Antrag auf Stundung (bis zu 24 Monate)

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1 1 Abgabetermin: (Die Forderung gilt erst ab Eingang des Stundungsantrages nebst erforderlichen Anlagen als gestundet. Für die vorhergehenden Zeiträume nach der Fälligkeit der Forderung entstehen Säumniszuschläge i.h.v. 1%.) Stadt Baruth/Mark Abteilung WABAU Ernst-Thälmann Platz Baruth/Mark Eingangsstempel: Antrag auf Stundung (bis zu 24 Monate) 1. Antragsteller Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Familienstand: Telefon: 1.1 Angaben zu unterhaltsberechtigten Personen - im eigenen Haushalt Ehegatte: 1. Kind: 2. Kind: 3. Kind: Geburtsdatum Geburtsdatum: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Sonstige Personen: (Name, Vorname / Verwandtschaftsverhältnis / Geburtsdatum) - außerhalb des Haushalt Personen: (Name, Vorname / Anschrift / Verwandtschaftsverhältnis / Geburtsdatum) 2. Angaben zur geschuldeten Forderung Art der Forderung Bescheid vom Fälligkeit Betrag in Euro Gesamtbetrag:

2 2 Begründung des Stundungsantrages: Zahlungsvorschlag bei Stundung: monatlich zum 1. / 15. eines Monats, beginnend ab Zur Begleichung der Raten erteile ich eine Einzugsermächtigung. Das ausgefüllte und unterschriebene SEPA-Lastschriftmandat habe ich diesem Antrag beigefügt. 3. Kreditaufnahmemöglichkeit: Ist es Ihnen möglich, zur Begleichung der Rückstände einen Kredit aufzunehmen? Falls die Frage mit zu beantworten ist, ist in jedem Fall eine Ablehnungsbescheinigung Ihrer Bank vorzulegen. Bei welchem Kreditinstitut und wann haben Sie einen Kredit zur Bezahlung der Forderungen beantragt? Bankverbindungen: (konkrete Anschriften der Banken, BIC und IBAN angeben) 4. Abgaben zum Vermögen: (einschließlich des Ehegatten) 4.1. Haus- und Grundbesitz Lage u. Anteil am Eigentum Geschätzter Verkehrswert (EUR) Belastungen (EUR) Bestehen Rückübertragungsansprüche? Wurde bereits ein Zwangsversteigerungsantrag gestellt? Falls die Fragen mit zu beantworten sind, sind diesem Antrag entsprechende Unterlagen beizufügen.

3 3 Bestehen derzeit aktuelle Verkaufsverhandlungen für ein in Ihrem Eigentum / Teileigentum stehendes Objekt? Falls, sind der Name und die Anschrift des Notars und soweit bereits bekannt, die Urkundenrollen-Nummer anzugeben Kapitalbesitz (Sparbücher, Fonds, Wertpapiere usw.) Art / Bezeichnung Betrag in EUR 4.3. sonstige Vermögenswerte Sind Sie Halter und/oder Besitzer von Kraftfahrzeugen (auch Motorräder)? Falls, geben Sie bitte an, wo sich das Fahrzeug und der Fahrzeugbrief befinden. Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die Ihnen zuzuordnen sind? Falls, um welche Personen (mit Anschrift angeben) und welche Vermögenswerte handelt es sich? Haben Sie Anwartschaften auf Eigentumserwerb an Sachen oder an Vermögensrechten? Wenn, um welche handelt es sich? 5. Angaben zum Arbeits-/Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber: (Name, Anschrift u. -soweit vorhanden- Personalnummer angeben)

4 4 Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartners: (Name, Anschrift u. -soweit vorhanden- Personalnummer angeben) Sind Teile des Arbeitslohnes oder des Arbeitslohnes des Ehegatten von Dritten gepfändet? Name und Anschrift des/der Gläubiger(s): Höhe der ursprünglichen und derzeitigen aktuellen Schuld: Wie hoch ist der monatliche Einbehalt von Ihrem Lohn/Gehalt: 6. Sonstige Angaben Haben Sie als Wohnungsmieter/Untermieter/Pächter dem Vermieter/Hauptmieter/Verpächter eine Mietkaution hinterlegt? Wann, wem und in welcher Form (Bargeld, Überweisung auf Mitkonto, Sparbuch etc.) Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? Wenn, bitte folgende Angaben vollständig ergänzen: Amtsgericht: (Anschrift) Aktenzeichen: Datum: 7. Angaben zu den Einnahmen und Ausgaben Die Anlage zum Stundungsantrag (Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse) wurde vollständig ausgefüllt und die entsprechenden Belege sowie die vollständigen Kontoauszüge des Monats vor der Antragsstellung diesem Vordruck beigefügt. Die Angaben dieses Vordruckes sowie der Anlage zum Stundungsantrag werden auf der Rechtsgrundlage des 12 Abs. 1 Brandenburgisches Datenschutzgesetz (BbgDSG) erhoben. Sie dienen ausschließlich dazu, nach Maßgabe von 222 Abgabenordnung (AO) über Ihren Stundungs-antrag entscheiden zu können. Ohne diese Angaben müsste Ihr Stundungsantrag in jedem Fall abgelehnt werden. Ich versichere, dass meine Vermögens- und Einkommensverhältnisse nach bestem Wissen und Gewissen angegeben wurden. Die Folgen falscher Angaben sind mir bekannt. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass bei evtl. Gewährung einer Stundung gemäß 234 AO Stundungszinsen in Höhe von 0,5% für jeden Monat zu zahlen sind. Zinsen von weniger als 10,00 Euro werden nicht festgesetzt. Ort, Datum Unterschrift (bei Ehegatten als Gesamtschuldner beide Unterschriften)

