KTQ - QUALITÄTSBERICHT

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1 KTQ - QUALITÄTSBERICHT zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser Einrichtung: Sana-Klinik Nürnberg GmbH Institutionskennzeichen: Anschrift: Weiltinger Straße 11, Nürnberg Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: K BSI Management Systems und Umweltgutachter Deutschland GmbH Hanau Gültig vom: bis:

2 Inhaltsverzeichnis: Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 5 Die Kategorien Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Informations- und Kommunikationswesen Führung Qualitätsmanagement... 17

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informations- und Kommunikationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass die Sana-Klinik Nürnberg GmbH mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft 3 / 18

4 Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegkassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft A. Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund 4 / 18

5 Vorwort der Einrichtung Einleitung Die heutige Sana-Klinik Nürnberg hat im Gebiet der Birkenwaldanlage im Südwesten Nürnbergs eine knapp 40-jährige Tradition. Das Klinikgebäude wurde 1971 in Betrieb genommen und zehn Jahre später durch einen Anbau erweitert. Seit 1988 gehört die Sana-Klinik Nürnberg zur Sana Kliniken AG, München, und profitiert von dem Know-how und den wirtschaftlichen Vorteilen des starken Kliniken Verbundes. Ein besonderes Merkmal der Klinik ist, dass sie überwiegend als Belegarztklinik geführt wird mit den Fachrichtungen Chirurgie, Frauenheilkunde/Geburtshilfe, Hals-Nasen- Ohrenheilkunde sowie Innere Medizin. Seit Herbst 2009 befindet sich eine chirurgische Hauptabteilung im Aufbau. Zudem besteht seit Dezember 2004 ein interdisziplinäres Schmerzzentrum an der Klinik. In den Belegabteilungen behandeln derzeit 35 niedergelassene Fachärzte ihre Patientinnen und Patienten in der Sana-Klinik Nürnberg, in der Hauptabteilung stehen 12 Fachärzte zur Verfügung, die zum Teil als Konsiliarärzte, zum Teil als angestellte Ärzte tätig sind. Für Narkosen und Schmerzbehandlungen sorgen 3 niedergelassene Anästhesisten. Ein wesentlicher Vorteil des Beleg- und Konsiliararztwesens ist, dass die Patienten bereits in der Vorbereitung auf den Klinikaufenthalt durch ihren Arzt ambulant betreut werden. Dies macht den Patienten vieles einfacher: Die Spezialisten in unserer Klinik sind ihnen vertraut, belastende Mehrfachuntersuchungen können vermieden werden, und auch nach dem Klinikaufenthalt ist die Weiterbehandlung durch den gleichen Arzt sichergestellt. Unsere fachliche Qualität professioneller Behandlung wird durch qualifizierte und erfahrene Fachärzte sowie Mitarbeiter in einer angenehmen, freundlichen Atmosphäre mit "Wohlfühlfaktor" garantiert. Dr. Nils Brüggemann Dr. Frank Sinning Ursula Raum-Durant Geschäftsführung Ärztlicher Direktor Pflegedienstleitung 5 / 18

6 Die Kategorien 6 / 18

7 1 Patientenorientierung 1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Ziel ist es, einen reibungslosen Ablauf des Aufnahmeverfahrens für den Patienten zu gewährleisten. Im Vorfeld der stationären Aufnahme informiert der behandelnde Arzt über die Krankenhausbehandlung im Rahmen der ambulanten Voruntersuchungen. Er händigt dem Patienten zudem die Info- Mappe der Klinik aus. Die Terminierung der Aufnahme erfolgt bereits in der Arztpraxis unter Berücksichtigung der medizinischen Hintergründe des Patienten und den OP-Zeiten des Operateurs. Die Patientenmeldungen der Ärzte werden in der Patientenaufnahme erfasst und ein Belegungsplan wird erstellt. Die Klinik ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut erreichbar, die Ausschilderung für Autofahrer und Fußgänger ist ebenfalls gut sichtbar. Durch eine übersichtliche Beschilderung und die Auskunftsbereitschaft der Mitarbeiter ist das Zurechtfinden innerhalb der Klinik problemlos möglich Leitlinien Ziel ist es, die medizinischen Richt- und Leitlinien zu berücksichtigen und die Inhalte in den internen Dokumenten umzusetzen. Die medizinischen Leitlinien werden in den Therapie- und Pflegestandards sowie den Vorgabedokumenten des Konzerns berücksichtigt. Diese Dokumente sind für alle Mitarbeiter immer einsehbar, so dass das Einhalten der Leitlinien gewährleistet ist Information und Beteiligung des Patienten Unter Wahrung der Patientenrechte werden die Patienten schon zu Beginn der Aufnahme in den Behandlungsablauf einbezogen. Die Notwendigkeit geplanter Maßnahmen sowie deren Ablauf werden dem Patienten bereits in der Belegarztpraxis vermittelt. Bei der täglichen Visite findet ein Informationsaustausch zwischen Arzt, Pflegekräften und Patient statt. Auf Wunsch des Patienten können Angehörige jederzeit in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Durch Dolmetscherlisten und das Vorliegen der Anästhesieformulare und Schmerzfragebögen in mehreren Sprachen ist die Information fremdsprachiger Patienten sichergestellt. Die Patientenaufnahme und Information sowie die Pflegekräfte stehen für Fragen zur Verfügung und nehmen Wünsche oder Anregungen entgegen Service, Essen und Trinken Ziel ist es, optimale Rahmenbedingungen in der Patientenversorgung anzubieten. Hierfür werden im Rahmen des Aufnahmegespräches mit dem Patienten Ernährungswünsche, Abneigungen oder diätetische Besonderheiten (z.b. Nahrungsmittelallergien) vom Pflegepersonal erfragt. Ein Beratungsgespräch mit einer Diätassistentin kann bei Bedarf vereinbart werden. Religiöse und kulturelle Besonderheiten werden bei der Speiseversorgung berücksichtigt. Die Patientenzimmer sind barrierefrei, zweckmäßig mit genügend großen Essplätzen und Kleiderschränken ausgestattet. Mit der farblichen Gestaltung der Zimmer und durch die Lage der Klinik inmitten eines ruhigen Wohngebietes und am Rande des Birkenwaldes ist eine angenehme Atmosphäre für den Heilungsprozess geschaffen. Vierteljährlich wechselnde Bilderausstellungen von Künstlern aus der Region sorgen seit Mai 2008 für ein angenehmes Ambiente in den Fluren und im Treppenhaus der Klinik sowie in den Wartebereichen Kooperationen Durch Fachgruppentreffen, Treffen der Fachgruppensprecher oder persönliche Gespräche ist eine enge Abstimmung zwischen den einzelnen Fach- und Berufsgruppen und der Klinikleitung möglich. Außerdem finden regelmäßig Treffen der Klinikleitung statt, bei denen Absprachen mit den Ärzten weitergegeben werden. Die Planung mit den Hebammen und externen Kooperationspartnern wird durch Gespräche mit der Geschäftsführung und dem Ärztlichen Leiter organisiert. Die Kooperation mit Selbsthilfegruppen wird von den Ärzten in deren Arztpraxen bzw. von der Hebammenpraxis geregelt. 7 / 18

