Martin Jöhr. Kinder sind seltene Patienten. Die Erfahrung des Anästhesisten. Seite 1

Transkript

1 Risiken und Kontraindikationen für Narkosen in einer Nicht-Spitalumgebung Martin Jöhr Anästhesie Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 Schweiz Kinder sind seltene Patienten UK NHS 2013 (NAP5) Kindernarkosen 1 von 6 außerhalb des OP 87% > 15 Jahre 13 1% Säuglinge 5% Vorschulkinder 7% Schulkinder Sury M et al. Paediatr Anaesth (2015) 25 Nov: Die Erfahrung des Anästhesisten Staff 2 Registrar RR 2, % Kinder; Kohortenstudie => Risiko von Atemwegskomplikationen (1,79-3,06) Laryngospasmus Alter p < 0,0001 Von Ungern-Sternberg BS et al. Lancet (2010) 376: Nicht jeder Anästhesist ist in der Lage, kleine oder kranke Kinder sicher und gekonnt zu anästhesieren beherrscht das Gehen auf dem Seil vermeidet schlechte Bedingungen kann sich auffangen am Seil Können Voraussicht Notfallpläne Seite 1

2 SAFETOTS Initiative Sichere Anästhesie für jedes Kind Theorie und Praxis SAFETOTS Initiative Sichere Anästhesie für jedes Kind Erfahrung und Caseload Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: Risk adjusted complication rate 20% 15% 10% 5% Die Erfahrung des Anästhesisten Surgical skill rating Patienten Laparoskopischer Gastric Bypass 20 Chirurgen Video => surgical skill rating Jahre nein Fallzahl ja Birkmeyer JD et al. N Engl J Med (2013) 369: Vorbemerkungen Risiko bei Kindernarkosen Begleiterkrankungen Umfeld und Nachbetreuung Schlussfolgerungen - Erfahrung - Alter % Kleine Kinder große Probleme Säuglinge Herzstillstand (n= 150) (n= 193) Atemweg Anästhesien 289 Herzstillstände 150 anästhesiebedingt 1,4 : Kinder < 1 Jahr Morray JP et al. (Seattle) Anesthesiology (2000) 93: 6-14 Bhananker SM et al. Anesth Analg (2007) 105: % Kleine Kinder große Probleme Säuglinge Herzstillstand (n= 150) (n= 193) Atemweg 26 % 28 % 1: 30'000 Morray JP et al. (Seattle) Anesthesiology (2000) 93: 6-14 Bhananker SM et al. Anesth Analg (2007) 105: Seite 2

3 Kleine Kinder große Probleme Kleine Kinder große Probleme Universitätskinderklinik Utrecht Anästhesien ( ) 188 Todesfälle (30 d) 5 Anästhesie mitbeteiligt 3x Hypotension 1x Pneumothorax 1x Hypoglykämie 1,1: 10'000 de Bruin L et al. Br J Anaesth (2015) 115: Thailand 25'098 Anästhesien 20 Kliniken 1 Jahr 2003/2004 Herzstillstand < 1 Jahr 5,1 auf anästhesiebedingt 61% NG oder Säuglinge 46% Mortalität Hauptursachen: - 31% Medikamente - 31% Atemweg Bunchungmongkol N et al. J Med Assoc Thai (2007) 90: Kranke Kinder sehr große Probleme Herzstillstand bei der Einleitung 129 Kinder mit Kardiomyopathie 236 Anästhesien x Herzstillstand (1,7%) 2 x Bradykardie und Hypotension 1 x Bradykardie 1 x Hypotension Lynch J et al. (Dublin, Crumlin) Paediatr Anaesth (2011) 21: Newborns, former preterm infants (up to 50 weeks pca), infants up to 12 month of age, and most In Zentren of the younger verlegen children should be transferred to specialized centres. Age-adjusted anaesthesia equipment and disposable items should be available for general Adäquate and regional Ausrüstung anaesthesia.. mobile trolley, box or cart for.. should select a member of the group to be responsible for the organization of the care for Verantwortlicher paediatric patients, Leiter and for training and assisting other colleagues. Anästhesiolgie & Intensivmedizin (2007) 48: S107-S108 Standards und Empfehlungen für Kinderanästhesie der SGKA Ein Facharzt für Anästhesiologie mit entsprechenden Fähigkeiten Er wird in jedem Fall von einer Anästhesiefachperson unterstützt /fileadmin/user_upload/user_sgka/standards_und_empfehlungen_sgka.pdf Zeit Der große Zeitdruck Sauerstoffverbrauch groß VO 2 = 10 x KG 3/4 FRC klein große Closing Capacity Metabolismus abnehmendes Alter Seite 3

