hochwirksamen Wirkstoffes unter keinen Umständen an dritte Personen weitergegeben werden. Fazit: Auch bei BtM-Rezepten gibt es wie bei allen anderen Verordnungen zahl - reiche Stolperfallen, die zu einer Retaxation führen können. Die Schulung der Patienten zur Anwendung sollte aufgrund der hochwirksamen Bestandteile immer ein zentraler Bestandteil des Beratungsgespräches sein. Viele interessante Diskussionen zu diesem Thema können Sie auch im DAP Retax-Forum nachlesen. Krankenkasse: Barmer GEK (IK ) Effentora 100 µg Buccaltabletten 4 St., Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung Hier gehts zum DAP Retax-Forum: 7

8 Aus der Industrie Naproxen und Esomeprazol in fixer Kombination verordnungsund erstattungsfähig Bei schmerzhaften Gelenkerkrankungen wie z. B. Arthrose werden verbreitet nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt oft in Kombination mit Protonenpumpenhemmern (PPI), um die typischen Nebenwirkungen der NSAR am Magen zu reduzieren. Hier können Sie die DAP Arbeitshilfe 19c downloaden: Mit Vimovo steht eine Fixkombination aus 500 mg des NSAR Naproxen mit 20 mg des PPI Esomeprazol zur Verfügung. Diese sinnvolle Kombination mit integriertem Magenschutz erleichtert die Therapie bei gleichzeitiger Verbesserung der Patienten-Compliance. Vimovo : Verordnungs- und erstattungsfähig Vor dem Hintergrund der erstmaligen Zulassung von Vimovo hat der Unterausschuss Arzneimittel des G-BA kürzlich die Änderung der Arzneimittelrichtlinie beschlossen. Fixe Kombinationen von NSAR und PPI sind nun vom bisherigen Verordnungsausschluss ausgenommen. Damit ist die Verordnung und Abgabe von Vimovo zu Lasten der GKV zulässig. Vimovo ist die erste und einzige Fixkombination von NSAR und PPI, die auf GKV-Rezept verordnet und abgegeben werden kann, ohne dass dem Arzt ein Regress bzw. der Apotheke eine Retax droht. Abgabe von Vimovo auf Stückzahlverordnung Vimovo ist in Packungen mit 30 St. und 60 St. erhältlich. Beide Packungsgrößen tragen keine N-Bezeichnung, weil sie zwischen den gültigen N-Bereichen liegen und müssen daher immer mit Stückzahl verordnet werden. Bei einer reinen Stückzahlverordnung des Arztes kann Vimovo r e t a x s i c h e r abgegeben werden. Eine Hilfestellung beim Umgang mit Packungsgrößen ohne N-Bezeichnung liefert auch eine aktuelle Arbeitshilfe des DeutschenApothekenPortals. Vimovo Schmerztherapie mit integriertem Magenschutz NSAR bieten bei Schmerzen und Entzündungen eine wirksame Therapieoption. Das Dilemma der NSAR-Monotherapie: Im Laufe der fortschreitenden Erkrankung werden die NSAR-Dosen oft sukzessive erhöht, was jedoch zu einem ansteigenden gastrointestinalen Risiko führt. Vimovo bietet mit der Kombination aus Naproxen und Esomeprazol einen möglichen Ausweg aus diesem Dilemma: Die Kombination eines Schmerzmittels mit PPI. Naproxen ist Bestandteil von Vimovo, weil es im Vergleich zu anderen NSAR das geringste Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufweist. Dies wurde in einer kürzlich publizierten, umfassenden Metaanalyse erneut bestätigt. 1 Indikation und Einnahme von Vimovo Vimovo ist angezeigt zur symptomatischen Behandlung von Arthrose, rheumatoider Arthritis und ankylosierender Spondylitis bei Patienten, bei denen ein Risiko der Entwicklung von Magen- und/ oder Duodenalulzera in Zusammenhang mit der Anwendung von NSAR besteht und bei denen eine Behandlung mit niedrigeren Dosierungen Naproxen oder anderen NSAR als nicht ausreichend erachtet wird. 2 Die Tabletten dürfen aufgrund der Galenik nicht geteilt werden und sollten 2 x täglich mindestens eine halbe Stunde vor der Mahlzeit mit Wasser eingenommen werden. Weitere Informationen zu Vimovo im Fachkreisebereich unter: 1 McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; DOI: /journal.pmed Fachinformation Vimovo TM /13 8

