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4 Farbatlanten der Zahnmedizin Reihenherausgeber Herbert F. Wolf Endodontologie Herausgegeben von Michael A. Baumann Rudolf Beer Mit Beiträgen von Michael Arnold Wolfgang Arnold Thomas Attin Fred Barbakow Christoph Benz Andreas Braun Verena Bürkle Thomas Clauder Monika Daubländer Daniel Edelhoff Marco Ferrari Matthias Frentzen Markus Haapasalo Cornelius Haffner Hanjo Hecker Hans-Willi Herrmann Dirk Hör Tony Hoskinson Michael Hülsmann Gabriel Krastl Norbert Linden Adrian Lussi Rudolf Marx Nicola Meißner Richard Mounce Colin Murray Ibrahim Nergiz Ove Peters Oliver Pontius Marga Ree Tina Rödig Matthias Roggendorf Edgar Schäfer Petra Schmage Kathrin Schönenberger Göhring Thomas Schwarze Gabriela Steier Liviu Steier Heike Steffen Beat Suter Peter Velvart Helmut Walsch Roland Weiger 2., überarbeitete und erweiterte Auflage 1976 Abbildungen 24 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 IV Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 1. Auflage Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany Zeichnungen: Adrian Cornford medicalart, Reinheim Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: kaltnermedia GmbH, Bobingen, gesetzt aus InDesign CS2 (Apple Macintosh) Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen ISBN

6 V Den Farbatlas widme ich voller Freude und Dank meiner Frau Uta Annette Baumann-Giedziella und unseren drei Kindern Helena Uta Regina Raffael Michael Alexander Tobias Jonas Aurel Michael A. Baumann

