Strahlenbelastung bei Kindern

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1 Strahlenbelastung bei Kindern sstörungen Humangenomforschung Telomerforschung Pädiatrix 3/12 erscheint mit freundlicher Unterstützung von

2 a b c d e f g h i j k sstörungen l m n o p q r Q s t t u v w u v m w x y y z f Pferd??? Auffälligkeiten im Spracherwerb frühzeitig erkennen Quelle: evatueng Maßstab für zeitliche und/oder strukturelle Abweichungen im Spracherwerb ist die normale. Als sprachgesund gilt ein Kind, wenn es bis zu seinem vierten Geburtstag gelernt hat, sich in seiner Muttersprache in korrekten, grammatisch geordneten Strukturen, in gut verstehbarer, altersgemäßer Aussprache aller Laute und in altersentsprechendem Wortschatz auszudrücken sowie situationsangemessen zu kommunizieren [1]. Die des Kindes ist genetisch determiniert, aber auch von vielen externen Faktoren abhängig. Daher zeigt die normale eine hohe interindividuelle Variabilität hinsichtlich Erwerbszeitvon Angelika Bauer-Delto Die Grundzüge des normalen Spracherwerbs erfolgen in den ersten vier Lebenshren. Auffälligkeiten beim Spracherwerb zählen zu den häufigsten Entwicklungsstörungen in der frühen Kindheit. Für den deutschen Sprachraum existieren allerdings keine exakten Zahlen zur Prävalenz. Es ist davon auszugehen, dass rund sieben Prozent der Vorschulkinder einen Entwicklungsrückstand im Bereich der Sprache und weitere sieben Prozent eine sstörung aufweisen, berichtete PD Dr. Heike Philippi, Ärztliche Leiterin des Sozialpädiatrischen Zentrums Frankfurt Mitte, anlässlich des Pädiatrie update 2012 in Wiesbaden. Sprache und Sprechen spielen eine zentrale Rolle bei der Befriedigung wesentlicher menschlicher Grundbedürfnisse, so Philippi weiter. Dazu zählen vor allem zwischenmenschlicher Kontakt und der Erwerb und Austausch von Informationen. sstörungen können die kognitive, soziale und emotionale Entwicklung erheblich beeinträchtigen und haben Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit in der Schule und bis ins Erwachsenenalter, sagte die Expertin. Der Kinderarzt könne einen wichtigen Beitrag dazu leisten, Anzeichen einer sstörung (siehe Kasten 1) frühzeitig zu erkennen, so Philippi weiter. Auffälligkeiten bei Vorsorgeuntersuchungen, Besorgnis der Eltern oder Beobachtungen einer pädagogischen Fachkraft sollten zu einer weiteren Abklärung Anlass geben, um erforderliche Interventionsmaßnahmen in die Wege leiten zu können, betonte Philippi. Logopädie sei jedoch nicht nach dem Gießkannenprinzip zu verordnen. Vielmehr müssen sprachliche Defizite sorgfältig diagnostisch differenziert werden, um entscheiden zu können, welche sprachliche Förderung und/oder welche medizinisch indizierte Sprachtherapie ein Kind benötigt. Was ist normal?

