Einführung in die Schematherapie. Psych. Psychotherapeutin Nora Schürgers

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1 Einführung in die Schematherapie Psych. Psychotherapeutin Nora Schürgers

2 Was ist Schematherapie? Zentrale Annahme: PS gehen darauf zurück, dass die Grundbedürfnisse in der Kindheit frustriert wurden maladaptive Schemata Ziel: Pat. lernt seine Grundbedürfnisse in funktionaler Form zu erfüllen Beziehungsgestaltung: limitierte Nachbeelterung

3 Limitierte Nachbeelterung der Therapeut geht auf emotionale Bedürfnisse des Pat. ein, die in der Kindheit nicht adäquat erfüllt wurden, respektiert dabei aber die Grenzen der therapeutischen Beziehung (korrigierende emotionale Erfahrung) vollständige therapeutische Abstinenz/Neutralität ist ein NoGo, Selbstoffenbarung ist in angemessener Form erwünscht Nutzung von Übergangsobjekten z.b. Audiobotschaften bei BPS auch zwischen Sitzungen limitierter Kontakt Rollenmodell des Therapeuten soll internalisiert werden

4 Dysfunktionale Schemata früh erworbene Muster aus spez. Kognitionen (Annahmen über sich selbst u. andere Personen), Emotionen, Körpersensationen, Erinnerungen, Wahrnehmungsmustern, Verhaltensweisen entstehen bei Verletzung der Grundbedürfnisse steuern Aufmerksamkeitsprozesse und Informationsverarbeitung gehen mit erheblichen emotionalen und interaktionellen Problemen einher wenn Schemata getriggert werden, treten sehr intensive Gefühle auf

5 Dysfunktionale Schemata 18 Schemata aus 5 Schemadomänen: - Abgetrenntheit & Ablehnung - Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung - Beeinträchtigung im Umgang mit Grenzen - Fremdbezogenheit - Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit auf Grundlage klinischer Beobachtung nützliche Heuristik, nicht empirisch belegt Fragebogen: YSQ-S3-R (s. Anhang)

6 Schemadomäne: Abgetrenntheit & Ablehnung Verletztes Bedürfnis: stabile Bindung (Sicherheit, Akzeptanz, Schutz, Versorgung) Verlassenheit/Instabilität ( Beziehungen sind nicht verlässlich ) Misstrauen/Missbrauch ( Beziehungen sind gefährlich ) Emotionale Entbehrung ( Ich bekomme in Beziehungen nicht was ich brauche. ) Unzulänglichkeit/Scham ( Ich bin nicht liebenswert. ) Soziale Isolation/Entfremdung ( Ich gehöre nicht dazu. )

7 Schemadomäne: Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Verletztes Bedürfnis: Identität/Kompetenz/Autonomie Abhängigkeit/Inkompetenz ( Ich kann mein Leben alleine nicht meistern. ) Verletzbarkeit/Anfälligkeit für Schädigung ( Jederzeit kann etwas Schlimmes passieren. ) Verstrickung/Unterentwickeltes Selbst ( Ich existiere nur als wir. ) Versagen ( Ich bin (leistungs-)unfähig )

8 Schemadomäne: Beeinträchtigung im Umgang mit Grenzen Verletztes Bedürfnis: Grenzen Anspruchshaltung/Grandiosität ( Ich bin besser als andere und muss mich daher nicht an Regeln halten. ) unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin ( Ich strenge mich nicht an. )

9 Schemadomäne: Fremdbezogenheit/Angepasstheit Verletztes Bedürfnis: Freiheit im Ausdruck von Bedürfnissen/Emotionen Unterwerfung ( Ich darf nicht für eigene Bedürfnisse/Wünsche eintreten. ) Selbstaufopferung ( Ich bin für die Bedürfnisse anderer verantwortlich. ) Streben nach Zustimmung und Anerkennung ( Ich brauche ständig Aufmerksamkeit und Anerkennung. )