7 VI Vorwort Ein Jahrzehnt ist vergangen, seit die 1. Auflage des Farbatlas Endodontologie erschien. Eine kurze Zeitspanne und dennoch voll mit Neuigkeiten und Umwälzungen. Die Endodontie hat in Deutschland eine nie zuvor gekannte Beliebtheit erreicht und eine Aufmerksamkeit erfahren wie manche es viele Jahre erhofft aber niemals für möglich gehalten haben. Die Gründung einer eigenen Fachgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Endodontie (DGEndo), Kongresse mit mehr als 500 an Endodontie interessierten Zahnärzten, ein großes und weit gefächertes Angebot an Fortbildungen aller Art und Couleur haben ein offensichtlich lange verborgenes aber durchaus vorhandenes Interesse an der Weiterentwicklung und Perfektionierung der Endodontie in Wissenschaft und Praxis gezeigt und freigesetzt. Es war eine ungeheuer spannende und rasante Zeit. Schaut man sich das Vorwort zur 1. Auflage an, wird das Mikroskop zwar schon erwähnt, doch vor allem mit der mikrochirurgischen Technik und der Wurzelspitzenresektion in Verbindung gebracht. Mittlerweile ist es in der endodontischen Therapie nicht mehr wegzudenken und etwa 500 deutsche Zahnärzte haben bereits ein Mikroskop in ihrer Praxis. Nickel-Titan-Instrumente spielten vor 10 Jahren in Deutschland praktische keine Rolle. Mittlerweile haben etwa 5000 Zahnärzte dazu Kurse und Vorträge gehört und setzen NiTi-Feilen mit drehmomentgesteuerten Motoren oder speziellen Winkel stücken in ihrem Praxisalltag ein. Die Bakteriologie und Immunologie hat große Fortschritte gemacht und unsere Beurteilung der pulpalen Infektion ist noch fundierter geworden. Aus dieser Richtung sind zukünftig noch so manche Entwicklungen neuer, effektiverer Spüllösungen, medikamentöser Einlagen und Wurzelkanalfüll materialien zu erwarten. Mit MTA, MTAD und Bioglass sind erste Ansätze erkennbar. Die Warmtechniken der Wurzelkanalfüllung sind weiter perfektioniert worden und wurden durch manche Geräteentwicklung leichter und zuverlässiger praktizierbar. Gleichzeitig wurde kalte verflüssigte Guttapercha zur Überwindung der Polymerisationsschrumpfung bei den Warmtechniken entwickelt und erfolgreich eingesetzt. Mit einer Weiterführung der Ideen der adhäsiven Klebetechnologie wird die Wurzelkanalfüllung, die Vermeidung der apikalen und koronalen Leckage sowie der post endodontischen Versorgung mit zahn- oder dentinähnlichen Materialien neu definiert und erarbeitet. Traumatologie, Milchzahnendodontie und Maßnahmen im Milch- und Wechselgebiss werden einmal mehr unter Berücksichtigung biologischer Grundlagen und Prinzipien betrachtet und in der Praxis umgesetzt. Chirurgische Maßnahmen werden immer häufiger zugunsten der stetig erfolgreicheren endodontischen Primärtherapie und stark zunehmender Revisionsbehandlungen zurückgedrängt. Gerade die Revision endodontischer Behandlungen erlebt eine Blütezeit: lange Zeit eine ungeliebte Maßnahme weil zeitintensiv, oft frustrierend und oftmals wenig erfolgversprechend sind Revisionen durch den Einsatz von Mikroskop, Ultraschall, NiTi-Feilen und Erwärmungsgeräten heute schneller, einfacher und sehr erfolgreich durchführbar. Die Implantologie schließlich steht in starker Konkurrenz zu endodontischen Maßnahmen und belebt den Diskurs über Sinn, Zweck und Grenzen der endodontischen Behandlung. Wir haben die Kritik zur 1. Auflage bei der Vorbereitung der Neuauflage noch einmal ganz gezielt aufgenommen und die damaligen Verbesserungswünsche umgesetzt: Die Milchzahnendodontie war damals etwas zu kurz gekommen. Die Frage der Interaktion zwischen Endodontie und Gesamtorganismus sind neu hinzugekommen. Resorptionen und Perforationen sowie Misserfolge und Problemlösungen haben einen breiteren Platz bekommen und zeigen, dass die Erfolgsraten früherer Jahre neu geschrieben werden müssen. Schließlich hat das Bildmaterial von dem ein Farbatlas in ganz besonderer Weise lebt durch die mittlerweile üblichen Mikroskopaufnahmen der klinischen Behandlungsschritte eine gänzlich neue Stufe der Qualität erreicht. Diese 2. Auflage ist ein Werk vieler Autoren aus der ganzen Welt. Es spiegelt einerseits die Globalisierung unserer Tage wider und ist andererseits die Folge einer immer weiter gehenden Spezialisierung auf einzelne Facetten eines Teilgebietes, da selbst die Endodontologie unserer Zeit als kleiner Baustein der Zahnmedizin und letztlich der Medizin solche Unmengen von Details und Fakten erarbeitet hat, dass ein einzelner Autor nicht mehr in der Lage ist, die Einzelaspekte in ihrer ganzen Tiefe zu beherrschen und auszuloten. Daher gilt unser Dank allen Mitarbeitern von Ost nach West und von Nord nach Süd, die mit ihrer hoch qualifizierten Expertise den vorliegenden Farbatlas erst ermög licht haben. Insofern freuen wir uns mit Ihnen, geneigter Leser, auf die 2. Auflage des Farbatlas Endodontologie und wünschen Ihnen viel Vergnügen bei der Lektüre und dem Betrachten. Köln und Witten/Herdecke, im Spätherbst 2007 Michael A. Baumann und Rudolf Beer

8 VII Danksagung Ganz besonders danken möchten wir den hier genannten Sponsoren, ohne deren Hilfe dieses Werk in dieser Form nicht realisierbar gewesen wäre: Coltène/Whaledent GmbH & Co. KG Raiffeisenstraße Langenau Dentsply Maillefer PO Box 1338 Ballaigues Schweiz FKG Dentaire S.A. Rue du Cret La Chaux-de-Fonds Schweiz Hu-Friedy Mfg. Co. Inc. Rudolf-Diesel-Straße Leimen VDW GmbH Postfach München Vielen Dank auch für die stetige Unterstützung während der Entstehungsphase an Herrn Stefan Gutbier (Sachaufnahmen) Frau Susanne Knof-Urbanek (REM) Frau Debora Sabiers (klin. Assistenz und Logistik) Herrn Dr. Mohamed Ibrahim Salman (REM, Zahnschnitte) Frau Hildegard Schreier (Scans und Bildbearbeitung)

