Einführung in das deutsche Gesundheitssystem (2) ehealth Grundlagen MiG Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

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1 Einführung in das deutsche Gesundheitssystem (2) ehealth Grundlagen MiG Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

2 Block Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent Gastvortrag Einführung in das deutsche Gesundheitssystem (1) Busse I Einführung in das deutsche Gesundheitssystem (2) Busse Status quo und digitale Ansätze im Gesundheitswesen Busse Knöppler Interorganisationelles Informationsmanagement I Zarnekow II Interorganisationelles Informationsmanagement II Zarnekow Technologische Grundlagen Zarnekow Telematik Infrastruktur Stephani Krankenhaus IT (1) Busse III Krankenhaus IT (2) Busse Frank Telemonitoring & Telemedizin Busse Patientus Weitere IT im Gesundheitswesen Busse Tresor/Selfpass Der 2. Gesundheitsmarkt Zarnekow IV mhealth I Zarnekow mhealth II Zarnekow Opoku Klausurvorbereitung Hahn / Stephani Klausur Seite 2

3 Agenda Der Arztsektor (ambulant / stationär) Die Vergütung (ambulant / stationär) Die Versorgungsbrüche im deutschen Gesundheitsystem Seite 3

4 Erweiterung des Dreiecks (hier bei den Leistungserbringern) Zahler (Krankenversicherung) Tarifmanagement/ Versicherungsvertrag Regulierung Versorgungs- und Vergütungsmanagement/ -vertrag Versicherte / Patienten Behandlung Leistungserbringer Arztpraxen Apotheken IV Sanitätshäuser Krankenhäuser Seite 4

5 Wesentliches Merkmal der Leistungserbringung im deutschen Gesundheitssystem: klare institutionelle Trennung zwischen dem Öffentlichen Gesundheitsdienst, der haus- und fachärztlichen Versorgung im ambulanten Sektor und der traditionell auf die stationäre Behandlung beschränkten Krankenhausversorgung Seite 5

6 Die ärztliche Leistungserbringung Seite 6

7 Haupt-Organisationstypen der ärztlichen Leistungserbringung stationär stationär ambulant Deutschland FA FA FA HA HA HA HA HA HA Seite 7

8 Struktur der Ärzteschaft (2014) Seite 8

9 Ärztinnen und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung Innere Medizin (zumeist in der Weiterbildung zum Facharzt, aber auch Praktische Ärzte ) Quelle: Statistik des BÄK Allgemeinmedizin Chirurgie Anästhesiologie Frauenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Psychiatrie & Psychotherapie Radiologie Augenheilkunde Neurologie HNO-Heilkunde Neurologie Haut- & Geschlechtskrankh Σ Seite 9

10 Der ambulante Sektor Patienten haben freie Wahl von Ärzten, Psychotherapeuten (seit 1999) und Zahnärzten und von anderen Leistungserbringern (Kostenübernahme aber nur mit Rezept bzw. Verordnung) ca. die Hälfte der Vertragsärzte ist in der hausärztlichen Versorgung tätig Einzelpraxen sind die dominierende Organisationsform der ambulanten Gesundheitsversorgung seit 2004: Möglichkeit multidisziplinärer Versorgungszentren (MVZ) vertragsärztliche Versorgung umfasst nahezu alle Fachgebiete Seite 10

11 Der ambulante Sektor ca Einzelpraxen (79%) ca Ärzte (56%) ca Gemeinschaftspraxen (19%) ca Ärzte (35%), d.h. 2 ½ pro Praxis Mitgliedschaft in 17 KVen (Kassenärztliche Vereinigungen) über MVZ (2%) ca Ärzte (9%), d.h. 6 ½ pro MVZ Seite 11

12 Seite 12

13 IT im ambulanten Sektor Derzeit über 150 verschiedene Praxisinformationssysteme im Einsatz Viele Funktionen bleiben ungenutzt / den Ärzten unbekannt Kaum Interoperabilität und einrichtungsübergreifende Kommunikation Quartalsabrechnungen mit den KVen erfolgt jedoch meistens digital Unterstützungsdimensionen von Praxisinformationssystemen Organisation Dokumentation Kommunikation Verarbeitung Entscheidung Quelle: Haas 2005: Medizinische Informationssysteme und elektronische Krankenakte Seite 13

14 Der stationäre Sektor 35% der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sind 2014 für Krankenhausversorgung entstanden (zum Vergleich: je 17% für Arzneimittel und für die ambulante Versorgung) Beschäftigte (2014): ca. 1,2 Mio. Menschen in Krankenhäusern (insg. ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären und teilstationären Einrichtungen) Knapp Krankenhäuser mit rund aufgestellten Betten (6,1 Betten/ 1000 Einwohner) Über 19 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr (ca. 24/ 100 Einw.), durchschnittliche Verweildauer von 7,4 Tagen (2014) 1,8 Krankenhaustage/ Einwohner (3x so viele wie in Dänemark) Seite 14

