Erworbene Aortenklappenfehler

Transkript

1 Erworbene Aortenklappenfehler

2 Angeborene Aortenstenose Angeborene Fehlbildung (60%) Kommisurenverschmelzung Segelasymmetrie Bikuspide Klappenanlage Folgen abnorme Strömungsbedingungen Fibrose Verkalkung

3 Erworbene Aortenstenose Erworbene Degeneration (40%) Rheumatische Entzündung (15%) Folgen Abgeheilter Entzündungsprozess Fibrose, Schrumpfung, Verklebung der Segel Verkalkung Arteriosklerotischer Prozess (25%) Folgen Verkalkung Kombiniertes Aortenvitium Endokarditis (= Klappenentzündung)

4 Klappen-Endokarditis Häufigste Erreger sind Streptokokken Staphylokokken Enterokokken

5 Aortenklappen-Pathologie Normale Öffnungsfläche 2,5-3,5cm 2 < 1cm 2: Ausflusswiderstand des linken Ventrikels erhöht

6 Pathopysiologie der Aortenklappenstenose Ausflusswiderstand des linken Ventrikels erhöht Systolischer linksventrikulärer Druckanstieg Konzentrische Hypertrophie Dehnbarkeit (Commpliance) der Kammerwand nimmt ab Enddiastolischer Druckanstieg Diastolische Koronarperfusion vermindert (bei eigentlich erhöhtem Bedarf!) Subendokardiale Infarkte (Angina pectoris) Ischämiebedingte Rhythmusstörungen (bis hin zum Kammerflimmern) Periphere Vasodilatation (nicht beliebig kompensierbar wegen verengter Klappe) Episoden zerebraler Minderperfusion Synkopen (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust)

7 Pathophysiologie der Aortenklappenstenose Blutflusszeit über die Klappe verlängert (Diagnostik: Hahnenkammphänomen in der Karotispulskurve) Bei Anstieg der Herzfrequenz Steigt der Kammerdruck Sinkt die periphere Perfusion (Symptom: Dyspnoe und periphere Erschöpfung bei Belastung) Bei maximaler Myokardhypertrophie kommt es zur Dekompensation, die Ventrikelfunktion nimmt ab, das enddiastolische Volumen durch Dilatation nimmt zu. Es kommt zur pulmonalen Stauung bis zum biventrikulären Versagen.

8 Diagnostik der Aortenstenose Niedriger Blutdruck mit kleiner Blutdruckamplitude (Pulsus parvus et tardus) Spindelförmiges, rauhes Systolikum Frühsystolischer Austreibungsklick kann dem 1. Herzton folgen Zeichen der Linksherzhypertrophie im EKG Aortalkonfiguriertes Herz im Röntgenbild Verdickte, bewegungsreduzierte Aortenklappensegel in der Echokardiografie (typische Domstellung ) Druckdifferenz in der Herzkatheteruntersuchung

9 Aortalkonfiguriertes Herz im Röntgenbild Prominenter Aortenknopf Poststenotische Dilatation der A. ascendens Linksbetontes Herz

10 Symptome der Aortenstenose Lange Zeit asymtomatisch Müdigkeit Eingeschränkte Belastbarkeit Schwindelanfälle Synkopen Angina pectoris Rhythmusstörungen Verkalkte bikuspide Aortenklappe

11 Aortenstenose - Operationsindikation Operationsindikation besteht bei einem Druckgradienten über 50mmHg zwischen linkem Ventrikel und Aorta ascendens. Arrhythmien können den plötzlichen Herztod auslösen. Symptomatische Patienten sollten immer operiert werden.

12 Verkalkte Aortenklappen

13 Aorteninsuffizienz Ursachen für Aortenklappeninsuffizienz sind rheumatische Entzündungsprozesse Führen zu Fibrose und Schrumpfung der Klappensegel und konsekutiver Schließunfähigkeit der Klappen Angeborene Aortenwandanomalien, wie Zystische Medianekrose Marfansyndrom Klappenendokarditis

14 Pathophysiologie der Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappeninsuffizienz Volumenbelastung des li Ventrikels Zunahme des Schlagvolumens (Frank-Starling-Mechanismus) Zunehmender Anstieg des enddiastolischen Druckes Zunehmende Dilatation der li. Kammer Zunehmende Wandspannung (Laplace-Gesetz) Erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch Myokardiale Dekompensation

15 Symptome der Aorteninsuffizienz Chronische Aorteninsuffizienz lange ohne Symptome Zeichen der Hyperzirkulation Schweißneigung Hitzeunverträglichkeit Unruhe Dermografismus Herzklopfen Schlaflosigkeit pulssynchrones Dröhnen im Kopf nächtliche Asthma-cardiale-Anfälle Akute Aorteninsuffizienz Sehr schnell Linksherzversagen (da keine Kompensationsmechanismen)

16 Diagnostik der Aorteninsuffizienz Pulsus celer et altus Pulsation der Karotiden Kapillarpuls (am Fingernagel) Pulssynchrones Kopfnicken (Musset)

17 Operatives Vorgehen bei Aortenklappenersatz Vollständige oder partielle mediane Sternotomie Kardioplegisch stillgelegtes herz Eröffnung der A. ascendens Abtrennung der Aortenklappensegel vom Ring Entfernung von Verkalkungen in der unmittelbaren Umgebung Klappenprothese, fixiert mit filzverstärkten Nähten am Klappenring

18 Minimal invasive Zugänge alternative Thorakotomien Abbildung Operationsgebiet a Aortenklappenersatz a, b Aorta ascendens c,d e f Mitralklappe Tricuspidalklappe Vorhofseptum Rechte Koronararterie LAD der linken Koronararterie

19 Ergebnisse nach Aortenklappenersatz Operationsletalität 1-4% 1-Jahres-Überlebensrate 90% 5-Jahres-Überlebensrate 75% 10-Jahres-Überlebensrate 60% Bei ausgedehnten Verkalkungen kann es zu einer Schädigung des Reizleitungssystems kommen.