5 5 Anlage: Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse Einnahmen (monatlich) Beträge in EUR Ausgaben (monatlich) Beträge in EUR Nettolohn beider Ehegatten/ Miete, Hauskosten, Hypotheken Lebenspartner Rentenbezüge Heizung, Strom, Gas Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen) Kindergeld Kraftfahrzeugkosten (Steuern, Versicherung) Versicherungen Lebensversicherung(en) Erziehungsgeld/ Bausparkassenbeiträge Elterngeld a) Sparbeiträge Sozialhilfe b) Darlehensverpflichtungen a) lfd. Hilfe z. Lebensunterhalt Sparverträge (auch vermögensb) einmalige Beihilfen wirksame Leistungen) Wohngeld Unterhaltszahlungen Unterhaltszahlungen (auch für Kinder) Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Einnahmen aus BaFöG Einn. aus selbst. Tätigkeit Einn. aus Provisionen und Vermittlungen Einn. aus Ansprüchen gegen Dritte aus Lieferungen und Leistungen (vollstreckbare Urteile) Krankengeld Einn. aus Versicherungsleistungen Einn. aus Konkurs- oder Gesamtvollstreckungsverfahren Einn. aus Grundstücksverkäufen Einn. aus Erbschaften Einn. aus Steuerrückerstattung - Umsatzsteuer - Gewerbesteuer - Lohn-/Einkommenssteuer Wertpapiere Gewerkschafts- oder Vereinsbeiträge Darlehenszinsen und -abträge Pfändungen, Abtretungen sonstige Verbindlichkeiten Steuernachzahlungen Bankverbindlichkeiten a) kurzfristige b) langfristige Leasingverträge Laufzeit der/des Leasingvertrages/-verträge Rückzahlung von Hilfe zum Lebensunterhalt Beiträge zu Vereinen Beiträge zu Verbänden Sonstige Ausgaben (bitte einzeln mit aufführen) Spareinlagen/Bankguthaben Gesamtbetrag der Einnahmen Gesamtbetrag der Ausgaben

6 6 Einkommens des Schuldners nicht möglich. Zahlungsempfänger: Stadt Baruth/Mark Abteilung WABAU Ernst-Thälmann-Platz Baruth/Mark Gläubiger-Identifikationsnummer: DE64 ZZZ Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats Mandatsreferenz: (wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt und separat mitgeteilt) Bescheid Nr./Kundennr.: Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Eigenbetrieb WABAU der Stadt Baruth/Mark wiederkehrende Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Eigenbetrieb WABAU der Stadt Baruth/Mark auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kreditinstitut (Name) BIC (8 oder 11 Stellen) IBAN: DE Datum, Unterschrift des Kontoinhabers Mandat ist nur gültig mit Datum und Unterschrift! Bitte im Original zurückschicken.

7 7 Informationen zur Stundung Stadt Baruth/Mark Abteilung WABAU Ernst-Thälmann-Platz Baruth/Mark Gesetzliche Grundlagen: - Kommunalabgabengesetz für das Land Brandenburg 12 und 12 c - Abgabenordnung 222, 234, 238 und 240 Falls Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse die Begleichung des geforderten Betrages in einer Summe nicht zulassen und eine Kreditaufnahme bei Ihrer Bank nicht möglich ist, können Sie eine Stundung mit Ratenzahlung beantragen. Die Bedingungen zu den einzelnen Stundungsmöglichkeiten entnehmen Sie der folgenden Aufstellung: Stundungen mit monatlichen Raten Einkommensnachweise u. Kontoauszüge* Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse** Eintragung einer Sicherungshypothek im Grundbuch*** bis zu 12 Monate X bis zu 24 Monate X X bis zu 24 Monate mit einer Restforderung X X X Die Anträge auf Stundung finden Sie auf der Internetseite des Eigenbetriebes WABAU der Stadt Baruth/Mark unter Formulare bzw. in unseren Räumlichkeiten. Liegt der Stundungsbetrag über 2.000,00 und/oder handelt es sich um eine Stundung mit Restforderung, muss die Stundung durch den entsprechenden Ausschuss der Stadt Baruth/Mark genehmigt werden. Für die Altanschließerbeiträge im Trinkwasserbereich hat die Stadtverordnetenversammlung am (Verwaltungsvorlage 15/027) beschlossen, keine Stundungszinsen zu erheben. Ein entsprechender Vermerk wird im Stundungsbescheid ausgewiesen. * - aktuelle Einkommensnachweise z.b. Lohnschein, Rentenbescheid, Elterngeld, BaFöG, ALG I/II-Bescheid - vollständige Kontoauszüge des Monats vor der Antragsstellung ** Die Erklärung der wirtschaftlichen Verhältnisse ist eine Anlage zum Stundungsantrag bis zu 24 Monate. Hier sind vollständige Angaben zu Ihren Einnahmen und Ausgaben zu tätigen und durch entsprechende Belege (Kopien von Rechnungen, Bescheiden, Verträgen usw.) nachzuweisen. *** Bei einer Stundung bis zu 24 Monaten mit einer Restforderung wird zusätzlich eine Vereinbarung zur Eintragung einer Sicherungshypothek im Grundbuch geschlossen, auf deren Grundlage die Eintragung beim Grundbuchamt vorgenommen wird.