KTQ - QUALITÄTSBERICHT

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1 KTQ - QUALITÄTSBERICHT zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser Einrichtung: Asklepios Klinik Birkenwerder Institutionskennzeichen: Anschrift: Hubertusstraße 12-24, Birkenwerder Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbh Gültig vom: bis:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 5 Die Kategorien Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Informations- und Kommunikationswesen Führung Qualitätsmanagement... 21

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informations- und Kommunikationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft 3 / 22

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ- Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass die ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder mit diesem KTQ- Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegkassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft A. Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund 4 / 22

5 Vorwort der Einrichtung Liebe Leserin, lieber Leser, mit dem aktuellen KTQ-Bericht 2010 geben wir Ihnen einen Einblick in unsere Arbeit in der Asklepios Klinik Birkenwerder (AKB). Wir möchten Ihnen eine Vorstellung vermitteln von unseren medizinischen Schwerpunkten, unseren Standards und unserer Qualitätsphilosophie. Dies kann Ihnen als Grundlage für eine eventuell notwendige Krankenhauswahl dienen. Denn für diese wichtige und schwierige Entscheidung sind umfassende Informationen die beste Voraussetzung. Selbstverständlich dient dieser Bericht auch unseren Zuweisern und allen, die mit unserem Haus zusammenarbeiten und sich für unser Haus interessieren, als wichtige Informationsquelle. Die Asklepios Klinik Birkenwerder kann auf eine über 100-jährige Geschichte zurückblicken. Ihre Wurzeln als Fachklinik liegen in der Orthopädie und Diabetologie. Im Laufe der Jahre kamen Gefäßchirurgie, plastische und ästhetische Chirurgie sowie Rhinochirurgie hinzu. Die Vorteile der medizinischen Spezialisierung ermöglichen es der AKB, für ihre Patienten eine interdisziplinäre Betreuung in der akutmedizinischen Diagnostik und Therapie anzubieten. Nur wenige Spezialkliniken in Deutschland können diese Fächerkombination aufweisen, die dem Patienten beispielsweise bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms deutliche Vorteile bringt. In ihrer engen Anbindung an die Region erfüllt die AKB einen wichtigen und besonderen Auftrag zur medizinischen Versorgung in Brandenburg, aber auch im Großraum Berlin. Wir messen unsere Behandlungs- und Ergebnisqualität an international anerkannten Maßstäben. Dabei verbinden sich in der AKB medizinisches Equipment und Know-how auf höchstem Niveau, hotelähnliches Ambiente und persönliche Fürsorge. Die gute Erreichbarkeit am Berliner Stadtring und mit S-Bahnanschluss runden unser Angebot ab. Mit unserem Qualitätsbericht möchten wir es Ihnen nun ermöglichen, die Leistungen unseres Hauses selbst zu beurteilen. Viel Spaß bei der Lektüre! 5 / 22

6 Die Kategorien 6 / 22

7 Patientenorientierung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Im Vorfeld der stationären Behandlung werden die Patienten über Leistungen und Besonderheiten durch Patientenbroschüren, der Homepage ( und der kostenlosen Service-Hotline ( ) informiert. Wir verfügen über ein computer-basiertes Belegungsmanagement, so dass bei der Terminvergabe die Wünsche unserer Patienten und des behandelnden Arztes mit einbezogen werden können. Die Klinik ist bereits ab den naheliegenden Autobahnabfahrten ausgeschildert. Zwischen dem S- Bahnhof und der Klinik verkehrt ein Shuttle- Bus. Die Mitarbeiter der Rezeption sowie alle im Haus arbeitenden Mitarbeiter geben jederzeit Auskunft zur Orientierung mittels Lageplan und Erklärungen oder bringen die Patienten oder Besucher zum gewünschten Bereich. Zusätzlich sind zur Patientenbegleitung und - betreuung ehrenamtliche Mitarbeiter ("Grüne Damen und Herren") tätig. Leitlinien Die Behandlung und Pflege der Patienten erfolgt durch aktuelle und gültige hausinterne Standards und Behandlungspfade, die sich an den Leitlinien der Fachgesellschaften und wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Für häufige Diagnosen existieren Behandlungspfade. Alle Standards und Behandlungspfade werden jährlich auf Aktualität überprüft und ggf. angepasst. Die Standards sind für alle Mitarbeiter als Richtlinien verbindlich und jederzeit im hausinternen Intranet verfügbar. Jedoch ist zur Wahrung der optimalen Patientenversorgung eine begründete Abweichung im Einzelfall möglich und gewünscht. Information und Beteiligung des Patienten Bereits in unserem Leitbild verpflichten wir uns, "eine auf den einzelnen Menschen abgestimmte Förderung des Heilungsprozesses, persönliche Beratung und Begleitung" anzubieten. Dies beinhaltet nicht nur die umfassende Information unserer Patienten über ihren Gesundheitszustand und alternative Behandlungsmethoden, sondern auch die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen sowie spezielle Patienten- und Angehörigenschulungen insbesondere im Fachbereich Diabetologie. Unterstützend liegen themen- und abteilungsspezifische Informationsbroschüren bereit. Um fremdsprachigen Patienten den gleichen Service anzubieten, verwenden wir mehrsprachige Aufklärungsbögen und arbeiten mit einem Dolmetscherbüro zusammen. Service, Essen und Trinken Unsere Patienten erfahren neben der ärztlich- pflegerischen Versorgung einen individuellen Service. Eine abwechslungsreiche, ausgewogene und schmackhafte Ernährung trägt zu einem schnellen Genesungsprozess bei. Unsere Patienten können anhand eines Speiseplans mit Unterstützung der Serviceassistentin ihre Mahlzeiten für den darauf folgenden Tag zusammenstellen. Hierbei berücksichtigen wir neben spezifischen Diätformen auch religiöse bzw. kulturelle Essgewohnheiten sowie die Wünsche. Als weitere Serviceangebote stehen, z. B. eine Bibliothek, ein Frisörsalon, Spielecke für Kinder und weitere wöchentliche Kulturangebote zur Verfügung. Kinder unter 6 Jahre als Patient oder Begleitperson können in unserer Betriebs- Kindertagesstätte Morgenstern betreut werden. 7 / 22