4 Der große Zeitdruck Der große Zeitdruck kpa po "Nottingham Physiology Simulator" 1 Monat 1 Jahr 8 Jahre 18 Jahre Minuten Hardman JG et al. Br J Anaesth (2006) 97: kpa po Minuten 1 Monat 1 Jahr 8 Jahre 18 Jahre Sättigung sinkt 1 Monat 6,6 Sek. 18 Jahre 32 Sek. Hardman JG et al. Br J Anaesth (2006) 97: Vorausschauendes Management Vorausschauendes Management Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013) Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013) Vorbemerkungen Risiko bei Kindernarkosen Begleiterkrankungen Umfeld und Nachbetreuung Schlussfolgerungen kardial neurologisch metabolisch 1. Abnorme "Löcher" 2. Stenosen + Insuffizienzen 3. Monoventrikuläres Herz 4. FONTAN-Zirkulation 5. Zyanotische Vitien VSD, ASD; PDA AS, PS, MS, AI Linksherzhypoplasie St. nach Palliation TGV, FALLOT Seite 4

5 VCS FONTAN The survivors Lungendurchblutung hoher ZVD tiefer Widerstand Volumen Volumen Volumen Volumen Volumen Volumen Femurfraktur beim Skifahren Mädchen, 15-jährig, 38 kg Veyckemans F Paediatr Anaesth (2012) 22: 553 The new challenging paediatric patient Hoher ZVD erforderlich Vermehrte Blutung Exsudative Enteropathie Thromboserisiko Ventrikuläre Dysfunktion Kranke Kinder sehr große Probleme Das behinderte Kind 256 Narkosen bei 156 Kindern mit pulmonaler Hypertension für noncardiac surgery 8 Zwischenfälle (Hypertensive Krise, Herzstillstand) 2 Todesfälle Suprasystemische pulmonale Drücke => Hohes Risiko Carmosino MJ et al. (Denver) Anesth Analg (2007) 104: Nicht altersgemäß 2. Nicht kooperativ 3. Nicht gesund => Eine Herausforderung 11 kg; 14-jährig Im Vorfeld schon möglichst gut kennen lernen..was kann er/sie...? Erfahrung der Eltern nutzen Expertenwissen, Lehrbücher, PubMed Ernährung? Gehfähigkeit? Betreuung? Pflege, Ressourcen der Eltern Eltern einbeziehen 1. Kooperation 2. Lagerung 3. Gefäßzugang 4. Temperaturmanagement 5. Dosierung => Eine Herausforderung 11 kg; 14-jährig Seite 5

6 Weniger Inhalationsanästhetika Weniger Propofol CP Kinder 4-18 J mit CP 12 Kontrollen MAC von Halothan 4 mg/kg x 20 Kinder Propofol 40 mg/min Endpunkt BIS gesund 0.9 Frei FJ et al. Anaesthesia (1997) 52: CP Kontrolle Saricaoglu F et al. Paediatr Anaesth (2005) 15: Ankara Venenzugang ein Problem! Venenzugang ein Problem! % stationär 19 ambulant Kinderklinik Utrecht Kinder (0-18 Jahre) ein Versuch 2 und mehr Versuche ein Versuch zwei und mehr Versuche < 1J 1-3J 3-12J 12-18J Kinderklinik Utrecht Kinder (0-18 Jahre) Cuper NJ et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: Cuper NJ et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: VeinViewer AccuVein VascuLuminator Kinder 0-18 J elektive Chirurgie Punktion in Narkose Man sieht die Venen trifft sie aber nicht besser De Graaff JC et al. Anaesthesia (2013) 68: Standard VeinViewer % 62 p = Erfahrene Pflege ( i.v.-team ) 600 Kinder 0-18 J Dallas worsens first-attempt cannulation rate Szmuk P et al. Anesth Analg (2013) 116: Seite 6