10 Schemadomäne: Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit Verletztes Bedürfnis: Spontanität und Spiel Negativität/Pessimismus ( Ich darf mich nicht freuen/loslassen. ) emotionale Gehemmtheit ( Ich muss meine Gefühle kontrollieren. ) unerbittliche Ansprüche ( Ich muss perfekt sein. ) Strafneigung ( Für meine Fehler verdiene ich Bestrafung. )

11 Konzept der Schema-Modi maladaptive Modi: Teile des Selbst, die nicht vollständig integriert sind maladaptive Modi werden getriggert, wenn Schemata getriggert werden Modus: spezifische Emotionen, Körperempfindungen, Kognitionen und Verhaltensweisen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt aktiviert sind (state), d.h. ein Modus kann mehrere aktivierte Schemata (traits) beinhalten bei manchen Pat. dominiert ein Modus (z.b. distanzierter Beschützer bei narzistischer PS), manche wechseln sehr stark zwischen Modi (z.b. Borderline PS)

12 Vom Schema zum Modus fordernder Eltern-Modus verletzter Kind-Modus erduldender Bewältigungs- Modus unerbittliche Ansprüche emotionale Gehemmtheit Unzulänglichkeit Aufopferung

13 4 Arten von Modi internalisierte Eltern-Modi (psychodynamisch: Introjekte) innere-kind-modi dysfunktionale Bewältigungsmodi gesunder-erwachsener-modus (gesunde Ich- Funktion)

14 Eltern-Modi fordernder Eltern-Modus: fordert hohe Leistung und Erfolg, fordert Aufopferung und Zurückstellung eigener Bedürfnisse, Ausdruck eigener Gefühle unzulässig strafender Eltern-Modus: selbstabwertend, schuldinduzierend Schuldgefühle/Loyalität des Pat. ggü. Eltern beachten!

15 Kind-Modi zu heilende Kind-Modi: intensive belastende Gefühle, die der aktuellen Situation objektiv nicht angemessen sind - verletztes Kind - wütendes Kind - undiszipliniertes Kind zu fördernder Kind-Modi: glückliches Kind hilfreiche Frage: Wie alt fühlen sie sich, wenn diese Gefühle auftreten? ohne Kontakt mit Kind-Modi keine erfolgreiche Therapie!!!

16 Verletztes Kind Kind-Modi einsames Kind: einsam, leer, traurig, ungeliebt vernachlässigtes/missbrauchtes Kind: verzweifelt, ängstlich, verlassen, missbraucht, hilflos, extrem verletzlich, beschämt

17 Wütendes Kind Kind-Modi Ärger über Nichterfüllung der Kernbedürfnisse wird unangemessen ausgedrückt - ärgerliches Kind: ärgerlich, frustriert, ungeduldig - wütendes Kind: impulsive, unkontrollierte Wut

18 Kind-Modi Undiszipliniertes Kind geringe Frustrationstoleranz, handelt impulsiv, ohne Rücksicht auf Konsequenzen

19 Kind-Modi Glückliches Kind erlebt sich als zufrieden, geliebt, verbunden, Kernbedürfnisse sind erfüllt

20 Bewältigungsmodi entstehen als Versuche, sich an stressreiche Umgebung anzupassen bzw. mit schemaassoziiertem Leid umzugehen in der Kindheit oft notwendig, später maladaptiv, wenn unflexibel werden oft als Widerstände in der Therapie wahrgenommen 3 Kategorien: Erduldung, Vermeidung und Überkompensation

21 Bewältigungsmodi: Erduldung freeze Botschaften der kritischen Elternmodi werden als wahr und unvermeidlich akzeptiert, Zurückweisung und Strafe sollen verhindert werden bereitwilliger Erdulder: passiv, unterwirft sich, wehrt sich nicht selbstloser Aufopferer: großes Appell-Ohr, tut alles für andere typisch: Burn-Out, Depression, abhängige PS