9 VIII Anschriften Michael A. Baumann, Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Universität zu Köln Kerpener Straße Köln Rudolf Beer, Prof. Dr. Abt. für Konservierende Zahnheilkunde Universität Witten/Herdecke Privatpraxis für Endodontie Bochumer Straße Essen Michael Arnold, Dipl. Stom. Praxis für Endodontie und Zahnerhaltung Königstraße Dresden Wolfgang Arnold, Prof. Dr. Lehrstuhl für Anatomie der Zahnklinik Witten/Herdecke Universität Witten/Herdecke Alfred-Herrhausen-Straße Witten-Herdecke Thomas Attin, Prof. Dr. Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie Universität Zürich Plattenstraße Zürich, Schweiz Fred Barbakow, Dr. Burenweg Zürich, Schweiz Christoph Benz, Prof. Dr. Klinikum der Universität München (KUM), Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestraße München Andreas Braun, PD Dr. Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnerhaltung Welschnonnenstraße Bonn Verena Bürkle, Dr. Innsbrucker Bundesstraße Salzburg, Österreich Thomas Clauder Rahlstedter Bahnhofstraße Hamburg Monika Daubländer, PD Dr. Dr. Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie Johannes Gutenberg-Universität Mainz Augustusplatz Mainz

10 IX Daniel Edelhoff, Prof. Dr. Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität München Goethestraße München Marco Ferrari, Prof. Dr. Dept. of Fixed Prosthodontics and Dental Materials Università degli Studi di Siena Viale Bracci Siena, Italien Matthias Frentzen, Prof. Dr. MD DDS Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnerhaltung Welschnonnenstraße Bonn Markus Haapasalo, Prof. Dr. Dept. of Oral Biology&Medical Sciences, Division of Endodontics University of British Columbia 2199 Wesbrook Mall V6T 1Z3 Vancouver, Canada Cornelius Haffner, Dr. Klinikum der Universität München (KUM) Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestraße München Hanjo Hecker, Dr. Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie Universität Basel Hebelstraße Basel, Schweiz Hans-Willi Herrmann, Dr. Mannheimer Straße Bad Kreuznach Dirk Hör, Dr. Abt. Zahnerhaltung und Parodontologie, Homburg/Saar Universität des Saarlandes Oberlinxweilerstraße St. Wendel Tony Hoskinson, Dr. Eastman Dental Institute University College London Great Missenden HP 16 9DU Buckinghamshire, England Michael Hülsmann, Prof. Dr. Abt. für Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie Robert-Koch-Straße Göttingen Gabriel Krastl, Dr. Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie Universität Basel Hebelstraße Basel, Schweiz Norbert Linden, Prof. h.c. Dr. Dorfstraße Meerbusch

11 X Adrian Lussi, Prof. Dr. Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin Universität Bern Freiburgstraße Bern, Schweiz Rudolf Marx, Prof. Dr. Dipl. Phys. CC&A Medical Components Ltd Medizintechnisches Zentrum der RWTH Aachen Pauwelsstraße Aachen Nicola Meißner, Dr. Innsbrucker Bundesstr Salzburg, Österreich Richard Mounce, Dr SE Mill Plain, Sutie 215 WA Vancouver, USA Colin Murray, Dr. University of Glasgow Dental School Section Restorative Dentistry 378 Sauchiehall Street G2 3JZ Glasgow, Scotland Ibrahim Nergiz, PD Dr. Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Universität Hamburg Martinistraße Hamburg Ove Peters, Prof. Dr. MS FICD University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry Websterstreet 2155 Ste 522A CA San Francisco, USA Oliver Pontius, Dr. Höhestraße Bad Homburg Marga Ree, MSc Rijperweg Middenbeemster, Niederlande Tina Rödig, Dr. Abt. für Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie Robert-Koch-Straße Göttingen Matthias Roggendorf, Dr. Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Friedrich-Alexander-Universität Glückstraße Erlangen Edgar Schäfer, Prof. Dr. Poliklinik für Zahnerhaltung Westfälische Wilhelms-Universität Münster Waldeyerstr Münster

