Aufnahmebogen. Gesund informiert. 1. Persönliche Angaben. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

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1 Prävent Centrum Wellinghofer Amtsstraße Dortmund Telefon Fax mail@praevent-centrum.de Web Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Damit wir uns auf das vereinbarte ärztliche Gespräch optimal vorbereiten können, bitten wir Sie, in diesem Aufnahmebogen einige Angaben zu Ihren aktuellen Beschwerden, Ihren möglichen Vorerkrankungen sowie zu Ihrer familiären Vorgeschichte zu machen. Fragen oder Angaben, die Sie nicht schriftlich darlegen möchten, besprechen wir gerne persönlich während unseres Gespräches. Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin alle relevanten Befunde (Arztbriefe, Röntgen- bzw. CT-/MRT-Aufnahmen), Laborergebnisse und weitere wichtige Unterlagen über Ihre Krankengeschichte sowie Ihren Impfausweis und ggf. Ihren Brillenpass mit. Bitte lassen Sie uns den ausgefüllten Aufnahmebogen wenn möglich mindestens 3 Tage vor dem vereinbarten Termin zukommen. Wir danken Ihnen herzlich für Ihre Mitarbeit und freuen uns auf Ihren Besuch. Datum: 1. Persönliche Angaben Nachname: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Geburtsdatum: Telefon (tagsüber): aktuelle Lebensverhältnisse: verheiratet / in Partnerschaft lebend geschieden verwitwet ledig / alleinstehend Anzahl der Kinder: Berufliche Funktion / Tätigkeit: Bitte beschreiben Sie kurz Ihre derzeitige Arbeitssituation (z. B. überwiegend sitzende Tätigkeit, schwere körperliche Arbeit, extreme geistige Anspannung, Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz etc.) Mobil: Telefon (dienstlich): Krankenversicherung: Seite 1 Seite 1

2 derzeitiger Hausarzt: Anschrift: Name: Tel.-Nr.: Ich habe derzeit keinen Hausarzt. Nutzen Sie regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen? beim Urologen beim Gynäkologen beim Hautarzt beim Zahnarzt bei anderem Facharzt, und zwar: Name der Praxis Monat / Jahr der letzten Untersuchung Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Webseite Facebook Presseartikel Radio Suche bei Google persönliche Empfehlung durch: Sonstiges, und zwar: Seite 2

3 2. Aktuelle Beschwerden Bitte erläutern Sie nachstehend die Beschwerden, die der Grund für Ihren Besuch bei uns sind. (Wo und seit wann bestehen sie? Wie haben sie sich in der letzten Zeit entwickelt?) Bitte beschreiben Sie zuerst die Hauptbeschwerden, also die, die für Sie im Moment besonders wichtig sind. Seite 3

4 3. Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Name des Medikamentes Dosis Anzahl pro Tag Welche Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig ein? Name des Nahrungsergänzungsmittels Dosis Anzahl pro Tag Seite 4

5 4. Familiäre Vorgeschichte Nachstehend finden Sie eine Liste mit Krankheitsbildern bzw. Risikofaktoren. Bitte vermerken Sie, an welchen der genannten Erkrankungen Ihre Familienangehörigen (Geschwister, Eltern, Großeltern) leiden oder litten und in welchem Alter sie auftraten. Krankheitsbild Wer? ca. in welchem Alter? Bluthochdruck erhöhte Blutfette (Cholesterin) Zuckerkrankheit (Diabetes) Herzinfarkt, Verengungen der Herzkranzgefäße Schlaganfall Sonstige Herz- oder Gefäßerkrankungen (z. B. Thrombose der Beinvenen) Osteoporose Dickdarmkrebs oder Polypen Lungenkrebs Prostatakrebs Brustkrebs sonstige Krebserkrankungen und zwar: Haben Angehörige ein Alter von über 80 Jahren erreicht? ja Wer? Alter: Wer? Wer? Wer? Alter: Alter: Alter: nein Seite 5