9 Aus der Industrie Pharmazeutische Bedenken bei Immunsuppressiva Dosiskritische Wirkstoffe nicht unkontrolliert substituieren Immunsuppressive Regime zur Prophylaxe von Organabstoßungen enthalten häufig Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite. Da bereits geringe Abweichungen in der Bioverfügbarkeit zu schwerwiegenden Folgen im schlimmsten Fall zu einer Abstoßung des Transplantats führen können, sollte bei diesen Substanzen kein unkontrollierter Austausch auf Alternativpräparate erfolgen. Das Immunsuppressivum Prograf wird zur Prophylaxe der Transplantatabstoßung bei Leber-, Nieren- und Herztransplantationen eingesetzt. Der Wirkstoff Tacrolimus zählt zu den dosiskritischen Substanzen, d. h., er besitzt eine geringe therapeutische Breite. Wirksamkeit und Sicherheit sind also nur in einem engen Dosierungsfenster gewährleistet. Da auch generische Tacrolimus-Präparate erhältlich sind, können bei Verordnungen über Prograf unter Umständen Austauschoptionen in der Apothekensoftware anzeigt werden. Substitution kann Organtransplantat gefährden Ein unkontrollierter Wechsel auf ein anderes Tacrolimus-Präparat kann jedoch aufgrund der zulässigen Abweichungen in der Bioverfügbarkeit zu kritischen Veränderungen des Wirkstoffspiegels und damit zu schwerwiegenden Folgen wie schwerer Toxizität bei Überdosierung oder Abstoßung bis hin zum Organverlust bei Unterdosierung führen. Aus diesem Grund empfehlen nationale und internationale Fachgesellschaften und Behörden, einen Wechsel bei dosiskritischen Wirkstoffen wie Tacrolimus nur unter engmaschiger Überwachung vorzunehmen. 1 4 Auch in der Fachinformation steht: Umstellungen der Formulierung oder des Regimes sollten nur unter der engmaschigen Kontrolle eines in der Transplantation erfahrenen Mediziners vorgenommen werden. In Folge einer Umstellung auf eine alternative Formulierung, muss eine therapeutische Arzneimittelüberwachung und entsprechende Dosisanpassungen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die systemische Exposition von Tacrolimus erhalten bleibt. 5 Ärzte sollten Verordnungen über Arzneimittel wie Prograf daher mit einem Aut-idem-Kreuz versehen. Ist kein Aut-idem-Kreuz gesetzt, kann auch die Apotheke einen Austausch verhindern, indem sie Pharmazeutische Bedenken geltend macht. Eine Retaxierung ist bei vollständiger Dokumentation nicht zu befürchten. Aktuelle Arbeitshilfe: Pharmazeutische Bedenken bei Immunsuppressiva Eine aktuelle Arbeitshilfe Pharmazeutische Bedenken bei Immunsuppressiva am Beispiel von Prograf liefert wichtige Hintergrundinformationen sowie eine detaillierte Anleitung zur Anwendung Pharmazeutischer Bedenken. Die Arbeitshilfe können Sie kostenlos downloaden unter: Abgabe, wenn kein Rabattvertrag besteht Ob eine Verordnung über Prograf substituiert werden muss bzw. zur Verhinderung einer Substitution Pharmazeutische Bedenken anzumelden sind, ist von der Rabattvertragssituation abhängig. Besteht mit der Krankenkasse kein Rabattvertrag über die Substanz, so kann lt. Rahmenvertrag entweder das verordnete Prograf oder eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgegeben werden wobei ein unkontrollierter Wechsel aus genannten Gründen zu vermeiden