22 Bewältigungsmodi: Vermeidung flight Vermeidet Schemaaktivierung und Gefühle distanzierter Beschützer: Gefühle abblocken u. emotionaler Rückzug bis zu Dissoziation, intellektualisieren, Zynismus distanzierter Selbstberuhiger bzw. -stimulator: exzessive Ablenkung (z.b. Sport, Arbeit, Sex, Seriengucken, Tagträumen), Substanzmissbrauch, Suchtverhalten

23 Bewältigungsmodi: Vermeidung flight Vermeider: vermeidet aktiv z.b. soziale Kontakte, Leistungssituationen, Konflikte ärgerlicher/jammernder Beschützer: stellt durch Gereiztheit, Ärger, Unzufriedenheit, Klagen u. Jammern Distanz her typisch: Sucht, Somatisierung, ängstlich vermeidende PS, Angststörungen

24 Bewältigungsmodi : Überkompensation fight Pat. ist im ständigen inneren Kampf gegen Schemata narzistischer Selbsterhöher: eigene Besonderheit u. Leistungen hervorheben), andere abwerten, Egozentrik, Regelsetzerverhalten Dramaqueen/Rampensau: dramatisches Auftreten, flirten, auf Aufmerksamkeit/Effekte aus Perfektionist: hohe Ansprüche an sich u. andere, perfektionistisch, zwanghaft, hohes Kontrollbedürfnis um Fehler und Kritik zu vermeiden

25 Bewältigungsmodi : Überkompensation fight misstrauischer Kontrolleur: wachsam, paranoid einschüchternder Beschützer: Stärke zur Schau stellen, bedroht und schädigt andere gerissener Täuscher: lügt, manipuliert Raubtier/Killer Modus: schwere, teilweise sadistische Schädigung anderer bis zu Mord, bei forensischen Patienten typisch: narzisstische PS, histrionische PS

26 Modus des gesunden Erwachsenen integriert und steuert die anderen Modi und das emotionale Erleben realistisches, wohlwollendes Selbstbild erfüllt angemessen erwachsene Funktionen wie Arbeit, Elternschaft, Übernahme von Verantwortung sorgt für Bedürfnisse, geht angenehmen Aktivitäten wie Sport, kulturellen Interessen, Sex etc. nach

27 Ziele der Interventionen in Frage stellen, begrenzen, bekämpfen Eltern-Modi Gesunder Erwachsener fördern, Therapeut ist Modell empathisch begegnen, validieren, trösten, Bedürfnissen zuwenden ärgerliche u. undisziplinierte aber auch begrenzen Bewältigungs-Modi Kind-Modi glückliches Kind konfrontieren, begrenzen, flexibilisieren fördern Modiwechsel werden wahrgenommen u. gesteuert!

28 Wichtigste Therapiemethoden Psychoedukation und Erstellung eines Modusmodells Imaginationsübungen Stuhldialoge Briefe an Elternmodi schreiben kognitive Techniken: Modi-Tagebücher zur Identifikation problematischer Kognitionen/Gefühle/ Verhaltensweisen, kognitive Umstrukturierung, positiv: Tagebücher um Evidenz gegen krit. Elternmodi zu sammeln, Verhaltensexperimente, Rollenspiele etc.