8 Kooperationen Um unseren Patienten die optimale Versorgung zu bieten, arbeiten wir mit weiteren Leistungsanbietern des Gesundheitswesens zusammen. Wir etablierten seit einigen Jahren das Diabetische Fußzentrum sehr erfolgreich. Daneben stehen wir eng mit einer Vielzahl von Selbsthilfegruppen in Verbindung, um die weitere Begleitung der Patienten und Angehörigen über den stationären Aufenthalt hinaus optimal zu gestalten. Die Qualität der Patientenversorgung wird in der Klinik maßgeblich durch die Einbeziehung aller Berufsgruppen in den Behandlungsablauf geprägt. So finden z.b. regelmäßig interdisziplinäre Fallbesprechungen und Visiten statt. Ein fest etabliertes Konsiliarwesen, sichert, dass auch alle abzuklärenden Nebendiagnosen, welche den Patientenaufenthalt und die Heilung beeinflussen, von entsprechendem Fachpersonal diagnostiziert und therapiert werden. Erstdiagnostik und Erstversorgung In der Fachklinik werden überwiegend elektive Patienten versorgt. Patienten, die im Rahmen einer Notfallsituation in der Klinik eintreffen werden in der Notfallambulanz durch den jeweiligen diensthabenden Arzt untersucht, der die weitere Behandlung festlegt. Der Facharztstandard sowie der Einsatz examinierter Pflegekräfte gewährleisten zu jedem Zeitpunkt eine fachlich adäquate Versorgung von Notfallpatienten. Die Notfallambulanz der Klinik ist um die Uhr verfügbar. Alle Fachabteilungen stellen die ärztliche Betreuung der ankommenden Patienten durch die Einhaltung des Facharztstandards sicher, Ambulanz- und Stationsbereiche arbeiten eng verzahnt. Ambulante Diagnostik und Behandlung Alle Fachabteilungen verfügen über eine Ambulanz. Geplante ambulante Behandlungen erfolgen nach Terminvergaben in den angebotenen Sprechstunden. Um Wartezeiten möglichst gering zu halten, erfolgt die Terminierung geplanter Patienten einheitlich über unser Krankenhausinformationssystem. Das Anforderungsverfahren für Vorbefunde ist standardisiert. Die Informationsweiterleitung an niedergelassene Ärzte bzw. weiterbehandelende Kliniken geschieht anhand ausführlicher Arztbriefe. Ambulante Operationen Ambulante Operationen nach 115b SGB V werden hauptsächlich im Ambulanten Operationszentrum, einem medizinischen Versorgungszentrum, angeboten. Im Rahmen der prästationären Vorbereitung wird der OP- Termin gemeinsam mit dem Patienten abgestimmt. Die Terminierung erfolgt anhand unseres Krankenhausinformationssystems. Die Empfehlungen es Aktionsbündnisses Patientensicherheit werden auch für ambulante Operationen berücksichtigt. Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Die stationäre Diagnostik und die Behandlungsplanung erfolgen gemäß den aktuellen Behandlungsstandards und Leitlinien. Der Facharztstandard ist dabei gewährleistet. Bei der Behandlungsplanung berücksichtigen wir auch spezielle Patientenwünsche, wenn diese medizinisch vertretbar sind. Bei berufsgruppen- und klinikübergreifenden Fallbesprechungen und Visiten wird die Behandlungsplanung für einzelnen Patienten individuell abgestimmt. Die persönliche Information der Patienten und Angehörigen zu Diagnose und Behandlungsplanung ist uns wichtig, daher suchen unsere behandelnden Ärzte und Pflegende immer das direkte Gespräch mit dem Patienten und Angehörigen. 8 / 22

9 Therapeutische Prozesse Patientenbezogene Therapiemaßnahmen werden grundsätzlich im Behandlungsteam organisiert, so dass sie optimal aufeinander abgestimmt sind. Für die verschiedenen Therapieformen sind therapeutische Behandlungsschemata in Form von Standards oder Behandlungspfaden erarbeitet, die auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren. Um eine umfassende Aufklärung und Einbeziehung der Patienten sicherzustellen, erfolgt diese individuell und unterstützend mit Hilfe standardisierter Aufklärungsbögen, welche in verschiedenen Sprachen vorliegen. Im Rahmen der Schmerztherapie ist ein einheitliches Behandlungskonzept umgesetzt, das im 4. Quartal 2010 zertifiziert werden soll.. Operative Verfahren Die Operationsbereitschaft ist rund um die Uhr sichergestellt, so dass wir Notfallpatienten zu jeder Zeit qualifiziert und bei Bedarf fachabteilungsübergreifend behandeln können. Die Organisation von geplanten Operationen obliegt dem OP- Koordinator, der für einen effizienten Ablauf sorgt. Um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten, berücksichtigen wir Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit anhand einer Checkliste.. Visite Es ist uns bewusst, dass Visiten für unsere Patienten ein wichtiges Element im Rahmen ihres stationären Aufenthaltes sind. Daher sorgen wir für eine patientenorientierte Gestaltung der Visiten. Dabei stehen der Patient, die Beurteilung seines Gesundheitszustandes und der bisherige Therapieverlauf sowie der Therapieerfolg im Vordergrund. Ziel ist die kontinuierliche sowie individuelle Anpassung der Behandlung an den Krankheitsverlauf. Jeder Patient wird täglich mindestens einmal visitiert und hat dabei selbstverständlich die Möglichkeit Fragen zustellen. Zudem stehen die Mitglieder des Behandlungsteams gerne für Gespräche mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigen bereit. Teilstationär Prästationär - Poststationär In unserer Fachklinik bieten wir den Patienten die Möglichkeit sich prästationär auf geplante Operationen vorzubereiten, um dem Patienten möglichst viel Zeit in seiner gewohnten Umgebung zu überlassen. Eine poststationäre Betreuung erfolgt insbesondere bei ambulant operierten Patienten sowie bei Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom zur Unterstützung der weiter betreuenden Einrichtungen. Die prä- und poststationäre Behandlung richtet sich analog zur stationären Versorgung nach den klinikspezifischen Behandlungsstandards. Entlassung Entlassungen und Verlegungen aus der Klinik erfolgen in der Regel geplant und nach abgeschlossener Behandlung. In Vorbereitung der Entlassung werden ein ärztliches und ein pflegerisches Abschlussgespräch geführt. Die Patienten werden über notwendige gesundheitsfördernde Verhaltensweisen nach dem Aufenthalt informiert und erhalten durch das Pflegepersonal Hinweise zur Anleitung und Förderung der Selbstständigkeit. Um eine Weiterversorgung ohne Zeitverzögerung zu gewährleisten, koordinieren wir bereits während des Patientenaufenthaltes die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten, Reha- Kliniken, Pflegeheimen und Sozialdiensten. Zudem erhält jeder Patient zur Entlassung einen Arztbrief. 9 / 22

