... DGPPN Hauptstadtseminar. Ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung zwischen Priorisierung und Rationierung BVDN BVDN BVDN, BDN, BVDP

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1 DGPPN Hauptstadtseminar Ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung zwischen Priorisierung und Rationierung Versorgung in Neurologie und Psychiatrie, BDN, BVDP...

2 Pharmakotherapie-Budget Bsp. Nordrhein Arzneimittel-Richtgrößen 2010 nach Fachgruppen (Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung für Arznei- und Verbandmittel 2010) AV132,66 Euro RV150,87 Euro Generika-Quote Me- too- quote Preise: (jew. 100 Stck.) Cipralex 10 mg 129,72 Mirtazapin 30 mg 45,65 Galantamin 12 mg 480,83 Memantine 20 mg 375,34 Risperidon 6 mg 59,29 Olanzapin 10 mg 749,08

3 Therapie der Demenz: keine Antidementiva 55 % 18 % AChEI 11 % 29 % Memantine Patienten von 903 ambulanten Pflegediensten 16 % andere Antidementiva überwiegend Ginkgo biloba Präparate nach Grass-Kapanke et al., 2008

4 Die ambulante Versorgung psychisch Kranker wird zur Zeit von Nervenärzten/Psychiatern geleistet. Sie versorgen derzeit ca. 2 Millionen Patienten/Quartal. Demgegenüber stehen Psychotherapeuten, die ca Patienten/Quartal versorgen, d. h. pro Nervenarzt 400 Patienten/Quartal, pro Psychotherapeut 35 Patienten/Quartal. In Psychiatrischen Institutsambulanzen werden ca Fälle/Quartal versorgt Gesamt-Budget Neurologie/Psychiatrie = Psychotherapie! D.h.: Für ca. 2 Millionen neurologisch/psychiatrisch erkrankter Patienten steht nicht mehr Geld zur Verfügung als für ca Psychotherapie- Patienten.

5 Nervenärzte (nur psychiatrische Fälle) und Psychiater Ki.- und Jugendpsychiater Ärztliche Psychotherapeuten = Fälle 9 % aller Fälle 24 % 26 % Psychologische Psychotherapeuten 50 % 19 % aller Fälle Gesamt ~ 68 Mio. 72 % aller Fälle Ausgaben in der kassenärztlichen Versorgung nach psychiatrischen Fällen und Leistungserbringern Melchinger, 2007 KV Bayern II/ 2002 (nach Carl, 2003)

6 Industrieländer: Burden of Disease 2030 Mathers, Loncar 2006

7 Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung, ausschließlich Verteilungsungerechtigkeit? 2009: Im Rahmen der Honorarreform wurden rd. 3 Mrd. Euro zusätzlich in das KV System gegeben. 2010: Für eine adäquate Vergütung der (betriebswirtschaftlich!) kalkulierten EBM Leistungen, die auf Basis eines Punktwertes von 5,11 ct kalkuliert wurden, sind zusätzliche 11 Mrd. Euro erforderlich Es besteht derzeit eine Unterdeckung von ca. 30 % - unter Zugrundelegung der Beschlüsse des Bewertungsausschuss

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9 Regionale Fallwerte im RLV II. Quartal 2009 am Beispiel Nervenärzte und Psychiater (< 30 % RL PT) Hamburg Nervenärzte 60, Psychiater 78, Hessen Nervenärzte 38,84 ca. 800 Psychiater 42, 65 ca 500 Nordrhein Nervenärzte 39, Psychiater 40, Baden- Wü. Nervenärzte 48, Psychiater 51,

10 Honorarreform 2009 (Beschlüsse EBA August 2008) 1. Priorisierung einer nicht rationalen Liste unbudgetierter Leistungen a. Wachsende Umverteilung von Mitteln der (budgetierten) Regelversorgung in andere Fachgruppen durch Ausweitung unbudgetierter Leistungen b. Nur ca. 50%der Mittel werden der Regelversorgung zur Verfügung gestellt (große regionale Varianz) c. Für die Regelversorgung bleiben nur die Reste übrig d. Psychiater haben nur marginal Zugang zu extrabudgetären Leistungen und verfügen über keine Kompensationsmöglichkeiten, Quotierungen erfolgen zu Lasten der Psychiatrie

