Erworbene Mitralklappenfehler

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1 Erworbene Mitralklappenfehler

2 Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen Ätiologie Pathomorphologie Rheumatische Entzündung Akute Endokarditis Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der Kommissuren Destruktion der Klappenstrukturen Myxoide Degeneration Verdickung und Elongation der Segel, Sehnenfadenabriss Bindegewebserkrankung (Marfan) Myokardinfarkt Elongation und Prolaps der Segel Pappilarmuskelischämie oder -abriss Angeborene Entwicklungsstörung ( 1 ) Fehlbildung (1) Vorlesung: angeborene Herzfehler

3 Mitralstenose Physiologische Öffnungsfläche der Mitralklappe 4-6 cm 2 Bei Öffnungsfläche < 2 cm 2 entsteht ein transvalvulärer Druckgradient Bei Öffnungsfläche < 1 cm 2 ist der Druckgradient 20mmHg (= kritische Mitralstenose) Folge: Druck in Lungenstrombahn wächst Folge: Dilatation des linken Vorhofs Folge: chronisches Vorhofflimmern Ein ansteigendes Herzminutenvolumen und eine ansteigende Herzfrequenz unter Belastung führen zu weiterem Druckanstieg im linken Vorhof Druck im pulmonalvaskulären System > onkotischer Plasmadruck (25-30mmHg) führt zum Lungenödem

4 Endstadium der Mitralstenose Bei lange bestehender Mitralstenose kann der Druck in der Pulmonalarterie die Höhe des Systemdruckes erreichen. Im Endstadium kommt es zum Rechtsherzversagen und Lungenödem bei massiver linksatrialer Drucksteigerung.

5 Symptome der Mitralstenose Dyspnoe bei Belastung Husten Hämoptysen Orthopnoe Nächtliche paroxsymale Dyspnoe Vorhofflimmern Typische Mitralkonfiguration des Herzens im Röntgenbild

6 Vorhofflimmern bei Mitralstenose Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt verminderte Bewegung des Blutes wandständige Thromben arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei 10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom)

7 Diagnostik der Mitralstenose Facies mitralis Zyanose und Halsvenenstauung Betonter erster Herzton Frühdiastolischer Mitralöffnungston Rechtsherzhypertrophiezeichen im EKG ( P- Mitrale, Vorhofflimmern) Vergrößerter li. Vorhof, Mitralkonfiguration des Herzens, Lungenstauung im Röntgenbild Fribrotische Klappenverdickung mit Kalkeinlagerungen in der Echokardiografie Druckgradient in der Dopplerechokardiografie Druckgradient in der Herzkatheteruntersuchung Facies mitalis aus Tischendorf F.W.: Der diagnostische Blick, Schattauer, 6.Aufl., 54

8 Operationsindikation für Mitralstenose Der symptomatische Patient sollte operiert werden, da ohne Operation die Gefahr der Thrombembolien besteht. Überlebensrate konservativ behandelter Patienten mit Herzklappenfehlern aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenen Herzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18

9 Mitralinsuffizienz Regurgitationsvolumen: linksventrikuläres Volumen strömt während der Systole in den Vorhof zurück zunehmende Volumenfüllung Dilatation des li. Ventrikels, einschließlich des Mitralklappenringes Zunahme der Klappeninsuffizienz Drucksteigerung in der Lungenstrombahn bis hin zum Lungenödem

10 Endstadium der akuten Mitralinsuffizienz Bei schwerer akuter Mitralinsuffizienz gibt es keine chronische Adaption. Es kommt rasch zum Druckanstieg im Vorhof über 40mmHg und Lungenödem. Es kommt zum biventrikulären Versagen.

11 Symptome der chronischen Mitralinsuffizienz lange Zeit assymptomatisch, dann Dyspnoe Herzklopfen nächtliche Hustenanfälle

12 Diagnostik der Mitralinsuffizienz leiser erster Herzton systolisches Decrescendogeräusch mit p.max. über Herzspitze Zeichen der Linksherzhypertrophie und P-Mitrale im EKG häufig Vorhofflimmern Mitralkonfiguration des Herz-schattens im Röntgenbild Mitralregurgitation in der Doppler-Echokardiografie (insb. im TEE!) Regurgitation sichtbar im Herzkatheter

