Workshop Schematherapie und Zwang

Transkript

1 KLINIK FÜR PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE, PSYCHOSOMATIK UND NEUROLOGIE ZENTRUM FÜR NERVENHEILKUNDE MAX-PLANCK-INSTITUT FÜR PSYCHIATRIE DEUTSCHE FORSCHUNGSANSTALT FÜR PSYCHIATRIE Workshop Schematherapie und Zwang Zwangsstörung und verwandte Störungen Diagnostik, Neurobiologie und Psychotherapie, 20. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen e.v., 7. und 8. Oktober 2016 in München Dr. Samy Egli, Leitender Psychologe Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München,

2 Ziel des Workshops (Werkstatt) Einige Werkzeuge der Schematherapie kennen lernen und gemeinsam erarbeiten wie sie zur Behandlung von Zwangsstörungen am besten eingesetzt werden können. Der Workshopleiter liefert im Schwerpunkt Struktur und Erfahrung aus der Schematherapie, die Workshopteilnehmer im Austausch ihre Erfahrungen mit Zwangsstörungen, Ideen und Fragen. 2

3 Was ist Schematherapie? Weiterentwicklung aus der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und primär chronischen dysfunktionalen Mustern (Schemata), transdiagnostisch einsetzbar. Integrativer Ansatz mit kognitiven und verhaltensbasierten Techniken, aber auch emotionszentrierten und erfahrungsbasierten Elementen sowie einem Fokus auf der therapeutischen Beziehungsgestaltung. Zur KVT abgrenzende/erweiternde Schwerpunkte bei den therapeutischen Instrumenten/Techniken sind die bedürfnisorientierte begrenzte Nachbeelterung, imaginatives Überschreiben und Stuhldialoge. Evidenzbasierung aktuell primär für ambulante Programme (50+ Sitzungen) v.a. für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, siehe z.b. Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P, Arntz A. Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry Mar;171(3):

4 Schematherapeutische Werkzeuge Kognitive Werkzeuge Modus-Modell (KVT vgl. individuelles Entstehungsmodell) Arbeit mit Schemata (KVT vgl. dysfunktionale Überzeugungen) Schema-/Modus-Memo (KVT vgl. Mikro-Analyse/SORKC-Analyse) Verhaltensbasierte Werkzeuge Übungen außerhalb der Therapie und Hausaufgaben Rollenspiele Exposition und Verhaltensexperimente Erfahrungsbasierte Werkzeuge Stuhldialoge Imaginationstechniken Beziehungsarbeit mit begrenzter Nachbeelterung 4

5 Was ist wichtig bei Zwangsstörungen? (Reinecker) Die Problematik besteht aus zwei Komponenten: zum einen aus einem aufdringlichen Gedanken, der zu einer Erhöhung von Angst und Unruhe führt, zum anderen aus einem Ritual (Handlung oder Gedanke) der zu einer kurzfristigen Reduktion der Angst und Unruhe führt Wichtig für die Behandlung: Der Angst erhöhende Gedanke bedarf der Konfrontation, während das Angst reduzierende Ritual der Reaktionsverhinderung bedarf. Im Zentrum der Problematik stehen Angst und Unsicherheit. AWMF-S3-Leitlinie: Bei einer Zwangsstörung soll eine KVT einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden. 5

6 Prinzipien der KVT-Behandlung von Zwangsstörungen (Reinecker) 1. Konfrontation und Reaktionsverhinderung (und allgemeine Prinzipien) a) Beziehungsaufbau und Modell b) Aufbau der Veränderungsmotivation und Akzeptanz der Behandlung c) Erarbeiten von Zielen für das Leben nach der Therapie Zentral während K und RV ist emotional processing und Veränderung der Erwartungen durch konkretes Erleben 2. Kognitive Therapie a) Vermittlung eines plausiblen Modells b) Erfassung der Gedanken c) Nicht der Gedanke ist das Problem, sondern die Bewertung 3. Aufbau von Alternativen a) Kommunikationsfertigkeiten und Selbstsicherheit b) Ressourcenorientierung und Genussfähigkeit 6

7 Kognitives Modell der Zwangsstörung nach Salkovskis Ideen, Gedanken, kognitive Prozesse Aufdringlicher Gedanke Bewertung des Gedankens Emotionale/ physiologische Unruhe Neutralisieren/ Ritual 7