8 1.2 Notfallaufnahme Erstdiagnostik und Erstversorgung Die Klinik nimmt nicht an der externen Notfallversorgung teil und wird daher nicht von Rettungsdiensten angefahren. Notfallmäßige stationäre Aufnahmen erfolgen lediglich hinsichtlich Entbindungen und Nachblutungen eigener Patienten nach operativen Eingriffen. Die angemessene Notfallversorgung wird durch die an der Klinik angeschlossenen Praxen sowie den diensthabenden Arzt gewährleistet. Notfälle anderer Art werden je nach Schwere der Erkrankung und Tageszeit vom Mitarbeiter der Patientenaufnahme entweder zum Unfallarzt oder zum Dienstarzt weitergeleitet, versorgt und sofern notwendig an die nächste Klinik mit Notfallambulanz verwiesen. 1.3 Ambulante Versorgung Ambulante Diagnostik und Behandlung Trifft für die Sana-Klinik Nürnberg nicht zu Ambulante Operationen Ambulante Operationen werden eigenverantwortlich von den Ärzten durchgeführt. Die Klinik stellt hierzu die notwendigen Ressourcen zur Verfügung. Die Planung und Durchführung der Behandlung ambulanter Patienten ist analog zur Behandlung stationärer Patienten. Für ungestörte Gespräche mit dem Arzt wurde ein Besprechungszimmer eingerichtet. Zur postoperativen Überwachung steht das fachlich qualitative Anästhesie- und OP-Personal der Klinik zur Verfügung. Die Planung der Abschlussuntersuchung, Weiterversorgung nach der Entlassung oder Verlegung in eine Pflegeeinrichtung erfolgt durch den behandelnden Arzt in der Arztpraxis. 1.4 Stationäre Versorgung Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Ziel ist es, eine reibungslose und koordinierte Durchführung von therapeutischen, pflegerischen und diagnostischen Maßnahmen zu erreichen. Hierfür werden die diagnostischen Maßnahmen zur OP in der Regel bereits vor Aufnahme des Patienten in der jeweiligen Arztpraxis durchgeführt. Die Behandlungsplanung erfolgt durch den behandelnden Arzt gemäß Therapiestandards. Alle Einweisungs- und Aufnahmediagnosen liegen bei der stationären Aufnahme dem Pflegepersonal vor. Im pflegerischen Aufnahmegespräch werden Anamnese, Lebensumstände, Risiken etc. vom Pflegepersonal aufgenommen. Beim Narkoseaufklärungsgespräch werden die Anamnese und die Risiken vom zuständigen Anästhesisten erfasst, auf dem Aufklärungsbogen dokumentiert und können so von den zuständigen Mitarbeitern berücksichtigt werden Therapeutische Prozesse Durch das Belegarztwesen ist der individuelle Behandlungsprozess bereits in der Arztpraxis routinemäßig geplant. Der Arzt entscheidet über die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Therapie durch die Einweisung zur stationären Krankenhausbehandlung. Für zahlreiche Krankheitsbilder bzw. Eingriffe sind in den Therapiestandards die routinemäßigen Behandlungsprozesse geregelt. Änderungen durch neue Aspekte des Behandlungsprozesses werden in Absprache mit den Ärzten festgelegt, mit dem Patienten besprochen und in der Patientenakte dokumentiert. Den Pflegekräften liegen zur Behandlung Pflegestandards sowie Fachliteratur vor Operative Verfahren Die diagnosebezogene Indikationsstellung, die OP-Vorbereitungen und die Voruntersuchungen erfolgen vor der Aufnahme des Patienten in den Arztpraxen der Ärzte. Die Ärzte stimmen sich in Besprechungen ab. Die Planung der OP-Organisation, des Patiententransports, der Mobilisierung oder der Schmerztherapie sowie die Vermeidung von Verwechslungen werden über schriftlich festgelegte Verfahrensanweisungen und Richtlinien geregelt. Für die OP-Koordination existiert ein Belegungsplan. Die Besetzung des Personals wird über Dienstpläne und Rufbereitschaftspläne geregelt. Zur Zuständigkeit für die Patientenaufklärung gibt es Regelungen in den Arztverträgen Visite Zur persönlichen Kommunikation des Patienten mit dem Arzt und der Pflege, zur Aufklärung, zur Festlegung der Diagnostik und Therapie, zur Verlaufskontrolle und Anpassung der Therapiekonzepte finden auf allen Stationen täglich Visiten mit strukturierten Besprechungen statt. Die Visitierung des Patienten wird vom behandelnden Arzt und dem verantwortlichen Pflegepersonal durchgeführt, bei Bedarf wird weiteres Fachpersonal hinzugezogen. Die Ergebnisse und der Verlauf der Therapie werden täglich aufgenommen und dokumentiert. 8 / 18

