Mitralklappenoperation Rüdiger Lange Paul Libera

Transkript

1 Deutsches Herzzentrum München Klinik an der TU München Mitralklappenoperation Rüdiger Lange Paul Libera

2 Diagnostik der Mitralstenose Facies mitalis aus Tischendorf F.W.: Der diagnostische Blick, Schattauer, 6.Aufl., 54

3 Was passiert ohne Operation? Überlebensrate konservativ behandelter Patienten mit Herzklappenfehlern aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenen Herzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18

4 Vorhofflimmern bei Mitralvitien Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt verminderte Bewegung des Blutes wandständige Thromben arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei 10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom)

5 Operationsindikation für Mitralinsuffizienz Aufgrund der heutigen, hervorragenden Rekonstruktionsmöglichkeiten wird die chronische Mitralinsuffizienz operiert, wenn die Insuffizienz mitel- bis schwergradig ist und die Herzhöhlen beginnend vergrößert sind, auch wenn die Belastbarkeit der Patienten noch nicht eingeschränkt ist. Bei akuter Mitralinsuffizienz muss innerhalb von Stunden eine Klappenrekonstruktion/-ersatz erfogen ( Notfall-Operation! )

6 Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen Ätiologie Pathomorphologie Rheumatische Entzündung Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der Kommissuren Akute Endokarditis Destruktion der Klappenstrukturen Myxoide Degeneration Verdickung und Elongation der Segel, Sehnenfadenabriss Bindegewebserkrankung (Marfan) Myokardinfarkt Elongation und Prolaps der Segel Pappilarmuskelischämie oder -abriss Angeborene Entwicklungsstörung ( 1 ) Fehlbildung (1) Vorlesung: angeborene Herzfehler

7 Operative Behandlung der Mitralklappenerkrankung Die klappenerhaltende Operation ist unbedingt anzustreben!! Nachteile von mechanischen Prothesen subvalvulärer Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae) bleibt erhalten (Ventrikelgeometrie!) Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist, wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt! Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktfläche der Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen.

8 German Heart Center Munich Isolated MV-Repair vs. MV-Replacement German Heart Center, Munich MV-repair MV-replace

9 German Heart Center Munich W. Disney for Ch. Bailey (1946)

10 Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz Ursache Dilatation des Klappenringes Zurückschlagen der Segel in den Vorhof (Prolaps) Rupturierte Chordae Rupturierter Papillarmuskel Elongation eines Segels wg. Gewebeüberschuss Postrheumatische Klappensegelschrumpfung Weitgehende Zerstörung bei akuter Endokarditis Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu reduzieren) Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie) Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem Material Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötig Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden Anteils Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus autologem Perikard Meist prothetischer Klappenersatz notwendig

11 Technik der MK-Rekonstruktion Fusion der Kommissuren Technik: Kommissurotomie Ursache: Fusion der Kommissuren bei Mitralklappenstenose Technik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie)

12 Technik der MK-Rekonstruktion Ringanuloplastik

13 Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik externe Kamera

14 Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik endoskopische Kamera

15 Technik der MK-Rekonstruktion Sehnenfadentransposition Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss) Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel

16 Technik der MK-Rekonstruktion Quadranguläre Resektion des posterioren Segels Segelprolaps, Sehenfadenabriss Segelresektion und Adaption Ringprothese (Anuloraphie)

17 Technik der MK-Rekonstruktion Sehnenfadenverkürzung Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation) Technik: Verkürzung der Sehnenfäden

18 Technik der MK-Rekonstruktion Segelaufbau Ursache: Segelperforation bei Endokarditis Technik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2)

19 CG Future TM Annuloplasty System

20 Vegetation Mitralklappenendokarditis

21 Explantierte Mitralklappe

22 Herzklappenprothesen mechanisch Lebenslange Haltbarkeit Lebenslange Marcumarisierung biologisch Begrenzte Haltbarkeit Keine Marcumarisierung Kugelprothese Doppelflügel Schweineherzklappe Rinderperikard

23 Minimal invasive mitral valve operation Atrial retractor Wound retractor Direct aortic-clamping using Chitwood-clamp

24

25 Minimal invasiver Mitralklappenersatz - Kosmetisches Ergebnis Kosmetisches Ergebnis

26 Mitralklappenplastik mit Telemanipulator Roboter-OP Totally endoscopic mitral valve reconstruction using DaVinci telemanipulator system

27 Operationserfolg nach Mitralklappenersatz Rückbilden können sich: Vergrößerung des linken Herzvorhofs Druckerhöhung im Lungenkreislauf leichte Vergrößerung der linken Herzkammer Vorhofflimmern Manchmal nicht mehr rückbildungsfähig: ausgeprägte Vergrößerung der linken Herzkammer stark verminderte Leistungsfähigkeit des Herzens Chronisches Vorhofflimmern

28 Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion Überlebensrate nach 5 Jahren 94% Überlebensrate nach 10 Jahren 84% Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre 20% Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre 50%

29 Überleben nach Rekonstruktion vs. Ersatz

30 Freiheit von Reoperation

31 Der Hausarzt erhält ein Informationsblatt über die implantierte Herzklappe

32 Endokarditis-Prophylaxe Jeder Patient nach einer Herzklappenoperation braucht bei bakteriellen Infekten und operativen Eingriffen eine Endokarditis-Prophylaxe.

33 Der Patient sollte die Empfehlungen immer bei sich tragen und bei Arztbesuchen, vor allem beim Zahnarzt, Hals-Nasen- Ohrenarzt und Urologen dem Arzt vorlegen.

34 1.2 ThromboCheck - Gerätekonzept Handgerät zur täglichen Funktionskontrolle Anwendung durch den Patienten Einfache Bedienung Vollautomatische Auswertung Warnung bei signifikanter Änderung der akustischen Klappensignale

35 Gerinnungshemmung Patienten mit mechanischen Herzklappen müssen lebenslang Marcumar zur Gerinnungshemmung einnehmen.