Fragebogen zur Ergänzung des Stundungsantrages (Einkommensnachweis)

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1 Fragebogen zur Ergänzung des Stundungsantrages (Einkommensnachweis) 1. Kreditaufnahmemöglichkeiten: Ist es Ihnen möglich, zur Begleichung der Rückstände einen Kredit aufzunehmen? Falls die Frage mit nein zu beantworten ist, sind in jedem Falle zwei Ablehnungsbescheinigungen verschiedener Kreditinstitute vorzulegen. Bei welchem Kreditinstitut und wann haben Sie einen Kredit zur Bezahlung der Rückstände beantragt? Warum wurden die Kreditanträge abgelehnt? Bankverbindungen (bitte auch konkrete Anschrift der Bank/Post/Sparkasse und Bankleitzahl angeben): Konten: (Konkrete Angaben zu bestehenden Bankkonten angeben. Dies gilt auch für beabsichtigte Neueröffnungen) Besitzen Sie oder Ihr(e) Ehepartner(in), Lebenspartner(in) eine Kreditkarte? Falls ja, ausstellendes Institut z.b. Visacard, Eurocard, Dinersclub, etc.) Kartennummer: Gültig bis: / Kreditlimit vorhanden?, wenn ja, wie hoch: Sind weitere Kreditkarten vorhanden? Sonstige Angaben: (Sparbücher, Euroschecks, Bargeld) 1

2 2. Monatliche Einnahmen und Ausgaben / Vermögen A) Einnahmen Beträge in Euro B) Ausgaben (5) Beträge in Euro Nettolohn beider Ehe- Miete, Hauskosten bzw. Lebenspartner (3) Hypotheken Rentenbezüge(4) Heizung, Strom, Gas Einnahmen aus Vermietung Kraftfahrzeugkosten und Verpachtung (1) Einnahmen aus Kapitalvermögen Versicherungen - Zinsen - (1) Kindergeld Lebensversicherung(en) Erziehungsgeld Sozialhilfe Bausparkassenbeiträge a) laufende Hilfe z. Lebensunterhalt a) Sparbeiträge b) einmalige Beihilfen b) Darlehensverpflichtungen Wohngeld Sparverträge - auch ver- mögenswirksame Leistungen - Unterhaltszahlungen Unterhaltszahlungen (auch für Kinder) Arbeitslosengeld (1) Gewerkschafts- oder Vereinsbeiträge Arbeitslosenhilfe Darlehenszinsen und - abträge Einnahmen aus BaFöG Pfändungen, Abtretungen Einnahmen aus selbst- Sonstige Verbindlich- ständiger Tätigkeit (1) keiten Einnahmen aus Provisionen Steuernachzahlungen und Vermittlungen (1) Einnahmen aus Ansprüchen Bankverbindlichkeiten gegen Dritte aus Lieferungen a) kurzfristige und Leistungen (z.b. vollstreckbare Urteile) (1) b) langfristige Krankengeld Leasingverträge Einnahmen aus Versicherungs- Laufzeit der/des Leasing- leistungen (1) verträge /-vertrages Einnahmen aus Konkurs- oder Rückzahlung von Hilfe Gesamtvollstreckungsverfahren (1) zum Lebensunterhalt Einnahmen aus Grundstücks- Telefon/Mobiltelefon- verkäufen kosten (letzte Rechnung beifügen) Einnahmen aus Erbschaften Beiträge zu Verbänden 2

3 Einnahmen aus Steuerrücker- Beiträge zu Vereinen stattungen (Umsatzsteuer, Gewerbesteuer, Lohn-/Einkommenssteuer) Wertpapiere a) Nominalwert b) Nennwert Spareinlagen Bankguthaben Sonstige Geldforderungen auch Lebensversicherungen (2) Erläuterungen (1) Bitte alle relevanten Daten und Belege in jedem Fall beifügen. Bei den Sozialleistungen wie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld, BAföG, usw. ist grundsätzlich der Bewilligungszeitraum anzugeben. Bei Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit und/oder Einnahmen aus Provisionen und/oder Vermittlungen ist ein aktueller Liquiditätsstatus sowie die Einnahme/Ausgabenentwicklung der nächsten 6 Monate beizufügen. Bei Einnahmen aus Provisionen/Vermittlungen ist ebenfalls der Anteil der Stornoreserve anzugeben. Bei Ansprüchen aus vollstreckbaren Urteilen ist eine - zunächst unbeglaubigte - Abschrift und der Stand des jeweiligen Verfahrens anzugeben. Sollten Beträge - zu Ihren Gunsten - bei einem Notar, Treuhänder oder Gericht hinterlegt sein, sind alle notwendigen Angaben zu machen. Dies betrifft auch die Ansprüche aus einem Konkurs-, Vergleichs- oder Gesamtvollstreckungsverfahren. Bei Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sind die Roherträge und die Einnahmen der Neben/Hauskosten getrennt - je Wohneinheit - anzugeben. Alle entsprechenden Miet/Untermiet/Pachtverträge sind vorzulegen. Ebenfalls ist der letzte Lohn-/Einkommenssteuerbescheid - des jeweils zuletzt veranlagen Jahres - vorzulegen. (2) Bei Kapital-, Lebens- oder privaten Rentenversicherungen ist eine Kopie des Versicherungsscheines und evtl. Nachträge beizufügen. (3) Ohne die konkrete(n) Angaben zu beiden Ehegatten/Lebenspartner ist eine Berechnung des - unpfändbaren Anteils des Einkommens des Schuldners - nicht möglich. Sollten hier keine Angaben gemacht werden, wird davon ausgegangen, dass der Ehegatte/Lebenspartner über ausreichendes eigenes Einkommen verfügt und somit als unterhaltspflichtige/unterhaltsberechtigte Person nicht berücksichtigt werden muss. (4) Sollte innerhalb der nächsten drei Jahre ein Rentenbezug beabsichtigt oder durch den bisherigen Arbeitgeber/Vertragspartner eine Abfindungsregelung getroffen worden sein, so sind auch hier detaillierte Angaben zu machen und entsprechende Unterlagen (z.b. Aufhebungsvertrag, Abfindungsregelungen) beizufügen. (5) Sollte der vorhandene Platz nicht ausreichen, bitte Ergänzungsblatt beifügen. Gesamtbetrag a) Ehemann/Lebenspartner b) Ehefrau/Lebenspartner c) Insgesamt der Einnahmen Gesamtbetrag a) Ehemann/Lebenspartner b) Ehefrau/Lebenspartner c) Insgesamt der Ausgaben Gesamtbetrag aller - beider Partner - Einnahmen Gesamtbetrag aller - beider Partner - Ausgaben Verbleibender Betrag: 3