3 5 Kasten 1: Frühe Anzeichen von sstörungen modifiziert nach [1] bis 24 Monate Besorgnis enger Bezugsperson bezüglich der später bzw. ausbleibender Beginn des Sprechens erste Wörter deutlich später als mit 15 Monaten mit 24 Monaten Gebrauch von weniger als 50 Wörtern keine Wortkombinationen bis 36 Monate verlangsamter Verlauf oder Stagnation der kein Aufholen bis zu einem Alter von 36 Monaten punkt, Erwerbstempo und Erwerbsstil [1]. Die Abgrenzung zu umgebungsbedingten Sprachauffälligkeiten, sverzögerungen sowie sstörungen stellt somit eine große Herausforderung dar, betonte Philippi. Entwicklung nur verzögert oder gestört? Die aktuelle interdisziplinäre S2k-Leitlinie [1] nimmt folgende Unterscheidungen vor: Mangelnde Anregung oder unzureichende Sprachvorbilder können die ungünstig beeinflussen und zu umgebungsbedingten Sprachauffälligkeiten führen. Eine zeitliche Abweichung der um mindestens sechs Monate von der Altersnorm wird bis zum Alter von drei Jahren als sverzögerung (SEV) bezeichnet. Kinder, die bis zum Ende des zweiten Lebenshres weniger als 50 Wörter oder keine Zwei- beziehungsweise Mehrwortäußerungen produzieren, ansonsten aber einen altersgerechten Entwicklungsstand aufweisen, gelten als Late Talker. Viele Kinder holen ihren Rückstand bis zum dritten Geburtstag auf. Bei einer sstörung (SES) liegen noch nach Vollendung des dritten Lebenshrs zeitliche und inhaltliche Abweichungen von der normalen vor. Betroffen sein können das Sprachverständnis und/oder die Sprachproduktion in einem, mehreren oder allen sprachlich-kommunikativen Ebenen (Symptome siehe Kasten 2). sstörungen, die nicht durch andere Grunderkrankungen erklärbar sind, werden als umschriebene Entwicklungsstörungen (USES) oder spezifische sstörungen (SSES) bezeichnet. Genetische Faktoren gelten als Hauptursache. USES werden in der neusten Version des ICD-10 [2] in Artikulationsstörungen (F 80.0) sowie expressive (F 80.1) und rezeptive (F80.2) Sprachstörungen eingeteilt. Bei nur Ein- bis Zweiwortäußerungen bis zu einem Alter von 36 Monaten Kasten 2: Symptome von sstörungen auf den einzelnen psycholinguistischen Ebenen modifiziert nach [1] lexikalisch-semantische Auffälligkeiten: eingeschränkter beziehungsweise nicht altersgemäßer rezeptiver (passiver) und/ oder expressiver (aktiver) Wortschatz, verlangsamte Wortschatzzunahme syntaktisch-morphologische Auffälligkeiten: beeinträchtigte Fähigkeit, die Regeln der Wortbildung und Satzgrammatik zu verstehen und anzuwenden, Stagnation der Grammatikentwicklung phonologische Auffälligkeiten: beeinträchtigte Fähigkeit, Sprachlaute (Phoneme) im Sprachsystem zu erkennen und adäquat zu verwenden Auffälligkeiten in der Pragmatik: beeinträchtigte Fähigkeit, Sprache in der Kommunikation situationsangemessen zu verstehen und zu gebrauchen sstörungen können frühestens ab drei Jahren diagnostiziert werden.

4 6 Bei bilingualen Kindern können unterschiedliche gesellschaftliche Bewertungen der beiden Sprachen den Sprachgebrauch beeinträchtigen. einer expressiven Sprachstörung bleiben die Fähigkeiten des Kindes, Sprache zu gebrauchen, deutlich unter dem angemessenen Niveau seines Intelligenzalters, während das Sprachverständnis im Normbereich ist. Rezeptive Sprachstörungen, bei denen das Sprachverständnis des Kindes unter dem angemessenen Niveau seines Intelligenzalters liegt, gehen in der Regel mit Beeinträchtigungen der Sprachproduktion einher. Stufenweise diagnostizieren Bei Verdacht auf eine nicht altersgerechte sollte der Kinderarzt eine differenzierte Diagnostik in die Wege leiten. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Psychologen und Sprachtherapeuten, wie sie beispielsweise in spezialisierten sozialpädagogischen Zentren gegeben ist, sei dabei unerlässlich, betonte Philippi. Die aktuelle interdisziplinäre Leitlinie [1] empfiehlt folgendes stufenweises Vorgehen (siehe Abbildung): Im ersten Schritt ist eine Hörprüfung obligatorisch. Liegt eine behandlungsbedürftige Hörstörung vor, wird diese, wenn möglich, zunächst behoben, bevor eine Sprachdiagnostik erfolgt. Ergibt die Sprachdiagnostik einen auffälligen Befund, sind Komorbiditäten, wie eine allgemeine Entwicklungsretardierung, motorische oder neurologische Störungen, abzuklären. Zudem ist zu überprüfen, ob ungünstige Umgebungsbedingungen die sprachlichen Auffälligkeiten erklären können. Werden bei entsprechendem Befund der Sprachdiagnostik keine anderen Ursachen für eine SES dingfest gemacht, wird die Diagnose einer USES gestellt (diagnostische Kriterien siehe Kasten 3). Diagnostische Instrumente Kasten 3: Diagnostische Kriterien von umschriebenen sstörungen modifiziert nach [1, 2] Die mit einem standardisierten und normierten Test erfassten rezeptiven/ expressiven sprachlichen Fähigkeiten liegen auf einer oder mehreren sprachlich-kommunikativen Ebenen 1,5 bis 2 Standardabweichungen unterhalb der Altersnorm. Die mit Hilfe strukturierter Verhaltensbeobachtung und linguistischer Analysen erfassten rezeptiven/expressiven sprachlichen Fähigkeiten liegen bedeutsam unterhalb der Fähigkeiten der Altersgruppe. Verwendung und Verständnis nonverbaler Kommunikation liegen innerhalb der Altersnorm. Neurologische, sensorische, emotionale, soziale oder körperliche Störungen, die die Sprachproblematik erklären könnten, fehlen. Eine Intelligenzminderung besteht nicht. Um Sprachdefizite frühzeitig zu erkennen, sind Sprachscreenings ein wichtiges Instrument. Hierfür stehen mehrere Tests zur Verfügung (Übersicht in [1]). Neuere Studiendaten [3] belegen, dass der Elternfragebogen SBE-2-KT (Sprachbeurteilung durch Eltern Kurztest [4]) bereits bei der U7 eine ähnlich zuverlässige Früherkennung von Late Talkers ermöglicht wie der wesentlich ausführlichere ELFRA-2 (Elternfragebogen für zweijährige Kinder: Sprache und Kommunikation [5]). Late Talkers tragen ein erhöhtes Risiko für eine SES, aber fast die Hälfte holt den Sprachrückstand bis zum Alter von drei Jahren auf. Ohne gezielte Förderung bleiben die sprachlichen Kompetenzen jedoch häufig im unteren Normbereich. Doch nicht alle sprachgestörten Kinder sind Late Talkers. Besteht die Sprachstörung beispielsweise vorwiegend auf der morphologisch-grammatischen Sprachebene, kann diese bei einem Frühscreening mit einem Wortschatztest übersehen werden. Bei der U7a ist daher ein erneutes Sprachscreening, beispielsweise mit dem SBE-3-KT [6], sinnvoll. Eine SES kann frühestens ab dem Alter von drei Jahren sicher diagnostiziert werden. Für die sdiagnostik eignen sich psycholinguistische Spontansprachanalyseverfahren, die auf der Beobachtung des Kindes beim gelenkten Spiel oder im Dialog basieren, sowie standardisierte diagnostische Sprachtests. Damit werden die Fähigkeiten des Kindes auf den verschiedenen psycholinguistischen Ebenen überprüft und differenziert (Übersicht in [1]).

5 7 SES bei Bilingualität Eine besondere Herausforderung ist die Diagnostik einer SES bei bi- oder multilingual aufwachsenden Kindern [7]. Gesunde Kinder sind in der Lage, mehrere Sprachen gleichzeitig zu erwerben, wenn diese gleichwertig, gleich häufig und in gleicher Qualität angeboten und ausgeübt werden, betonte Philippi. Auch ein gleichwertiger sukzessiver Spracherwerb sei kein Problem. In der Realität werde bei Kindern mit Migrationshintergrund allerdings häufig zunächst eine Minoritätensprache innerhalb der Familie und anschließend die Majoritätensprache der Umwelt erlernt. Unterschiedliche Wertigkeiten der Sprachen können die Kinder Verdacht auf nicht altersgerechte Hörstörung? Sprachdiagnostik in einen Zwiespalt bringen und den Spracherwerb beeinträchtigen. Bilingualität begünstigt jedoch nicht das Auftreten von SES, betonte Philippi. Eine SES ist allerdings möglicherweise schwerer zu erkennen, weil die Muster des Spracherwerbs von monolingualen Kindern abweichen. So kann es in der Erwerbsphase zu vorübergehenden Sprachmischungen oder Interferenzen kommen. Für die Diagnosestellung einer SES sind herkömmliche standardisierte Sprachtests, die bei monolingualen Kindern normiert wurden, nur bedingt auf bilinguale Kinder zu übertragen. Ein standardisierter Test für bilinguale Kinder steht nun mit dem LiSe-DaZ (Linguistische Sprachstandserhebung