9 1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär Trifft für die Sana-Klinik Nürnberg nicht zu. 1.5 Übergang in andere Bereiche Entlassung Ziel ist es, aus medizinischer Sicht geplante Verweildauern zu gewährleisten und Wiedereinweisungen zu vermeiden, eine reibungslose Überleitung in eine andere Klinik oder soziale Einrichtung sowie bei Entlassung ins häusliche Umfeld eine ambulante Betreuung durch einen örtlichen Pflegedienst zu gewährleisten. Die Entlassung und Verlegung von Patienten erfolgt durch einen koordinierten strukturierten Prozess, auf Grundlage des Expertenstandards Entlassung. Der von der Klinik beauftragte Sozialdienst organisiert die Verlegungen in Reha-Zentren oder Anschlussheilbehandlungen. Der Patient erfährt bereits vor dem Klinikaufenthalt durch den behandelnden Arzt den geplanten Entlasstermin Kontinuierliche Weiterbetreuung Die Ärzte organisieren die nachstationäre Weiterbehandlung in ihrer Arztpraxis. Die Nachsorge für Mutter und Kind wird im Bereich der Geburtshilfe durch die Hebammen angeboten. Bei erhöhtem nachstationärem Versorgungsbedarf übernimmt der Sozialdienst die Organisation der weiteren Betreuung. Die Bereitstellung von Medikamenten sowie Heil- und Hilfsmitteln wird vom behandelnden Arzt geplant. Über ein externes Sanitätshaus bezieht die Klinik die erforderlichen Hilfsmittel. 1.6 Sterben und Tod Umgang mit sterbenden Patienten Der sterbende Patient und seine Angehörigen werden würdevoll begleitet und die patientenindividuellen, religiösen und kulturellen Bedürfnisse werden berücksichtigt. Patienten mit malignen und zum Tode führenden Erkrankungen werden von qualifizierten Ärzten und Pflegepersonal medizinisch behandelt und betreut. Es wird ein Einzelzimmer für den Patienten mit Sitz- und Schlafmöglichkeiten für die Angehörigen bereitgestellt. Das Pflegepersonal und die Mitarbeiter des Sozialdienstes leisten besondere Zuwendung Umgang mit Verstorbenen Ärzte und Pflegepersonal gewährleisten einen würdevollen Umgang mit dem Verstorbenen unter Berücksichtigung der individuellen, kulturellen und religiösen Bedürfnisse der Angehörigen. Die Angehörigen können im Zimmer des Verstorbenen würdevoll Abschied nehmen. 9 / 18

10 2 Mitarbeiterorientierung 2.1 Personalplanung Planung des Personalbedarfs Ziel ist es, eine angemessene Anzahl an Mitarbeitern mit den erforderlichen Qualifikationen bereitzustellen. Die Personalbedarfsplanung erfolgt im Rahmen der Wirtschaftsplanung unter Berücksichtigung der zukünftigen Entwicklung in den einzelnen Bereichen. Die Bedarfsplanung richtet sich im Wesentlichen nach den Anforderungen der Mindestbesetzung, sowie dem Arbeitsanfall aufgrund der Betten- und OP-Kapazitätsauslastung. 2.2 Personalentwicklung Personalentwicklung/Qualifizierung Ziel ist es, eine angemessene Personalentwicklung entsprechend der Anforderungen der Klinik und unter Berücksichtigung der Mitarbeiterwünsche zu erreichen. Individuelle Aufstiegs- und Karrierechancen sowie die persönliche Fachweiterbildung können in Fördergesprächen mit dem jeweiligen Vorgesetzten besprochen werden Einarbeitung von Mitarbeitern Neue Mitarbeiter werden so eingearbeitet, dass sie systematisch ihre Abteilung und ihr Aufgabengebiet kennen lernen. Die gezielte Anleitung und Begleitung führt zu fachlicher und persönlicher Sicherheit, so dass der neue Mitarbeiter nach Ablauf der Einarbeitungszeit befähigt ist, eigenverantwortlich in seinem Aufgabengebiet eingesetzt zu werden. Die Dauer der Einarbeitungszeit richtet sich nach Erfordernis des jeweiligen Arbeitsplatzes. Als Hilfsmittel dienen eine Begrüßungsmappe und ein Einarbeitungskatalog, der individuell auf die Anforderungen der einzelnen Bereiche ausgerichtet ist Ausbildung Ziel ist es, den Lernerfolg durch strukturierte und evaluierte Prozesse während der Ausbildung sicherzustellen. Hierzu ist unsere Klinik an die Krankenpflegeschule des Bayerischen Roten Kreuzes (BRK) angegliedert. Durch die Theorie-Praxis-Vernetzung werden die Auszubildenden auf ihre Tätigkeit der Patientenversorgung vorbereitet. Ausgebildete Mentoren leiten die Schüler an Fort- und Weiterbildung Das zu Beginn jeden Jahres erstellte interne Fort- und Weiterbildungsprogramm beinhaltet Schulungen zu qualitätsrelevanten Themen, Pflichtunterweisungen und spezifische Themen der Klinik. Zudem werden die Mitarbeiter über externe Fort- und Weiterbildungen informiert und es wird ihnen die Möglichkeit gegeben, daran teilzunehmen, wenn diese im Interesse der Abteilung sind und zur Weiterentwicklung des Mitarbeiters dienen. Fachbücher und -zeitschriften liegen in den Abteilungen aus. Außerdem stehen entsprechende Tagungstechnik und notwendige Räumlichkeiten für interne Schulungen zur Verfügung. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterorientierter Führungsstil Durch einen mitarbeiterorientierten Führungsstil werden die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Im Leitbild sind die entsprechenden Unternehmenswerte wie Respekt, Motivation, Wissenstransfer und Kommunikation festgelegt. Leitende Mitarbeiter werden durch wöchentliche Besprechungen in die strategische Planung eingebunden, die Klinikleitung informiert monatlich über das Sana-Telegramm. Die zweiseitige Kommunikation wird in Fördergesprächen angestrebt Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Bei der Arbeitszeitregelung werden gesetzliche und tarifliche Vorschriften berücksichtigt. Für alle Abteilungen gibt es feste Dienstzeiten. Mitarbeiterwünsche werden, soweit es die innerbetrieblichen Belange zulassen, bei der Dienstplangestaltung berücksichtigt Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden Im Rahmen des Vorschlagswesens haben die Mitarbeiter die Möglichkeit, eigene Ideen einzubringen. Für den Umgang mit Wünschen und Beschwerden von Mitarbeitern liegt ein entsprechendes Konzept vor. Zudem können alle Mitarbeiter bei ihrem Vorgesetzten oder in Besprechungen ihre Ideen, Wünsche und Beschwerden äußern. 10 / 18