12 XI Petra Schmage, PD Dr. Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Universität Hamburg Martinistraße Hamburg Kathrin Schönenberger Göhring, Dr. Mittelwiesstraße Männedorf, Schweiz Thomas Schwarze, PD Dr. Privatpraxis für Endodontie Theaterstraße Hannover Heike Steffen, Dr. Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Rotgerberstraße Greifswald Gabriela Steier Tufts University School of Dental Medicine One Kneeland Street 2111 Boston-MA, USA Liviu Steier, Dr. 20 Wimpole Street W1G 8GF London, England Beat Suter, Dr. Klinik für Zahnerhaltung Präventiv- und Kinderzahnmedizin Universität Bern Freiburgstraße Bern, Schweiz Peter Velvart, Dr. Rennweg Zürich, Schweiz Helmut Walsch, Dr. Dept. of Endodontics University of Pennsylvania, Philadelphia/USA Baierbrunner Straße München Roland Weiger, Prof. Dr. Klinik für Parodontologie Endodontologie und Kariologie Universität Basel Hebelstraße Basel, Schweiz Reihenherausgeber: Herbert F. Wolf, Dr. Zahn- und Spezialarzt für Parodontologie SSO/SSP Löwenstraße 55/ Zürich, Schweiz

13 XII Inhaltsverzeichnis Grundlagen Histologie der Pulpa W. Arnold Embryonalentwicklung der Pulpa Kronenpulpa Wurzelpulpa Pathobiologie R. Beer Reversible Pulpitis Kariöse Freilegung der Pulpa Pulpitis aperta Akute irreversible Pulpitis Nekrose des Pulpagewebes Bakterielle Infektion im Wurzelkanal Akute apikale Parodontitis Chronische apikale Parodontitis Radikuläre Zyste Endodontische Mikrobiologie M. Haapasalo Ätiologie der apikalen Parodontitis Pathogenese der Pulpitis und apikalen Parodontitis Mik roorganismen bei der primären apikalen Parodontitis Akute apikale Parodontitis Posttherapeutische endodontische Infektion Ausbreitung endodontischer Infektionen Periapikale Aktinomykose und andere extraradikuläre Infektionen Verfahren zur Untersuchung der endodontischen Mikroflora Endodontische Diagnostik H. Steffen Anamnese und Aufklärung Extra- und intraorale Untersuchung Diagnostische Tests Sensibilitätstest Differenzialdiagnostik Fraktur/Infraktur Radiologische Untersuchung Röntgen in der Endodontologie C. Benz, C. Haffner Dosis und Qualität Indikation zur Röntgenaufnahme Digital oder Analog D oder 3-D Haltertechnik Anatomie M. A. Baumann, O. Peters Computertomographie klinisch und 3-D Computertomographie Forschung Magnetresonanztomographie klinisch und 3-D Wichtige Variationen der Zahnanatomie Frontzähne des Oberkiefers Frontzähne des Unterkiefers Prämolaren des Oberkiefers Prämolaren des Unterkiefers Molaren des Oberkiefers Besonderheiten der Oberkiefermolaren Molaren des Oberkiefers Molaren des Unterkiefers Spezialfälle Lokalanästhesie M. Daubländer Lokalanästhetika (Amide) Technik Chronifizierung des Schmerzes und Analgetika Antibiotika Notfallendodontie R. Beer Exspektative Reaktionsdiagnostik Devitalisierung des Pulpagewebes Notfall bei vitaler Pulpa: Amputation der Kronenpulpa Notfall bei nekrotischer Pulpa Notfall akute apikale Parodontitis Schmerzen nach Kanalinstrumentation