15 Das durchschnittliche Krankenhaus in Deutschland versorgt eine Bevölkerung von Personen hat 250 Betten, von denen im Schnitt <200 belegt sind beschäftigt rund 600 Personen (430 VZÄ 1,7/ belegtes Bett), davon 86 Ärzte (76 VZÄ <0,3/ bel. Bett) und 212 Krankenschwestern/-pfleger (161 VZÄ >0,6/ bel. Bett) versorgt knapp stationäre Fälle, d.h. 38/ Bett und Jahr ( bei 7,4 Tagen Verweildauer ist jedes Bett 280 Tage belegt) erzielt einen jährlichen Umsatz von knapp 40 Mio. > / Bett oder 4.150/ Fall (zzgl. 1,5 Mio. = 5% Investitionsmittel) Seite 15

16 In einem Jahr (am Beispiel einer Stadt wie Potsdam mit Einw.) Deutschland 3,9 Krankenhäuser mit je 250 Betten = 975 Betten Patienten a 7,4 Tage = Bettentage 38 Patienten/ Bett, 1,8 Tage/ Einwohner 1 Krankenhaus mit 500 Betten = 500 Betten Patienten a 5,6 Tage = Bettentage 36 Patienten/ Bett, 0,6 Tage/ Einwohner Niederlande Norwegen 0,7 Krankenhaus mit 540 Betten = 380 Betten Patienten a 4,5 Tage = Bettentage 74 Patienten/ Bett, 0,8 Tage/ Einwohner Seite 16

17 Heutige Herausforderungen im Krankenhausmarkt demographischer Wandel medizinisch-technischer Fortschritt Wandel des Krankheitsspektrums und Wertewandel starker Veränderungsdruck auf Krankenhäuser auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des Qualitäts- und des Kostenmanagements Krankenhausmanagement muss diese Prozesse aktiv mitgestalten... Seite 17

18 IT in Krankenhäusern - Beispiel EMRAM Electronic Medical Record Adoption Model Stufe 7: vollständig digitales Krankenhaus mit lückenloser elektronischer Patientenakte Stufe 1: IT-Benutzung nur in Abteilungen wie Labor, Radiologie, Apotheke EU-Schnitt = 2,8 (n=1539) Deutschland = 1,8 (n=257) Quelle: HIMSS Analytics Datenbank, Q4/2015 (Daten von 1/ /2015) Seite 18

19 Die Vergütung Seite 19

20 Zahler (Krankenversicherung) Regulierung Versorgungs- und Vergütungsmanagement/ -vertrag Versicherte / Patienten Behandlung Tarifmanagement/ Versicherungsvertrag Leistungserbringer Seite 20

21 Generelle Typen von Vergütung Pauschales Budget (Institution): alle notwendigen Leistungen für alle [potentiellen] Patienten/ Jahr o.ä. Gehalt (einzelner Arzt) Kopfpauschale: alle notwendigen Leistungen pro [potentiellem] Patient/ Jahr o.ä. Fallpauschale: alle notwendigen Leistungen pro [tatsächlichem] Patient/ Aufnahme oder Episode Einzelleistungsvergütung: festgelegter Betrag pro erbrachter Leistung Kostenerstattung Seite 21

22 Zentrale Effekte verschiedener Vergütungsmechanismen Vergütungssystem Mengeneffekt Qualitätseffekt Finanzielles Risiko Sonstige Effekte Gehalt Fixer Betrag für Arzt pro Zeiteinheit Anreiz zur Minimierung von Patienten und Leistungen/ Pat. Abhängig von intrinsischer Motivation Tendenz zur Unterversorgung Finanzielles Risiko für Kostenträger Kein Risiko für Anbieter Kopfpauschale (Capitation) Fixer Betrag pro Patient (prospektiv) Anreiz zur Maximierung der Patienten, aber Minimierung der Leistungen/ Pat. Starker Anreiz zur Mengenreduktion, was die Qualität beeinflussen kann Anreiz zur Prävention Finanzielles Risiko für Anbieter Kein Risiko für Kostenträger Starker Anreiz zur Risikoselektion (wenn Pauschalen nicht risikobezogen) Fallpauschale/ DRG Diagnose- und prozedurenbezogener Pauschalbetrag (prospektiv festgelegt/ retrospektiv vergütet) Anreiz zur Maximierung der Fälle, aber Minimierung der Leistungen/ Fall Mögliche Qualitätseinbußen wegen Leistungsminimierung pro Fall Anbieter: finanzielles/ klinisches Risiko Kostenträger: Epidemiologisches Risiko (Fallzahlen) Auswahl bestimmter Prozeduren (bspw. technologieintensive Leistungen) Einzelleistungs-vergütung Betrag je Leistung (retrospektiv) Anreiz zur Mengenausweitung Anreiz zu adäquater Qualität aufgrund der Vergütung einzelner Leistungen mit Tendenz zur Überversorgung Finanzielles Risiko für Kostenträger Kein Risiko für Anbieter Auswahl bestimmter Leistungen (bspw. technologieintensive Leistungen) Seite 22