4 3. Grundstücke und grundstücksgleiche Rechte: Lage und Anteil am Eigentum geschätzter Verkehrswert Belastungen valutieren mit Euro Bestehen Rückübertragungs- ja nein ansprüche Bestehen derzeit aktuelle Ver- ja nein kaufsverhandlungen für ein in Ihrem Eigentum/Teileigentum stehendes Objekt Falls ja, bitte Namen und Anschrift des Notars und soweit bereits bekannt, die Urkundenrollennummer angeben. Sollte der Verkauf nicht über einen Notar abgewickelt werden, ist hier der Name und die Anschrift des Erwerbers anzugeben. Wurde bereits ein Zwangsver- ja nein steigerungsantrag gestellt 4

5 4. Angaben zum Arbeits-/Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber: - Name, Anschrift und - soweit vorhanden - Personalnummer angeben - Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartner: - Name, Anschrift und - soweit vorhanden - Personalnummer angeben - Sind die Mitinhaber/Geschäftsführer/ (Stiller) - Teilhaber einer Gesellschaft? - falls ja, aktuellen Auszug aus dem Gewerberegister oder Handelsregister vorlegen. Weiterhin ist der Gesellschaftervertrag vorzulegen. Wenn vorstehend mit JA beantwortet: Besitzt die Gesellschaft Vermögen im Ausland? - falls ja, sind hier konkrete Unterlagen vorzulegen Wurde in den letzten 3 Jahren vor der jetzigen Antragstellung Vermögen (z.b. Grundstücke) auf einen Dritten übertragen? falls ja, sind hier exakte und detaillierte Angaben zu machen Sind Teile des Arbeitslohnes oder das des Ehegatten von Dritten gepfändet? - Name und Anschrift des Gläubigers/der Gläubiger: - Höhe der ursprünglichen und derzeitigen aktuellen Schuld: - Wie hoch ist der monatliche Einbehalt von Ihrem Lohn/Gehalt: 5

6 5. Sonstige Angaben: Haben Sie als Wohnungsmieter/Untermieter/Pächter dem Vermieter/Hauptvermieter/Pächter eine Mietkaution hinterlegt? Wann, wem und in welcher Form (Bargeld, Überweisung auf Mietkonto, Sparbuch etc.) Hat der Arbeitsgeber für Sie eine Direktversicherung (z.b. private Rentenversicherung) abgeschlossen? Wenn ja, wann, in welcher Höhe und bei welcher Versicherungsgesellschaft? Haben Sie eine: - Krankentagegeldversicherung: - Berufsunfähigkeitsversicherung oder Unfallversicherung - Sachversicherung (Hausrat, Haftpflicht usw.) - Reiseversicherung Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahre die eidesstattliche Versicherung abgegeben? Aktenzeichen: Amtsgericht: Datum: Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die Ihnen zuzuordnen sind? Um welche Personen und welche Vermögenswerte handelt es sich? Haben Sie Anwartschaften auf Eigentumserwerb an Sachen oder an Vermögensrechten? Wenn ja, welche? 6

7 6. Welche Sicherheiten bieten Sie an? (z.b. stille Abtretung vom Arbeitslohn, Bürgschaften etc.) Antwort: Weitere Bemerkungen, Hinweise usw.: Die Raten sollen wie folgt geleistet werden: Ist Ihnen die Einrichtung eines Dauerauftrages möglich: Die Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß einzutragen. Im beiderseitigen Interesse wird vorsorglich darauf hingewiesen, dass steuerstrafrechtlich verfolgt werden kann, wer sich ungerechtfertigt eine Ratenzahlung oder Stundung oder Vollstreckungsschutz verschafft, in dem er Zahlungsunfähigkeit und mangelnde Kreditaufnahmemöglichkeiten vortäuscht. 7. Angaben zu sonstigen Vermögenswerten / sonstige Hinweise oder Besonderheiten: Sind Sie Halter und/oder Besitzer von Kraftfahr- oder Wasserfahrzeugen? (auch Motorräder) (falls ja, bitte angeben, wo sich das Fahrzeug und der Fahrzeugbrief befindet. Bei Wasserfahrzeugen ist anzugeben, ob das Boot/Schiff in ein Schiffsregister eingetragen worden ist und in welchem). Ort, Datum (Unterschrift(en) 7