14 XIII Instrumente und Materialien Konventionelle Instrumente M. A. Baumann Weiterentwicklungen Nickel-Titan: Werkstoffkunde M. A. Baumann Design der Nickel-Titan-Feilen Querschnitte der Nickel-Titan-Feilen Spülung, Trocknung, medizinische Einlage M. A. Baumann Schall und Ultraschall M. A. Baumann, N. Linden Schallsysteme Ultraschallsysteme Passive Ultraschall-Irrigation Paradigmenwechsel: Neue Anwendungen von Ultraschall Laser M. Frentzen, A. Braun Guttapercha M. A. Baumann Revision M. A. Baumann Wurzelkanalbehandlung Kofferdam M. A. Baumann Das Kofferdam-Spanngummi Kofferdam-Klammern Weitere Vorbereitungen Anlegen von Kofferdam Sonderfälle Trepanation M. A. Baumann, O. Peters Aufbaufüllungen Provisorische Versorgung Eröffnung des Pulpakavums Zugangskavität Darstellung der Kanaleingänge Geradliniger Zugang Obliterierte Kanaleingänge Obliterierter Wurzelkanal Das Mikroskop in der Endodontie M. Arnold, M. A. Baumann Aufbau und Funktionsweise Ergonomie Vorteile des Mikroskops Vergrößerung und Instrumentation Auswahl eines Mikroskops Bestimmung der Arbeitslänge T. Attin, D. Hör Möglichkeiten der Längenbestimmung Anwendung Fazit

15 XIV Wurzelkanalaufbereitung Maschinelle Aufbereitungssysteme M. Roggendorf Systeme zur Wurzelkanalaufbereitung mit Stahlinstrumenten Maschinelle Antriebssysteme M. Frentzen, A. Braun Frakturen endodontischer Instrumente: Torque und Fatigue O. Peters Kristallgitter von Nickel-Titan und Stahl Drehmoment (Torque) Ermüdung (Fatigue) Feilensysteme Alpha-Feile R. Beer FlexMaster T. Schwarze K3 R. Mounce LightSpeed K. Schönenberger Göhring Mtwo T. Schwarze ProFile H.-W. Herrmann ProSystem GT M. A. Baumann, B. Suter ProTaper M. A. Baumann, T. Clauder ProTaper Universal M. A. Baumann RaCe und S-Apex M. A. Baumann Zusammenfassung O. Peters Hybridkonzept der NiTi-Instrumentation H. Walsch NiTi-Instrumentationsregeln Crown down (CD) Step back Wie weit muss aufbereitet werden? Body shaping Apikale Präparation Limitationen des Hybridkonzepts Reinigung Desinfektion M. Hülsmann, T. Rödig Die ultraschallgestützte Spülung M. Hülsmann, T.Rödig Neue Spül- und Desinfektionssysteme M. Hülsmann, T.Rödig Zwischenfälle bei der Wurzelkanalspülung M. Hülsmann, T.Rödig Maschinelle Spülung mit RinsEndo A. Braun, M. Frentzen Endox C. Haffner, C. Benz Elektrochemisch aktiviertes Wasser (ECA) L. Steier, G. Steier Photochemisch aktivierte Desinfektion (PAD) L. Steier, G. Steier Ozon L. Steier, G. Steier Nicht-instrumentelle Technik (NIT) B. Suter, A. Lussi Medikamentöse Einlage T. Rödig, M. Hülsmann Temporäre Deckfüllung

