Finanzierung II - Krankenhäuser

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1 Einführung in das Management im Gesundheitswesen Finanzierung II - Krankenhäuser Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management European Observatory on Health Systems and Policies 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 1

2 Agenda a) Systematik der Krankenhausfinanzierung b) Investitionsfinanzierung c) Leistungsvergütung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 2

3 Systematik der deutschen Krankenhausfinanzierung Quelle: vgl. Keun/Prott 2006 Seit 1972 dualer Charakter der Krankenhausfinanzierung durch: Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) Steuerzahler Länder Investitionskosten -finanzierung Versicherte/ Patienten Leistungen Krankenhäuser Beiträge Prämien Krankenkassen PKV-Unternehmen Betriebskostenfinanzierung Abgrenzung erforderlich, welche Kosten von den Ländern und welche von der GKV & PKV übernommen werden Abgrenzungsverordnung (AbgrV) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 3

4 Krankenhausplanung als Steuerungsinstrument Sicherstellungsauftrag wird auf der Länderebene konkret umgesetzt: Jedes Bundesland ist nach dem KHG verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen. Die näheren Details der Planung und Finanzierung bzw. der Krankenhauspläne werden in den individuellen Landeskrankenhausgesetzen geregelt. Gegenstand der Krankenhausplanung sind die baulichen und apparativen Vorhaltungen und nicht die konkreten Leistungen. Grundlage für die Planung ist das Bett Einteilung in Versorgungs- und Leistungsstufen (häufig: Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 4

5 Umsetzung der Krankenhausplanung I Im Krankenhausplan werden die bedarfsnotwendigen Krankenhäuser bestimmt: Orientierung an Zahl und Art der Krankenhausbetten, analytische Bettenermittlung nach Bevölkerungszahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettenauslastungsgrad Problem: der künftige Bedarf kann von staatlicher Seite her nicht adäquat bestimmt werden sehr unterschiedliche Detailtiefe der Krankenhausplanung Bsp. für detaillierte Planung: Krankenhausplan Berlin 2010 (dieser wird abgelöst vom Krankenhausplan 2016) (Krankenhausplan 2010) Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 5

6 Umsetzung der Krankenhausplanung II Der sog. Feststellungsbescheid ist ein Versorgungsauftrag bzw. quasi ein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen (vgl. 108 SGB V): enthält eine Auflistung der Fachgebiete die zu betreibende Bettenzahl die Großgeräteausstattung Teilnahme an der Not- und Unfallversorgung Staatliche Angebotsplanung, da grundsätzlich nur die Leistungen abgerechnet werden können, die im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht wurden (Ausnahme Notfälle!) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 6

7 Agenda a) Systematik der Krankenhausfinanzierung b) Investitionsfinanzierung c) Leistungsvergütung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 7

8 Investitionskostenfinanzierung nach KHG Unter Investitionskosten versteht das KHG: a) die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter), b) die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter); zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihre Finanzierung ( 2 Abs. 2 KHG). 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 8

9 Abgrenzung Wirtschaftsgüter Wirtschaftsgut Anlagegut Verbrauchsgut Errichtung und Erstausstattung Wiederbeschaffung ND 3 Jahre ND < 3 Jahre (Gebrauchsgut) Investitionskostenfinanzierung über staatliche Fördermittel Betriebskostenfinanzierung über das deutsche Fallpauschalensystem (G- DRG) Quelle: KHG/ Abgrenzungsverordnung/ Tuschen/Trefz Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 9

10 Arten der Investitionskostenfinanzierung I Investitionsfinanzierung Pauschalförderung Einzelförderung [Artikel 14 Gesundheitsstrukturgesetz] Zweckgebundene Bundesergänzungshilfe für die neuen Bundesländer 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 10

11 Arten der Investitionskostenfinanzierung II Pauschalförderung (für kurzfristige Investitionen) beträgt je nach Versorgungsstufe und Bundesland zwischen und konserviert den Bettenüberhang, da viele Krankenhäuser an der Vorhaltung ihrer Betten festhalten Einzelförderung (mittel- bis langfristige Investitionen) nach 9 Abs. 1 und 2 KHG fördern die Länder auf Antrag des Krankenhausträgers entstehende Investitionskosten die Finanzministerien der Länder entscheiden über die Höhe der zur Verfügung stehenden Mittel in der Regel übersteigt das beantragte finanzielle Volumen die bereitgestellten Mittel Anträge werden in eine Rangfolge gebracht und nach ihrer Priorität bedient, Folge: Antragsstau 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 11