7 Handrücken Jöhr M Kinderanästhesie 8. Auflage 2013 Nicole Wülser Nicole Wülser 24G Kanüle (gelb) transfixieren zurückziehen vorschieben Erfolgsrate 0-6 M 96%, Erfolgsrate 7-12 M 100% Triffterer L et al. Br J Anaesth (2012) 108: Erfolgsrate 0-6 M 96%, Erfolgsrate 7-12 M 100% Triffterer L et al. Br J Anaesth (2012) 108: Seite 7

8 Trisomie 21: häufiger Probleme Atlanto-axiale Instabilität Muskelhypotonie und große Zunge => Dosierung > 50% haben eine OSA (PSG im Alter von 3-4 J) Ng DK et al. Singapore Med J (2006) 47: C1 Lig. transversum Dens Enge Luftwege => eine Tubusgröße kleiner Shott SR. Laryngoscope (2000) 110: C2 Atlanto-axiale Instabilität => sorgfältige Lagerung Callacott RA. BMJ (1987) 294: Hata T, Todd MM. Anesthesiology (2005) 102: Atlanto-axiale Instabilität AADI Hata T, Todd MM. Anesthesiology (2005) 102: Gehstörungen Drohende Tetraplegie Atlanto-axiale Instabilität C-Peptid Kinder mit Diabetes Fallberichte: Williams JP et al. Anesthesiology (1987) 67: Umfrage bei der SPA 171 Antworten (20%) asymptomatisch symptomatisch Tägliche Produktion: eine (0,7-1,2) E/kg α-kette Röntgenbild 18% 64% Konsilium 9% 74% Litman RS et al. Paediatr Anaesth (1995) 5: Insulin β-kette Seite 8

9 Glukose-Homöostase 1 mmol/l = 18 mg/dl Insulin => sorgt für den Organismus 1. Energiespeicherung: Membraneffekte => Glukose in die Zelle Effekte auf Enzyme => Glykogensynthese Insulin Glucagon Adrenalin Cortisol GH 2. Transportfunktion: Glukose in die Fettzelle Kalium in die Zelle 3. Bewahrung der Energiespeicher: Hemmung der Lipolyse Hemmung der Glukoneogenese Erhalten bei Diabetes Typ 2 Insulin => sorgt für den Organismus Es geht nicht nur um die Kontrolle der Plasmaglukose Diabetesbehandlung => Insulin Glukose => Insulinsekretion Im perioperativen Umfeld mit verminderter Nahrungszufuhr ist der Zuckeranstieg oft bescheiden, trotzdem kann es zu Proteinkatabolismus, Lipolyse, Ketonproduktion und Azidose kommen Nahrung Nahrung Nahrung Insulin + Glukose sind nötig 06:00 12:00 18:00 02:00 Kinder mit Diabetes Glukose messen Nahrungsaufnahme geplant? Vorschlag einer Dosis Kleine Chirurgie Patient mit Pumpe Dauer < 60 Minuten und Nahrungsaufnahme nachher möglich 2-3 mg/kg/min Pumpe mit Basalrate Infusion mit 5% Glukose; Menge Erhaltungsbedarf Insulinbolus nach Pumpenprotokoll Nahrungsaufnahme (PONV-Prophylaxe!) Pumpe kann 1 Stunde stillstehen ohne große Probleme Seite 9