11 2.4. Anpassungsfaktor zur Anpassung des Leistungsbedarfes für besonders förderungswürdige Leistungen innerhalb des vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 1. Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten 1, Akupunktur 1, Polysomnographie 1, MRT-Angiographie 1, Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie gemäß Abschnitt ,2923

12 Das RLV-Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereichs wird ermittelt aus dem vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereichs gemäß 1. unter Abzug (..) der Vergütungen des Jahres 2007 für folgende Leistungen: Besondere Inanspruchnahme,Leistungen im organisierten Notfalldienst und im Notfall Dringende Besuche, Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge Behandlung von Naevi Flammei und Hämangiomen Histologie, Zytologie (GOP bis 19312, 19331) ESWL (GOP 26330) Leistungen des Abschnitts zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten, durch nicht ausschließlich schmerztherapeutische tätige Ärzte Akupunktur des Abschnitts Polysomnographie (GOP 30901) Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 Diagnostische Radiologie (GOP bis 34297), soweit nicht durch Fachärzte für Diagnostische Radiologie erbracht MRT-Angiographie des Abschnitts 34.7 Kostenpauschalen des Kapitels 40

13 Honorarreform 2. Nivellierung der Fallwerte zu Lasten der versorgungsintensiven Leistungserbringer Praxen mit hoher Versorgungsleistung werden auf das Mittelmaß reduziert Hochspezialisierte Praxen werden aufgrund einer Superselektion schwerstkranker Patienten systematisch benachteiligt und können trotz hoher Versorgungsleistungen nicht kostendeckend arbeiten Bsp.: Praxen mit einem sehr hohen oder ausschließlich diagnostischem Anteil Praxen mit geringen Fallzahlen und hoher Terminfrequenz z. B. häufige WV psychotischer oder depressiver Patienten

14 IGES Gutachten 2009 im Auftrag von KBV,, BDN.BVDP, DGPPN und DGN) Die Pauschalierung von neurologischen und psychiatrischen Leistungen erweist sich als nicht Ziel führend

15 Ökonomische Rahmenbedingungen unter RLV-Bedingungen EBM-Preise [real 3,5 ct / (kalkuliert 5,11 ct)]: Ordination 34,-/ (45,-) EEG 24,-/ (36,-) VEP/AEP/SSEP 26,-/ (38,-) EMG/NLG 18,-/ (26,-) Liquor 38,-/ (56,-) Psych. Gespräch 13,45,-/ (19,70) Kont. Betreuung 37,10 / (54,20) Aber: Begrenzung der ausbezahlten Honorare über Fallwertlimitierung, Fallzahlbegrenzung sowie Quotierung aufgrund Abzüge für Rückstellungen, freie Leistungen etc.

16 Auswirkungen ICD-Kodierrichtlinie 2010?

17 M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. Gleichschaltung mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

18 Morbi RSA Die Liste der Krankheiten, die im morbiditätsorientierten Risikostrukurausgleich Berücksichtigung finden: Psychiatrisch : Schwerwiegender Alkohol- und Drogen-Missbrauch Psychotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen Depression Bipolare affektive Störungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa Aufmerksamkeitsstörung / attention deficit disorder / andere hyperkinetische Störungen Delir und Enzephalopathie Demenz

19 M-RSA: Anreize zur Optimierung der Zuschläge Beispiel Beispiel: statt F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet M-RSA optimiert 2 x im Jahr: Zuschlag: 84

20 Priorisierung durch Umschichtungseffekte und Relativierung des kollektivvertragärztlichen Systems Regelversorgung GKV 140a ff 73 b + c Direktverträge Krankenkassen Privatpatienten Selbstzahler Kooperationen

21 Selektivverträge/Kollektivverträge Vorteil Selektivvertrag Möglichkeit des Vertragsabschlusses auf Augenhöhe Qualität und Transparenz der Versorgung Leistungsorientierung und kalkulierte Leistungskomplexe Patientenorientierung Patienteninformationssysteme Edukation Service Nahtlose Übergänge Vorteil Kollektivvertrag Sicherstellungsauftrag Keine Vertragsfreien Zustände