12 KHG Fördermittel 2013 Seit 2013 Zusammenführung der Pauschal- und Einzelfördermittel in Form einer einheitlichen Investitionspauschale* Ohne Brandenburg** Einzelförderung einschließlich Baupauschale*** Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 12

13 KHG Fördermittel 2013 Quelle: DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 13

14 Verteilung der Investitionsmittel im Jahr 2009 Quelle: DKG Krankenhaus Barometer Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 14

15 Verwendung der Investitionsmittel im Jahr 2009 Quelle: DKG Krankenhaus Barometer Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 15

16 Agenda a) Systematik der Krankenhausfinanzierung b) Investitionsfinanzierung c) Leistungsvergütung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 16

17 Wie kann man Krankenhausleistungen vergüten? 1. Übernahme/ Erstattung der Kosten 2. Budget (überwiegend Input-orientiert, d.h. nach Personal, Betten, technischer Infrastruktur) 3. Leistungseinheit (Prozess-orientiert): (a) Einzelleistung, (b) Leistungskomplex (z.b. Operation), (c) Betten- oder Pflegetag (Tagespflegesatz), (d) Fall (Fallpauschale), bei (c + d) für alle Patienten gleich oder differenziert nach Abteilung, nach Diagnose, Schweregrad 4. Erfolg 1. Entlassungszeitpunkt z. B. als Zu- bzw. Abschlag 2. Langfristig -> Erhalt bzw. Schaffung von besserer Gesundheit 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 17

18 Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen Budget Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 18

19 Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 19

20 Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 20

21 Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig Fallpauschale Einzelleistungsvergütung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus Kostenerstattung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 21

22 Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 22

23 Vergütungsformen im Vergleich Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach -tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - Entlohnung grundsätzlich gut mit den zu erbringenden Leistungen verknüpfbar - bietet Anreize zu effizienter Behandlung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von schweren Fällen) - tendenziell unzureichende Behandlung von Patienten möglich - grundsätzlich ist es möglich, falsche Diagnosen anzugeben, um eine höhere Fallpauschale abrechnen zu können - leichte Tendenz zur Fallausweitung - für viele Leistungsbereiche schwierig festzulegen - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 23

24 Allgemeine Grundzüge von DRG-Systemen Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen (sog. Patientenklassifikationssystem) DRGs sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden sie als Vergütungssysteme verwendet ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet. 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 24

25 Diagnosis-related Groups Eine DRG ist eine Gruppe von Patienten mit ähnlichen klinischen Merkmalen, deren Behandlung zugleich einen vergleichbar hohen Ressourcenverbrauch aufweist. DRG-Systeme sind medizinisch-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, die Patienten jeweils genau einer Fallgruppe zuordnen. Patientenmerkmale (Geschlecht, Alter, Diagnosen, etc.) Behandlung s-merkmale (Prozeduren, Technologie, Kosten, etc.) Diagnosis-related Group (DRG) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 25

26 Diagnosis-related Groups DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG. Erlöse/ Kosten Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung, Verhandlung von Zusatzentgelten) Verringerung der Verweildauer Gesamtkosten Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und Technologieeinsatzes) DRG-basierte Fallpauschalenerlöse Kurzlieger (Abschläge) Normallieger Langlieger (Zuschläge) Verweildauer Untere Verweildauergrenze Obere Verweildauergrenze 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 26

27 Der deutsche Ansatz Paradigmenwechsel in der deutschen Krankenhausvergütung Mit der Einführung des neuen Entgeltsystems für die stationäre Versorgung ab 2003 gehen wir einen Weg konsequent weg von der Erstattung von Kosten und hin zur Bezahlung von Leistungen. Wir wollen mehr Leistungsgerechtigkeit, wir wollen Qualität unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten, wir wollen eine Honorierung der effizienten Leistung. Ulla Schmidt, Bundesgesundheitsministerin (2001) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 27

28 Die GKV-Gesundheitsreform Einführung von DRGs I 17 b KHG - Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen. 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 28

29 Die GKV-Gesundheitsreform Einführung von DRGs II durchgängig heißt: alle stationären Leistungen eines Krankenhauses sollen zur Abrechnung herangezogen werden und das Fallpauschalensystem ist für alle Patienten gleichermaßen gültig, unabhängig davon, ob es sich um Mitglieder der GKV, der PKV oder um selbstzahlende Patienten handelt (Ausnahme Wahl- und Komfortleistungen) leistungsorientiert heißt: es wird nach Aufwand der Leistung vergütet, im Gegensatz zum tagesgleichen Pflegesatz pauschalierend heißt: Gleichartige Fälle werden zu abrechnungsfähigen Fallgruppen zusammengefasst (eben pauschaliert). Nicht die tatsächlichen Kosten eines Falles sind abrechnungsrelevant, sondern die durchschnittlichen! 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 29