8 Schematherapie - Modusmodell Erwachsene Modi kümmernd entmachtend Kindmodi glücklich impulsiv verletzbar wütend Dysfunktionale Modi Antreiber Bestrafer Bewältigungsmodi kämpfen überkompensieren erdulden aushalten vermeiden flüchten Quelle Bilder: Peter Graaf, Schematherapie Kartenset, Beltz 8

9 Schemata, Domänen und Grundbedürfnisse 1. Emotionale Vernachlässigung Schema Domäne Grundbedürfnis 2. Verlassenheit/Instabilität 3. Misstrauen/Missbrauch 4. Isolation 5. Unzulänglichkeit/Scham 6. Erfolglosigkeit/Versagen 7. Abhängigkeit/Inkompetenz 8. Verletzbarkeit 9. Verstrickung/unterentwickeltes Selbst Abgetrenntheit und Ablehnung Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Bindung Kontrolle nach Außen/Autonomie 10. Anspruchshaltung Beeinträchtigung im Umgang mit 11. Unzureichende Selbstkontrolle Begrenzungen 12. Unterwerfung/Unterordnung 13. Aufopferung 14. Streben nach Anerkennung 15. Emotionale Gehemmtheit 16. Unerbittliche Ansprüche 17. Negatives hervorheben 18. Bestrafungsneigung Fremdbezogenheit Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit Selbstkontrolle Selbstwert Lust/Unlustvermeidung 9

10 Therapeutisches Vorgehen bei einer Zwangsstörung bei KVT und ST KVT ST Problem- & Funktionsanalyse (Mikro- & Makroanalyse) Problemverständnis und Erhebung der Lebensgeschichte Rolle der therapeutischen Beziehung, individuelles Genese- und Veränderungsmodell Erhebung relevanter Schemata und des individuellen Modusmodells Aufbau von Veränderungsmotivation und Ziele nach der Behandlung Emotionale und motivationale Klärung und Veränderung mit Stuhldialogen, Imaginationsübungen und begrenzter Nachbeelterung Konfrontation & Reaktionsverhinderung mit emotional processing Pattern-Breaking und einüben adaptiver Bewältigungsstrategien (erwachsener Verhaltensweisen) Aufbau von Alternativen, Selbstmanagement und Rückfallprophylaxe Kompetenzransfer und Rückfallprophylaxe 10

11 Kognitives Werkzeug Modusmodell Erstellung eines individuellen Entstehungsmodells bessere Akzeptanz der Therapie Flexible, integrierende Modi Kindmod i Dysfunkt ionale Modi Bewältig ungsmo di Distanzierung vom Zwang als Bewältigungsmodus ( Ich muss Du musst ) Verbesserung der Motivation für die Exposition (vgl. auch Thiel et al., Schema therapy augmented exposure and response prevention in patients with obsessive-compulsive disorder: Feasability and efficacy of a pilot study. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 52 (2016) ) Reinecker: 20% lehnen Behandlung ab, wenn sie wissen was auf sie zukommt Zuordnung zum dysfunktionalen Modus und Schemaarbeit Veränderung der Grundannahmen (Reusch und Valente, 2015) Thiel et al. 2014: Schemata Versagen und emotionale Gehemmtheit sind assoziiert mit schlechterem Behandlungserfolg, insbesondere emotionsaktivierende Techniken der ST können deshalb hilfreich sein. Quelle Bilder: Peter Graaf, Schematherapie Kartenset, Beltz 11

12 Schematherapie - Modusmodell Erwachsene Modi kümmernd entmachtend Kindmodi glücklich impulsiv verletzbar wütend Dysfunktionale Modi Antreiber Bestrafer Bewältigungsmodi kämpfen überkompensieren erdulden aushalten vermeiden flüchten Quelle Bilder: Peter Graaf, Schematherapie Kartenset, Beltz 12