11 3 Sicherheit 3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme Arbeitsschutz Eine externe Fachkraft für Arbeitssicherheit ist für alle Maßnahmen zum Arbeits- und Gesundheitsschutz beauftragt. Die gesetzlichen Pflichten werden gemäß den staatlichen Vorschriften und Regelwerken zum Arbeits- und Gesundheitsschutz von der Geschäftsführung und Fachkraft für Arbeitssicherheit eingehalten. Die externe Fachkraft schult die Mitarbeiter und führt Begehungen durch. Dokumente in Bezug auf den Arbeitsschutz liegen in allen Abteilungen vor Brandschutz Eine Fachkraft einer externen Firma berät und unterstützt die Klinik bei allen Fragen zur Regelung des Brandschutzes. Diese Fachkraft plant und führt die Unterweisungen des Klinikpersonals durch, erstellt und aktualisiert die Flucht- und Rettungswegepläne sowie Feuerwehranfahrtswege. Außerdem führt sie Begehungen durch, bewertet den Brandschutz und begleitet bei der Feuerbeschau. Anleitungen zum Verhalten im Brandfall sind in der Brandschutzordnung geregelt und liegen, ebenso wie die Alarm- und Einsatzpläne, die Flucht- und Rettungswegepläne sowie die Feuerwehreinsatzpläne in allen Abteilungen vor. Jede Planung wird in Absprache mit der zuständigen Feuerwehr erstellt Umweltschutz Der Umweltschutz ist im Sana-Leitbild verankert. Ziel ist es, die Verschwendung von Ressourcen und den unnötigen Verbrauch von Materialien zu vermeiden. Umweltrelevante Stoffe und die Arbeitsabläufe damit sowie die Vermeidung des Einsatzes von gesundheitsschädigenden Stoffen werden von der externen Fachkraft für Arbeitsschutz geregelt. Für die Wertstofftrennung liegt ein Abfallkonzept vor. Zur Energieeinsparung werden energiesparende Leuchtkörper und Energiespargeräte soweit wie möglich eingesetzt. Zur Optimierung der Heizungs- und Lüftungsanlagen wurde eine Gebäudeleittechnik eingeführt Katastrophenschutz Die Klinik ist in den Katastrophenschutz des Landes Bayern und der Stadt Nürnberg eingebunden. Das Verhalten zum Katastrophenschutz ist durch den Krankenhaus-Alarm- und -Einsatzplan geregelt. Die externe Fachkraft für Arbeitssicherheit erstellt und aktualisiert die Pläne, führt Begehungen durch, dokumentiert diese und unterweist die Mitarbeiter. Die Klinik nimmt gemäß dem Katastrophenschutzamt Notfallpatienten bei Großschadensereignissen auf Nichtmedizinische Notfallsituationen Die Maßnahmen zur Vermeidung und Bewältigung von nichtmedizinischen Notfallsituationen liegen in allen Abteilungen anhand des Krankenhaus-Alarm- und -Einsatzplans vor. In den Plänen sind das Verhalten, die Kommunikationswege, die Abläufe und die Verantwortlichkeiten geregelt. Störungen wichtiger technischer Anlagen werden optisch und akustisch auf einem zentralen Störtableau direkt an die Haustechnik gemeldet. 3.2 Patientensicherheit Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Ziel ist es, die Vermeidung von Fremd- und Eigengefährdung von Patienten sicherzustellen. Bereits vor der Aufnahme in die Klinik wird bei Bedarf eine Begleitperson für den Patienten von der Arztpraxis angemeldet. Die Maßnahmen zur Patientensicherheit werden auf die jeweilige Situation abgestimmt und vom Klinikpersonal überwacht. Die kontinuierliche Anwesenheit qualifizierten Personals trägt zur Patientensicherheit bei. Aufgrund unseres Leistungsspektrums ist die Versorgung von Patientengruppen mit Aufsichtspflicht eher die Ausnahmesituation Medizinisches Notfallmanagement Der Umgang mit hausinternen medizinischen Notfällen einschließlich der Vorgehensweise bei Reanimationsnotrufen ist schriftlich geregelt. Auf jeder Station und in den Funktionsbereichen stehen standardisierte Notfallausrüstungen zur Verfügung. Auf jeder Station und im Arztdienstzimmer ist eine gut sichtbare Information über den Standort der Notfallausrüstungen vorhanden. Schulungen für alle Mitarbeiter der Pflege werden jährlich angeboten. Für den Dienst des OP-, Anästhesie- und Laborpersonals existiert ein Rufbereitschaftsplan, außerhalb der OP- und Praxiszeiten gibt es Dienstbereitschaften. 11 / 18