13 Operationsindikation für Mitralinsuffizienz Die chronische Mitralinsuffizienz wird operiert, wenn die Insuffizienz mitel- bis schwergradig und die Belastbarkeit der Patienten eingeschränkt ist. Bei akuter Mitralinsuffizienz muss meist innerhalb weniger Tage oder sofort ein unmittelbarer Klappenersatz erfogen ( Notfall- Operation! )

14 Methoden der Mitralklappenrekonstruktion Mitralstenose geschlossene Komissurotomie (50er und 60er Jahre) ohne Herz- Lungen-Maschine Weiterentwickelt zur heutigen interventionellen Ballon-Valvuloplastie (Nachteil: unkontrollierte Sprengung, Klappensegelriss) chirurgische, offene Mitralklappenkommissurotomie mit Skalpell unter Sicht

15 Operative Behandlung der Mitralklappenerkrankung Bevorzugt wird die klappenerhaltende Operation ohne Ersatz durch eine Prothese. Dadurch bleiben die Nachteile von mechanischen Prothesen erspart. Der subvalvuläre Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae), der für die Ventrikelgeometrie wichtig ist, bleibt erhalten. Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist, wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt! Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktfläche der Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen.

16 Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz Ursache Dilatation des Klappenringes Zurückschlagen der Segel in den Vorhof (Prolaps) Rupturierte Chordae Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu reduzieren) Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie) Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem Material Rupturierter Papillarmuskel Elongation eines Segels wg. Gewebeüberschuss Postrheumatische Klappensegelschrumpfung Weitgehende Zerstörung bei akuter Endokarditis Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötig Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden Anteils Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus autologem Perikard Meist prothetischer Klappenersatz notwendig

17 Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion Überlebensrate nach 5 Jahren 94% Überlebensrate nach 10 Jahren 84% Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre 20% Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre 50%

18 Mehrfachklappenersatz Gleichzeitige operative Versorgung Kombination von klappenerhaltenden und prothetischen Maßnahmen möglich operatives Risiko erhöht durch Verlängerte Operationszeit Addition des Risikos des jeweiligen Klappenersatzes komplexere, präoperative Herzschädigung.

19 Technik der MK-Rekonstruktion Fusion der Kommissuren Technik: Kommissurotomie Ursache: Fusion der Kommissuren bei Mitralklappenstenose Technik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie)

20 Technik der MK-Rekonstruktion Ringanuloplastik

21 Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik externe Kamera

22 Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik endoskopische Kamera

23 Technik der MK-Rekonstruktion Sehnenfadentransposition Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss) Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel

24 Technik der MK-Rekonstruktion Sehnenfadenresektion Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss) Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden

25 Technik der MK-Rekonstruktion Sehenfadenresektion Segelprolaps, Sehenfadenabriss Segelresektion und Adaption Ringprothese (Anuloraphie) Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss) Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden

26 Technik der MK-Rekonstruktion Sehnenfadenresektion Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss) Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden

27 Technik der MK-Rekonstruktion Sehnenfadenverkürzung Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation) Technik: Verkürzung der Sehnenfäden

28 Technik der MK-Rekonstruktion extensive Verkalkung des posterioren Ringes Ursache: extensive Verkalkung des posterioren Ringes Technik: Entkalkung oder supraanuläre Klappenimplantation

29 Technik der MK-Rekonstruktion Segelaufbau Ursache: Segelperforation bei Endokarditis Technik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2)

30 Technik der MK-Rekonstruktion Sliding leaflet technique Ursache: Elongation eines Segels Technik: Reduktion des posterioren Segels

31 Septische Mitralklappe Vegetation

32 Explantierte Mitralklappe

33 moderne Herzklappen

34 Neue minimal invasive Zugänge MIDCAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass (nur bei Bypass- Operation!) TECAB Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass Minimal invasive Herzchirurgie Die Technik der Herzchirurgie entwickelt sich von der Standardprozedur zu einem individuell auf die Erkrankung hin ausgerichteten Verfahren.

35 Beispiel MIDCAB Mitralklappenrekonstruktion Kosmetisches Ergebnis

36 Beispiel MIDCAB Mitralklappenersatz Kosmetisches Ergebnis

37 Tissue engineering- Herzklappenersatz 1. Gewinnung Femoralarteriensegment 2. Aufbereitung 3. Zellkultur (8-10 Wochen) 4. Besiedelung der Matrix 5. Shaping der Matrix 6. Implantation der Klappe Jankowski, RJ; Tissue Engineering (1999)