Schematherapie bei Psychopathen

Transkript

1 Schematherapie bei Psychopathen 1

2 Schematherapie bei persönlichkeitsgestörten Patienten mit psychopathischen Zügen 2

3 Die Wurzeln der Schematherapie Ausgangspunkt: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Problem: KVT ist bei Achse-I-Störungen recht erfolgreich, bringt aber unbefriedigende Ergebnisse bei Patienten mit sehr verfestigten, chronischen psychischen Störungen Folge: Erweiterung der KVT durch Elemente diverser anderer Therapieverfahren konkrete Unterschiede zwischen KVT und Schematherapie: ST sieht die Ursprünge psychischer Probleme in der Kindheit und Jugend ST wendet gefühlsaktivierende Techniken an ST betont die Beziehung zwischen Patient und Therapeut in besonderer Weise ST fokussiert auf maladaptive Bewältigungsstile Schematherapie = ein Behandlungsansatz für Patienten mit voll ausgebildeten Persönlichkeitsstörungen (= die typischen Behandlungsfehlschläge der KVT) 3

4 Youngs Schemadefinition Bei einem frühen maladaptiven Schema handelt es sich um ein weitgestecktes, umfassendes Thema oder Muster, das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht, die sich auf den Betroffenen selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen ein Muster, das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist im Lauf des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde und stark dysfunktional ist 4

5 Die Ursprünge der Schemata maladaptive (schlecht angepasste) Schemata entstehen, weil z. B. zentrale emotionale Bedürfnisse in der Kindheit nicht erfüllt wurden (z.b. emotionale Entbehrung") Traumatisierung oder Viktimisierung (Opfersein) früh erlebt wurde (z.b. Misstrauen / Misshandlung ) zu viel des Guten gegeben wurde und realistische Begrenzung zu wenig (z.b. Anspruchshaltung / Grandiosität ) sich der Betroffene mit Botschaften wichtiger Bezugspersonen identifizierte (z.b. überhöhte Standards / übertriebene kritische Haltung ) das angelegte emotionale Temperament (genetische Disposition) beeinflusst die Schemaentstehung 5

6 Maladaptive Bewältigungsreaktion Schema: Anspruchshaltung/ Grandiosität Sich-Fügen- Modus Vermeiden- Modus Überkompensations- Modus Setzt andere unter Druck, um den eigenen Willen durchzusetzen. Prahlt über eigene Erfolge Meidet Situationen, in denen er nur Durchschnittliches, nichts Außergewöhnliches zu leisten vermag Kümmert sich intensiv um die Bedürfnisse anderer 6

7 Schemata nach Young 1. Verlassenheit/ Instabilität 2. Misstrauen/ Missbrauch (Misshandlung) 3. Emotionale Entbehrung 4. Unzulänglichkeit/ Scham 5. Soziale Isolation/ Entfremdung 6. Abhängigkeit/ Inkompetenz 7. Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten 8. Verstrickung/ Unentwickeltes Selbst 9. Versagen 10. Anspruchshaltung/ Grandiosität 11. Unzureichende Selbstkontrolle/ Selbstdisziplin 12. Unterwerfung 13. Selbstaufopferung 14. Streben nach Zustimmung und Anerkennung 15. Negativität/ Pessimismus 16. Emotionale Gehemmtheit 17. Überhöhte Standards/ Übertrieben kritische Haltung 18. Bestrafen Schemaidentifizierung erfolgt u. a. mittels Interviews, Verhaltensbeobachtungen und dem Einsatz von Fragebögen (YSQ; YPI) 7

8 Das Konzept der Schema-Modi Modus = eine Gruppe von Schemata, die bei einem Menschen in einem bestimmten Augenblick aktiv sind häufig vorkommende Modi 4 Hauptkategorien: 1) Kind-Modi 2) Dysfunktionale Eltern-Modi 3) Maladaptive Bewältigungsmodi 4) Gesunder Erwachsener 8

9 Schemamodi Kernkategorien Kindliche Modi sie zeigen sich in starken Emotionen, die mit der Nichterfüllung von Bedürfnissen assoziiert sind z.b. verletzliches Kind oder ärgerlich-impulsives Kind Dysfunktionale Eltern-Modi sie repräsentieren verinnerlichte, strafende oder übermäßig fordernde Eltern (bzw. Bezugspersonen) Maladaptive Bewältigungsmodi hier sind die Bewältigungsversuche Erdulden, Vermeiden und Überkompensieren aktiviert Gesunder Erwachsener repräsentiert funktionales Erleben und Handeln 9