ist. Um den Patienten mit Prograf zu versorgen, ist hier kein Anmelden Pharmazeutischer Bedenken notwendig. Besteht mit der Krankenkasse ein Rabattvertrag zu Prograf, kann dieses immer auch abgegeben werden unabhängig davon, ob es weitere Rabattartikel gibt. Weitere Informationen unter Fachinformationen auf www. astellas.de 1 van Gelder T et al. on behalf of the ESOT Advisory Committee on Generic Substitution. Transpl Int 2011; 24: Deutsche Transplantationsgesellschaft, Empfehlung an die Mitglieder, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), Danish Health and Medicines Authority, Fachinformation Prograf Hartkapseln, Stand Juli DeutschesApothekenPortal Pharmazeutische Bedenken bei Immunsuppressiva Beispiel: Prograf ARBEITSHILFE 23 Aufgrund von Rabattverträgen ist die Apotheke häufig verpflichtet, verordnete Arzneimittel gegen wirkstoffgleiche Präparate auszutauschen. Es gibt jedoch Arzneimittel, bei denen eine Substitution kritisch ist, wie z. B. das Immunsuppressivum Prograf. Substitution kann Organtransplantat gefährden Prograf wird zur Prophylaxe der Transplantatabstoßung bei Leber-, Nieren- und Herztransplantationen eingesetzt. Der Wirkstoff Tacrolimus besitzt eine geringe therapeutische Breite, d. h., Wirksamkeit und Sicherheit sind nur in einem engen Dosierungsfenster gewährleistet. Aufgrund geringer, zulässiger Abweichungen in der Bioverfügbarkeit kann ein Wechsel auf ein anderes Tacrolimus-Präparat zu kritischen Veränderungen des Wirkstoffspiegels und damit zu schwerwiegenden Folgen bis hin zum Organverlust führen. Daher sollte ein Präparatewechsel nur unter engmaschiger, ärztlicher Überwachung erfolgen. Richtige Anwendung Pharmazeutischer Bedenken Wird bei einer Verordnung über Prograf die vorrangige Abgabe eines Alternativpräparates angezeigt, hat die Apotheke die Möglichkeit, Pharmazeutische Bedenken anzuwenden und so das verordnete Prograf abzugeben. Eine Retaxierung ist bei vollständiger Dokumentation nicht zu befürchten. 1 Die Sonder-PZN ist auf das Rezept zu drucken 2 Es muss handschriftlich eine Begründung auf dem Rezept vermerkt werden, z. B. Gefährdung des Therapieerfolgs aufgrund der geringen therapeutischen Breite des Wirkstoffs 9

10 Praxisbeispiel Substitutionstherapie Ein Überblick Erhält eine Apotheke erstmalig ein BtM-Rezept mit einem Substitutionsmittel, stel len sich oft viele Fragen: Wie sind die BtM-rechtlichen Bestimmungen? Was ist bei der Take-Home-Verordnung zu beachten? Welche Substanzen gibt es? Für Drogenabhängige gibt es seit vielen Jahren die Möglichkeit der medikamentösen Therapie mittels Substitutionsmittel. Diese Substitutionstherapie hat sich in Deutschland und weltweit zur Standardtherapie bei der Behandlung Opiatabhängiger entwickelt und ermöglicht den betroffenen Patienten eine körperliche und psychische Gesundung. Bestenfalls führt sie zur vollständigen Opiatfreiheit. Damit wird auch eine Wiedereingliederung in die Gesellschaft angestrebt. Gesetzliche Grundlagen Substitutionsmittel unterliegen strengen gesetzlichen Regelungen. U. a. sind im Betäubungsmittel- Gesetz (BtMG) und in der BtM-Verschreibungsverordnung (BtMVV) die rechtlichen Rahmenbedingungen zur Substitutionstherapie sowohl für Ärzte als auch für Apotheker detailliert geregelt. Praxisvergabe, Apothekenvergabe, Take-Home-Verordnung Die tägliche Gabe des Substitutionsmittels erfolgt in der Regel unter Sichtkontrolle in der Arztpraxis oder in speziellen Suchtambulanzen, sie kann unter Aufsicht aber auch in Apotheken