Die neue Pflegefinanzierung

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1 Die neue Pflegefinanzierung Erfahrungen aus Sicht von Helsana Annette Jamieson, Gesundheitspolitik, Helsana Versicherungen AG 1

2 Agenda Erfahrungen in der Übergangsphase Spannungsfeld national vs. kantonal Strukturzeiten / Abgrenzung Pflichtleistungen Fazit Erfahrungen neue Pflegefinanzierung 2 2

3 Erfahrungen in der Übergangsphase Unklarheiten Neuregelung: AÜP, Tages- und Nachtstrukturen, "in-house-spitex" Vertragsautonomie vs. "Kantone regeln Angleichung Tarife & Verträge" "Kostenneutralität" vs. "BR nimmt Anpassungen der Beiträge vor" Die "grüne Wiese" Kündigung Verträge 2010 Nationale Verhandlungen Nebenleistungen Versicherer: Tarifverhandlungen vs. Branchenarbeit HSK und tarifsuisse: schwierige Zusammenarbeit Gründung Curafutura, Ausstieg aus santésuisse 3 3

4 Einige Klärungen, doch vieles ist noch offen Wer hat die Tarifhoheit in der Übergangsphase? Hinweis in BVG-Entscheid ZH 2011: der Kanton. Darf der Kanton RAI um 16% aufwerten? BG-Entscheid BS: ja. Sind die Kommunikationszeiten (CSB PLAISIR) Pflichtleistung? Ca. 100 Verfahren in den PLAISIR-Kantonen laufen. Darf Pflegeheim über seine ZSR-Nr. Arzt und Therapieleistungen abrechnen? Verfahren tarifsuisse ZH vor BVG. Ist Wohnen mit Dienstleistungen (bzw. in-house Spitex ) eine Tages- und Nachtstruktur? Verfahren vor Schiedsgericht BE. 4 4

6 Pflegeverträge: national vs. kantonal Neue Pflegefinanzierung, Art. 25a: Bundesrechtlich geregelte, national einheitliche Frankenbeträge Krankenversicherer: Nationale Administrativverträge für Leistungsabwicklung und kontrolle weniger Administrativaufwand und klare Regeln für beide Seiten Gleichbehandlung der Leistungserbringer Nationaler Pflegeheimvertrag Curaviva CH HSK Einheitliche Administrativregeln für Bedarfsmeldung, Rechnung und Kontrolle Klärung national vs. kantonal: CH-Vertrag als Basis für kantonale Verträge 6 6

7 Bedarfsermittlungsinstrumente: national vs. kantonal Art. 25a KVG: Bundesrechtlich geregelte einheitliche Frankenbeträge Der Bundesrat regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung Bundesgericht: Entscheid zu RAI BS (2C_333/2012): Verordnungsrecht des Bundes hat bisher kein Verfahren der Bedarfsermittlung festgelegt. Insofern verbleibt eine kantonale Zuständigkeit. Mangels bundesrechtlich bisheriger bzw. neuer Regelung hat BS zu Recht eine kantonale Regelung erlassen. 7 7

8 Spannungsfeld Einstufungen: kantonale Unterschiede A. Signorell, Auswertung 14'720 Versicherte Helsana, Januar

9 Spannungsfeld Einstufungen: Unterschiede nach Instrument A. Signorell, Auswertung 14'720 Versicherte Helsana, Januar

10 Einstufungen: Unterschiedliche Verteilung auf 12 Stufen Kantone mit PLAISIR Kantone mit RAI u/o BESA A. Signorell, Auswertung 14'720 Versicherte Helsana, Januar

11 Höhere Pflegestufe, dafür tiefere Aufenthaltsdauer? A. Signorell, Auswertung 14'720 Versicherte Helsana, Januar Liegedauer: SOMED