23 Die Vergütung - ambulant Seite 23

24 Systeme der Finanzierung in der ambulanten Versorgung 1. Gesetzliche Krankenkassen Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) 2. Private Krankenversicherer Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 3. Private Ausgaben IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen) nach GOÄ Zuzahlungen Selbstzahler 4. Übrige Sozialleistungsträger Einzelleistungsvergütungen Seite 24

25 GKV Mittelaufbringung und -verteilung Patient Sachleistung Arzt Mittelaufbringung Beitrag Mittelverteilung Vergütung/ Honorar Krankenkasse morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Kopfpauschalen) Kassenärztliche Vereinigung, Seite 25

26 Zweistufiges Honorarverteilung in der GKV Kasse Gesamtvergütung : ABER WIE? Kopfpauschale/ Budget gut für Kostendämpfung, aber Aufteilung unter Ärzten schwierig und Gefahr der Rationierung Summe von Einzelleistungsvergütungen Mengenausweitung Vergütung/ Honorar : ABER WIE? KV Ärzte Kopfpauschale/ Budget Problem der Leistungsgerechtigkeit unter Ärzten, kann zum Vorenthalten von Leistungen führen Einzelleistungsvergütungen für Ärzte attraktiv und leistungsfördernd, aber Gesamtvergütung leicht erschöpft Seite 26

27 Krankenkasse X Krankenkasse Y Krankenkasse Z Kassenärztliche Vereinigung Hausärztlicher Topf (ca. 1/3) Fachärztlicher Topf (ca. 2/3) abhängig von abgerechneten Punkten laut EBM und Verteilung/ Begrenzung laut Honorarverteilungs-Maßstab HA 1 HA 2 HA 3 FA 1 FA 2 FA 3 Seite 27

28 Zweistufige Honorarverteilung in der GKV Kasse morbiditätsorientierte Kopfpauschalen (morbiditätsorientierte Gesamtvergütung) Anpassung der GV an Alter, Geschlecht und Morbidität (= Leistungen im Vorjahr) Morbiditätsrisiko bei Krankenkassen KV Ärzte Vergütung nach Leistungskomplexen (laut EBM), verteilt laut HVM Obergrenzen an Leistungen (bzw. Punkten), die pro Patient durchschnittlich abgerechnet werden können und mit einem festen Punktwert (Regelpunktwert) vergütet werden wird das RLV überschritten, sinkt der Punktwert deutlich Seite 28

29 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Der EBM stellt die bundeseinheitlich GKV-Gebührenordnung dar (abrechenbare Leistungen + abrechenbare Punkte/ Leistung) basiert auf Kosten- und Zeitwerten ausgewählter Arztpraxen Kalkulationsgrundlage: kalkulatorischer Wert für den ärztlichen Anteil der Leistung: 0,85 pro Minute multipliziert mit geschätzter/gemessener Zeit für Leistungserbringung + Wert für den technischen Anteil der Leistung Gesamtwert wird in Punkten ausgedrückt Seite 29

30 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) enthält (1) arztgruppenübergreifende Leistungen (z.b. Hausbesuche, Präventionsleistungen), die jede Arztgruppe abrechnen kann, und (2) arztgruppenspezifische Leistungen (z.b. bestimmte gynäkologische Leistungen), die nur von der entsprechenden Ärztefachgruppe abgerechnet werden dürfen fasst die vorherigen Einzelleistungen zu Leistungskomplexen zusammen, was dem Trend der Pauschalierung (bspw. im stationären Bereich) folgt verfolgte Zielsetzungen: Seite 30 Begrenzung der Leistungsausweitung gerechtere Verteilung der Vergütung durch Kostenorientierung Plausibilitätsprüfungen

31 Beispiel: Der Arztbrief Das Kommunikationsmittel innerhalb der Ärzteschaft Versand erfolgt bisher hauptsächlich über Postweg oder Fax Langsam in Transport und zieht Medienbrüche mit sich Kostenpauschale von 0,55 Auszug aus dem EBM Online Katalog Seite 31

32 Beispiel: Der Arztbrief Das sogenannte ehealth Gesetz sieht ab 2017 erstmalig die Förderung vom Versand und Empfang von elektronischen Arztbriefen vor Übermittlung über sichere VPN-Verbindung Sichere Netz der KVen oder Telematik Infrastruktur 28 Cent erhalten Ärzte für den Versand, 27 Cent für den Empfang Speicherung in PDF/A und.xml Format Vermutete organisatorische & finanzielle Vorteile Seite 32