30 Die GKV-Gesundheitsreform Einführung von DRGs III Abbildung von Komplexitäten und Comorbiditäten heißt: Die Fallpauschalen müssen sowohl Schweregrad der Erkrankung als auch Begleiterkrankungen berücksichtigen. praktikabler Differenzierungsgrad heißt: Es sollten nicht zu viele abrechenbare Einzelpositionen existieren International bereits eingesetzte Diagnosis Related Groups (DRG) heißt: Es sollte sich an Erfahrungen aus dem Ausland orientiert werden. Als Grundlage für die deutschen DRGs wurden die Australian Refined Diagnosis Related, Groups (AR-DRG) Version 4.1 identifiziert. 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 30

31 Grundzüge des G-DRG Systems Grundlage für die deutschen DRGs: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) Version 4.1 Vertragspartner vereinbaren eine jährliche Anpassung der Klassifikation Zur Wahrnehmung der Aufgaben zur Pflege des G-DRG- Systems gründen die Vertragspartner ein DRG-Institut Prinzip des G-DRG-Systems: Jedes Krankenhaus erhält unabhängig von seinen Selbstkosten für jeden Patienten einer DRG denselben Preis. Ziel: nicht in erster Linie Ausgaben reduzieren, sondern Budgets leistungsorientierter verteilen, Geld folgt der Leistung. 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 31

32 Vergütung durch diagnosebezogene Fallpauschalen Die Fallzuordnung im G-DRG-System basiert auf einem Gruppierungsalgorithmus, nach welchem jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes in eine DRG-Fallgruppe eingeordnet wird Solche Kriterien umfassen die Hauptdiagnose die durchgeführten Prozeduren den klinischen Schweregrad sowie eventuelle Begleiterkrankungen und Charakteristika des Patienten (Geschlecht, Alter, Gewicht eines Neugeborenen) die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und den Entlassungsgrund Fallpauschalenkatalog enthält in DRGs und 159 Zusatzentgelte 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 32

33 Zuordnung von Krankenhausfällen zu DRGs patienten- und behandlungsbezogenen Daten gibt das Krankenhaus für jeden Patienten in ein spezielles Computerprogramm, dem sog. Grouper ein, welcher alle Fälle der entsprechenden DRG zuordnet deutscher Gruppierungsprozess legt besonderen Wert auf medizinische Prozeduren, die durch den deutschen OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) verschlüsselt sind Codes bestimmter Vorgänge (z.b. Beatmung) bestimmen die DRG direkt Für alle anderen bestimmt die Hauptdiagnose die Klassifikation in eine der 26 Hauptkrankheitskategorien (Major Disease Categories, MDC) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 33

34 Zuordnung von Krankenhausfällen zu DRGs die tatsächliche DRG wird dann zuerst durch die Prozedur und dann durch die Begleitkrankheit sowie den klinischen Schweregrad bestimmt der Schweregrad ergibt sich aus Begleitdiagnosen und Patientenmerkmalen wie Alter, ist aber abhängig von der DRG unterschiedlich gewichtet Zuordnung zu einer DRG ist bei vergleichbarer Therapie eindeutig, so dass Behandlungsfälle nur einer DRG zugeordnet werden können dergruppierungsprozess wie auch das vollständige DRG-System werden jährlich überarbeitet und aktualisiert 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 34

35 Gruppierungsprozess im deutschen DRG System 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 35

36 Beispiele für MDC-Kategorien MDC Code Bezeichnung 00 A Sonderfälle / Prä-MDC 01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02 C Krankheiten und Störungen des Auges 03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich 04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 05 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 06 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 07 H Krankheiten und Störungen des hepatobiliären Systems und Pankreas Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 36

37 Struktur des G-DRG Codes 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 37

38 Kalkulation von diagnosebezogenen Fallpauschalen InEK bezieht sich auf die in deutschen Krankenhäusern erhobenen Kosten- und Leistungsdaten G-DRG-System basiert jeweils auf Kosten- und Strukturdaten des vorvergangenen Kalenderjahres alle Krankenhäuser verpflichtet, in einer jährlichen Vollerhebung krankenhausbezogene Strukturdaten und fallbezogene Leistungsdaten bereitzustellen fallbezogene Kostendaten werden im Rahmen einer Teilerhebung ermittelt (Kalkulationskrankenhäuser) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 38