22 Selektivverträge - Ende des Kollektivvertrags? Tendenz in den Verhandlungen v. Selektivverträgen Fokussierung auf wenige ökonomische Kennzahlen AU-Tage, KH-Einweisungen, Med.-Kosten Reine Fokussierung auf Service-Qualität Provision für rasche Terminvergabe Medizinische Qualität ist nachrangig Wenig Anreize zum Abschluss von Verträgen zur Behandlung chronisch- und schwerkranker Patienten

23 ( 73c) KBV- BVe Mustervertrag

24 Qualitätsgesicherte Neuropsychiatrische Versorgung - ( 73c /140) Öffentliche Präsentation des Vertragsmodells am in Berlin in der KBV

25 Versorgungsauftrag für fast alle neuropsychiatrischen Erkrankungen Affektive Störungen, insb. Depression Demenz inkl. Alzheimerkrankheit Psychosen Bewegungsstörungen Entzündliche Erkrankungen des ZNS, u.a. MS Neuromuskuläre Erkrankungen Epilepsie Cerebrovaskuläre Erkrankungen Suchterkrankungen RSA-relevante Diagnosen betroffen sind Millionen Patienten, allein 4 Mio. Depressive

26 SS 2007

27 Berufspolitische Forderungen Materielle, Zeitliche und materielle Ressourcen sind begrenzt Versorgungsbedarf wächst Die Morbiditätsorientierung in der Mittelzuteilung über den Gesundheitsfonds ist richtig. Es gibt aber keinerlei Anreize, diese Mittel in die Versorgung weiter zu reichen 1. Zentrale politische Forderung ist eine morbiditätsorientierte Ressourcenallokation

28 Berufspolitische Forderungen 2. Die Ressourcenallokation muss sich auch honorarpolitisch nach der Morbidität ausrichten und nicht nach Besitzstand, Historie oder Einfluss in Gremien Dies bedeutet konkret/zeitnah: Korrektur der Fallwertfehlberechnungen in den Ländern Begrenzung der freien Leistungen in anderen Fächern Priorisierung der Regelversorgung statt Posteriorisierung Politisch/perspektivisch: Einführung einer morbiditätsorientierten Vergütungssystematik auch in den Kollektivverträgen Leistungsorientierte Vergütung ohne Fallwertnivellierung

29 Berufspolitische Forderungen 3. Mehr Wettbewerb im Gesundheitssystem ist richtig, aber es muss einen Wettbewerb um die beste Versorgung der Kranken, nicht um die besten Risiken geben. Wir brauchen Anreize für die Krankenkassen für Vertragsabschlüsse auch mit Schwerkranken

30 Berufspolitische Forderungen 4. Entstigmatisierung schwerkranker psychiatrischer und neurologischer, resp. hirnverletzter Patienten Warum? Die Stigmatisierung schwerkranker psychiatrischer, aber auch neurologischer und resp. hirnverletzter Patienten, Patienten mit Lähmungen, kognitiven Störungen und Sprachstörungen ist instituionalisiert Probeme, ihre sozialgesetzlich verbrieften Rechte durchzusetzen bei Krankenkassen Rentenversicherungen Pflegekassen Versorgungsämtern Psychisch Kranke sind kein umworbenes Wählerklientel Der gesunde oder leicht kranke Versicherte ist der interessante Patient, bzw. Wähler

31 Berufspolitische Forderungen 5. Kooperation statt Konkurrenz Bei wachsendem Versorgungsbedarf, wachsender Versorgungsleistung und Nachwuchsmangel brauchen wir sinnvolle Kooperationsmodelle statt institutioneller Konkurrenz ( 118) Entwicklung von Behandlungspfaden mit Definition sinnvoller Schnittstellen und Versorgungsaufträgen Regionale Vernetzung Ggf. Mitarbeit von niedergelassenen Psychiatern in Ambulanzen vice versa

32 Berufspolitische Forderungen 6. Öffentliche Priorisierungsdiskussion Bei begrenzten materiellen und zeitlichen Ressourcen und als Folge des demokratischen Faktors wachsenden Versorgungsbedarf bedeutet die Vermeidung einer rationell begründeten Priorisierung medizinischer Leistungen eine ungeregelte Rationierung mutmaßlich zu Lasten der chronischen und Schwerkranken