12 3.2.3 Hygienemanagement Die wesentlichen hygienerelevanten Prozesse und die entsprechenden Verantwortlichkeiten sind schriftlich festgelegt. In unserer Klinik gibt es ein Hygienehandbuch mit Verantwortungsbeschreibungen für die Hygienebeauftragte, den hygienebeauftragten Arzt und den Sicherheitsbeauftragten. Alle Mitarbeiter haben Zugriff auf diese Dokumente. Die Mitglieder der Hygienekommission führen Begehungen in den Abteilungen durch Hygienerelevante Daten Die Erfassung und Analyse hygienerelevanter Daten ist gemäß den gesetzlichen Vorgaben geregelt und konzernweit in einer Richtlinie schriftlich festgelegt. Durch die Teilnahme an KISS (=Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, einem System für nosokomiale Infektionen) werden regelmäßig Infektionsstatistiken erstellt. Diese Daten werden im Rahmen der KISS-Initiative regelmäßig mit bundesdeutschen Referenzwerten verglichen. Zusätzlich werden seit 2010 die infektionsrelevanten Daten im Rahmen eines Sana-weiten Benchmarkingprojektes zusammengeführt und analysiert Infektionsmanagement Die Planung Hygiene sichernder Maßnahmen im Umgang mit Infektionserregern ist im Hygienehandbuch geregelt. Eine Richtlinie zur Erfassung und Prävention von nosokomialen Infektionen liegt vor. Anleitungen für hygienegerechtes Verhalten einschließlich persönlicher Schutzausrüstung sowie der Umgang mit Patienten mit Noro-Virus sind ebenfalls im Hygienehandbuch festgelegt. Zur Verbesserung der Händedesinfektion wurde eine Schulung für die MA durchgeführt, auf den Fluren sind zusätzliche Händedesinfektionsspender angebracht worden. Jährlich führt die externe Fachkraft Einweisungen zum Umgang mit speziellen Erregern und Infektionen durch Arzneimittel Die Arzneimittelkommission entscheidet gemäß der Geschäftsordnung über Arznei- und Betäubungsmittel. Sie erstellt, aktualisiert und verteilt die Arzneimittellisten. Die Arzneimittel werden bei einer externen Klinikapotheke beschafft. Mit dieser besteht ein Versorgungsvertrag. Ziel ist es, notwendige Medikamente zeitnah und korrekt anzuwenden. Die Arzneimittelversorgung ist durch ausreichenden Vorrat auf den Stationen rund um die Uhr sichergestellt. Benötigte, nicht bevorratete Medikamente werden jederzeit von der externen Apotheke geliefert Blutkomponenten und Plasmaderivate Der Einsatz von Eigen- und Fremdblut ist durch Verfahrensanweisungen und Richtlinien geregelt, die in allen Abteilungen vorliegen. Der Einsatz von Fremdblut erfolgt ausschließlich über das Bayerische Rote Kreuz. Ein internes Audit zum Umgang mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten wurde erfolgreich durchgeführt Medizinprodukte Der Umgang mit Medizinprodukten, vor allem in Bezug auf grundlegende Pflichten und Verantwortlichkeiten, ist über eine Verfahrensanweisung geregelt. Diese basiert auf den aktuellen Regelungen des Medizinprodukte-Gesetzes, der Medizinprodukte-Betreiberverordnung und der Medizinprodukte- Sicherheitsplanverordnung. In jedem Bereich gibt es Gerätebeauftragte, die zur Umsetzung der gesetzlichen Forderungen beitragen und vom Hersteller in die sachgerechte Handhabung, Anwendung und den Betrieb der Medizinprodukte eingewiesen werden. Sie werden bei Aufnahme ihrer Tätigkeit zum Medizinprodukterecht und zu den bestehenden Regelungen der Klinik geschult. 12 / 18