10 β-oxydation Kleine Chirurgie Patient mit Pumpe Dauer < 60 Minuten und Nahrungsaufnahme nachher möglich 2-3 mg/kg/min Pumpe mit Basalrate 2014 Infusion ohne Glukose Infusion mit 5% Glukose; Menge Erhaltungsbedarf.. with appropriately titrated basal rate Insulinbolus and careful nach Pumpenprotokoll monitoring, this approach may be more physiological. Nahrungsaufnahme (PONV Prophylaxe!) Pumpe kann 1 Stunde stillstehen ohne große Probleme Störungen der Energiegewinnung Kontinuierliche Glukosezufuhr nötig Glukose-6-Phosphat Glukoneogenese Glykogen Glukose Glykogenose Typ I Von Gierke Auf eine ständige Glukosezufuhr angewiesen 5-8 mg/kg/min Störungen der Energiegewinnung Kontinuierliche Glukosezufuhr nötig Fettsäuren + Carnitin Störungen der Fettsäureoxydation CPT-Mangel MCAD-Mangel VLCAD-Mangel Auf eine ständige Glukosezufuhr angewiesen 5-8 mg/kg/min Vorbemerkungen Risiko bei Kindernarkosen Begleiterkrankungen Umfeld und Nachbetreuung Schlussfolgerungen Standards und Empfehlungen für Kinderanästhesie der SGKA Ein Pädiater muss jederzeit konsiliarisch beigezogen werden können. Ein Labor und eine Röntgenabteilung müssen verfügbar sein. Intensivstation: Die Verlegung in ein Kinderspital muss ohne Verzug möglich und generell geregelt sein. /fileadmin/user_upload/user_sgka/standards_und_empfehlungen_sgka.pdf Seite 10

11 Atemminutenvolumen ml/min/100g SAFETOTS Initiative Sichere Anästhesie für jedes Kind Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht! 1. Infiltration der Gewebe Adipositas Mukopolysaccharidosen Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: Enger Gesichtsschädel Pierre-Robin, Goldenhar Trisomie Muskelhypotonie Neuromuskuläre Erkr. Zerebralparese, Trisomie 21 Trisomie 21 (> 50%!) Morphin mg/kg Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht! tiefste Sättigung 46 Kinder mit OSA Tonsillektomie intraoperativ nur kurz wirksame Opiate Brown KA et al. Anesthesiology (2004) 100: Chronische Hypoxie => erhöhte Sensibilität Normoxie Hypoxie Ratten Tage alt 12% FiO 2 7 h pro Tag 120 μg/kg Fentanyl * * * * * * * * * * Ausgangswert Minuten Moss IR et al. Anesthesiology (2006) 105: Chronische Hypoxie => erhöhte Sensibilität 102 Kinder in Cusco 3399 m über Meer SaO 2 92% Vermutlich auf dem falschen Weg Operation bei LKGS 40 % weniger Opioid! 169 Kinder Lima 150 m über Meer SaO 2 98% Rabbitts JA et al. Pediatr Anesth (2010) 20: Seite 11

12 Ursachen der Neurotoxizität Gewebetrauma Krankheit Anästhesie Management Medikamente Neuroinflammation Blutdruck und CO 2 Apoptose Synaptogenese Schaden Rappaport BA et al. NEJM (2015) 372: Anesthetic neurotoxicity-clinical implications of animal models Wer Wo Wie die Anästhesie gemacht Vorbemerkungen Risiko bei Kindernarkosen Begleiterkrankungen Umfeld und Nachbetreuung Schlussfolgerungen Schlussfolgerungen Das Risiko einer Narkose ist bei Kindern viel größer als bei Erwachsenen. Das Alter des Kindes und die Erfahrung des Anästhesisten sind die Prädiktoren von Komplikationen. Mangelnde Erfahrung, ungeeignetes Material und der große Zeitdruck begünstigen einen fatalen Verlauf. Eine optimale Vorbereitung und Checklisten helfen, auch bei Kindern das Risiko zu reduzieren. Risk adjusted complication rate 20% 15% 10% 5% Die Erfahrung des Anästhesisten Surgical skill rating Patienten Laparoskopischer Gastric Bypass 20 Chirurgen Video => surgical skill rating Jahre nein Fallzahl ja Birkmeyer JD et al. N Engl J Med (2013) 369: Seite 12