29 Modusmodell Informationsquellen: - SMI-r Fragebogen (s. Anhang): erfasst 14 Schemamodi - Symptome/Probleme des Patienten - biographische Anamnese unter Einsatz von Imagination - Verhalten in der therapeutischen Beziehung Achtung: Ein und dasselbe Symptom oder ein und derselbe Affekt können verschiedenen Modi zugeordnet werden - z.b. Schneiden: strafender Elternmodi, distanzierter Selbstberuhiger - z.b. Wut: wütendes Kind, einschüchternder Selbstbeschützer individuelle Bezeichnungen finden: z.b. die Mauer, der Superheld

30 Beispiel narzisstische PS extrem fordernder Eltern-Modus Enttäusche uns nicht Du musst besser als andere sein Reiß dich zusammen ↆ einsames & vernachlässigtes Kind allein, leer, ungeliebt beschämt ↆ wütendes Kind unkontrollierte Wutausbrüche der Boss spielt sich auf, umgibt sich mit Statussymbolen, demontiert andere der kalte Fisch intellektualisiert, lässt schädlicher nichts an sich ran, Alkohol trinkt u. schaut Pornos Gebrauch bei Problemen latente Depression, Beziehungsprobleme

31 ↆ extrem strafender Eltern-Modi Du bist schlecht Du verdienst Strafe Beispiel Borderline PS ↆ sich klein machende Tina hungern als Bestrafung und um nicht verlassen zu werden, Unterwürfigkeit distanzierte Tina (emotionaler) Rückzug, Essanfälle, Dissoziation, Selbstverletzung Esstörung PTBS missbrauchtes Kind verlassen, bedroht, extrem verletzlich, beschämt wütendes impulsives Kind ohnmächtiger Zorn, um sich schlagen, schreien, Gegenstände werfen einschüchternde Tina entwertet andere u. stößt sie weg, Beziehungstests

32 Beispiel ängstlich-vermeidende PS strafender Eltern-Modi Du bist Schuld Du bist unfähig ↆ einsames & vernachlässigtes/ emotional missbrauchtes Kind hilflos, ängstlich, alleine, traurig, beschämt Der Vermeider stellt sich Anforderungen nicht, probiert nichts Neues aus, zieht sich zurück in sein Zimmer, spielt den ganzen Tag Playstation Der Erdulder sich selber klein machen, sich in Konflikten nicht wehren Panikstörung mit Agoraphobie chronische Depressionen

33 Kleingruppenübung Erstellung eines Modusmodells in Zweiergruppen

34 Imaginationsübungen: Ziele Diagnostik: Ursprünge der internalisierten Eltern-Modi werden verstanden und frustrierte Kernbedürfnisse werden identifiziert emotionales Überschreiben, d.h. korrigierende emotionale Erfahrungen in der Imagination: Angst/Scham/Schuld/ Verzweiflung reduzieren und durch Sicherheit/Geborgenheit ersetzen (nur emotional aktivierte Schemata lassen sich verändern) imaginatives Trainieren positiver Bewältigung in der Zukunft ( Generalprobe für schwierige Situationen)

35 Imaginatives emotionales bei geschlossenen Augen 1. Entspannungsinstruktion Überschreiben 2. Aktualisierung der gegenwärtig belastenden Situation mit Fokus auf emotionales Erleben (Verstärkung der Schemaaktivierung) 3. Affektbrücke zu Kindheitssituationen: Welche Bilder tauchen auf? (Suche nach ähnlichen Aktivierungszuständen in der Biographie) 4. Exploration der Kindheitssituation mit Fokus auf Gefühle u. Bedürfnisse - szenisches Erleben mit den Augen von damals, Details u. Sinnesqualitäten nutzen, Kind wird geduzt

36 Imaginatives emotionales Überschreiben 6. Einführung einer helfenden Person: Therapeut/dritte Person (liebe Oma, Phantasiewesen)/gesunder Erwachsener, die die Situation so verändert, dass Sicherheit und Verbindung für das Kind hergestellt werden ( Wonach sehnst Du Dich? ; gesunde Botschaften senden z.b. Du bist in Ordnung ). 7. Vertiefung der Gefühle von Sicherheit, Bindung, Freude 8. eventuell Übertragung der emotionalen Lösung auf die aktuelle Situation