13 4 Informations- und Kommunikationswesen 4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Ziel ist es, durch die Bereitstellung einer angemessenen Informationstechnologie die Mitarbeiter in der Erledigung ihrer Aufgaben zu unterstützen. Die Informationstechnologie soll konzernweit vereinheitlicht werden, wofür ein Tochterunternehmen des Sana Konzerns umfangreiche Konzepte und Verfahrensanweisungen entwickelt hat. Die Klinik verfügt rund um die Uhr über ein umfassend vernetztes EDV-System mit Internetzugang und anwendung. Der Zugang zu diesem System ist durch ein Berechtigungskonzept geregelt, in dem alle Anwender bestimmten Gruppen mit unterschiedlichen Zugriffsrechten zugeordnet sind. Eine Firewall und ein Virenschutzprogramm schützen vor unbefugten und ungewollten Angriffen. 4.2 Patientendaten Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Für eine zeitnahe und vollständige Dokumentation von Patientendaten in der Patientenakte, die Verfügbarkeit benötigter Patientendaten für Berechtigte und die Wahrung gesetzlicher Archivierungspflichten ist jeder an der Behandlung Beteiligte für die von ihm durchgeführte Maßnahme oder Anordnung eigenverantwortlich. Von den Kodierfachkräften geprüfte und von den Ärzten freigegebene Akten werden in das Präsenzarchiv übernommen und nach Ablauf der Folgejahres auf Mikrofilm archiviert Verfügbarkeit von Patientendaten Durch die zentrale Lagerung der Kurven und Akten auf den Stationen ist gewährleistet, zeitnah auf die Patientendokumentation während des Klinikaufenthaltes zuzugreifen. Archivierte Akten des Präsenzarchivs sind während der Öffnungszeiten der Patientenaufnahme und Information für Berechtigte einsehbar und werden nur in Kopie an Berechtigte herausgegeben. Mikroverfilmte Akten werden bei Bedarf von der Patientenaufnahme angefordert. Neben der papiergebundenen Akte wird ein Datensatz im EDV-Programm angelegt. So ist gewährleistet, dass alle am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiter, Ärzte und Therapeuten uneingeschränkten Zugriff auf die Dokumentation haben. 4.3 Informationsmanagement Information der Krankenhausleitung Die Klinikleitung wird korrekt und zeitnah über alle wesentlichen Vorkommnisse und Entwicklungen informiert. Informationen werden mündlich durch Telefonate, in Besprechungen, bei Dienst- /Schichtübergaben, und bei Rundgängen der Pflegedienstleitung und schriftlich durch Mitteilungen, Sana-Telegramme und Rundschreiben weitergegeben. In einem wöchentlichen Treffen der Klinikleitung mit den Stabsstellen erfolgt ein weiterer Informationsaustausch zu aktuellen Themen und Vorkommnissen. Die Mitarbeiter können in diese Gespräche Themen durch ihre Vorgesetzten, das Beschwerdemanagement oder das Vorschlagswesen einbringen Informationsweitergabe (intern/extern) Im Leitbild wurde ein offener Informations- und Wissensaustausch als einer der wesentlichen Unternehmenswerte mit dem Ziel definiert, allen Mitarbeitern und externen Kooperationspartnern in angemessener Weise zeitnah relevante Informationen weiterzugeben. Für die interne Kommunikation werden Kommunikationswege, wie Besprechungen, Rundschreiben, , Anweisungen, Beschwerdemanagement, Befragungen und Sammelordner genutzt. Für die externe Kommunikation werden Marketinginstrumente, wie Informationsbroschüren, Internet, Veranstaltungen und Anzeigen herangezogen. 4.4 Telefonzentrale und Empfang Organisation und Service Als zentrale Anlaufstelle für Patienten und Besucher verfügt die Patientenaufnahme und Information über alle relevanten Informationen, wie Telefonlisten oder Patientendaten zur Auskunft an Berechtigte. Sie ist werktags von 06:00 19:00 Uhr und an Wochenenden und Feiertagen von 08:00 19:00 Uhr besetzt. Außerhalb dieser Zeiten übernimmt eine Pflegestation die wesentlichen Aufgaben. Die Mitarbeiter der Patientenaufnahme und Information sind über die speziellen Anforderungen des Datenschutzes in ihrem Bereich geschult und gehen sorgsam mit Patientendaten um. 13 / 18

14 4.5 Datenschutz Regelungen zum Datenschutz Ziel ist es, die Datenschutzbestimmungen zum Schutz von Patienten- und Mitarbeiterdaten gemäß Bundesdatenschutzgesetz einzuhalten. Eine unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben entwickelte Richtlinie regelt, dass bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Patientendaten die Interessen der Patienten unter datenschutzrechtlichen Aspekten gewahrt werden. Ein Datenschutzbeauftragter überwacht das Einhalten der Datenschutzbestimmungen, führt regelmäßige Begehungen durch und schult die Mitarbeiter im Umgang mit zu schützenden Daten. 14 / 18

15 5 Führung 5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur Vision, Philosophie und Leitbild Das vom Sana-Konzern übernommene und in unserer Klinik eingeführte Leitbild wurde unter Einbeziehung der Mitarbeiter aller Berufsgruppen überarbeitet und um eine hausindividuelle Vision und Mission ergänzt. Die im Leitbild verankerten Unternehmenswerte werden den Mitarbeitern schon bei der Einarbeitung weitergegeben und somit praktisch umgesetzt Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen Gemäß unseren Unternehmenswerten sind vertrauensbildende und -fördernde Maßnahmen wichtiger Bestandteil der Führungsarbeit in der Sana-Klinik Nürnberg. Im Leitbild ist mit dem Unternehmenswert Respekt festgelegt, einen offenen und ehrlichen Umgang mit Patienten, Besuchern, einzelnen Mitarbeitern, der Mitarbeitervertretung, Kollegen und Vertragspartnern zu pflegen. Zur Karriereplanung und Personalentwicklung finden jährlich Fördergespräche zwischen den Vorgesetzten und ihren Mitarbeitern statt. Ein wesentlicher Aspekt der vertrauensfördernden Maßnahmen ist die Kommunikation durch regelmäßige Besprechungen auf Abteilungs- und Geschäftsführerebene. Gemeinsame Veranstaltungen stärken die Identifikation der Mitarbeiter mit der Klinik Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Die Verantwortung für einen respektvollen Umgang mit Patienten, Angehörigen, Besuchern, Kollegen und Vorgesetzten liegt bei jedem einzelnen Mitarbeiter. Dies ist im Ethik-Statut, welches unseren Unternehmenswert Respekt konkretisiert, festgelegt. Das interdisziplinär zusammengesetzte Ethik- Komitee unterstützt alle Mitarbeiter bei ethischen Fragestellungen. Die psychologische Betreuung von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen ist durch die behandelnden Ärzte, das Pflegepersonal und den externen Sozialdienst sichergestellt. Bei Bedarf vermittelt das Pflegepersonal Kontakt zu Seelsorgern oder einer mit der Klinik kooperierenden Psychologin. 5.2 Strategie und Zielplanung Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Für den einheitlichen, kontinuierlichen Strategieentwicklungs- und Planungsprozess in den Sana Kliniken liegen Richtlinien des Konzerns vor, die von allen Sana-Kliniken verbindlich einzuhalten sind. Der Strategieentwicklungs- und Planungsprozess basiert auf den Grundsätzen des Sana-Leitbildes. Der Geschäftsführer entwickelt in Abstimmung mit dem ärztlichen Leiter sowie der Pflegedienstleitung und der Verwaltungsleitung eine strukturierte Zielplanung. Diese wird jährlich angepasst, ergänzt, an den Konzern weitergeleitet und im Rahmen der Gesellschafterversammlung verabschiedet Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Die Sana-Klinik Nürnberg identifiziert sich stark mit dem lokalen und regionalen Umfeld und versteht sich als Teil desselbigen, weshalb sich der Aufbau und die Pflege von Patenschaften im Rahmen der Ausübung gesellschaftlicher Verantwortung wesentlich auf die lokalen und regionalen Strukturen konzentrieren. Unser soziales Engagement besteht beispielsweise in der Förderung von Künstlern, Durchführung von Patienteninformationsveranstaltungen und Unterstützung unserer Mitarbeiter, Beruf und Familie zu vereinbaren. Die Auswahl der Kooperationspartner erfolgt nach strategischen Gesichtspunkten und in schriftlichen Kooperationsverträgen fixiert. Die Kongruenz des durch den Kooperationspartner angebotenen Leistungsspektrums mit der strategischen Ausrichtung des Hauses ist dabei von höchster Bedeutung. Darüber hinaus spielen das zu erwartende Leistungsvolumen und die Fähigkeit des Kooperationspartners zur Integration in den laufenden Betrieb eine wesentliche Rolle bei der Auswahl. 15 / 18