39 System(weiter)entwicklung Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus - InEK ggmbh gegründet am ( Gesellschafter: GKV Spitzenverband Verband der Privaten Krankenversicherung Deutsche Krankenhausgesellschaft Finanzierung über DRG-Systemzuschlag Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems (Definition der DRG-Fallgruppen, Pflege der Basis-DRGs und Schweregradgruppen) Kalkulation der Relativgewichte und Zu- und Abschläge, Erhebung des DRG-Systemzuschlags Entgegennahme von Vorschlägen für die Weiterentwicklung des G- DRG Systems 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 39

40 Fallpauschalen-Katalog (Auszug) Zuständig für den Fallpauschalen-Katalog (FPK) und dessen Aktualisierung sind die Selbstverwaltungspartner nach 17b KHG und somit das InEK. Quelle: FPK 2014, S Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 40

41 Prinzip der Preisbildung Relativgewicht Patientencharakteristi ka Geschlecht, Alter, Diagnosen, Schweregrad Behandlungsoptionen Prozeduren,Technologi en, Intensität Basisfallwert X = KH-individuell bis 2009; Landesweit seit 2010 G-DRG Fallpauschale Relativgewicht Basisfallwert DRG-Vergütung 1,0 x = ,5 x = ,0 x = Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 41

42 Basisfallwerte krankenhausindividuelle Basisfallwerte wurden bis 2009 schrittweise an den landeseinheitlichen Basisfallwert angeglichen Zielsetzung: auf Landesebene gleiche Preise für vergleichbare Krankenhausleistungen unabhängig von der Versorgungsstufe, der Krankenhausstruktur oder anderen Faktoren seit Anfang des Jahres 2010: Konvergenzphase vollständig abgeschlossen die Gleichung für die Krankenhausvergütung bundeseinheitlich: CM (oder CMI x Anzahl der Fälle) x landesweiter Basisfallwert = Krankenhausvergütung 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 42

43 Basisfallwert Quelle: (Zugriff: ) 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 43

44 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung I Relativgewicht (cost weight, Bewertungsrelation, Punktzahl) Jede DRG ist mit einem Relativgewicht im FPK bewertet, z. B.: O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose mit RG: 0,803 Effektives Relativgewicht ergibt sich aus dem Katalogwert, indem Zu- und Abschläge bei Kurz- und Langliegern berücksichtigt werden. Basisfallwert (base rate, Punktwert) wird in unterschiedlicher Funktion sowohl bei der Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs verwendet, als auch seit 2005 für jedes einzelne Krankenhaus bestimmt (sog. krankenhausindividuelle Basisfallwert) und auf Länderebene verhandelt (sog. Landesbasisfallwert) Case-Mix (Fallmix) Die Summe aller effektiven Relativgewichte. Case-Mix Index (CMI) durchschnittliche ökonomische Fallschwere: Effektiver Case Mix / Fallzahl 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 44

45 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung II Normallieger (Inlier) Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden. Kurzlieger (Outlier) Fälle, die die untere Grenzverweildauer (UGV) unterschreiten. Langlieger (Outlier) Fälle, die die obere Grenzverweildauer (OGV) überschreiten. Um einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern bzw. einem höheren Ressourcenaufwand bei Langliegern Rechnung zu tragen, wird die Vergütung bzw. werden die Relativgewichte der betroffenen Fälle um tagesbezogene Zuund Abschläge modifiziert 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 45

46 Jährliche Datenerhebung für DRG-Kalkulation Vollerhebung der Leistungsdaten in Deutschland nach 21 KHEntgG Leistungsdaten + strukturelle Krankenhausinformationen ca. 17 Mio. Falldatensätze aus ca DRG-Krankenhäusern Teilerhebung der Kostendaten in den sog. Kalkulationskrankenhäusern auf freiwilliger Basis Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten vom InEK gibt Kostenrechnungsschema vor Vergütung des Kalkulationsaufwands erfolgt pro verwendbarem Fall 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 46

47 Datenfluss InEK Development of Case Fee Catalogue annually Checking data content DIMDI Development and update of classification base (ICD-10-GM and OPS codes) Checked and anonymized data Additionally case-related cost data from a sample of hospitals until 31 March Data Centre Collecting datasets Checking case and cost data technically Anonymizing data Case-related performance and hospital-specific structural data from every hospital ( 21 KHEntgG) until 31 March Sicknes s funds Checking data via medical review board (MDK) Paying hospital Case data for reimbursement ( 301 SGB V) Until 1 July Hospitals Federal Statistical Office Publication of data 01. Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 47

48 Kostenkalkulation der Kalkulationskrankenhäuser Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 48

49 Der modulare Ansatz der Kostenkalkulation Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: Dezember 2014 Einführung Management im Gesundheitswesen 49

50 Noch mehr Interesse an Gesundheit? facebook.com/mig.tuberlin twitter.com/tubhealth 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 50