10 Die therapeutische Arbeit an den Modi Identifizieren und Benennen der Modi Ursprung und adaptiven Wert des Modus erforschen (z. B.: distanzierter Beschützer -Modus schützt vor Verletzungen) Identifizierte Modi mit aktuellen Problemen und Symptomen in Verbindung bringen (z. B.: distanzierter Beschützer -Modus behindert den Zugang zu Gefühlen) Vorteile aufzeigen, die es hat, den Modus in Richtung gesunder Erwachsener zu verändern durch (z. B.) Imaginationsarbeit mit dem Modus verletztes Kind in Kontakt treten Dialoge zwischen den Modi herstellen und dabei den Modus des gesunden Erwachsenen stärken Dem Patienten helfen, das durch die Arbeit an den Modi Gelernte auf das Alltagsleben zu übertragen 10

11 Das Modus-Modell bei forensischen Patienten Das abgeschlossene Moduskonzept sollte das deliktische Handeln des Patienten miterklären. Die schematherapeutische Veränderungsarbeit sollte darauf abzielen die deliktrelevanten Modi zu verändern Bernstein versteht Schemamodi als psychologische Risikofaktoren für Rückfalldelikte. Die Aufgabe des Therapeuten ist die Risikominimierung durch die Arbeit an den Schemamodi 11

12 Die schematherapeutische Konzeptualisierung von Psychopathie Psychopathy als ein Modusmuster: Betrügender Manipulierer (Cunning Mode) Narzisstischer Selbstüberhöher (Self-Aggrandizer Mode) Schikanierender Angreifer (Bully and Attack Mode) Kaltblütiger Kämpfer (Predator Mode) eine Art von Überlebensmodus, im Rahmen dessen die Welt als Wettkampf für das Überleben der Fittesten gesehen wird (man kann nur Opfer oder Täter sein, nur Raubtier oder Schlachtvieh) Hypothese: genetische Disposition bezüglich emotionaler Gefühllosigkeit Untersuchungen zeigen, dass Psychopathy wahrscheinlich ein multifaktorielles Phänomen ist, mit verschiedenen Subtypen und Ursachen 12

13 Patienten N=8 PCL-R-Score: Patienten: hoch (Level 4: 25-32) 2 Patienten: sehr hoch (Level 5: 33-40) 13

14 YPI - Mutter (Young Parent Inventory) Schema (stark/sehr stark) Verstrickung/ unentwickeltes Selbst Mutter (N=8) 6 (75%) Beachtung suchend (Streben nach Zustimmung und Anerkennung) 6 (75%) Unerbittliche Ansprüche Bestrafung Emotionale Gehemmtheit Negatives Hervorheben Aufopferung 6 (75%) 6 (75%) 5 (62%) 5 (62%) 5 (62%) 14

15 YPI Vater (Young Parent Inventory) Schema (stark/ sehr stark) Im Stich gelassen Emotionale Gehemmtheit Ungenügende Selbstkontrolle, Selbstdisziplin Negatives Hervorheben Erfolglosigkeit/ Versagen Vater N=7 6 (86%) 5 (71%) 5 (71%) 4 (57%) 4 (57%) Emotionale Vernachlässigung 4 (57%) 15

16 Fallbeispiel (Herr K.) 46 Jahre alt Seit März 2000 gemäß 63 StGB im Maßregelvollzug ( 21 StGB), 5 Jahre Parallelstrafe Anlasstat: versuchter Mord in Tateinheit mit gefährlicher Körperverletzung Diagnose: kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, histrionischen und sadistischen Anteilen Alkoholmissbrauch IQ: ~ 110 PCL-R: 25 (punktet vorwiegend in den Facetten: affektive Defizite sowie interpersonale Verhaltensvariablen Beruf: Krankenpfleger (mit Abschluss) Vater Kunststoffschlosser (Alkoholprobleme) // Mutter: kaufmännische Angestellte 3 J.: Scheidung der Eltern (im Vorfeld extreme Streitigkeiten) Sorgerecht: Mutter Von Großmutter vorwiegend betreut aufgrund der Berufstätigkeit der Mutter 1980: Erneute Ehe der Mutter (Dauer: 4 Jahre) 16