12 Spannungsfeld nationale Beiträge vs. Einstufungen Daten zeigen: Abhängigkeit Einstufung Kanton Abhängigkeit Einstufung Instrument These PLAISIR: Andere Versorgungsstruktur im ambulanten Bereich führt zu kürzeren Aufenthaltsdauern in den Pflegeheimen der PLAISIR-Kantone. These kann mit Helsana-Daten nicht belegt werden. Es bleibt die offene Frage: Wieviel Differenz ist auf Unterschiede der Bedarfsermittlungsinstrumente zurückzuführen? 12 12

13 Nationale Pflegefinanzierung vs. kantonale Instrumente Bundesrechtlich geregelte einheitliche Frankenbeträge, Art. 25a KVG Kantonale Kompetenzen der Kantone bei Verfahren der Bedarfsermittlung: führen zu verschiedenen Varianten der gleichen Instrumente; führen zu verschiedenen "Leistungskatalogen"; führen zu unterschiedlichen Einstufungen; führen zu unterschiedlicher Finanzierung der KVG-Leistungen; widersprechen dem Willen des Gesetzgebers! Handlungsbedarf: Willen des Gesetzgebers umsetzen! 13 13

14 Harmonisierung: Mitgestalten oder Ruf nach dem Bund? Die Tarifpartner/Kosten träger lancieren das Projekt "Harmonisierung der Pflegebedarfsabklärungsinstrumente BESA, PLAISIR und RAI" Harmonisierung Der Bundesrat legt das Verfahren der Bedarfsermittlung fest (BESA, RAI oder PLAISIR). Wenn Harmonisierungsprojekt scheitert bleibt nur das Einheitsinstrument! 14 14

16 Die Pflichtleistungen beeinflussen die Beiträge der NPF Was änderte mit der neuen Pflegefinanzerung (NPF) in Bezug auf die Pflichtleistungen? Nichts! Leistungskatalog durch NPF nicht verändert. Im alten System nicht geklärte Leistungsfragen tauchen als strittige Pflichtleistungsfrage wieder auf: Kommunikationszeiten CSB PLAISIR Abgrenzung der administrativen und organisatorischen Personalkosten im Zusammenhang mit Tätigkeiten Art. 7 KLV Umlage Gebäude, Verwaltung, Hausdienst auf Pflege und Betreuung 16 16

17 Beispiel Kommunikationszeiten CSB PLAISIR (Auszug) Dienstleistung Abs. 2 Ziff. 1 KLV (Abklärung) Abs. 2 Ziff. 2 KLV (Beratung) Abs. 2 Ziff. 3 KLV (Koordination) Indirekte Pflegeleistungen Pflichtleistung? mündliche Übergaberapporte zwischen den Pflegepersonen Nein Nein Nein Ja Ja, wenn sie Pflichtleistungen betrifft. Kommunikation des Pflegepersonals mit anderen Fachpersonen (Arzt, Ergotherapeut, etc.) Ja, aber nur mit Arzt Nein Ja, in speziellen Situationen Nein Ja, bei Komplikationen in komplexen und instabilen Situationen Kommunikation mit weiteren Diensten wie Radiologie, Labor, Apotheke, etc. Nein Nein Ja, in speziellen Situationen Nein Ja, bei Komplikationen in komplexen und instabilen Situationen bewohnerbezogene Kommunikation/Information mit Verwandten und Freunden Ja Ja Nein Ja, wenn sie Pflichtleistungen betrifft. Planung und Überarbeitung des Pflegeplans Quantitative Evaluation der erforderlichen Pflegemassnahmen Ja (mit Arzt / Patient) Ja (mit Arzt / Patient) Nein Nein Ja (auch ohne Arzt Ja, wenn sie / Patient) Pflichtleistungen betrifft. Nein Nein Ja (auch ohne Arzt Ja, wenn sie / Patient) Pflichtleistungen betrifft