13 Kognitives Werkzeug Modusmodell Erstellung eines individuellen Entstehungsmodells bessere Akzeptanz der Therapie Flexible, integrierende Modi Kindmod i Dysfunkt ionale Modi Bewältig ungsmo di Distanzierung vom Zwang als Bewältigungsmodus ( Ich muss Du musst ) Verbesserung der Motivation für die Exposition (vgl. auch Thiel et al., Schema therapy augmented exposure and response prevention in patients with obsessive-compulsive disorder: Feasability and efficacy of a pilot study. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 52 (2016) ) Reinecker: 20% lehnen Behandlung ab, wenn sie wissen was auf sie zukommt Zuordnung zum dysfunktionalen Modus und Schemaarbeit Veränderung der Grundannahmen (Reusch und Valente, 2015) Thiel et al. 2014: Schemata Versagen und emotionale Gehemmtheit sind assoziiert mit schlechterem Behandlungserfolg, insbesondere emotionsaktivierende Techniken der ST können deshalb hilfreich sein. Quelle Bilder: Peter Graaf, Schematherapie Kartenset, Beltz 13

14 Schemata, Domänen und Grundbedürfnisse 1. Emotionale Vernachlässigung Schema Domäne Grundbedürfnis 2. Verlassenheit/Instabilität 3. Misstrauen/Missbrauch 4. Isolation 5. Unzulänglichkeit/Scham 6. Erfolglosigkeit/Versagen 7. Abhängigkeit/Inkompetenz 8. Verletzbarkeit 9. Verstrickung/unterentwickeltes Selbst Abgetrenntheit und Ablehnung Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Bindung Kontrolle nach Außen/Autonomie 10. Anspruchshaltung Beeinträchtigung im Umgang mit 11. Unzureichende Selbstkontrolle Begrenzungen 12. Unterwerfung/Unterordnung 13. Aufopferung 14. Streben nach Anerkennung 15. Emotionale Gehemmtheit 16. Unerbittliche Ansprüche 17. Negatives hervorheben 18. Bestrafungsneigung Fremdbezogenheit Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit Selbstkontrolle Selbstwert Lust/Unlustvermeidung 14

15 Erfahrungsbasiertes Werkzeug Stuhldialog Interview und Dialog mit dem Zwang als Bewältigungsmodus Funktionalität, Vor-/Nachteilsanalyse inkl. entsprechender Emotions-/Erfahrungsbasierung (z.b. als distanzierter Beschützer bei Traurigkeit, Minderwertigkeit, Scham für Sicherheit und Kontrolle im Fallbsp. Michaela von Reusch und Valente 2015). Zugang zu Kindmodus und damit zu Emotionen und Grundbedürfnissen herstellen. Erfahrungsbasierte Verbesserung des Umgangs mit Emotionen Reusch & Valente: Zwang als BM zur Emotionsregulation im Rahmen der PS und damit ST zur Behandlung der komorbiden PS (Lakatos & Reinecker 2008 bis 50% komorbide PS, vor allem Cluster-C) Reinecker: Im Zentrum der Problematik stehen Angst und Unsicherheit. Distanzierung und Bekämpfung des Dysfunktionalen Modus Quelle Bilder: Peter Graaf, Schematherapie Kartenset, Beltz 15

16 Schematherapie - Modusmodell Erwachsene Modi kümmernd entmachtend Kindmodi glücklich impulsiv verletzbar wütend Dysfunktionale Modi Antreiber Bestrafer Bewältigungsmodi kämpfen überkompensieren erdulden aushalten vermeiden flüchten Quelle Bilder: Peter Graaf, Schematherapie Kartenset, Beltz 16

17 Schematherapie - Modusmodell Flexible, integrierende Modi Kindmodi Dysfunktionale Modi Bewältigungsmodi 17

18 OCD DSM-5 Diagnostic Criterion A 18

19 OCD DSM-5 Diagnostic Criteria B-D 19

20 Unterschiede DSM-IV und DSM-5 Kriterium A enthält neben Zwangsgedanken oder -handlungen im DSM-5 die Möglichkeit des gemeinsamen Vorliegens dieser Phänomene. Der Ausschluss übertriebener realer Sorgen und die Vorgabe, dass Personen Gedanken als Produkt des eigenen Geistes erkennen, entfallen. Spezifikationsmerkmale beziehen sich auf unterschiedliche Grade der Einsicht (gute Einsicht bis Fehlen von Einsicht / wahnhafte Überzeugungen) und das Vorliegen einer gegenwärtigen oder früheren Ticstörung. Ehret, A.M. & Berking, M. DSM-IV und DSM-5: Was hat sich tatsächlich verändert? Verhaltenstherapie 2013;23:

21 Literatur 21