17 1986 (-1990): Beziehung zu jungen Frau (dem Kinderwunsch der Partnerin nicht gewachsen gefühlt. Beziehung zerbröselte 1987: Gerichtsprozess mit Vater wegen Unterhaltsverpflichtungen bezüglich weiterer Ausbildung 1988: nervenärztliche Behandlung (Depressionen) 1989: ehrenamtlicher Helfer beim DRK (Ausbildung zum Sanitäter) 1989: Suizidversuch 1990 mittlere Reife (2x Klasse wiederholt) auf Wunsch der Mutter Besuch des Wirtschaftsgymnasiums (kein Abschluss) 1990: inzwischen stärkere Probleme mit Alkoholkonsum; regelmäßige Kneipenbesuche : Aufnahme in Suchtstation der Psychiatrie (Blutprobe: 1, Beginn: Ausbildung zum Krankenpfleger : Körperverletzung: Mit 3 : Messerstich gegen Bekannten (Rücken, unterhalb dem rechten Schulterblatt, mehrere cm tief; Notfallkoffer; Blut entnehmen wollen) 1994(-1998): Euro Kredite aufgenommen (Bar- Bordellbesuche; Kneipenbekanntschaften Trinkrunden spendiert; zu sich in die Wohnung eingeladen (Suche nach Anerkennung; Videos Pornografie, Vergewaltigung, Amputation von Gliedmaßen und Tötungen) 17

18 : Verurteilung wegen fahrlässiger Straßenverkehrsgefährdung in Trunkenheit mit fahrlässiger Körperverletzung (50 Tagessätze je 30 DM; Führerscheinentzug) Bestehen der Abschlussprüfung zum Krankenpfleger (keine Übernahme durch das Krankenhaus, da Medikamente entwendet) Beginn: Krankenpfleger im Altenheim (später wurde es geschlossen, daher ) : Beginn: Caritasheim Multiple-Sklerose-Patienten (in Dauernachtwache eingesetzt) : Verurteilung wegen unerlaubten Entfernens von Unfallort mit Trunkenheit im Verkehr (50 TS je 40 ) : 3,1. Messerattacke gegen die Mutter (bei der er bis dahin noch wohnte) : Beginn: Eigene Wohnung unweit der mütterlichen Wohnung : Beziehung zu Arzthelferin (durchschnittlich 6x mtl. getroffen; Todesfall- Unfallversicherung: Pat. hat die Frau als Begünstigte eingesetzt : Versuchter Mord 18

19 Maladaptive Bewältigungsreaktion Schema: Emotionale Gehemmtheit (Herr K.) Sich-Fügen Vermeiden Überkompensation Bemüht sich ständig um eine ruhige, emotional kühle Haltung. Übermäßige Emotionskontroll e. Überbetonung von Rationalität Vermeidet Situationen, in denen über Gefühle gesprochen wird oder diese ausgedrückt werden Neigung zu Exzessen (besonders unter Alkohol/Drogen). Versucht unbeholfen, zum Mittelpunkt der Party zu werden, auch wenn das gezwungen und unnatürlich wirkt 19

20 Maladaptive Bewältigungsreaktion Schema: Verlassenheit (Herr K.) Sich-Fügen Vermeiden Überkompensation Vermeidet intime Beziehungen; viele oberflächliche Freundschaften Modus: Distanzierter Selbstberuhiger : Alkohol, Spielsucht, Fantasien 20

21 Maladaptive Bewältigungsreaktion (Herr K.) Schema: Verstrickung (unentwickeltes Selbst) Sich-Fügen Vermeiden Überkompensation Vermeidet jede Nähe; bleibt unabhängig. Modus: Distanzierter Selbstberuhiger : Alkohol, Spielsucht, Fantasien 21

22 Maladaptive Bewältigungsreaktion Schema: Abhängigkeit (Herr K.) Sich-Fügen Vermeiden Überkompensation Wird so unabhängig, dass er niemanden um irgend etwas bittet ( kontradependent ). Pseudoautonomie Modus: Distanzierter Beschützer 22

23 Maladaptive Bewältigungsreaktion Schema: Bestrafung (Herr K.) Sich-Fügen Vermeiden Überkompensation Behandelt sich selbst und andere hart und strafend Modus: Killer-Modus 23

24 Therapierelevantes am Fallbeispiel (Herr K.) Bearbeitung des Schemas Abhängigkeit und Verstrickung in Bezug auf die Mutter Klarifizierung: Stühlearbeit zur Mutter-Patient-Interaktion (z. B. Instrumentalisierung). Mutteranteile sowie Patientenanteile auf gegenüberliegenden Stühlen Vorwiegende Arbeit an Modi: distanzierter Beschützer; ärgerlicher Beschützer (kalte Aggression: Zimmertemperaturreduktion ); forderndes Elternteil; verletztes Kind; distanzierender Selbstberuhiger Arbeit an Fantasien im Modus des distanzierter Selbstberuhigers (Selbststimulierung) Auf den Therapeuten/ Chefarzt gerichtete destruktive Fantasietätigkeit besprechbar machen Neurobiologische Erläuterungen zur Fantasietätigkeit Paradoxe Intervention: Je stärker sich der Therapeut zum Anwalt des Nutzens der Fantasietätigkeit machte, desto deutlicher formulierte der Patient deren negativen Anteile Paartherapie-Schematabgleich: Pat. und dessen Ehefrau (z. B. bei der Frau: 24 Selbstaufopferung )