16 XV Wurzelkanalfüllung Einleitung E. Schäfer Wurzelkanal-Füllpasten E. Schäfer Laterale Kondensation von Guttapercha E. Schäfer Vertikale Kondensationstechnik mit warmer Guttapercha O. Pontius Anpassung des Guttapercha-Cones (Cone fit) Anpassen der Plugger Zementieren des Guttapercha-Cones Downpacking Backpacking Unterfüllte Kanalsysteme: Overfilling versus overextension Diskussionen zur Schilder-Technik System B/Obtura T. Clauder Vorbereitungen Downpacking Backpacking Wissenschaft und Klinik Thermafil M. A. Baumann Guttapercha-Ersatz: Resilon L. Steier, G. Steier GuttaFlow M. Roggendorf GuttaFlow in der praktischen Anwendung Koronaler Verschluss/Leckage F. Barbakow Klinische Ursachen Vermeidung von Leckage/Mikroleckage Studien zur koronalen Mikroleckage Postendodontische Maßnahmen Konventionelle postendodontische Versorgung P. Schmage, I. Nergiz Konfektionierte Titanstifte Individuell gegossene Stift-Stumpf-Aufbauten Geteilte Stift-Stumpf-Aufbauten Adhäsiv befestigte faserverstärkte Kompositstifte D. Edelhoff, R. Marx Stiftbohrung und Präparation Adhäsive Eingliederung von Faserstiften Glasfaserstifte in der klinischen Anwendung M. Ferrari Laterale Kondensation mit Kunststoffstift Revision endodontischer Behandlungen O. Pontius Entscheidungskriterien Technische Aspekte Zugang zum Wurzelkanalsystem Zugang zum Apex Management transportierter Kanalsysteme

17 XVI WeiterführendeThemen Endochirurgie P. Velvart, H. Hecker, R. Weiger Indikation zur Wurzelspitzenresektion Diagnostik Operationsmikroskop Lappendesign und Weichgewebsmanagement Wurzelspitzenresektion Retrograde Präparation Retrograde Füllung Wundverschluss und initiale Heilung Prognose Traumatologie R. Weiger, G. Krastl Klassifikation Kronenfrakturen ohne Pulpabeteiligung Kronenfrakturen mit Pulpabeteiligung Kronenwurzelfrakturen Wurzelquerfrakturen Dislokationsverletzungen Avulsion Folgen von Dislokationsverletzungen Zahnresorption M. Ree Diagnostik der Resorption Behandlung der internen und der entzündlichen Resorption Behandlung der invasiven zervikalen Resorption Behandlung und Prophylaxe der Ersatzresorption Perforationen M. Ree Diagnostik von Perforationen Management von Perforationen Komplikationen Anwendung von MTA Chirurgische Versorgung von Perforationsdefekten Aufhellung verfärbter Zähne T. Attin Walking-bleach-Technik Endodontie im Milchgebiss V. Bürkle, N. Meißner Ziele und Diagnostik Röntgendiagnostik Voraussetzungen für die Kinderbehandlung Therapie Pulpotomie Therapie Pulpektomie Zusammenfassung Endodontie im Wechselgebiss V. Bürkle, N. Meißner Methoden zur Vitalerhaltung Apexifikation Immunpathogenese der periradikulären Erkrankung C. Murray Endodontie und Gesamtorganismus C. Murray Die fokale Infektion Moderne Endodontie, Erkrankungen der Mundhöhle und allgemeiner Gesundheitszustand Bakteriämie und Endodontie Auswirkungen des allgemeinen Gesundheitszustands auf das Endodont Wurzelbehandlung in einer versus mehreren Sitzungen T. Hoskinson Literaturübersicht Der Ansatz mit einer Sitzung Ergebnisse der endodontischen Behandlung T. Hoskinson Erneute konservative Behandlung Chirurgische Revision Schlussfolgerung Endodontie im Internet H.-W. Herrmann Literaturverzeichnis Sachverzeichnis

18 Grundlagen Histologie der Pulpa Pathobiologie Endodontische Mikrobiologie Endodontische Diagnostik Röntgen in der Endodontologie Anatomie Lokalanästhesie Notfallendodontie