10 Kontinuierliche Weiterbetreuung Um eine kontinuierliche Weiterbetreuung nach der Entlassung sicherzustellen, wird der Weiterversorgungsbedarf erkrankungsspezifisch schon während der Aufnahme abgeklärt. Durch die Arbeit des Sozialdienstes, der Stationsleitung und durch persönliche Kontakte der Ärzte der Klinik ist eine kontinuierliche Weiterbetreuung der Patienten gewährleistet. Zahlreiche Kontakte bestehen zu AHB-Kliniken, Pflegediensten, Pflegeheimen, Kostenträgern, Angehörigen, Sozialamt, Sanitätshäusern, anderen Krankenhäusern und zu den Hausärzten. Alle medizinischen und pflegerischen Daten, die für die Weiterbehandlung notwendig sind, schriftlich oder sogar persönlich übermittelt. Umgang mit sterbenden Patienten Auf einen würdevollen Umgang mit sterbenden Patienten legen wir besonderen Wert. Zur Begleitung von Sterbenden stehen neben qualifiziertem und geschultem Personal auch die Psychologin oder die Seelsorge zur Verfügung, die u. a. bei der Durchführung religiöser Rituale helfen. Es werden auf Wunsch Einzelzimmer und eine kontinuierliche Betreuung zur Verfügung gestellt sowie die Angehörigen beraten. Angehörige informieren die Stationsleitungen direkt über ihre Wünsche. Umgang mit Verstorbenen Zur patientenorientierten Versorgung gehört für uns auch ein angemessener Umgang nach dem Tod. Den Angehörigen wird auf Wunsch die Möglichkeit angeboten einen angemessenen Abschied von Verstorbenen auf Station oder im eingerichteten Abschiedsraum zu nehmen. Ebenso wird ein abschließendes Gespräch mit dem Arzt angeboten. Eine seelsorgerische Betreuung kann auf Wunsch vermittelt werden. Alle Mitarbeiter der Klinik können die Angehörigen durch Einfühlungsvermögen unterstützen. 10 / 22

11 Mitarbeiterorientierung Planung des Personalbedarfs Zur Sicherstellung einer fachlich kompetenten Patientenversorgung planen wir unseren Personalbedarf systematisch. Unterjährig prüft der Geschäftsführer im Rahmen von Regelgesprächen die Personalsituation in den Bereichen, um strukturiert auf aktuelle Entwicklungen reagieren zu können. Die Personalplanung erfolgt mit Hilfe der Deckungsbeitragsrechung und auf Basis verschiedener Parameter, z.b. den Kennzahlen aus den regelmäßigen Controllingauswertungen und ist Grundlage für die Personal - und Kostenplanung im Wirtschaftsplan. Der Betriebsrat ist in die Personalplanung umfassend eingebunden. Personalentwicklung/ Qualifizierung Im Gesundheitswesen sind die Mitarbeiter die wichtigste Ressource. Daher ist es unser Ziel, jeden Einzelnen sowohl bei seiner fachlichen als auch persönlichen Weiterentwicklung zu unterstützen. Als Grundlage werden 1x jährlich Beurteilungs- und Entwicklungsgespräche mit Zielvereinbarung mit allen Mitarbeitern durch den jeweiligen Vorgesetzten geführt. Die mit den Mitarbeitern vereinbarten Ziele und Wünsche werden protokolliert und im darauf folgenden Gespräch aufgearbeitet und überprüft. Durch Rotationspläne für die Ärzte wird sichergestellt, dass sie die im Rahmen der Facharztweiterbildung notwendigen Bereiche durchlaufen. Einarbeitung von Mitarbeitern Neue Mitarbeiter werden bei uns systematisch und umfassend mit ihrem Aufgabengebiet und dem Arbeitsumfeld vertraut gemacht. Die Integration in das Team ist ebenso wichtig. Jeder neue Mitarbeiter bekommt mind. einen Mentor zur Seite gestellt, der ihm alle relevanten Informationen vermittelt und ihm während der ersten Zeit als fester Ansprechpartner dient. Das klinikumsweite Einarbeitungskonzept umfasst mindestens zwei standardisierte Gespräche während der Probezeit, die den Einarbeitungserfolg überprüfen. Auch Evaluationsbögen werden hierzu eingesetzt und ermöglichen uns die kontinuierliche Verbesserung der Einarbeitungsbedingungen. Daneben dienen die für alle Berufsgruppen geltende Informationsbroschüre sowie klinik- bzw. themenspezifische Informationshilfen der anfänglichen Orientierung. Ausbildung Die Fachklinik stellt jährlich 3 Ausbildungsplätze in der Gesundheit- und Krankenpflege bereit. In Kooperation mit der Schule für Gesundheitsberufe Potsdam sowie den Oberhavel Kliniken erfolgt die theoretische und praktische Ausbildung, die durch einen engen Informationsaustausch vernetzt ist. Die praktische Anleitung der Auszubildenden in der Klinik erfolgt durch eine Praxisanleiterin sowie Lehrbeauftragte auf den Stationen. Fort- und Weiterbildung Alle Mitarbeiter haben die Möglichkeit, an hausinternen und externen Fortbildungsmaßnahmen teilzunehmen. Die Notwendigkeit der Weiterbildungen richtet sich nach den Bedürfnissen der Klinik bzw. der Abteilung in Absprache mit dem Mitarbeiter. Die Abteilungsleiter tragen die Verantwortung für die Ermittlung des Fortbildungsbedarfes. Veranstaltungen werden über die Kommunikationswege den Mitarbeitern bekannt gegeben. Wünsche der Mitarbeiter werden immer für das kommende Jahr in 11 / 22

12 den hausinternen Fortbildungsplan, der sowohl Pflichtschulungen als auch fachliche, methodische und soziale Kompetenzschulungen anbietet, eingearbeitet. Die fachärztliche Fort- und Weiterbildung erfolgt gemäß den Vorgaben der Ärztekammer und den Curricula der jeweiligen Fachgesellschaften. Für alle vorgehaltenen Fachbereiche verfügen wir über Weiterbildungsermächtigungen. Darüber hinaus sind für unsere Mitarbeiter Fort- und Weiterbildungsmedien umfangreich zugänglich. Mitarbeiterorientierter Führungsstil Die Klinikleitung setzt auf die Mitarbeiter als Teamspieler und das ist bereits in unserem Leitbild festgeschrieben und verpflichtet uns zu einem mitarbeiterorientierten Führungsstil. Um dieses Ziel zu erreichen, gibt es flache Hierarchien, regelmäßige Einbeziehung der Mitarbeiter in Entscheidungen, transparente Ziele und weitere Führungsgrundsätze, die allen Mitarbeitern durch das Qualitätsmanagement-Handbuch transparent sind. Führungskräfteseminare für Mitarbeiter in leitenden Positionen finden regelmäßig statt. Verschiedene Veranstaltungen (z.b. Klinikkonferenzen, jährliche Klinikfeste) dienen der Integration und Kooperation aller Mitarbeiter. Jährlich finden zielorientierte Mitarbeitergespräche in allen Berufsgruppen und Bereichen statt. Die Mitarbeiter der Klinik haben stets die Möglichkeit sich, durch eigene Ideen und Vorschläge, in das Unternehmen einzubringen. Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Unsere Arbeitszeitregelungen basieren auf den gesetzlichen, rechtlichen und tariflichen Vorgaben. In der Klinik finden unterschiedliche Dienstzeitmodelle Anwendung, die die betrieblichen Erfordernisse und die Wünsche der Mitarbeiter berücksichtigen. Die Arbeitszeiten sind an die Anforderungen angepasst und über einen Haustarif geregelt. Neuerungen werden immer mit dem Betriebsrat abgestimmt. Die Urlaubsregelungen basieren ebenfalls auf den gesetzlichen Bestimmungen sowie der hausinternen Betriebsvereinbarung. Die Einhaltung der Arbeits- und Urlaubszeiten wird überprüft. Eine Software zur Personaleinsatzplanung ist eingeführt, durch diese wird ermöglicht, EDV-gestützt Dienstpläne zu erstellen und die Arbeitszeit zu erfassen. Mitarbeiterideen, -wünsche und - beschwerden Alle Mitarbeiterideen und Beschwerden werden auf Grund des partizipativen Führungsstils der Klinikleitung anerkannt. Die Maßnahmen fördern die Bereitschaft zu guten Leistungen und persönlichem Engagement. Jeder Vorschlag eines Mitarbeiters durchläuft ein strukturiertes Bewertungsverfahren. Der Bearbeitungsstand und das Ergebnis werden den betroffenen Mitarbeitern durch den Ausschuss für Vorschlagswesen zurückgemeldet. Gute Ideen werden in der Klinik honoriert und wenn mögl. umgesetzt sowie veröffentlicht (z.b. über die Klinikkonferenz) Mitarbeiterbeschwerden können über den Dienstweg oder über den Betriebsrat eingereicht werden. 12 / 22

13 Sicherheit Arbeitsschutz Um die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten bzw. zu übertreffen, haben wir eine Fachkraft für Arbeitssicherheit, einen Betriebsarzt und Arbeitsschutz/ Arbeitssicherheitsbeauftragte mit der Wahrnehmung der Arbeitssicherheitsüberwachung beauftragt. Diese sind Ansprechpartner für alle Mitarbeiter zum Arbeits- und Gesundheitsschutz und bieten Schulungen (z. B. Brandschutzschulung, Infektionsschutz), betriebsärztliche Untersuchungen und Arbeitsplatzanalysen an. Darüber hinaus wird eine Unfallstatistik geführt, deren Daten jährlich ausgewertet werden und anschließend zu konkreten Verbesserungsmaßnahmen - z. B. zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen- führen. Die hausinternen Regelungen zum Arbeitsschutz sind im Intranet der Klinik hinterlegt und allen Mitarbeitern jederzeit zugänglich. Brandschutz Um Brände zu vermeiden, unternehmen wir ständig umfangreiche Anstrengungen, um den baulichen und organisatorischen Brandschutz auf einem hohen Niveau sicherzustellen. Für den Brandfall ist die Klinik umfassend mit Rettungs- und Fluchtwegeplänen sowie Feuerlöschern und baulichen Brandschutzmaßnahmen ausgestattet und diese werden ständig kontrolliert. Die Brandschutzbeauftragte ist für die Umsetzung von Brandschutzmaßnahmen verantwortlich und schult jährlich die Mitarbeiter. Verhaltensmaßnahmen sind in der Brandschutzordnung und im Evakuierungsplan festgeschrieben, die durch Aushänge bzw. über Intranet allen Mitarbeitern zugänglich sind. Die Flucht- und Rettungswegpläne und das Verzeichnis der Hydranten wurden in Zusammenarbeit mit der Feuerwehr erstellt und liegen dort für den Einsatzfall vor. Umweltschutz Die Klinik legt Wert auf den Schutz der Umwelt und somit dem schonenden Umgang mit Ressourcen. In alle Abläufe sind Energiespar- und Abfallvermeidungsaspekte integriert. Mülltrennung, Müllvermeidung, Rückgabe von Verpackungen, die Benutzung von Produkten mit recycelfähiger Verpackung oder Energiesparversion der Lichtquellen sind einige Maßnahmen des Umweltschutzes. Daher führen wir kontinuierlich Statistiken über die Abfallmenge, den Wasser- sowie Energieverbrauch und versuchen diese zu reduzieren. Der hausinterne Umweltleitfaden regelt den Umgang mit den verschiedenen anfallenden Abfallarten. Die Einhaltung dieser Regelungen wird durch unsere eigens hierfür bestellten Abfallbeauftragten überwacht. Katastrophenschutz Die Fachklinik würde in den Katastrophenschutz nach Landesrecht zur Patientenversorgung bei Großschadensereignissen eingebunden werden. Zur Bewältigung externer und interner Schadensereignisse haben wir einen Einsatz- und Alarmplan erarbeitet, der allen Mitarbeitern bekannt und im Intranet verfügbar ist. Nichtmedizinische Notfallsituationen Um den Ausfall technischer Versorgungseinrichtungen zu vermeiden, haben wir umfassende Präventionsmaßnahmen ergriffen. Für alle möglichen Störungsmeldungen, z.b. Aufzugsalarme, steht rund um die Uhr der technische Dienst zur Verfügung. Für den Fall eines hausinternen Notfalls regeln Standards, im Einzelfall mit Ablaufbeschreibung, die zu ergreifenden Maßnahmen und die zu alarmierenden Instanzen. 13 / 22

14 Diese Pläne sind Bestandteil der jährlichen Belehrungen und werden jährlich auf Aktualität überprüft. Die Stromversorgung kann im Bedarfsfall durch Notstromaggregate aufrechterhalten werden. Entsprechende Dieselvorräte sind vorhanden. Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Um die Sicherheit aller Patienten in der Klinik zu gewährleisten, sind die rechtlichen Grundlagen und die durchzuführenden Maßnahmen in einem Konzept mit Regelung der Verantwortlichkeiten fixiert. Das Konzept bezieht sich auch auf entsprechende Sicherheitsvorkehrungen (z.b. Fixierungen, Sicherung von Steckdosen) für Kleinkinder, Kinder und Patienten, die einer Beaufsichtigung bedürfen. Im Rahmen der Bereichspflege wird zusätzlich eine kontinuierliche Betreuung aller Patienten gewährleistet, um eine Eigen- oder Fremdgefährdung zu vermeiden. Außerdem erhalten gefährdete Patienten Hilfsmittel, die sie vor selbst verursachten Gefahrensituationen bewahren sollen. Zur Identifikation von Risiken haben wir ein System zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen eingerichtet (PaSiS). Die Meldungen werden regelmäßig ausgewertet und entsprechende Maßnahmen abgeleitet. Medizinisches Notfallmanagement In unserer Klinik sind alle erforderlichen Maßnahmen getroffen, um Patienten auch in lebensbedrohlichen Situationen (z. B. Reanimationsnotfall) helfen zu können. Für medizinische Notfälle steht das Notfallteam des Intensivbereiches zur Verfügung. Standardisierte Notfallausrüstungen werden in allen Bereichen vorgehalten. Reanimationsschulungen werden jährlich flächendeckend angeboten. Die Operationsbereitschaft ist durch einen Bereitschaftsdienst und um die Uhr sichergestellt, so dass auch Notoperationen jederzeit durchgeführt werden können. Hygienemanagement Die Sicherstellung einer optimalen Hygienesituation hat für uns einen hohen Stellenwert. Eine Hygienekommission unter Leitung des ärztlichen Direktors ist eingerichtet. Die Verantwortung und Organisation der Hygiene ist in Standards geregelt und wird mindestens jährlich aktualisiert. Es werden umfangreiche Hygiene- und Desinfektionspläne sowie Standards eingesetzt. Zudem achten wir darauf, dass die Mitarbeiter Schulungen über relevante Neuerungen (z. B. Schweinegrippe) informiert werden. Die Einhaltung der Hygieneregelungen wird streng geprüft, z. B. durch Kontrollen des Gesundheitsamtes, interne standardisierte Begehungen und Reinigungskontrollen, um eine mögliche Gefährdung der Patienten, Angehörigen und Mitarbeiter zu vermeiden. Hygienerelevante Daten Hygienerelevante Daten werden im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes von den Abteilungen erhoben. Die daraus resultierenden Daten werden durch die hygienebeauftragten Ärzte erfasst, durch die Hygienekommission ausgewertet und dienen als Grundlage zur Sicherung optimaler hygienischer Verhältnisse. Die hygienebeauftragten Ärzte und Pflegekraft achtet darauf, dass die Hygienevorschriften eingehalten werden und sucht vorbeugend nach möglichen Infektionsquellen. Meldepflichtigen Hygienedaten werden erhoben und an die zuständigen Behörden (z.b. Gesundheitsamt) gemeldet 14 / 22

15 Infektionsmanagement Um Patienten, Angehörige, Besucher und Mitarbeiter vor Infektionen zu schützen, arbeiten wir mit Hygienestandards, die Grundlage für umfassende hygienesichernde Maßnahmen sind und den Umgang mit infizierten Patienten regelt. Diese gelten zu jeder Zeit und für alle Mitarbeiter. Mit dem Ziel Neuinfektionen zu vermeiden und bestehende Infektionen nicht zu verbreiten bzw. zu bekämpfen. Darüber hinaus werden Schulungen zum Umgang mit speziellen Infektionserregern angeboten. Patienten, die zu einer identifizierten Risikogruppe gehören, werden bei Aufnahme zum eigenen Schutz auf das Vorliegen des multiresistenten Krankenhauskeimes MRSA getestet (MRSA-Screening). Arzneimittel Die Arzneimittelversorgung ist rund um die Uhr sichergestellt. Patienten werden bei der Aufnahme nach ihrer bisherigen Medikation gefragt, um diese bei der weiteren Arzneimitteltherapie zu berücksichtigen. Der behandelnde Arzt legt für den Patienten individuell die adäquate Medikation fest und klärt diesen entsprechend der gesetzlichen Vorgaben auf. Arzneimittelanforderungen erfolgen elektronisch bei der betreuenden Apotheke. Das Vorgehen ist standardisiert. Alle Regelungen zum Umgang mit Arzneimitteln sind schriftlich festgelegt und für alle Mitarbeiter verfügbar. Eine Arzneimittelkommission ist eingerichtet. Im Rahmen von Apothekenbegehungen wird u. a. die korrekte Lagerung der Medikamente überprüft. Blutkomponenten und Plasmaderivate Um eine optimale Sicherheit für die Patienten bieten zu können, hat die Klinik seit 1996 einen Standard zum Umgang mit Blut und Blutprodukten mit Festlegung der Verantwortlichkeiten auf Grundlagen des Transfusionsgesetzes. Diese Vorschriften muss jeder Mitarbeiter, der mit diesen Produkten in Berührung kommt, kennen und die Kenntnis durch seine Unterschrift dokumentieren. Die Dokumentationsvorschriften für die einzelnen Chargen und für jeden Patienten werden genauestens eingehalten. Neue Mitarbeiter erhalten entsprechende Hinweise bei ihrer Einarbeitung. Regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter stellen den sorgfältigen Umgang mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten sicher. Umfassende Vorschriften zur Transfusionsmedizin, insbesondere Regelungen zum Einsatz von Eigen- und Fremdblut sind allen behandelnden Ärzten zugänglich. Für die Verwaltung von Blutprodukten ist ein separates EDV-System etabliert, in dem der Einsatz von Blut und Blutprodukten genauestens dokumentiert und überwacht wird. Medizinprodukte Die Anwendung von Medizinprodukten ist im Organisationshandbuch Medizintechnik auf Grundlage des Medizinprodukte-Gesetzes und der Medizinprodukte- Betreiberverordnung geregelt. Der Umgang mit technischen Medizinprodukten wird über die Abt. Medizintechnik organisiert und überwacht. Technische Geräte dürfen nur von eingewiesenen Mitarbeitern benutzt werden, deren Einweisung protokolliert ist. Neue Geräte werden vor Anschaffung erprobt. Der Umgang mit nichttechnischen Medizinprodukten wie Sterilgüter ist durch Verfahrensanweisungen und Standards geregelt. 15 / 22

16 Informations- und Kommunikationswesen Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Derzeit befindet sich die Informations- und Kommunikationstechnologie in allen Krankenhäusern im Wandel. Durch ein Computer-Netzwerk trägt die Klinik dem immer stärker werdenden Anspruch an schnelle und umfassende Datenvermittlung Rechnung. An allen Arbeitsplätzen gibt es Rechner mit der Software des Krankenhausinformationssystems und mit einem Internetanschluss. Zugriffsberechtigungen sind benutzerspezifisch geregelt. Die Mitarbeiter wurden in der Anwendung der Programme geschult. Das Intranet dient als weiteres Informationssystem für alle Mitarbeiter. Auch wir haben umfassende Ziele für die kommenden Jahre definiert. Der Aufbau einer elektronischen Patientenakte erfolgt mit der Software Orbis, die bereits in vielen Bereichen eingesetzt wird. Die Einrichtung einer mobilen Visite soll in Zukunft zur weiteren Verbesserung der Patientenbetreuung sowie zu einem effizienteren Einsatz von Personal und Ressourcen beitragen. Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Für die Dokumentation von Patientendaten haben wir einheitliche Regelungen etabliert, so dass unsere Mitarbeiter gemäß den gesetzlichen Vorgaben eine umfassende und zeitnahe Dokumentation durchführen können und der Verbleib der Akten nachvollziehbar ist. Alle Maßnahmen und Beobachtungen werden in der Patientenakte dokumentiert und mit Handzeichen abgezeichnet, so dass die Durchführungsverantwortung nachvollziehbar ist. Auch die Integration von Vorbefunden sowie weiteren Befunden aus dem Behandlungsverlauf erfolgt standardisiert. Zur Unterstützung der Mitarbeiter im Umgang mit Patientendaten werden Schulungen zur Patientendokumentation und Kodierung angeboten sowie Musterakten eingesetzt. Verfügbarkeit von Patientendaten Alle an der Behandlung eines Patienten beteiligten Mitarbeiter haben einen zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die aktuellen Patientenakten. Die Akten werden von den Stationsassistentinnen verwaltet. Nach der Entlassung gelangen die Akten in das Zentralarchiv und werden digitalisiert. Die Daten früherer Aufenthalte sind im Archiv und durch die elektronische Patientenakte zugänglich. Diese stehen jederzeit dem behandelnden Arzt zur Verfügung. Information der Krankenhausleitung Durch die gut ausgebauten Informationsstrukturen ist die Klinikleitung stets über aktuelle Ereignisse und alle sonstigen Geschehnisse, auch über relevante Daten und Fakten informiert, dazu zählen u. a. Fallzahlen, Kosten, Entwicklungen. Hierzu sind mehrere Strukturen implementiert, z.b. Regelberichtswesen, Besprechungen, verschiedene Meldewesen (z.b. Beschwerdemanagement). Der Geschäftsführer sucht darüber hinaus den direkten Kontakt zu den Mitarbeitern. Dafür dient insbesondere die 2-monatige Klinikkonferenz, bei der vor allem auch die Mitarbeiter aufgefordert sind, ihre Meinung zu Entscheidungen der Krankenhausleitung zu äußern. Themenspezifisch stellen entsprechende Fachabteilungen interne und externe Informationen für den Geschäftsführer zur Verfügung. Die Ergebnisse von Befragungen werden ausgewertet und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. 16 / 22

17 Informationsweitergabe (intern/ extern) Zur internen Kommunikation zwischen den einzelnen Bereichen, z.b. die an der Patientenversorgung beteiligt sind, gibt es mehrere Möglichkeiten, z.b. durch die verschiedensten Besprechungen; die abteilungsintern, abteilungsübergreifend oder berufsgruppenübergreifend stattfinden und deren Protokolle sowie Ergebnisse (Informationen) in Papierform oder über das Intranet jeweils zeitnah weitergegeben werden. weiterhin werden die Mitarbeiter durch die Klinikzeitung, Informationsveranstaltungen, Rund- s, persönliche Anschreiben sowie themenspezifischen Broschüren und Informationsstände umfassend über Aktuelles informiert. Auch für die externe Kommunikation setzen wir verschiedene Medien ein (z. B. Internet, Pressemitteilungen, Patientenmappe). Medizinische Informations- und Fortbildungsveranstaltungen für niedergelassene Ärzte, Patienten und kulturelle Veranstaltungen sowie die Vorstellung von Mitarbeitern und Leistungen werden in der regionalen sowie hausinternen Presse regelmäßig angeboten. Die Klinik ist mit einer eigenen Homepage im Internet vertreten ( Für die Patienten und Besucher stehen zahlreiche Broschüren über die Klinik und über die einzelnen Abteilungen zur Verfügung. Diese Öffentlichkeitsarbeit der Klinik ist Bestandteil der jährlichen Zielplanung. Organisation und Service Unserer Klinik ist die Rezeption die zentrale Informations- und Auskunftsstellen, die Patienten und Angehörigen freundlich und kompetent behilflich sind. Hier werden erste Fragen beantwortet, die erforderlichen Aufnahmeformalitäten erledigt und alle notwendigen Informationen über die allgemeinen Vertragsbedingungen, Tarife und Wahlleistungen gegeben. Begleitungsbedürftige Patienten werden durch die Mitarbeiter der Rezeption zu den Stationen gebracht, dafür stehen Rollstühle zur Verfügung. Die in den Auskunftsstellen eingesetzten Mitarbeiter werden kontinuierlich geschult und nehmen ihre Rolle als Ansprechpartner aktiv und freundlich wahr. Regelungen zum Datenschutz Da Patientendaten äußerst sensibel sind, messen wir dem Datenschutz eine hohe Bedeutung bei. Aus diesem Grund ist ein Datenschutzhandbuch erarbeitet, das neben den gesetzlichen Vorgaben weitere Inhalte (z. B. die Nutzung USB- Stick) regelt. Der hohe Standard des Datenschutzes in der Klinik wird durch Begehungen des Datenschutzbeauftragten der Klinik geprüft und gesichert. Patientendaten und sonstige klinikbezogenen Daten können so nicht an unberechtigte Dritte gelangen. Alle Mitarbeiter sind schriftlich zur Schweigepflicht verpflichtet, dies ist auch Bestandteil des Arbeitsvertrages. Der Schutz vor dem Missbrauch von EDV-Daten wird durch ein speziell konzipiertes System mit Passwortschutz sichergestellt. Die EDV-Anlage ist nach außen durch eine "Firewall" gegen unberechtigten Datenzugriff geschützt. 17 / 22

18 Führung Vision, Philosophie und Leitbild Die Klinik als Mitglied der Asklepios-Gruppe stellt die unternehmensweiten Grundsätze: Gemeinsam für Gesundheit in den Mittelpunkt, die sich auf die Patienten- und Mitarbeiterorientierung und das Ökologiebewusstsein entsprechend der Mitverantwortung bezieht. Das Klinikleitbild bestehend aus 12 Leitsätzen, gibt den Mitarbeitern Anregungen für das tägliche Handeln am Arbeitsplatz. Für die Mitarbeiter sind in den Leitsätzen Selbstverständlichkeiten formuliert, das merken sie in den jährlichen Begehungen der Qualitätsmanagementbeauftragten an. Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen Vertrauensbildende Maßnahmen fördern die Zufriedenheit der Mitarbeiter und die Identifikation mit ihrem Arbeitgeber. Grundlage für den Umgang der Klinikleitung mit den Mitarbeitern bilden in erster Linie das Leitbild und die Führungsgrundsätze. Somit sorgt die Geschäftsleitung stets für ein vertrauensvolles, offenes Arbeitsklima und einen mitarbeiterorientierten Führungsstil. Allen Mitarbeitern stehen Möglichkeiten der Meinungsäußerung und der Ausübung von Kritik zu. Auch der Betriebsrat ist ein ständiger Ansprechpartner der Mitarbeiter. Wir legen großen Wert auf die langfristige Bindung unserer Mitarbeiter. Gemeinsame Unternehmungen wie das jährliche Sommerfest fördern die Integration. Auch unserer Fürsorgepflicht für unsere Mitarbeiter kommen wir nach, indem wir u. a. Betriebssport, Gesundheitsvorsorgeprogramme, Supervisionen und Schulungen zur Verringerung der psychischen Arbeitsbelastung anbieten. Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Im Leitbild sind die Werte für die Grundhaltung der Mitarbeiter gegenüber anderen Personen-gruppen formuliert. Wir haben ein Ethikkomitee eingerichtet, das sich strukturell mit den ethischen Fragestellungen im Klinkalltag befasst und generell für die Sensibilisierung einer ethischen Grundhaltung steht. Religiöse und kulturelle Bedürfnisse finden bei uns umfassend Berücksichtigung. Auf Wunsch stehen dem Patienten und seinen Angehörigen Seelsorger aller Glaubensrichtungen für religiöse Rituale (z. B. Beichte, Empfang von Sakramenten etc.)zur Verfügung. Persönliche, religiöse, kulturelle und ethische Einstellungen der Patienten werden grundsätzlich von allen Mitarbeitern respektiert. Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Unsere Unternehmensstrategie spiegelt sich im Zielsystem wieder. Die jährlichen Planungen orientieren sich an den strategischen Zielen. Auf deren Grundlage der Investitionsplan, der Wirtschaftsplan sowie der Liquiditätsplan erstellt werden. Der sinnvolle Umgang mit dem Budget wird durch den monatlichen Abgleich des Wirtschaftsplans geprüft. Die Beteiligung der Mitarbeiter in Leitungsfunktionen an der Wirtschaftsplanung ist z.b. durch die Regelgespräche sichergestellt. Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Gemäß dem Leitsatz 12 unseres Leitbildes sind wir uns unserer Verantwortung als Klinik sowohl in wirtschaftlicher, wie auch in gesellschaftspolitischer Hinsicht bewusst und stehen daher in aktiven Beziehungen zu unseren externen Partnern sowie den 18 / 22

19 politisch Verantwortlichen. Weiterhin ist uns die aktive Zusammenarbeit mit unseren Partnern im Gesundheitswesen wichtig. Unsere Kooperationspartner wählen wir sorgfältig aus, damit ein der Klinik entsprechender Qualitätsstandard sichergestellt ist. Unser Assistent der GF ist für die Vorbereitung und Verwaltung der Kooperationsverträge zuständig. Anhand der Verträge überprüfen wir regelmäßig, ob unsere Kooperationspartner die an sie gestellten Anforderungen erfüllen. Festlegung einer Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur der Klinik ist in einem Organigramm abgebildet, das alle Verantwortlichkeiten und Unterstellungsverhältnisse enthält. Die aktuellen Funktionsträger sind namentlich benannt. Das Organigramm sowie die Übersicht der hausinternen benannten Beauftragten (z. B. Arbeitsschutz, Qualitätsmanagement, Datenschutz) und die Besprechungsmatrix sind über unser Intranet allen Mitarbeitern zugänglich. In der Klinik arbeiten mehrere interdisziplinäre Arbeitsgruppen an unterschiedlichen Problemstellungen. Die Arbeitsweise dieser Gruppen ist im Qualitätsmanagementhandbuch hinterlegt und für alle Gruppen verbindlich. Die Arbeitsgruppenleiter sind gegenüber dem Qualitätsmanagementbeauftragten der Klinik rechenschaftspflichtig, dieser dem Geschäftsführer. Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien In unserer Klinikum ist ein effektives und bedarfsorientiertes System von Gremien und Kommissionen etabliert. Alle gesetzlichen Vorgaben werden in diesem Zusammenhang eingehalten. Eine effektive Arbeitsweise aller Gremien und Kommissionen ist durch die berufsgruppenübergreifende Zusammensetzung und durch standardisierte Vorgaben selbstverständlich. Es sind Verantwortlichkeiten und Aufgaben definiert worden, die für alle Mitglieder verbindlich sind. Die Arbeit und die Ergebnisse der unterschiedlichen Gruppen werden durch Protokolle dokumentiert und stellen somit den umfassenden Informationstransfer zwischen und innerhalb der Gremien sicher. Neben den Führungsgremien sind Projekt- und Prozessmanagementstrukturen ebenfalls implementiert. Diese werden zur Umsetzung bereichsübergreifender Verbesserungsmaßnahmen genutzt. Innovation und Wissensmanagement Wie im Leitbild formuliert bauen auf höchste medizinische, pflegerische, ethische und organisatorische Standards, um eine individuelle, situationsbezogene Versorgung unserer Patienten zu gewährleisten. Traditionell zeichnet uns ein innovationsfreundliches Klima aus. Die Ressourcenzuteilung bei förderbedürftigen Innovationen obliegt der Geschäftsführung, der gemeinsam mit der Investitionskommission die Projekte priorisiert. Externe Kommunikation Für die umfassende Information der Öffentlichkeit sorgt die Mitarbeiterin Marketing. Ein Marketing- Konzept liegt vor, anhand dessen jährlich einen Maßnahmenplan erstellt. Dabei stehen selbstverständlich die Patienten und Angehörigen im Mittelpunkt, aber auch die umfängliche Information für Zuweiser, Fachöffentlichkeit und Bevölkerung ist uns wichtig. 19 / 22

20 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Wir haben ein Konzept zum Risikomanagement auf Grundlage der Risikorichtlinie des Konzerns entwickelt. In diesem Konzept sind auch die Maßnahmen integriert, die wir bereits seit Jahre zur Patientensicherheit planen und umsetzten (z.b. umfangreiche Patientenaufklärung, Eingriffsprüfungen, Beschwerdemanagement). Unserer Klinik hat als erstes vollständiges Krankenhaus Deutschlands das anonymes Meldesystem PaSiS zur Identifikation möglicher Risiken bei der Patientensicherheit etabliert. So ist es uns möglich, frühzeitig geeignete Gegenmaßnahmen zu ergreifen. 20 / 22

21 Qualitätsmanagement Organisation Die Klinik hat ein umfangreiches Qualitätsmanagement mit den entsprechenden Strukturen geschaffen. Durch das Qualitätsmanagement verfolgt die Klinik das Ziel, unter Beteiligung der Mitarbeiter betriebliche Abläufe im Sinne einer stetigen Erhöhung der Versorgungsqualität der Patienten zu verbessern. So wurde eine Qualitätsmanagementbeauftragte durch die Geschäftsführung bestellt, welche als Stabsstelle der Geschäftsführung unabhängig tätig ist. Diese Beauftragte wird durch alle Mitarbeiter der Klinik unterstützt. Es werden unterschiedliche Methoden und Instrumente des Qualitätsmanagements eingesetzt (z. B. Projekt- und Prozessmanagement, interne Audits, Befragungen). Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Als Grundlage eines ganzheitlichen Prozessmanagements haben wir Beschreibungen für Kern-, Führungs- und Unterstützungsprozesse erarbeitet. Mustervorlagen dienen der einheitlichen Prozessdokumentation und -gestaltung. Die Prozessbeschreibungen sind abteilungs- und berufsgruppenübergreifend und durch unsere Intranet für alle Mitarbeiter transparent. Patientenbefragung Eine regelmäßige Überprüfung der Patientenzufriedenheit ist uns wichtig, damit wir kontinuierlich an der Verbesserung der Patientenversorgung arbeiten können. Die Patientenbefragungen durch ein externes Institut erfolgte in 2007 und Unsere Mitarbeiter wurden im Vorfeld informiert; der Datenschutz und die Validität (Gültigkeit) der Daten waren gewährleistet. Die aktuellen Ergebnisse sind Bestandteil der Daten für die Einschätzung der Klinik im Internetportal Qualitätskliniken.de. Die Ergebnisse werden in der Klinikleitung ausgewertet und allen Beteiligten unter Berücksichtigung des Datenschutzes schriftlich zur Verfügung gestellt. Die Ergebnisse der Befragungen dienen dazu, Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren und umzusetzen. Weiterhin wird seit Jahren eine ständige interne Befragung durchgeführt, die quartalsweise ausgewertet wird. Befragung externer Einrichtungen Eine regelmäßige Überprüfung der Einweiserzufriedenheit ist uns wichtig, damit wir kontinuierlich an der Verbesserung der Patientenversorgung arbeiten können. Die Einweiserbefragung durch ein externes Institut erfolgte in 2007 und Die aktuellen Ergebnisse sind Bestandteil der Daten für die Einschätzung der Klinik im Internetportal Qualitätskliniken.de. Die Ergebnisse werden in der Klinikleitung ausgewertet und allen Beteiligten unter Berücksichtigung des Datenschutzes schriftlich zur Verfügung gestellt. Die Ergebnisse der Befragungen dienen dazu, Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren und umzusetzen. Mitarbeiterbefragung Ebenfalls 2010 fand eine Mitarbeiterbefragung statt. Durch die Beauftragung eines externen Instituts wurde die Anonymität der Befragung umfassend sichergestellt. Im Vorfeld wurden die Mitarbeiter ausführlich über Durchführung, Methodik, Inhalte und Datenschutz informiert. Die Ergebnisse werden in der Klinikleitung ausgewertet und allen Beteiligten unter Berücksichtigung des Datenschutzes schriftlich zur Verfügung 21 / 22

22 gestellt. Die Ergebnisse der Befragungen dienen dazu, Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren und umzusetzen. Umgang mit Wünschen und Beschwerden Wir streben nach einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung, daher erfassen wir möglichst viele Rückmeldungen von Patienten, Angehörigen, Einweisern, Krankenkassen, Mitarbeitern etc. und werten diese strukturiert aus. Kerninstrument ist unser Beschwerdemanagement für alle externen und internen Kunden. Alle Mitarbeiter sind über das Beschwerdemanagement und den Umgang mit Beschwerden informiert. Jeder Patient kann stets seine Wünsche und Beschwerden bis zur Klinikleitung weiterleiten lassen. Das Ziel des Beschwerdemanagements ist, die Klärung noch während der Behandlung herbeizuführen, damit der Patient zufrieden entlassen wird. Durch die QM- Beauftragte erfolgt eine Erfassung und Auswertung der Kritiken, Anregungen und Beschwerden. Durch verschiedene Maßnahmen z.b. Flyer, Briefkasten, Info in der Hauszeitung möchten wir unsere Kunden zur Meinungsäußerung anzuregen. Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Die interne Qualitätssicherung findet im medizinisch - pflegerischen und im administrativen Bereich statt. Durch die verantwortlichen Mitarbeiter der Klinik werden ständig qualitätsrelevante Daten erhoben und ggf. statistisch ausgewertet. Alle Kriterien des Selbstbewertungsberichtes werden einer regelmäßigen Bewertung auf Verbesserungspotentiale hin unterzogen. Die Klinik wendet z. B. folgende Methoden der internen Qualitätssicherung an: Laborüberwachungen durch Ringversuche, Hygieneuntersuchungen in der Küche, Fehlerursachenanalysen in den einzelnen Fachabteilungen, Befragungen und Ablaufanalysen. Die Ergebnisse der Erhebung bzw. der statistischen Auswertung werden innerhalb der betroffenen Abteilung besprochen und ggf. Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Selbstverständlich berücksichtigen wir auch die Empfehlungen der Fachgesellschaften im Rahmen klinikspezifischer Zertifizierungen. Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Neben der Erfüllung aller gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung ist unser Ziel die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung in das interne Qualitätsmanagementsystem zu integrieren, um hieraus Verbesserungsmaßnahmen ableiten zu können. Zusätzlich zur Veröffentlichung der Ergebnisse im gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsbericht nach 137 SGB V werden unsere Daten im Internetportal Qualitätskliniken.de allen interessierten zugängig gemacht. Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden in allen Fachabteilungen jährlich in den Abteilungsbesprechungen sowie bei Auffälligkeiten auch unterjährig diskutiert und beurteilt sowie zur Diskussion und Optimierung der Patientenversorgung genutzt. Zusätzlich findet eine Auswertung und Beurteilung in den entsprechenden Medical Boards, ein Gremium berufener Fachbereichschefärzten, von Asklepios statt. 22 / 22