33 Die Vergütung - stationär Seite 33

34 Diagnosis-related Groups Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen DRGs sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden sie als Vergütungssysteme verwendet ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet. Seite 34

35 Eine DRG ist eine Gruppe von Patienten mit ähnlichen klinischen Merkmalen, deren Behandlung zugleich einen vergleichbar hohen Ressourcenverbrauch aufweist. DRG-Systeme sind medizinisch-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, die Patienten jeweils genau einer Fallgruppe zuordnen. Patientenmerkmale (Geschlecht, Alter, Diagnosen, etc.) Behandlungsmerkmale (Prozeduren, Technologie, Kosten, etc.) Diagnosis-related Group (DRG) Seite 35

36 Kalkulation der DRGs Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bezieht sich auf die in deutschen Krankenhäusern erhobenen Kosten- und Leistungsdaten G-DRG-System basiert jeweils auf Kosten- und Strukturdaten des vorvergangenen Kalenderjahres alle Krankenhäuser verpflichtet, in einer jährlichen Vollerhebung krankenhausbezogene Strukturdaten und fallbezogene Leistungsdaten bereitzustellen fallbezogene Kostendaten werden im Rahmen einer Teilerhebung ermittelt (Kalkulationskrankenhäuser) Seite 36

37 DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG. Erlöse/ Kosten Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung, Verhandlung von Zusatzentgelten) Gesamtkosten DRG-basierte Fallpauschalenerlöse Verringerung der Verweildauer Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und Technologieeinsatzes) Kurzlieger (Abschläge) Normallieger Langlieger (Zuschläge) Verweildauer Untere Verweildauergrenze Obere Verweildauergrenze Seite 37

38 Die Versorgungsbrüche im deutschen Gesundheitssystem Seite 38

39 Die Fragmentierung des Gesundheitssystems Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Rehabilitation Behandlung des Patienten erfolgt unabhängig und oft unkoordiniert vermutete Defizite im Bereich Wirtschaftlichkeit und Qualität Seite 39

40 Psychotherapie Hausarzt Facharzt Orthopädie Akutklinik Rehaklinik Physiotherapie Häusliche Pflege Patient mit chronischer Erkrankung Facharzt Neurologie Soziotherapie Dr. Google Facharzt Innere Seite 40

41 Versorgungsbrüche 1. Intrasektorale Kommunikation (ambulant) hausärztliche und fachärztliche Versorgung Hausarzt Facharzt 1. Intrasektorale Kommunikation (stationär) Akutmedizinische und rehabilitative Versorgung 2. Intersektorale Kommunikation Ambulanter und stationärer Sektor 3. Branchenübergreifende Kommunikation Medizin und Pflege und Sozialarbeiter und Seite 41

42 Folgen für den Patienten Diskontinuität der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit Zusätzliche Belastung (z.b. Doppeluntersuchungen) Informationsdefizite (Medikationsplan, chronische Krankheiten etc.) unzureichende oder fehlende Nachsorge Konsequenz: schlechtere Heilungschancen höhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen) geringere Lebensqualität Seite 42

43 Ökonomische Folgen der Versorgungsumbrüche vermeidbarer Kommunikationsaufwand Doppeluntersuchungen unnötige parallele Vorhaltung medizinischer Kapazitäten unnötige Kosten Seite 43

44 Initiativen zur strukturellen Überwindung der Sektorgrenzen SGB V Gegenstand 115 Dreiseitige Verträge (1989, Gesundheitsreformgesetz) Modellvorhaben (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz; 2000, GKV-Reformgesetz) 73a Strukturverträge (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz) 2015 in 140a besondere Versorgung überführt 73b Hausarztzentrierte Versorgung (1997, 2. GKV-Neuordnungsgesetz) 140a-d Integrierte Versorgung (2000, GKV-Reformgesetz; 2004, GKV- Modernisierungsgesetz; und weitere) 2015 Besondere Versorgung 137f-g Disease-Management-Programme (2002, RSA Reform) 95 Medizinische Versorgungszentren (2004, GKV-Modernisierungsgesetz) u.a. 291 "Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz) (2015) VL7 Seite 44

45 Besuch bei G4A Bayer AG Seite 45

46 Exkursion Wo: Bayer Pharma Haupteingang, Müllerstraße 178, Berlin Wann: Freitag , 14 Uhr Wichtig: Personalausweis mitbringen Anmeldung bei ISIS (Namen für die Vorab-Anmeldung) wenn nicht möglich bitte an Ansprechpartner schreiben 1. Übung findet am im H0112 statt Seite 46

47 Noch mehr Interesse an Gesundheit? Seite 47