16 5.3 Organisationsentwicklung Festlegung einer Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur der Klinik ist klar geregelt und in einem Organigramm veranschaulicht. Schnittstellen, Verantwortlichkeiten und Weisungsbefugnisse werden darin deutlich gemacht. Die Kompetenzen der Mitarbeiter sind in Stellenbeschreibungen oder Aufgaben- und Verantwortungsbeschreibungen definiert Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Die Arbeit in den Führungsgremien wird von der Geschäftsführung koordiniert, es liegen Geschäftsordnungen nach Sana-Standard vor, die die Kompetenzen, Verantwortlichkeiten und andere Festlegungen für jedes Gremium beinhalten. Die Weitergabe der Informationen aus jedem Gremium erfolgt zeitnah und zielgruppengerecht. Die Projektgruppenarbeit wird durch die Geschäftsführung gesteuert Innovation und Wissensmanagement Die Einführung von Innovationen wird in der Sana-Klinik Nürnberg unter Berücksichtigung der strategischen Ausrichtung des Hauses wöchentlich geplant. Durch die Klinikleitung wird jeweils ein Verantwortlicher benannt, der die Einführung der Innovation unter Einbindung der betroffenen Berufsgruppen über den gesamten Prozess hinweg begleitet. Ideen zur Weiterentwicklung werden sowohl von den Mitarbeitern als auch von den Ärzten aufgenommen und strukturiert abgearbeitet. 5.4 Marketing Externe Kommunikation In der Sana Kliniken AG wird durch die Bereichsleitung Marketing und PR die systematische Öffentlichkeitsarbeit gesteuert, um ein konzernweites professionelles Auftreten sicherzustellen. Die Öffentlichkeit wird über eine eigene Homepage, eine Info-Mappe sowie Informationsflyer zur Geburtshilfe und ambulanten Wahlleistungen informiert. Regelmäßig stattfindende Vorträge in der Klinik von Ärzten aus verschiedenen Fachrichtungen machen zusätzlich das Leistungsspektrum der Klinik bekannt. Plakate und Flyer weisen auf diese Veranstaltungen hin, Stellenanzeigen und Imageanzeigen in den regionalen Zeitungen machen allgemein auf die Klinik aufmerksam. 5.5 Risikomanagement Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Ziel der Aktivitäten im Bereich Risikomanagement ist es, ein umfassendes Risikomanagementsystem zu pflegen und weiterzuentwickeln. Zur Risikoprävention werden in unserer Klinik folgende Maßnahmen ergriffen: Der Risikoatlas stellt die Strukturierung der Risiken übersichtlich und umfassend dar. Durch eine externe Firma finden Risikobegehungen und Nachkontrollen statt. Außerdem wird im klinischen Bereich eine regelmäßige Risikoauditierung durchgeführt. 16 / 18