37 Video

38 Stuhldialoge vergleiche: Psychodrama, Gestalttherapie, Ein- Personen-Rollenspiele nach Sachse es werden verschiedene Anteile des Selbst (Modi) transparent gemacht und ein Dialog gefördert Patient wird instruiert auf den verschiedenen Stühlen mit der Stimme des jeweiligen Modus zu sprechen

39 Übung

40 Konfrontation von Bewältigungs-Modi Empathische Konfrontation: direkt empathisch begrenzen, z.b. Sie sind mir als Mensch wichtig, nicht was sie leisten. und über/mit Modus in Gespräch kommen: valideren nicht verurteilen! Entstehungsgeschichte u. Funktion verstehen: Seit wann gibt es den Modus? Wofür war er hilfreich? Was ist passiert, wenn Modus nicht beschützt hat? Gab es Rollenmodelle? Kosten-/Nutzenliste Stuhldialog mit Modus (wichtig: Funktion würdigen!)

41 Hinweise: Beispiel: Konfrontation des distanzierten Beschützers Rationalisieren/Intellektualisieren z.b. auf Antworten nach der Frage nach Gefühlen eingehen Pat. fällt nichts ein, kann sich nicht erinnern blockiert Imagination anhaltendes Schweigen Zuquatschen

42 Beispiel: Konfrontation des distanzierten Beschützers Kann es sein, dass etwas in Ihnen die unangenehmen Gefühle, die mit der Erinnerung verbunden sind, nicht spüren will? Seien Sie jetzt mal nur der Teil von Ihnen, der sich nicht auf die Gefühle einlassen will. Seien Sie es ganz und gar Darf ich diesen Teil von Ihnen duzen? Wofür bist Du wichtig? Ich finde es sehr wichtig, dass es Dich gibt. Ohne Dich wäre die kleine Tina früher schutzlos gewesen. Du willst, dass es Tina gut geht und das möchte ich auch. Ich kann aber nur helfen, wenn ich an sie herankomme. Ich verspreche, dass ich gut auf die kleine Tina aufpasse. Danach kannst Du das wieder übernehmen. Darf ich mit ihr reden?

43 Therapieverlauf 1. Diagnostik 2. Psychoedukation u. Erstellung des Modusmodells 3. Modusarbeit, dabei schrittweise Abgabe der Verantwortung an den Pat. (z.b. in Imagination erst Nachbeelterung durch Therapeut, dann durch Pat. als gesunder Erwachsener, in Stuhldialogen übernimmt Pat. zunehmend Rolle des gesunden Erwachsenen) 4. Achse I Symptome: Schematherapie schafft Motivation! störungsspezifische Ansätze sollten integriert werden wenn Symptomatik wie Substanzmissbrauch o. Anorexie therapeutische Arbeit verhindert hat störungsspezifische Arbeit Vorrang

44 Fallstricke der therapeutischen Beziehung bietet z.b. bei BPS zu viel Zeit außerhalb der Sitzungen an, geht auf übertriebene Forderungen/Anschuldigungen ein (Selbstaufopferung) reagiert z.b. auf narzisstische Selbsterhöhung ärgerlich und aggressiv (Überkompensation) fühlt sich unzulänglich (unerbittliche Ansprüche, Unzulänglichkeit/Scham, Versagen) setzt keine Grenzen, vermeidet Konfrontation (Unterwerfung, Streben nach Anerkennung) distanziert, unpersönlich, gehemmt (emotionale Gehemmtheit) vermeidet intensive Gefühle (Vermeidung)

45 Literatur Jacob, G. & Arntz, A. (2011): Schematherapie in der Praxis. Beltz. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2003): Schematherapie ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann. Roediger, E. (2009): Praxis der Schematherapie. Grundlagen-Anwendung-Perspektiven. Schatthauer. Arntz,A. & van Genderen,H. (2010): Schematherapie bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Beltz.

46 Szenisches Erleben in der Kindheit Elternmodi Maladaptive Bewältigung Auslösesituationen in der Gegenwart Kindmodi