stattfinden. Die Mehrheit der Patienten erhält ihr Substitutionsmittel jedoch in der Arztpraxis. Das Abmessen der Tageseinzeldosen kann manuell mit verschiedenen Dispensierhilfen oder mittels EDV-gestützter Dosierautomaten erfolgen, die die Ausgabe des Substitutionsmittels und die Dokumentation deutlich erleichtern. Ist ein Patient stabil eingestellt, so besteht unter bestimmten Bedingungen die Möglichkeit der Take-Home-Verordnung. Dabei erhält der Patient für maximal 7 Tage die erforderliche Menge des Substitutionsmittels und nimmt diese eigenverantwortlich zu Hause ein. Regelmäßige Arztbesuche bleiben aber weiterhin notwendig. Weitere Informationen rund um die Substitutionstherapie für Fachkreise finden Sie auch auf Wirkstoffe in der Substitutionstherapie 5 (4) der BtMVV regelt, welche Substanzen zur Substitution Opiatabhängiger verschrieben werden dürfen. Am häufigsten werden die Substanzen Levomethadon, Methadon und Buprenorphin eingesetzt. Methadon: Methadon ist ein vollsynthetisches Opioid, das aus den beiden Enantiomeren Levomethadon und Dextromethadon besteht. Levomethadon ist verantwortlich für die gewünschte substituierende Wirkung, während Dextromethadon als unerwünschter Bestandteil für Nebenwirkungen wie z. B. starkes Schwitzen, Magen- Darm-Probleme und psychische Auffälligkeiten verantwortlich sein kann. Vor allem bei Patienten mit chronischen Begleiterkrankungen sollte eine Behandlung mit reinem Levomethadon erfolgen. Methadon wird überwiegend als Rezeptursubstanz angeboten, die in der Apotheke zu einer gebrauchsfertigen Lösung verarbeitet wird. Zusätzlich gibt es Methadon auch in Tablettenform. Levomethadon: Levomethadon ist die pharmakologisch wirksame Komponente des Methadons. Im Levomethadon-Präparat L-Polamidon Lösung ist damit aufgereinigtes, Dextromethadon-freies Methadon enthalten. Vorteile von Levomethadon gegen über dem Racemat Methadon sind geringere Nebenwirkungen, eine längere Wirkdauer und eine geringere Substanzbelastung der Organe, was besonders bei lebergeschädigten Patienten von Vorteil ist. L-Polamidon zur Substitution ist als gebrauchsfertige Lösung (Fertigarzneimittel) im Handel, eine aufwändige Rezepturherstellung ist damit nicht erforderlich. Die Fachinfos zu L-Polamidon finden Sie unter Buprenorphin: Buprenorphin ist ein Partialagonist, weist an den Opioidrezeptoren aber anders als Levomethadon/Methadon einen Ceiling- Effekt auf. Die Anwendung erfolgt daher vor allem für leichte bis mittelschwere Opiatabhängigkeit. Wegen des ausgeprägten First-Pass-Effekt wird Buprenorphin als Sublingualtablette verabreicht, um eine ausreichende Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs zu erreichen. Am Kappa-Opioid- Rezeptor wirkt Buprenorphin antagonistisch, weshalb im Vergleich zu Methadon nahezu keine sedierende Wirkung eintritt. Patienten bleiben somit klarer im Kopf und sind tendenziell aktiver. Die fehlende Sedierung kann aber auch nachteilig sein, weil die Realität ungefiltert ist und ungelöste Probleme ungedämpft an die Oberfläche kommen. Zur Erschwerung einer missbräuchlichen intravenösen Anwendung wird Buprenorphin auch in Kombination mit dem Opioidantagonisten Naloxon eingesetzt. Nur bei sachgemäßer (oraler) Anwendung wird Naloxon direkt in der Leber verstoffwechselt, sodass nur Burpenorphin seine Wirkung entfaltet. 10