17 6 Qualitätsmanagement 6.1 Qualitätsmanagementsystem Organisation Für das Qualitätsmanagement gibt es ein umfassendes Konzept. Die Qualitätsmanagementbeauftragte leitet als Stabsstelle der Geschäftsführung das Qualitätsmanagement. In einem beratenden Gremium, der Qualitätskommission, werden Entscheidung über Projekte und deren Priorisierung innerhalb des Qualitätsmanagement-Systems getroffen. Die Qualitätsmanagementbeauftragte führt den zentralen Projektplan, in dem alle Projekte mit Verantwortlichkeiten, Zielen und Umsetzungsdaten aufgelistet sind. Alle Abteilungen der Klinik sowie die Mitglieder der Qualitätskommission werden monatlich durch einen QM-Infoletter über die neuesten Entwicklungen des Qualitätsmanagements informiert Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Der Vorstand der Sana Kliniken AG definiert die grundlegende Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements der Kliniken. Die Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Sana zentralen Qualitätszielen in unserer Einrichtung wird durch die QMB koordiniert. Die Krankenhausleitung priorisiert diese Ziele und gibt die dafür notwendigen Ressourcen frei, beratend unterstützt wird sie dabei von der Qualitätskommission. Auf Grundlage von Konzernvorgaben werden für die Planung der Prozesse für alle wesentlichen Prozesse Verfahrens- oder Arbeitsanweisungen entwickelt. Diese regeln den jeweiligen Prozess und legen Qualitätsindikatoren zur Messung der Zielerreichung fest. 6.2 Befragungen Patientenbefragung Die externe, schriftliche Patientenbefragung wird alle zwei Jahre mit einem externen Partner nach Konzernvorgaben geplant und von der Qualitätsmanagementbeauftragten durchgeführt. Zur Berücksichtigung des Datenschutzes liegt ein Anonymitätskonzept des Instituts vor. Die Ergebnisse werden von den Mitgliedern der Qualitätskommission ausgewertet und entsprechende Projekte abgeleitet. Die Ergebnisse der Sitzung werden im QM-Infoletter bekannt gegeben. Die interne, schriftliche Patientenbefragung wird kontinuierlich durchgeführt. Die Patienten werden bei der Aufnahme darüber informiert und erhalten den Fragebogen. Die Ergebnisse werden bei einer Sitzung der Qualitätskommission bearbeitet und Projekte abgeleitet. Den Mitarbeitern werden sie einmal jährlich präsentiert. Zur Berücksichtigung des Datenschutzes ist es den Patienten freigestellt, die Fragen anonym oder unter Angabe des Namens auszufüllen Befragung externer Einrichtungen Aufgrund des Belegarztwesens gibt es keine Befragung der einweisenden Ärzte. Die Berücksichtigung der Interessen der Ärzte erfolgt durch Arzttreffen, Treffen der Fachgruppensprecher sowie Dienstärzte und innerhalb der Sitzungen der jeweiligen Fachgruppen mit dem Ärztlichen Leiter. Zudem haben alle Ärzte der Klinik die Möglichkeit, ihre Interessen direkt im persönlichen Gespräch, telefonisch oder per der Klinikleitung sowie dem Fachgruppensprecher mitzuteilen. Dies gilt ebenfalls für die Physiotherapeuten der benachbarten Praxis und die Beleghebammen. Die geäußerten Interessen, Wünsche und Vorschläge werden von der Klinikleitung abgewogen und wenn möglich berücksichtigt Mitarbeiterbefragung Die externen Mitarbeiterbefragungen werden in einem von der Sana-Führung vorgegebenen Rhythmus strukturiert, nach wissenschaftlichem Standard mit externen Partnern durchgeführt und nach statistischen Methoden ausgewertet. Die Ergebnisse werden auf Sana Konzern-Ebene und Klinik- Ebene ausgewertet, nach Relevanz gruppiert und den Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Die Art und Methode der Befragung wird gemäß den Vorgaben der externen Partner durchgeführt. Für die Planung, Durchführung und Auswertung der Befragung sowie die Kommunikation und Nutzung der Ergebnisse besteht ein konzernweiter Projektleitfaden einschließlich Anonymitätskonzept. 17 / 18

18 6.3 Beschwerdemanagement Umgang mit Wünschen und Beschwerden Für einen geregelten Umgang mit Beschwerden von Patienten oder Angehörigen sowie für einen geregelten Umgang mit den Erkenntnissen aus den Beschwerden wurde eine schriftliche Verfahrensanweisung mit Benennung der Verantwortlichkeiten, Ansprechpartner und strukturierten Instrumente des Beschwerdemanagements entwickelt. Die Patienten werden durch die Info-Mappen auf die Beschwerdemöglichkeiten, -wege und Ansprechpartner hingewiesen. Die Beschwerdeführer erhalten spätestens nach schriftlich festgelegten Fristen Rückmeldung zu ihren geäußerten Beschwerden. Die eingegangenen Beschwerden werden ausgewertet und die Abteilungen darüber informiert. Einmal jährlich werden den Mitarbeitern die Ergebnisse präsentiert, außerdem können sie jederzeit im EDV- System eingesehen werden. 6.4 Qualitätsrelevante Daten Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Ziel ist es, ein umfassendes Kennzahlensystem zu entwickeln und Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten. Durch Anweisungen und Konzepte werden die zu erfassenden Daten, die Form, der Zeitpunkt und die Verantwortlichkeiten festgelegt. Statistiken im Bereich der Klinikhygiene werden erstellt und dem hygienebeauftragten Arzt weitergegeben. Komplikationen im pflegerischen Bereich werden strukturiert, z. B. über Sturzprotokolle, erfasst. Die Auswertungen der qualitätsrelevanten Daten werden in den entsprechenden Gremien diskutiert und Verbesserungen abgeleitet. Bei gravierenden Abweichungen der Daten der internen Qualitätssicherung werden Maßnahmen bzw. Analysen eingeleitet Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Eine schriftliche Verfahrensanweisung regelt das Vorgehen zur Datenerfassung für die externe Qualitätssicherung. Das Ziel ist die Optimierung der Datenqualität als reelle Abbildung der klinischen Ergebnisse sowie die systematische Analyse und Nutzung der Ergebnisse der externen Qualitätssicherung. Eine Besprechung und Auswertung erfolgt in den Sitzungen der Klinikleitung und Fachgruppentreffen des Ärztlichen Leiters. Die dokumentationspflichtigen Fälle werden anonymisiert dem regional verantwortlichen Kodierer der diagnosebezogenen Fallgruppen zur Analyse und für Vergleiche mit den anderen Kliniken der Region übermittelt. 18 / 18