19 2 Grundlagen Histologie der Pulpa Funktionell gesehen dient die Pulpa als Platzhalter für das sich ständig neu bildende Dentin zum Ausgleich der natürlichen okklusalen Abrasion. Aus diesem Grund verändert sich ihre Morphologie im Laufe des Lebens und sie ist als dynamisches Organ zu betrachten. Die Pulpa besteht aus spezialisiertem lockermaschigem Bindegewebe, das für die Neubildung von Dentin am Rand der Pulpenkammer verantwortlich ist. Die Odontoblasten, die die Wand der gesamten Pulpenkammer auskleiden, können auf externe Stimuli mit der Bildung von sog. Reizdentin reagieren. Bei den Bindegewebszellen der Pulpa handelt es sich um wenig differenzierte Zellen (Pulpoblasten). Aufgrund exogener Reize können sie sich zu Hartgewebe bildenden Odontoblasten umdifferenzieren oder zu Fibroblasten, die das Fibrodentin produzieren. Man unterscheidet die Kronenpulpa und die Wurzelpulpa im Wurzelkanal. Die Kronenpulpa besteht aus lockermaschigem netzförmigem Bindegewebe, in das die Blutgefäße und Nervenfasern eingebettet sind. Diese erreichen über das Foramen apikale dentis und den Wurzelkanal die Kronenpulpa, wo sie sich in ihre Endäste aufzweigen und als subodontaler Plexus die Zellleiber der Odontoblasten umgeben. Die Wurzelpulpa enthält neben dem lockermaschigen Bindegewebe unterhalb der Odontoblasten im Zentrum kollagene Fasern, in welchen die Blutgefäße und die Nervenfasern verlaufen. Am Foramen apicale dentis geht das Pulpagewebe in das Parodontalgewebe über. 1 Übersicht der Pulpa eines Molaren Die Kronenpulpa ist weit ausladend. Die verschiedenen Zonen Dentin, Prädentin, Odontoblastensaum, zellarme (Weil sche) Zone und zellreiche Schicht sind ersichtlich. Das Pulpagewebe selbst besteht aus lockermaschigem Bindegewebe. Einzelne Blutgefäße sind sowohl längs als auch quer angeschnitten. (Präparat aus der Sammlung von Prof. Dr. W. Ketterl, Mainz)

20 Histologie der Pulpa 3 Embryonalentwicklung der Pulpa Die Pulpa entwickelt sich aus den Mesenchymzellen des Kopfmesektoderms, das aus der Kopfneuralleiste entsteht. Durch die Invagination des Oberflächenektoderms der Mundhöhle entsteht zunächst die Zahnleiste, in der sich einzelne Zahnknospen bilden. Durch eine komplexe wechselseitige Induktionskaskade zwischen Ektoderm und Mesenchym kommt es zuerst zu einer Verdichtung der Mesenchymzellen unmittelbar unter dem Ektoderm der Zahnknospe. Das Ektoderm umwächst die mesenchymale Verdichtung, was zur Ausbildung der Zahnglocke führt. Durch die Freisetzung weiterer Induktorenstoffe aus dem Epithel des Ektoderms differenzieren sich an der ektodermal-mesenchymalen Grenze aus den Mesenchymzellen Präodontoblasten, die mit der Sekretion von Prädentin beginnen. Mit dem Beginn der Mineralisation des Dentins bilden sich am apikalen Zellende der Präodontoblasten Zellfortsätze aus. Diese sog. Odontoblastenfortsätze produzieren weiterhin Prädentin und sorgen dafür, dass die Dentinschicht immer dicker wird. Von der apikalen Seite der Zahnknospe aus wachsen Blutgefäße in die sich bildende Pulpa ein Entwicklung der Zahnknospe Links: Das orale Oberflächenektoderm faltet sich in das darunterliegende Mesenchym ein und bildet die Zahnknospe (1) aus. Rechts: Durch Induktionsvorgänge, die vom inneren Schmelzepithel (2) ausgehen, verdichtet sich das Mesenchym (3) unter dem Schmelzepithel Entwicklung der Pulpa Links: Das innere (2) und äußere (4) Schmelzepithel umgibt das sich verdichtende Pulpamesenchym (5). Rechts: Durch das weitere Wachstum des Schmelzorgans in die Tiefe kommt es zur Differenzierung zwischen Kronenpulpa und Wurzelpulpa. 5 4 Differenzierung der Odontoblasten 6 2 Links: 3-D-Rekonstruktion der Anlage von Zahn 81. Der Schmelz (blau) bedeckt das Dentin (pink) kappenartig. Das Schmelzorgan (transparent grau) umgibt die Pulpenkammer. Rechts: Die Odontoblasten (6) beginnen mit der Sekretion von Prädentin. Es bilden sich die Odontoblasten fort sätze aus (2 = inneres Schmelzepithel).