25 Modi-Konstellation (Herr K.) Vermeider (Gefühlsabspalter) Distanzierter Selbstberuhiger (Alkohol, Selbststimulation, destruktive Fantasien) Distanzierter Beschützer (Leere, Mauer ) Ärgerlicher Beschützer Vermeidender Beschützer Überkompensierer (alle Modi tatrelevant) Manipulierer (tatanbahnend) Narzisstischer Selbsterhöher (u. a. in Fantasietätigkeit und Tatausführung) Überkontrollierer (misstrauischer Kontrolleur) Killer-Modus (in Kombination mit Bestrafung -sich-fügen- und narzisstischer Selbsterhöher) 25

26 Tatkreislauf Schemata und Schemabewältigungen (Modi) 26

27 Therapieerfahrungen mit dem Klientel 1/2 Schemata und Modi = erscheint den Patienten als sinnvolles Erklärungsmodell Therapiebegleitende Literatur für Patienten erscheint empfehlenswert (z. B. Young: Sein Leben neu erfinden ) Bedeutsamkeit der wiederholenden Einbindung lebensgeschichtlicher Ereignisse bei gegenwärtigen Schemaaktivierungen Relevanz wiederholender Reflexion der Schemabewältigungsversuche unter den Aspekten von Kurz- vs. Langfristigkeit der Auswirkungen dosierte emotionale Aktivierungen (z. B. Therapeut spricht zunächst in den Modi-Rollen und Pat. schaut zu) Achtung Modusverwechslung: Distanzierter Beschützer vs. gesunder Erwachsener Patient nutzt Schematherapieerkenntnisse zur Manipulation (vorwiegende Selbstdarstellung gesunder Erwachsener (diese Problematik hat wahrscheinlich jede Therapieform) Problem der selbstwertstabilisierenden (und/oder luststeigernder) Funktion von Dominanzverhalten 27

28 Therapieerfahrungen mit dem Klientel 2/2 Schemaentstehung: Unerbittliche Ansprüche. Eltern zeigen keinen passenden Umgang mit der eigentlichen Problematik ihres Kindes und stellen Anforderungen, die das Kind von seiner Struktur her nicht leisten kann (Behandler sollten nicht den gleich Fehler machen) teilweise erhebliche Differenz in der Einschätzung (Selbstbeurteilung vs. Fremdbeurteilung) in Bezug auf die Stärke eines aktivierten Modus aufgrund Ich-syntonen Erlebens Herausforderung für den Therapeuten: wohlwollende und empathischkonfrontative Haltung zu bewahren (trotz Manipulationen, Feindseligkeiten, kalter Aggression usw.) These/ Eindruck: je gravierender die Tat, umso verletzlicher der Klient? Patienten zeigen Interesse an neurobiologischen Erläuterungen. Das hohe Kontrollbedürfnis der Patienten kann in dem Sinne genutzt werden, sich nicht zum Spielball hirnphysiologischer Prozesse machen lassen zu wollen, sondern Herr im eigenen Haus zu werden Veränderungsresignation entgegenwirken (u. a. mit Interesse und Hoffnung) 28

29 Achte auf deine Gedanken, denn sie werden Worte. Achte auf deine Worte, denn sie werden Handlungen. Achte auf deine Handlungen, denn sie werden Gewohnheiten. Achte auf deine Gewohnheiten, denn sie werden dein Charakter. Achte auf deinen Charakter, denn er wird dein Schicksal. Johann Wolfgang von Goethe 29

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 30

31 Literatur, Literaturhinweise Young, Klosko, Weishaar: Schematherapie (2005) Young, Klosko: Sein Leben neu erfinden (2006) Weiterführende Literatur Treating the Untreatable: A Single Case Study of a Psychopathic Inpatient Treated With Schema Therapy ; in: Psychotherapy: theory, research, practice, training,; official Journal of APA Society for the Advancement of Psychotherapy (2014, p ) Kontakt: Dipl.-Psych. Michael Seither Weinstraße Klingenmünster michael.seither@pfalzklinikum.de 31