11 Praxisbeispiel Verordnung und Abrechnung am Beispiel von L-Polamidon Worauf ist bei der Verordnung und Abgabe eines Substitutionsmittels in der Apotheke zu achten? Folgender Beitrag zeigt dies am Beispiel von L-Polamidon Lösung zur Substitution und gibt einen ersten Einblick in die Vorgehensweise bei der Abrechnung sowie Informationen zur richtigen Handhabung von L-Polamidon. Vergabe in der Arztpraxis Die meisten Patienten nehmen ihr Substitutionsmittel unter Sichtkontrolle in der Praxis ein. Das BtM-Rezept bekommt nicht der Patient, sondern gleich die Apotheke. Das Medikament wird von Praxismitarbeitern abgeholt oder direkt von der Apotheke in die Praxis geliefert. Die Apotheke bestellt das verordnete Arzneimittel, z. B. L-Polamidon zur Substitution 100 ml beim Großhandel oder direkt vom Hersteller. Für eine praxisgerechte Behandlung wird L-Polamidon zur Substitution in drei Packungsgrößen angeboten: Neben der 100-ml-Flasche (N1) gibt es eine 3x100-ml-Bündelpackung (N2) und eine 500-ml- Packung (N3). Die 500-ml-Flasche ist besonders für die Verwendung in Praxen, Ambulanzen und Krankenhäusern geeignet und kann gemäß BtMVV auch als Praxisbedarf verordnet werden. Einnahme und Dosierung Die Abmessung der für den Patienten erforderlichen Tagesmenge erfolgt bei der 100-ml-Flasche mithilfe einer graduierten handelsüblichen Einmalspritze, mit der über den speziellen Kegeleinsatz in der Flasche die gewünschte Menge für den Patienten aufgezogen wird, oder kann mittels eines Flaschenaufsatz-Dispensers aus der 500-ml-Flasche entnommen werden. Die abgemessene patientenindividuelle Tagesdosis kann mit Wasser oder Fruchtsaft vermischt oral eingenommen werden. Take-Home-Verordnung Eine Take-Home-Verordnung kommt für zuverlässige, stabil eingestellte Patienten in Frage. Der Patient bekommt das Rezept in der Praxis ausgehändigt und löst es selbst in der Apotheke ein. Das Substitutionsmittel wird dem Patienten in Tagesportionen für eine Reichdauer bis maximal 7 Tage mitgegeben. Die L-Polamidon -Rezeptur kann soweit vom Arzt gewünscht mit einem viskositätserhöhenden Zusatz (z. B. Viskose Grundlösung, Saccharosefreie Trägerlösung oder Zuckersirup) verordnet werden, um einen eventuellen Missbrauch zu erschweren. Die mit oder ohne Zusätze angefertigten Tagesdosen von L-Polamidon Lösung werden einzeln in Abgabegefäße mit kindergesichertem Verschluss abgefüllt. Die Abrechnung der Tagesdosen erfolgt bei der Take-Home- Verordnung oder bei Vordosierungen stets über die Apotheken-Hilfstaxe zu L-Polamidon. Im Tableau der Hilfstaxe sind die Bruttoabgabepreise für einen Zeitraum von maximal 30 Tagen einzeln aufgelistet. Die BtM-Gebühr ( 7 AMPreisV: 0,26 Euro) sowie der kindergesicherte Verschluss sind zusätzlich zu berechnen. Austausch mit Kolleg/innen und weitere Servicematerialien Der Umgang mit Substitutionsrezepten wirft in der Praxis u. a. durch unterschiedliche regionale Abrechnungsvereinbarungen immer neue Fragen auf. Tauschen Sie sich zu diesem Thema mit Ihren Kolleg/innen im DAP Retax-Forum aus, um von den unterschiedlichen Erfahrungen zu profitieren. Hier gelangen Sie zum DAP Retax-Forum: Nehmen Sie auch an einer aktuellen Umfrage zu diesem Thema teil und nennen Sie die häufigsten Probleme, die Ihnen bei der Substitutionstherapie auffallen. Zusätzlich können Sie angeben, welche weiteren Servicematerialien Sie sich als Unterstützung für die praktische Umsetzung wünschen. Die Umfrage finden Sie hier:

12 Verlust des N3-Kennzeichens durch eine der bisherigen Änderungen der PackungsV 18-monatige Übergangsfrist ab Verlust des N3-Kennzeichens. Übergangsjumbos, die sich noch im Handel befinden, bleiben während der 18 Monate weiterhin abgabefähig. Packungsgröße lag bereits vor der ersten PGV-Änderung zum oberhalb der Übergangsjumbo, wo die 18-monatige Übergangsfrist abgelaufen ist In Einzelfällen Abgabe möglich nach Genehmigung durch die Krankenkasse DAP DeutschesApothekenPortal / ohne Gewähr / Stand: November 2012 Die nachfolgenden Erläuterungen betreffen nur Arzneimittel, aber nicht die Abgabe von Medizinprodukten, Verbandstoffen, Teststreifen, Diätetika oder die Abgabe als Sprechstundenbedarf. Die Erläuterungen bzgl. der Arzneimittel gelten auch, wenn die N max bei nicht definiertem N3-Bereich eine N2-Größe betrifft. Rabattverträge für Arzneimittel mit identischer Menge beachten Rabattverträge und Abgabevorschriften beachten DAP DeutschesApothekenPortal / ohne Gewähr / Stand: November 2012 Seite 1 von 2 Abgabe-Service Fragen zur Arzneimittelabgabe Mitglieder des Retax-Forums antworten Jeden Tag sehen sich Apotheken mit Abgabeproblemen konfrontiert. Entsprechende Anfragen werden täglich im Retax-Forum diskutiert oder erreichen DAP per Mail, Telefon oder Fax. Einige interessante Fälle haben wir nachfolgend für Sie zusammengestellt: Fall 1 Zuzahlungspflichtig oder nicht? Anfrage: Wir haben eine Retaxation vom Januar 2012 erhalten. Es wird bemängelt, dass ein bestimmtes Arzneimittel, das wir als zuzahlungsfrei abgegeben haben, doch zuzahlungspflichtig war. Wie können wir jetzt überprüfen, wie damals die Zuzahlung war? Antwort: Daten zur Zuzahlungsbefreiung können Sie auf folgenden Wegen abrufen: Anfrage bei der ABDATA (ist allerdings kostenpflichtig). Viele Softwareanbieter bieten das Zurücksetzen der Preisinformationen an. Hier empfiehlt sich eine Nachfrage beim EDV-Anbieter. Auch Rezeptabrechnungszentren können eventuell Auskunft erteilen. Folgender Stolperstein kann allerdings auch Grund einer Retaxation sein: Teilweise gibt es krankenkassenspezifische Zuzahlungsbefreiungen falls eine falsche IK eingegeben wird, zeigt die EDV dann natürlich die falsche Zuzahlung an und es kann zu falschen Berechnungen kommen. Diskutieren Sie dieses und andere Themen mit über registrieren Kollegen im DAP Retax-Forum. Fall 2 Aknemycin plus ohne N-Kennzeichen Anfrage: Es liegt eine ärztliche Verordnung über 50 ml Aknemycinlösung plus vor. Im Handel befindet sich eine 25-ml-Packung, diese ist als N1 eingestuft. Zusätzlich gibt es eine 2x25-ml-Packung ohne Normgrößenbezeichnung. In der PackungsV finden wir keine entsprechende Einordnung des Arzneimittels. Welche Packung müssen wir abgeben? Vom Preis her wäre die Doppelpackung wesentlich günstiger. Antwort: Nach Prüfung der Packungsgrößenverordnung wird Aknemycin plus wie folgt eingeordnet: Hier wird ersichtlich, dass die Packung mit 25 ml ein N1-Kennzeichen trägt und die Packung mit 2x25 ml = 50 ml keine Normgröße hat. Die Größe mit 50 ml liegt zwischen zwei Normgrößenbereichen und hat daher keine N-Bezeichnung, ist aber trotzdem abgabe- und erstattungsfähig. Sie können die Doppelpackung abgeben. Hinweise zur Abgabe von Packungen ohne N- Kennzeichen liefern Übergangsjumbo N max die Arbeitshilfen 19a, Abgabe möglich 19b und 19c. DeutschesApothekenPortal ARBEITSHILFE 19 b Abgabe von Arzneimitteln ohne aktuelle N-Bezeichnung DeutschesApothekenPortal Die Abgabe von Arzneimitteln ohne aktuelle N-Bezeichnung zu Lasten der GKV ist in einigen Fällen möglich. ARBEITSHILFE Voraussetzung 19 a ist das Vorliegen einer Stückzahlverordnung. Abgabe von Arzneimitteln ohne aktuelle N-Bezeichnung Die Abgabe von Arzneimitteln ohne aktuelle N-Bezeichnung