6 5. Frühere Erkrankungen und Beschwerden Leiden oder litten Sie in jüngerer Zeit unter Erkrankungen bzw. Beschwerden in den Körperregionen, die nachfolgend aufgeführt sind? Wenn nein, können Sie den jeweiligen Bereich überschlagen. Wenn ja, beschreiben Sie bitte, wie oft es dazu kommt oder kam und definieren Sie die Beschwerden ein wenig genauer. Wenn gegen Ihre Beschwerden bereits Therapieverfahren angewendet wurden, nennen Sie diese bitte unter dem jeweiligen Punkt. Kopf Wie oft? kurze Beschreibung einseitige Kopfschmerzen Nackenschmerzen Augen Wie oft? kurze Beschreibung Sehen von Doppelbildern Schmerzen nach längerem Lesen oder Schreiben Grüner Star (Glaukom) Tragen Sie eine Sehhilfe? Brille Kontaktlinsen Seite 6

7 Mund, Rachen, Zähne Wie oft? kurze Beschreibung Zahnschmerzen Zahnfleischentzündungen Geschmacksstörungen Kloßgefühl im Hals Kiefergelenksbeschwerden / CMD Wurde bei Ihnen eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt? ja wann? nein Tragen Sie eine Zahnschiene? ja nein Haben Sie aktuell Amalgamfüllungen? ja nein Wurde bei Ihnen schon einmal eine Amalgamsanierung durchgeführt? ja wann? nein Wurde in diesem Zusammenhang eine Amalgam-Ausleitungstherapie vorgenommen? ja nein Seite 7

8 Hals, Nase, Ohren Wie oft? kurze Beschreibung anhaltendes Rauschen oder Klingeln (Tinnitus) häufiges Nasenbluten Mandelentzündungen Heuschnupfen Entzündungen der Nasennebenhöhlen Seite 8

9 Magen und Darm Wie oft? kurze Beschreibung Sodbrennen Schmerzen im Oberbauch krampfartige Bauchschmerzen Verstopfung Durchfall Blut im Stuhl oder aufgelagert schwarzer Stuhl (Teerstuhl) Gallensteine Entzündungen der Speiseröhre Bauchspeicheldrüsenentzündung Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwür Appetitmangel Erbrechen Übelkeit Leberentzündung (Gelbsucht) Blähungen Nahrungsmittelunverträglichkeiten Seite 9

10 Herz / Kreislauf Wie oft? kurze Beschreibung Herzrhythmusstörungen Herzschmerzen / Brustenge Bluthochdruck Venenentzündungen Krampfadern erhöhte Blutfette (Cholesterin) Blutkrankheiten / Blutarmut Leiden Sie unter einer der folgenden Erkrankungen? Herzmuskelschwäche Herzklappenfehler periphere arterielle Verschlusskrankheit (Schaufensterkrankheit) Aneurysma Schlaganfall Herzinfarkt Lungenembolie tiefe Beinvenenthrombose Tragen Sie einen Herzschrittmacher / Defibrillator? ja nein Seite 10

11 Stoffwechsel Wie oft? kurze Beschreibung Überfunktion der Schilddrüse Unterfunktion der Schilddrüse Schilddrüsenknoten Diabetes Typ I Diabetes Typ II Lunge Wie oft? kurze Beschreibung Bronchitis Atemnot / Asthma chronischer Husten Lungenentzündung Emphysem Tuberkulose Seite 11

12 Bewegungsapparat Wie oft? kurze Beschreibung Wirbelsäule Gelenkbeschwerden muskuläre Beschwerden Knochenbrüche rheumatische Beschwerden Schwellungen an den Beinen Harnwege und Geschlechtsorgane Wie oft? kurze Beschreibung Brennen bzw. Schmerzen beim Wasserlassen häufiger nächtlicher Urindrang Blasenentzündung Schwierigkeiten, die Blase vollständig zu entleeren unkontrolliertes Wasserlassen beim Niesen, Pressen oder Husten Unterleibsschmerzen Nieren- oder Nierenbeckenentzündung Nierensteine erhöhter Harnsäurespiegel bzw. Gicht Seite 12

13 für Frauen: Wie oft? kurze Beschreibung starke / veränderte Regelblutung neu aufgetretene Blutungen nach Ende der Wechseljahre Veränderungen der Brüste Knoten in der Brust Erkrankungen an Gebärmutter oder Eierstöcken Hormonstörungen Wechseljahresbeschwerden für Männer: Wie oft kurze Beschreibung Prostatabeschwerden Hodenentzündung Erektionsstörungen Seite 13

14 Haut Wie oft? kurze Beschreibung Knoten in der Haut Warzen oder Leberflecke, die sich in letzter Zeit verändert haben Allergien Nervensystem Wie oft? kurze Beschreibung Ohnmachts- oder Schwindelanfälle Krampfanfälle (Epilepsie) Antriebslosigkeit Stimmungsschwankungen Vergesslichkeit Konzentrationsstörungen Reizbarkeit Angstgefühle depressive Verstimmungen Erschöpfungszustände / Burnout Seite 14

15 Nächtlicher Schlaf Wie oft? kurze Beschreibung Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Tagesmüdigkeit Schnarchen Atempausen starker Nachtschweiß häufiges nächtliches Wasserlassen (mehr als 2 x pro Nacht) vorzeitiges Erwachen Seite 15

16 6. Bisherige Untersuchungen und Operationen Bitte kreuzen Sie nachstehend an, welche Untersuchungen bei Ihnen in der Vergangenheit (letzte 5 Jahre) durchgefuḧrt wurden, wann diese waren und welches Ergebnis sie hatten. Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin die Originalbefunde der Untersuchungen sowie sofern vorhanden Röntgenbilder oder CDs mit. Bei Operationen bitte nach Möglichkeit den OP-Bericht mitbringen. Innere Organe Wann? Ergebnis Magenspiegelung (Gastroskopie) Darmspiegelung (Koloskopie) EKG / Belastungs-EKG Herzultraschall EEG Laboruntersuchung / Blutbild sonstige Untersuchungen und zwar: Bildgebende Verfahren Wann? Was wurde untersucht? Ergebnis Röntgen Kernspintomographie (MRT) Computertomographie (CT) Ultraschall (Sonographie) Operationen Wann? Was wurde operiert? Ergebnis Seite 16

17 7. Ernährungsgewohnheiten Im Zuge einer ganzheitlichen Betrachtung ist es für uns wichtig, uns ein erstes Bild über Ihre Ernährungsgewohnheiten zu machen. Nachstehend finden Sie eine Liste von Nahrungsmitteln. Bitte geben Sie jeweils an, ob und wenn ja wie oft Sie diese durchschnittlich zu sich nehmen. nie 1 x pro Monat oder weniger 2-3 x pro Monat 1 x pro Woche 2-3 x pro Woche 4-6 x pro Woche 1 x pro Tag 2 x pro Tag 3-4 x pro Tag 5 x pro Tag oder häufiger 1 Scheibe Weiß-, Misch- oder Graubrot bzw. ein Brötchen 1 Scheibe Vollkornbrot bzw. 1 Vollkornbrötchen 1 Portion Kartoffeln, Bratkartoffeln oder Püree 1 Portion Pommes frites 1 Portion Nudeln 1 Portion Reis 1 Portion Vollkornmüsli oder -haferflocken 1 Portion Frühstückscerealien (Cornflakes etc.) 1 Portion fetter Käse 1 Portion fettarmer Käse 1 Portion Wurst 1 Glas Milch oder Buttermilch 1 Naturjoghurt (150 g) 1 Joghurt gesüßt (250 g) 1 Stück Kuchen oder süßes Gebäck 1 Portion Süßigkeiten 1 Portion Fleisch (Rind, Schwein, Lamm, Wild) 1 Portion Geflügel (Hähnchen, Pute etc.) 1 Portion Fisch 1 Portion Obst (z. B. 1 Apfel, 1 Banane) 1 Portion Rohkostsalat 1 Portion gekochtes Gemüse 1 Glas (0,2 l) Organgensaft oder Fruchtsaft 1 Flasche (0,5 l) Süßgetränke (Cola, Sprite o.ä.) 1 Tasse Tee 1 Tasse Kaffee Seite 17

18 Welche Öle verwenden Sie im Allgemeinen überwiegend? Leinöl Rapsöl Olivenöl Margarine Sonnenblumenöl Butter Haben Sie in Vergangenheit Fastenkuren oder Diäten gemacht? Wenn ja, tragen Sie hier bitte ein, welche, wann und wie lange diese gedauert haben? wann? welche Diät / Fastenkur? Dauer der Diät / Fastenkur Seite 18

19 8. Genussmittel Wie oft konsumieren Sie durchschnittlich folgende alkoholische Getränke? Bitte geben Sie zu jedem Getränk die Menge an, in der Sie es konsumieren. (Beispiel: Wenn Sie 4-6 Mal pro Woche 2 Flaschen Bier trinken, machen Sie Ihr Kreuz im vorderen Bereich bitte bei 2 sowie im hinteren Bereich bei 4-6 Mal pro Woche.) Menge pro Anlass nie 1 x pro Monat oder weniger 2-3 x pro Monat 1 x pro Woche 2-3 x pro Woche 4-6 x pro Woche täglich Flasche Bier (0,5 l) 1 Glas Wein (0,25 l) 1 Glas Sekt (0,1 l) 1 Glas (2 cl) Spirituosen (Likör, Schnaps, Whisky etc.) Rauchen Sie zurzeit? ja nein Wenn ja, was? Stück pro Tag seit wann? Zigaretten Zigarillos Zigarren Pfeife Haben Sie früher geraucht? ja nein Wenn ja, wann (Monat und Jahr) haben Sie damit aufgehört? Seite 19

20 9. Körperliche Aktivitäten und Sport Bitte geben Sie bei den Aktivitäten / Sportarten, die auf Sie zutreffen, möglichst genau an, wie oft Sie diese ausüben (z. B. 1 x pro Monat, 1 x pro Woche, 3 x pro Woche, täglich etc.), wie lange Sie die einzelnen Aktivitäten ausüben (z. B. 30 Minuten, 1,5 Stunden etc.) bzw. mit welcher Intensität (z. B. gemütlich, schnell etc.). wie oft? Dauer (Std. / Minuten) wie intensiv? Spazierengehen Walking Jogging Gartenarbeit Treppensteigen Bergwandern Radfahren Radsport (Rennrad) Mountainbiking Heimtrainer (Ergometer, Stepper etc.) Schwimmen Tennis Golf Fußball Handball andere Ballsportarten (Volleyball, Basketball etc.) Training im Fitness-Studio Gymnastik Aerobic Tanzen Ski alpin Ski-Langlauf Sonstige Aktivitäten / Sportarten und zwar: Seite 20

21 Verfolgen Sie ein bestimmtes sportliches Ziel (z. B. Marathon, Halbmarathon, Gewichtsreduktion, Steigerung des körperlichen Wohlbefindens etc.)? Wenn ja, welches? Haben Sie schon einmal eine sportliche Beratung in Anspruch genommen? ja nein Hätten Sie an einer solchen professionellen Beratung Interesse? ja nein Wurde bei Ihnen in Vergangenheit schon einmal eine sportmedizinische Untersuchung bzw. ein Leistungs-Check durchgeführt? ja nein Wenn ja: Art der Untersuchung Monat und Jahr der Untersuchung Wo wurde die Untersuchung durchgeführt? Haben Sie weitere Anregungen oder Dinge, die Sie uns hier vorab mitteilen möchten? Wir danken Ihnen ganz herzlich für Ihre Mitarbeit. Damit machen Sie es möglich, dass wir uns optimal auf Sie und das ärztliche Gespräch vorbereiten können. Wir werden uns die notwendige Zeit für Sie nehmen und Ihre evtl. Fragen ausführlich und in Ruhe beantworten. Wir freuen uns darauf, Sie persönlich kennenzulernen. Seite 21