Deutsch als Zweitsprache) zur Verfügung, der bei Kindern mit Deutsch als Zweitsprache validiert wurde [8]. Behandlung der Hörstörung Abbildung: Algorithmus für die Diagnostik umschriebener sstörungen Quelle: modifiziert nach [1] Auffälliger Befund? Komorbiditäten? keine Hinweise auf USES Umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten? SEV (bis 36 Monate)? Verdacht auf andere Störung; weiterführende Diagnostik Bewertung und Beurteilung aller Befunde Bewertung und Beurteilung aller Befunde USES (F80.1, F80.2)? Interventionsmaßnahmen Beratung Sprachtherapie Entscheidung über Interventionsmaßnahmen Beratung Elterntraining Förderung Therapie Verlaufskontrolle

6 8 Phonologische Bewusstheit für Schriftsprache wesentlich SES haben unter anderem auch eine prognostische Bedeutung für die spätere Lese- und Rechtschreibkompetenz, berichtete Philippi. Eine wesentliche Voraussetzung für den Erwerb von Schriftsprache ist die phonologische Bewusstheit, das heißt die Fähigkeit, die Lautstruktur der Sprache (Phoneme) unabhängig vom Inhalt analysieren zu können. Kinder sind im fünften Lebenshr beispielsweise in der Lage, Fragen wie Was wird aus Kreis ohne K? (Reis) oder Wo hörst du ein Sch in Schiff, Flasche, Fisch? zu beantworten. Eine Störung der phonologischen Bewusstheit scheint ein wichtiger Faktor für die Entwicklung einer Lese-Rechtschreib-Störung (LRS) zu sein, berichtete Philippi. Darauf weist eine aktuelle Auswertung einer großen prospektiven Studie hin, die die Entwicklung vom Kindergartenalter bis zur elften Klasse verfolgte [9]. Kinder, deren phonologische Fähigkeiten mit fünf Jahren auf dem siebten Perzentil lagen, wiesen auch bis zur elften Klasse Lese-Rechtschreib-Kompetenzen auf dem siebten Perzentil auf. Mit dem detaillierten und standardisierten Test für phonologische Bewusstheitsfähigkeiten (TPB [10]) für Kinder ab vier Jahren lassen sich Defizite frühzeitig erkennen und auf der Basis des Ergebnisprofils Interventionen detailliert planen. Förder- oder Therapiebedarf? Wichtige Zielsetzung der sdiagnostik ist es, zwischen Förder- und Therapiebedarf eines Kindes zu unterscheiden [1]. Bei umgebungsbedingten Sprachauffälligkeiten oder einer SEV stehen die Beratung der Eltern und die Sprachförderung zur Anregung der Kommunikation und Sprechfreude im Vordergrund. Kinder profitieren von pädagogischen Sprachfördermaßnahmen in Bildungseinrichtungen ebenso wie von Elterntrainings. Bei SES ist eine Sprachförderung allein nicht ausreichend. Die Kinder bedürfen einer medizinisch indizierten logopädischen Sprachtherapie, die auf die individuellen Defizite auf den verschiedenen linguistischen Ebenen abgestimmt ist. Bei SES in Zusammenhang mit Komorbiditäten sind weitere interdisziplinäre Therapiemaßnahmen einzuleiten. Lässt der Kinderarzt sprachliche Auffälligkeiten differenziert abklären und leitet frühzeitig gezielte Förder- und/oder Therapiemaßnahmen in die Wege, ist viel für eine gesunde getan. Literatur 1. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie: Diagnostik von sstörungen (SES), unter Berücksichtigung umschriebener sstörungen (USES). tx_szleitlinien/ l_s2k_diagnostik_sstoerungen_ pdf. Erstellungsdatum: ICD-10-GM Version de/klassi/diagnosen/icd10/htmlgm2012/blockf80-f89.htm 3. Ullrich K et al.: Früherkennung von sstörungen bei der U7. Diagnostische Validität der Elternfragebögen SBE-2-KT und ELFRA-2. Monatsschr Kinderheilkd. 2011; 159: KT.pdf 5. Grimm H et al.: ELFRA Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern. Hogrefe, Göttingen KT.pdf 7. Kohnert K: Bilingual children with primary language impairment: issues, evidence and implications for clinical actions. J Commun Disord. 2010; 43(6): Schulz P et al.: LiSe-DaZ. Linguistische Sprachstandserhebung Deutsch als Zweitsprache. Hogrefe, Göttingen Overby MS et al.: Preliteracy speech sound production skill and later literacy outcomes: a study using the Templin Archive. Lang Speech Hear Serv Sch. 2012; 43(1): Fricke S et al.: Test für Phonologische Bewusstheitsfähigkeiten (TPB). Schulz-Kirchner, Idstein 2011 Quelle: S. Hofschlaeger/pixelio.de