zu Lasten der GKV ist in einigen Fällen möglich. Voraussetzung ist das Vorliegen einer Stückzahlverordnung. Das Schema betrifft nur Arzneimittel, nicht aber die Abgabe von Medizinprodukten, Verbandstoffen, Teststreifen, Diätetika oder die Abgabe als Sprechstundenbedarf. Nach Stückzahl verordnete Menge liegt oberhalb des N max- Voraussetzung für die Abgabe einer Packung Bereiches ohne N-Kennzeichen: lt. aktueller PackungsV: Stückzahlverordnung Übergangsjumbo Die verordnete Menge liegt oberhalb Die verordnete Menge liegt unterhalb Verlust des N3-Kennzeichens durch Änderung der PackungsV zum des N max-bereiches laut aktueller PackungsV: des N , max-bereiches laut aktueller PackungsV: oder Diese Bedingung ist nur erfüllt, wenn die betreffende Packungsgröße Echte Jumbo Verordnete a) bereits Stückzahl vor der entsprechenden Verordnete PackungsV-Änderung Stückzahl im Handel war und fällt nicht in aktuellen fällt in aktuellen b) N-Bereich vor der betreffenden PackungsV-Änderung N-Bereich ein gültiges N-Kennzeichen getragen hat. Die 18-monatige Übergangsfrist ab Verlust des N3-Kennzeichens bezieht sich auf das Inverkehrbringen mit alter N-Kennzeichnung durch den Hersteller. Während der Übergangsfrist ist die Abgabe durch die Apotheke möglich. Nach Ablauf der Übergangsfrist dürfen ehemalige N3-Packungen, die jetzt Keine Abgabe die neue Abgabe N max überschreiten, nicht Abgabe mehr zu einer Lasten der GKV abgegeben zu Lasten der GKV der werden. verordneten entsprechenden Menge N-Größe Echte Jumbo Packungsgröße lag bereits vor der ersten PGV-Änderung oberhalb der N max Keine Abgabe zu Lasten der GKV (in Einzelfällen kann eine Abgabe möglich sein, wenn eine Vereinbarung mit der Krankenkasse vorliegt, Genehmigung darüber dokumentieren) Hier gehts zum DAP Retax-Forum: Hier gehts zu den DAP Arbeitshilfen:

13 Abgabe-Service Fall 3 Fall 4 Paracetamol comp Stada ohne N-Bezeichnung Anfrage: Paracetmol Comp Stada 100 St. ist bei Pharmatechnik als nicht therapiegerecht ge kennzeichnet, also nicht mehr verordnungsfähig zu Lasten der GKV. Kann man dann 5 x 20 St. abgeben? Antwort: Sie dürfen die 100er Paracetamol comp Stada nicht mehr zu Lasten der GKV abgeben. Paracetamol comp Stada besitzt keine Indikation bei Tumorschmerzen und wird demnach laut PackungsV unter die Analgetika in Kombination mit Codein gezählt: Demnach handelt es sich bei der 100er-Packung um eine Jumbopackung. Die größte Messzahl ist 20 aus dem N2-Bereich und Sie dürfen bei einer Stückzahlverordnung von 100 Stück mit besonderem Vermerk durch den Arzt (! oder einhundert oder Menge ärztlich begründet ) 5-mal die 20er-Packung abgeben. Möglicherweise verzichtet der entsprechende Kostenträger auf den besonderen Vermerk (hierzu gibt es kassenspezifische Ausnahmen). Der Patient muss dann allerdings auch 5mal die Zuzahlung leisten. Eine andere Möglichkeit wäre, die 100-Stück-Pa ckung durch die Krankenkasse genehmigen zu lassen oder dem Patienten die 100er-Packung über ein Privatrezept zu verkaufen (günstiger für den Patienten). Die DAP Arbeitshilfe 12 beschäftigt sich mit dem Thema Jumbopackungen. Hier können Sie die DAP Arbeitshilfe 12 downloaden: Original und Import rabattiert Anfrage: Wir haben ein Rezept vorliegen, wo zu dem verordneten Arzneimittel sowohl der Import als auch das Original rabattiert ist. Müssen wir jetzt den Import abgeben oder dürfen wir wählen? Antwort: Laut Rahmenvertrag hat die Apotheke die freie Wahl unter den Rabattarzneimitteln: Rahmenvertrag 4 (2): Treffen die