18 Preisüberwacher fordert BAG zum Handeln auf Überhöhte Betreuungs- und Hotellerietaxen müssen beseitigt werden: KVG-Pflege muss durch BAG detaillierter definiert werden; BAG legt KVG-Anteil aller Leistungen einer allgemeinverbindlichen Tätigkeitsliste fest. Transparenter Ausweis der Tarife und Kostenträgerrechnung durch die Pflegeheime Zusätzlich Festlegung eines allgemeinen Richtwerts zur Kostenumlage auf Pflege und Betreuung, bis heimspezifische Arbeitszeiterfassung vorliegt Kantone mit Normierung der Pflegekosten müssen nachweisen, dass erweiterter Tarifschutz auch in Einzelfällen eingehalten wurde. Probleme bei neuer Pflegefinanzierung Preisüberwacher ortet dringenden Handlungsbedarf

19 Wir haben heute mehrere detaillierte Tätigkeitslisten! Allgemein verbindliche Tätigkeitsliste: Leistungskatalog Pflege Art. 7 KLV Umschreibung der Pflichtleistungen, Detaillierungsgrad nicht einheitlich WZW / Kontextabhängigkeit, Einzelfall eher "Sammelsurium" als abschliessende und umfassende "Positivliste. Grund: unterschiedliche Prozesse für Änderungen KLV Bestrittene Leistung Prozess Bundesgericht BAG: Präzisierung KLV Nationale Strategie Forderungen Akteure BAG: Anpassung KLV Operationalisierungen durch Systemanbieter mit eigenen Tätigkeitslisten. Bisher weder Koordination zwischen den Instrumenten noch Anerkennung der Inhalte als KVG-pflichtig

20 Lösung für Abgrenzung der Pflichtleistungen der Pflege Pragmatismus Tarifierungsregeln KVG Fachwissen Tarifpartner RAI, BESA, PLAISIR Tätigkeitslisten Rechtsprechung Es braucht nicht das BAG, wenn es die Tarifpartner besser können! 20 20

21 Strukturzeiten: Mitgestalten oder Ruf nach dem Bund? Klärung der Abgrenzung der Pflichtleistungen Art. 7 KLV durch die Tarifpartner / Kostenträger Strukturzeiten Das BAG legt die Aufteilung der Strukturzeiten fest (Präzisierung Anteile Pflege und Betreuung einer detaillierten Tätigkeitsliste) Die Klärung der Abgrenzungsfragen ist klar Aufgabe der Tarifpartner. Grundlage: KVG-Tarifierungsregeln! 21 21

23 Fazit Erfahrungen neue Pflegefinanzierung Erfolge: Nationale Verträge SBK, Spitex, Pflegeheime Misserfolge: "In-house-Spitex / Wohnen mit Dienstleistungen Nebenleistungen auf Rechnung Pflegeheime CSB PLAISIR BS-Entscheid Gestaltung Tarifpartner Entscheid Gerichte Handlungsbedarf: Harmonisierung Bedarfsermittlungsinstrumente Strukturzeiten / Abgrenzung Pflichtleistungen Gestaltung Tarifpartner 23 23

24 Position zu Harmonisierung der Instrumente Lancierung eines gemeinsamen Projektes, der Grobentwurf liegt vor. Die involvierten Akteure (Curaviva, Versicherer, Kantone, BAG) entscheiden bis Ende Juni, ob Harmonisierung unterstützt wird oder nicht. Bei positivem Entscheid: Die Akteure erarbeiten eine Lösung. Bei negativem Entscheid: Der Bund soll ein einheitliches Bedarfsermittlungsinstrument festlegen

25 Position zu Strukturzeiten und Abgrenzung Pflichtleistungen Beitrag OKP + Versichertenbeitrag + Restfinanzierung = Tarif nach KVG Tarifierungsregeln KVG sind anzuwenden. Sämtliche mit der Erbringung der Pflichtleistung in Zusammenhang stehenden Kosten sind in die Tarifierung einzubeziehen. Die Tarifpartner erarbeiten eine pragmatische Lösung zur Abgrenzung der Pflichtleistungen. Es besteht ein Zusammenhang mit den Bedarfsermittlungsinstrumenten (indirekte Pflegeleistungen)

26 Fazit Handlungsbedarf: Wir wollen gestalten. Dazu braucht es die Zusammenarbeit mit den Pflegeheimen! Annette Jamieson Gesundheitspolitik Helsana Versicherungen AG 26 26