Voraussetzungen nach Satz 1 bei einer Krankenkasse für mehrere rabattbegünstigte Arzneimittel zu, kann die Apotheke unter diesen frei wählen. Ohnehin ist es für die Apotheke nicht möglich zu unterscheiden, ob der Import oder das Original wirtschaftlicher für die Krankenkasse ist, da im EDV-System die mit der Krankenkasse ausgehandelten Rabatte nicht angezeigt werden. Daher ist davon auszugehen, dass jedes Rabattarzneimittel wirtschaftlich ist. Zu diesem Thema gibt es auch schon zahlreiche Newsletter-Beiträge. Hier gehts zum DAP Newsletterarchiv: Fall 5 Zuzahlung bei Schwangeren Anfrage: Häufige Frage bei uns: Wann müssen Schwangere eine Zuzahlung leisten und wann sind sie davon befreit? Zuletzt lag uns ein Rezept eines Gynäkologen vor, der einer Patientin L-Thyroxin auf einem befreiten Rezept verordnet hatte. Auf Nachfrage ergab sich, dass die Schilddrüsenerkrankung im Zusammenhang mit der Schwangerschaft auftrat. Ist dann eine Zuzahlung erforderlich oder nicht? 13

14 Abgabe-Service Antwort: Arzneimittel, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft verordnet werden, sind von der Zuzahlung befreit. Mit der letzten AMG-Novelle wurden die entsprechenden Passagen von der Reichsversicherungsordnung ins SGB V überführt und finden sich dort nun in den 24 c bis 24 i. Da die vorliegende Verordnung vom Gynäkologen stammte und bereits als befreit gekennzeichnet war, ist ausreichend nachgewiesen, dass die Verordnung im Rahmen der Schwangerschaft erfolgte. Bei einer Verordnung des Hausarztes empfiehlt sich zur Absicherung ein entsprechender Arztvermerk Schwangerschaft o. ä. Diskutieren Sie dieses Thema auch mit Ihren Kolleg/ innen im Retax-Forum Hier gehts zum DAP Retax-Forum: Fall 6 N1 müssten mit einer Packung aus dem N1-Bereich beliefert werden. Hierzu hilft auch die DAP Arbeitshilfe Nr. 10. Hier können Sie die DAP Arbeitshilfe 10 downloaden: Fall 7 Übergangsjumbo Anfrage: Wir haben eine Verordnung über 200 Stück Levopar 62,5 mit Sonderkennzeichen!. Eine 200er- Packung ist lieferbar, obwohl sie mit außer Handel gekennzeichnet ist. Stutzig macht uns, dass die 100er-Packung ebenfalls mit N3 gekennzeichnet ist. Antwort: Zur Beantwortung der Frage hilft die PackungsV: Ibuprofen ohne Mengenangabe Anfrage: Wir erhielten im Notdienst mehrere Rezepte über Ibuprofen 400 und 600 Tbl. ohne Größenangaben. Was ist abzugeben: die kleinste im Handel befindliche Packung oder die N1 mit 20 St.? Früher war die 10er-Packung abzugeben, aber die diesbezüglichen Retaxationen waren aus der Zeit vor der Änderung der N-Größen. Heute wäre eher die N1 mit 20 St. zu beliefern, oder? Antwort: Auskunft hierzu gibt 6 (4) des Rahmenvertrages: Bei Verordnung eines Arzneimittels ohne Angabe einer N-Bezeichnung sowie ohne Angabe der verordneten Stückzahl, hat die Apotheke die kleinste im Handel befindliche Packung abzugeben." Demnach ist die kleinste im Handel befindliche Packung abzugeben. Verordnungen über Ibuprofen Demnach liegt die Verordnung mit der Menge 200 Stück oberhalb der größten Messzahl (N max ), in diesem Fall 100 Stück. Die Belieferung einer verordneten Menge oberhalb N max ist nur mit einem Vielfachen dieser und dann mit entsprechendem Sonderkennzeichen z. B.! möglich. Die Packungsgröße mit 200 Stück ist fälschlicherweise mit N3 gekennzeichnet, denn sie entspricht nicht mehr dem aktuellen Normbereich N3. Sie darf nicht abgegeben werden. Richtig ist die Belieferung von 2 Packungen mit jeweils 100 Stück Inhalt. Hier finden Sie den Online- Packungsgrößencheck: